骨病风险不容忽视，关注CHB患者的骨病评估及药物影响

随着我国慢性乙型肝炎（CHB）患者人群逐渐老龄化^[1]，合并症成为了亟待关注的问题，据研究数据显示，老年CHB患者面临着更高的骨质疏松（OP）/骨折风险^[1-2]。骨质疏松性骨折是OP的严重后果，也是老年患者致残和致死的主要原因之一，不仅对生命健康造成巨大危害，而且为家庭、社会带来沉重的经济负担^[3]。

图1（图片来自网络，侵删）

因此，欧洲肝病学会（EASL）指南^[4]提议，在CHB患者接受核苷（酸）类似物抗病毒药物之前应对骨病进行评估，以更加安全合理地制定治疗方案和随访计划。下面我们就来了解一下骨密度的检测方法以及检测报告中的相关指标。

 

一、双能X线吸收检测法（DXA）是常用且认可度高的骨密度测量方法 

 OP的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定^[3]，在发生脆性骨折之前，OP的诊断以DXA等骨密度测量结果为主^[5]。DXA的认可度高、应用广泛且辐射剂量低，但由于我国现有骨密度测量仪的数量不能满足临床需求，而CT扫描机在全国各级医疗机构已比较普及，定量计算机断层照相术（QCT）也较为常用^[6]。

图2^[5]（插图来自网络，侵删）

图3^[6]（插图来自网络，侵删）

此外，还有外周骨密度检测方法包括外周定量CT（pQCT）、四肢DXA（pDXA）、单能骨密度测量、放射吸收法等，目前不建议用于OP的诊断^[5]。

二、骨密度检测报告解读及临床意义

        骨密度检测报告主要由“图片”、“表格”和诊断意见组成。“图片”直观展示的是被检者的骨密度数值位于中国男（女）性骨密度参照曲线图的具体位置（图4），“表格”直接列出骨密度值、T值和Z值数据，用以进行OP诊断^[7]。

图4（图片来自网络，侵删）

1.     T值和骨密度绝对值

        目前多国指南公认，由WHO制定的OP诊断标准是基于DXA测量的T值（图5）^[5]。QCT与DXA测量的股骨颈、髋部骨密度具有等效性，因此我国共识推荐以髋部QCT骨密度诊断OP的标准采用DXA的诊断标准（即T值≤-2.5），而以腰椎QCT骨密度诊断OP的标准则是基于腰椎骨密度绝对值（图6）^[5]。

图5^[5]

图6^[5]

2. Z值

        WHO制定的标准（图5）适用于绝经后女性和50岁以上男性，对于儿童、青少年、绝经前女性以及50岁以下的男性，其骨密度水平的判断建议采用Z值表示（图7）^[3]。对于老年人，Z值正常不能代表其发生OP性骨折的可能性小，需要参照T值来准确判断骨密度情况^[7]。

图7^[3]

三、CHB患者调整口服抗病毒药物的建议

        CHB患者的骨肾损伤风险升高与其长期服用的抗病毒药物有关^[8]，当患者的检测结果显示骨病高风险时，应优先选择骨肾安全性更高的口服抗病毒药物恩替卡韦（ETV）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF），对于有核苷类似物暴露史的患者，TAF优先于ETV^[4]。既往的研究证据表明，长期接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗的CHB患者转换为TAF后，骨密度有所升高^[9]。

图8^[4]

CHB患者的OP/骨折发病率较高^[10]，随着疾病发展骨病的影响会逐渐加深，而CHB患者往往需要长期甚至终生抗病毒治疗，因此临床上更应当关注抗病毒药物对骨密度的影响以及如何防治OP，及时进行骨病评估，合理选择药物，从而减少骨病的发生。

参考文献：

[1] Jinlin Hou, et al. APASL 2019. Poster 640.

[2] Gordon, et al. Digestive Disease Week (DDW). 2017; Poster Tu1533.

[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2017,10(05)413-444.

[4] EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398. 

[5] 程晓光,等.中国骨质疏松杂志,2020,26(09):1249-1256.

[6] 程晓光,等.中国骨质疏松杂志,2019,25(06):733-737.

[7] 田衍平.家庭医药(快乐养生),2011(05):30-31.

[8] Wong GL, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6):730-737.

[9] Lampertico, et al. EASL 2020, Oral #AS091.

[10] Nguyen MH, et al. Hepatology. 2019 Mar;69(3):959-973.