再说合理应用支架与可降解支架的问题

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文章首发于 | 胡大一大夫公众号

 

一、急性心肌梗死时挽救心肌和挽救生命的最佳选择

 

急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上,突然发生的血栓,导致冠状动脉血管完全闭塞。如不及时溶栓或支架,尽快开通闭塞的血管,及早恢复心肌的供血,心肌就可能发生不可逆的坏死。开通闭塞的血管,支架比溶栓效果更充分,更持久。

 

急性心肌梗死,时间就是心肌,时间就是生命。只要没有出血情况,支架做的越早,挽救心肌的范围越大,生命获救的机会越大。

 

急性心肌梗死在病情上是“不稳态”,溶栓或支架治疗有利于将这种“不稳态”转变为“稳态”——转危为安!

 

 

二、稳定性冠心病,支架仅可能缓解经药物和康复不能缓解的心绞痛症状,提高患者生活质量。“对症不救命”。

 

稳定性冠心病在病情上是“稳态”,这时做支架,用球囊扩张撑开支架,扩开狭窄的血管病变,是用机械性张力扩破导致血管狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块。斑块的撕裂,容易导致血栓形成,而血栓形成正是急性心肌梗死或心脏性猝死的祸根。所以在做支架时,要用抗凝药物肝素和两种抗血小板药物(阿司匹林和氯吡格雷)三种减少血栓风险的药物。支架放入后,存在长期血栓风险。因此,支架术后还需联合使用两种预防支架内血栓的药物(阿司匹林和氯吡格雷),即“双抗”1年,之后可保留二者之一,长期使用。

 

为了忽悠稳定的冠心病患者接受支架的过度治疗,说如果患者或家属不同意支架,回家随时可能心肌梗死或心脏猝死,这是为过度支架摇旗呐喊的伪科学谎言,不知骗了多少患者。

 

稳定的冠心病处于“稳态”,这时放支架,反倒破坏了“稳态”,导致血栓风险增加。支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。

 

三、稳定冠心病被诱导支架的常见情况

 

1、CT发现冠状动脉的一支或多支有70%、80%、85%的狭窄,引导患者做造影,做支架

 

目前我国的冠状动脉CT做的泛而滥,甚至打包列入常规体检项目。本来工作生活正常,快走、跑步、爬山、游泳时均无不适。CT发现冠状动脉的一支或多支有70%、80%、85%的狭窄,不少医院会引导患者做造影,并同时做支架。向患者和家属陈述的理由正是前述的伪科学谎言。支架仅能缓解这类稳定冠心病患者的心绞痛症状。患者根本没有心绞痛,给患者做支架干什么?!

 

公众获得的另一条信息是“没有症状更危险”!且不说不能一概而论,CT发现了冠状动脉有狭窄,预防心肌梗死或心脏猝死的风险显然必要。但问题是,预防风险不可能靠支架,这时盲目做支架适得其反,增加了风险。

 

化解风险靠什么?

 

①  吸烟者立即戒烟,避免二手烟。

 

②  用好他汀,可用中等强度剂量,即各种他汀类药物的常规剂量的一片,必要时加上半片到一片依折麦布。把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下。把坏胆固醇降的低一些,有益于斑块稳定,不容易破裂,因此不容易出现血栓,并且有可能逆转斑块,使血管的狭窄减轻。

 

③  阿司匹林75—100mg

 

④  坚持有氧运动,如日行万步路。

 

2、没有心绞痛的血管慢性完全闭塞

 

平时运动中无症状的患者,CT筛查发现冠状动脉某一分支完全闭塞了(100%的狭窄)。心电图和超声心动图检查都无任何以前得过心肌梗死的痕迹。

 

为什么一个血管完全(100%)闭了,患者都运动自如,没有心绞痛,又无心肌梗死呢?

 

这种慢性闭塞不同于血栓突然出现导致的急性完全闭塞。急性血栓所致的血管闭塞起病急,进展快,人体来不及代偿,因而导致心肌梗死。慢性完全闭塞如同树的年轮,是多年逐渐由轻而重演变形成的。由于病变进展缓慢而渐进,人体有充分时间应对—代偿,即形成侧支循环。供应心肌的血管不只一条血管,一条血管的某一段逐渐完全闭塞的过程中,其他血管可伸出新的分支血管,帮助闭塞的血管供血,可理解为“自身搭桥”。

 

如果侧支循环丰富,患者完全可能没有心绞痛,更无心肌梗死。这种情况应首先选择优化药物和参与康复,不要盲目接受支架手术。慢性完全闭塞病变往往伴有钙化,病变很“硬”,又看不见闭塞之后的血管走形,支架手术需时间长,常常6-8小时,大量的射线辐射,同时大量注射对比剂(造影剂),非常伤害肾脏。老年人的肾脏本来就脆弱,真经不住如此折腾。

 

3、冠状动脉CT显示冠状动脉一支或多支有狭窄,也有心绞痛,但病情稳定。

 

与血管重度狭窄相关的心绞痛应是劳力型心绞痛,即在运动进行中,尤其快走,持重物行走,上坡用力时发生,饱餐后运动更易发作,中止运动,站下休息3-5分钟(很少超过15分钟)即缓解,黑白分明。舌下含服硝酸甘油后1-3分钟缓解。

 

如果运动时反而舒服,胸部不适症状持续长,可数小时,甚至整日不适,常年反反复复,这种症状不是心绞痛。

 

尽管有心绞痛,如果病情稳定,即心绞痛发作的频度、持续的时间、诱发心绞痛的体力活动程度与含服硝酸甘油的效果持平,没有加重恶化(可与上一个月比较),如果经药物治疗与康复,症状已有缓解或减轻,没有必要马上支架,可先保守治疗,看病情变化。

 

如经充分药物治疗和康复,仍有不能控制的明显心绞痛,影响生活质量,可考虑接受支架治疗或搭桥。如果心绞痛症状明显,患者希望更快、更充分缓解症状,也可权衡利弊,早些选支架或搭桥。

 

 

四、说说可降解支架

 

把金属长期留在人的冠状动脉血管里总是个“隐患”——长期存在支架内血栓形成的风险。

 

于是支架的生产企业与医生近年来一直致力于研发可降解支架,即支架放入血管后,逐渐降解消失。

 

这个概念一出现,就受到广大患者的关注和厚爱。不少患者找我咨询在哪儿能找到这种新型支架?

 

尽管这个研发方向显然是对的,但我想提醒大家,至今国内外已做了不少可降解支架与现广泛使用的药物洗脱支架的对比研究。结果都令人失望。理论和概念上更好的可降解支架比起药物支架,有更多的血栓发生和其他心血管事件。因此目前不应盲目追求“可降解”的美好概念,去接受非但不优于可能差于目前使用的药物支架。

 

我最后还要想强调一点,如果无需支架,再好的支架也不用为好!

 

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