从减肥误区看神经性厌食症的诊疗要点

案例简介

该个案是一名来自某名校的女硕士，成绩优秀，身高约有1.70米，体型偏瘦，长相也是很标致的女生。因该女生自身不承认自己有什么心理问题，所以她父亲先代为陈述。述女儿目前在一所名校念硕士，目前硕士二年级，明年毕业。孩子是独生女，从小到大其学习成绩一直名列前茅，不负众望考上了名校。大学本科时学习、生活也都很正常，考上硕士后学习也很努力。研一时，因在国外游学时认识了一位男博士生，两人互有好感，后来确立了恋爱关系。最近半年来，因学业压力较大，在发表毕业论文方面遇到了一些困难。还有对未来是继续留在国内读博还是和男友一起出国打拼，还没有最后决定，心里很是着急。近半年来，开始在饮食上格外注意少吃，甚至不吃主食，每天只吃点水果、蔬菜充饥。同时自己开始注重健身，每天都会长跑，自述在跑步中能感觉到心情舒畅。但是体重却下降很多，由之前的130斤左右下降到不到100斤，自嘲“我要减肥！”。其父母感觉女儿的心理有些问题，就带她过来咨询了。

来访者无既往史、无阳性家族史。个人史无特殊，目前处于恋爱期，男友是博士。因来访者不合作，故心理测验无法施做。查体其身高1.70米，体重98斤。

精神检查：意识清，接触主动，但不很合作，问话能回答，但会有一定的阻抗。未引出明显幻觉妄想，存有体像障碍，自知力部分。该个案看起来人很高、有点瘦，手臂看起来有“骨瘦如柴”的感觉。

“最近心情怎样？”还好呀！

“听说你已经研二了，学习压力大吗？”名校的学习压力怎能不大呢！坚持呗。

“一般你多采取什么方式减压？”我现在就靠节食及运动。

“你觉得自己瘦吗？”我不觉得，我的同学还有说我胖的呢。

“你一日三餐正常吗？”我现在基本上不吃主食，米饭不吃，只吃点水果、蔬菜就好了。

“不饿吗？”饿了就吃点水果、蔬菜。

“你爸爸说你近期跑步很厉害，是吗？”是的。我一般都是长跑，每天坚持跑5公里以上。

“跑步不累吗？”也有点累。但是在跑的过程中，人感觉很舒服。

“你觉得你目前的状态正常吗？”我觉得很正常。怎么了？！

本个案不承认自己有什么问题，觉得减肥是一件很正常的事，父母小题大做了。自己瘦点也很正常。

症状剖析

本个案典型症状是非理性地担心自己肥胖，存有体像障碍，即身体已经明显消瘦，仍认为自己发胖，并且不能被纠正。其他症状有：主动限制饮食，严格限制食物种类，只吃水果蔬菜，不吃主食，明知体重低下，也不愿进食；采用过度运动来避免体重增加。本病最具特征性的症状是患者拒绝维持与年龄身高相对应的最低体重。本个案自知力也缺乏。

本个案也伴发有部分心理行为症状，如情绪不稳定、焦虑、强迫观念等。

其Quetelet体重指数=体重（公斤kg）/[身高（米m）]2

=49/(1.70)2

=16.96

诊断

神经性厌食

诊断依据

根据ICD-10的诊断标准，本个案具有的症状有：

（1）Quetelet体重指数（BMI）为16.96，低于17.5。

（2）体重减轻是自己造成的，包括拒食“发胖食物”、过度运动等。

（3）存有体像障碍，即害怕发胖的无法抗拒的超价观念，不可纠正。

若根据DSM-5的诊断标准，标注目前的严重程度，轻度：Quetelet体重指数（BMI）≥17；中度16-16.99；重度15-15.99；极重度＜15。本例Quetelet体重指数（BMI）为16.96，属于中度。

治疗及预后

本个案主要使用舍曲林100mg、奥氮平10mg来进行治疗。因当时个案对心理治疗有抵触情绪，无法施做。后续随访，其父亲述其到外地专业心理治疗机构做过心理治疗，有疗效。目前个案体重已恢复到115斤左右，情绪状态稳定，主食也能如常进食。

案例分析

神经性厌食（anorexia nervosa）是由心理因素引起的一种慢性进食障碍，指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。常常会导致营养不良、代谢和内分泌障碍，严重者可出现恶病质状态、躯体衰竭进而威胁生命。

该病好发于青少年女性，仅4%-6%是男性患者，平均发病年龄女性为16-17岁，男性为12岁。神经性厌食在西方发达国家较多见，终身患病率为0.6%。经济水平高的人群患病率高、发达国家高于发展中国家、城市高于农村。

