长期用脱水药物造成脑部缺血改变，癫痫抽搐

 

解放军总医院第七医学中神经外科 焦辉

 

2023年1月18日一个父亲准备上班去 看到儿子在沙发上低头坐着，一拽他，没想到22岁的男孩子大叫一声，抽搐，口吐白沫 。马上叫了120，将孩子送到附近区医院，到医院后患者心跳呼吸停止，经人工胸外按摩，临时口腔插气管插管 ，转送到石家庄某医院重症监护室。抽搐和躁动给予二种镇静剂，上呼吸机，7天以后，不明原因的昏迷，重症监护室主任建议患者到北京找下专家会诊，找一下昏迷原因。家属认识北京安贞医院吴主任，经他推荐，找到北京普华医院重症促醒组的我，连夜到了石家庄会诊 ，建议做腰穿，脑脊液常规生化，发现脑脊液压力300毫米汞柱，蛋白轻度增高0.49。我认为牙感染引起。一追问的确患者在四个月前补过一个牙，昏迷前一周有重新再补这个掉了的牙。几个月都是精神不好，饮食欠佳。当时家属给补牙的诊所打电话，问了补牙经过，这些补牙，因为不好治疗，还打了麻药，钻孔补牙。我们分析可能是压氧菌感染 ，查了血培养和脑脊液培养，确实有厌氧菌 。给予对症治疗。但是患者始终抽搐不止，角弓反张，去脑强直 ，持续镇静50天，不敢撤静脉镇静剂 。肌肉活检和基因检查，确诊线粒体肌脑病 。更确定患者癫痫抽搐持续状态是理所当然的发作。3月10日患者没有醒 ，家属将患者转到北京天坛普华医院重症促醒组病区，接管后患者家属说准备死马当活马医，让我大胆治疗。家属的信任我是理解的。当地医生的治疗方案转到我的手机上。按原方案镇静脱水，抗感染继续对症治疗三天，一撤镇静药就大抽搐，我也没有办法和主意了，一辈子治病没有见过停不下来的镇静药物频繁抽搐不止的患者，颠覆了我的思路，没见过这样病人。后来我说停脱水药物，三天后给予腰穿测测脑压。没想到停脱水药后第二天患者抽搐减轻，二天后我们复查头颅片发现双侧额叶和双侧基底节大面积缺血低密度改变。当时看到这个结果，再打电话给石家庄前面的医院查了头颅CT报告，也是这样改变又查了当地治疗单，发现用了甘露醇98支和甘油果糖14支，呋塞米100支。我终于明白了，因为患者抽搐严重，镇静剂控制，需要促醒，所以用脱水药比较量大。来北京后共住院53天，脑部血管已经造成供血不足，头颅片双侧大面积低密度显示供血不足，停脱水剂后，癫痫和张力高明显好转。经过我们中西药治疗，静脉给药已经撤掉。扶着患者慢慢可以坐立床旁，自己咳痰，自己排尿。吞咽功能恢复，但是还是鼻饲饮食。我想提醒同行注意的是，不能长期用利尿剂，长期利尿剂可以造成癫痫发作不止，肌张力高，脑部缺血低密度越来越重。这些是长期脱水剂造成的，我们是无意中发现缺血缺氧脑病长期用大量利尿剂后脑血缺血越来越重，癫痫控制不住，大量用药时间过长 抽搐不止，有可能造成患者难以恢复脑部正常供血，最终造成植入状态，甚至可能死亡。所以经过我们二十多天治疗，经过营养支持，患者抽搐肌张力高明显好转，镇静药全部撤掉。患者可以坐立床旁，坐轮椅45分钟。没有角弓反张和去脑强直状态了。这个经验对重症患者太有治疗经验上的意义了。今天分享給大家。