病因及发病机制：

1、生物学因素：家属中有进食障碍者患此病的几率是正常人群的8倍。基因连锁分析显示，神经性厌食的易感基因位点可能在染色体1p上。神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素、5-羟色胺功能异常。近年研究发现，低体重的神经性厌食患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低，而在恢复期瘦素水平升高。在消瘦的神经性厌食患者的脑脊液中神经肽Y的水平显著升高，在体重复原的患者中通常回复到正常水平。

脑影像学研究发现，部分神经性厌食患者的脑沟、脑回增宽、脑室扩大、大脑灰质、白质总量减少，但可随体重的回升得到纠正，又称假性脑萎缩。

SPECT呈现单侧颞叶的低灌注现象，可能与视空间问题/体像障碍有关。边缘系统是与进食障碍关系最密切的脑功能区，这一区域的失衡可能与进食障碍的精神病力学特征有关。

2、心理因素：该症患者性格多具有自我评价低、过度依赖及完美主义倾向，过度关注体型和体重，并以此来判断自我价值。

3、社会环境因素：与社会环境追求“骨感美”有关、慢性应激状态、工作学习过度紧张、新环境适应不良、社交关系障碍均与神经性厌食起病相关。

4、家庭因素。有报道显示神经性厌食患者的家庭环境具有低亲密度、低情感表达、低娱乐性和高矛盾性等特征，研究者发现家庭低亲密度与精神症状程度和进食态度有明显相关性。[1-2]

另在认知方面，神经性厌食症患者都存在体象障碍。体象障碍于1962年首先由 Bruch 提出，主要表现为对自身形象的歪曲认识。神经性厌食症患者对自己的身体不满是其发病的主要原因。研究发现，74.4%的患者起病原因在于自己觉得胖或者别人说自己胖，“怕胖”在该病中起着不可忽视的作用。[3]

关于治疗：对于神经性厌食症的治疗目前尚无特效方法，主要采用心理治疗和饮食治疗，必要时可辅助施以药物治疗。神经性厌食症治疗的主要目标是使体质量恢复至应有的理想水平，同时治疗神经性厌食症的并发症。

1、恢复体重：设法帮助患者将其营养状态恢复到正常水平。一般来说，恢复体重是一个渐进的过程，通常需要8-12周。

2、心理治疗：包括纠正认知歪曲和其他相关因素，如体像障碍、自卑、家庭问题等。可采用认知行为治疗、心理教育、家庭治疗、自助技术、动机访谈等。[4]

3、药物治疗：目前临床上多使用SSRIs类药物及第二代抗精神病药物的联合治疗。[5-7]

4、手术治疗：存有争议，目前临床上已经禁止相关的手术治疗。但之前也有学者做过相应的手术治疗研究，也具有一定的学习价值。[8]

案例启示

本个案是位名校女硕士，知识层次非常高，思维敏捷，自我保护意识非常强。在心理咨询与治疗中，对心理医生充满了挑战。起初，个案不承认自己有心理问题，不愿意接受心理治疗，勉强同意先用点药物，也是在其父母的强力劝说下才同意的。随着药物疗效的确切性，个案逐渐认识到自身的心理问题，在外地也定期接受了专业的心理治疗，疗效慢慢在增加。后来，据其父母说，其也加入了自助组织，认识到了该病的危害性，其治疗的配合度也与日俱增。开始从饮食改变，正常一日三餐，减少了一些运动量，自我减压，进行自我的心理调节，体重也在逐渐恢复，对关心自己的亲人、朋友也逐渐采取了较为开放的态度，定期向父母汇报自己的日常生活，状态慢慢在好转。

参考文献

[1]李凌江，陆林.精神病学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2016，390-391.

[2]蓝倩，刘平.神经性厌食症的相关研究[J].医药前沿，2016，6（3）：7-8.

[3]潘光花.神经性厌食症与贪食症心理社会机制及干预[J].中国社会医学杂志，2015，32（5）：387-389

[4]陈晓鸥.神经性厌食症的治疗进展[J].四川精神医学，2017，30（1）：93-96.

[5]戴晓荣，成宏伟，周汝娟，等.奥氮平联合氟西汀治疗神经性厌食症的临床疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（17）：117-118.

[6]王二芳，李建明，宋晓红，等.米氮平联合认知行为治疗神经性厌食症的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2014，20（4）：527-529.

[7]袁露，刘树宁，王颢.齐拉西酮联合氟西汀对比舒必利联合氟西汀治疗女性神经性厌食症的临床疗效观察[J].临床医药文献杂志，2017，4（52）：10108-10109.

[8]张陈诚，薄婷婷，孙伯民，等.难治性神经性厌食症手术治疗新进展[J].中华神经医学

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