再说合理应用支架与可降解支架的问题

文章首发于 | 胡大一大夫公众号

一、急性心肌梗死时挽救心肌和挽救生命的最佳选择

急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上，突然发生的血栓，导致冠状动脉血管完全闭塞。如不及时溶栓或支架，尽快开通闭塞的血管，及早恢复心肌的供血，心肌就可能发生不可逆的坏死。开通闭塞的血管，支架比溶栓效果更充分，更持久。

急性心肌梗死，时间就是心肌，时间就是生命。只要没有出血情况，支架做的越早，挽救心肌的范围越大，生命获救的机会越大。

急性心肌梗死在病情上是“不稳态”，溶栓或支架治疗有利于将这种“不稳态”转变为“稳态”——转危为安！

二、稳定性冠心病，支架仅可能缓解经药物和康复不能缓解的心绞痛症状，提高患者生活质量。“对症不救命”。

稳定性冠心病在病情上是“稳态”，这时做支架，用球囊扩张撑开支架，扩开狭窄的血管病变，是用机械性张力扩破导致血管狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块。斑块的撕裂，容易导致血栓形成，而血栓形成正是急性心肌梗死或心脏性猝死的祸根。所以在做支架时，要用抗凝药物肝素和两种抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）三种减少血栓风险的药物。支架放入后，存在长期血栓风险。因此，支架术后还需联合使用两种预防支架内血栓的药物（阿司匹林和氯吡格雷），即“双抗”1年，之后可保留二者之一，长期使用。

为了忽悠稳定的冠心病患者接受支架的过度治疗，说如果患者或家属不同意支架，回家随时可能心肌梗死或心脏猝死，这是为过度支架摇旗呐喊的伪科学谎言，不知骗了多少患者。

稳定的冠心病处于“稳态”，这时放支架，反倒破坏了“稳态”，导致血栓风险增加。支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。

三、稳定冠心病被诱导支架的常见情况

1、CT发现冠状动脉的一支或多支有70%、80%、85%的狭窄，引导患者做造影，做支架

目前我国的冠状动脉CT做的泛而滥，甚至打包列入常规体检项目。本来工作生活正常，快走、跑步、爬山、游泳时均无不适。CT发现冠状动脉的一支或多支有70%、80%、85%的狭窄，不少医院会引导患者做造影，并同时做支架。向患者和家属陈述的理由正是前述的伪科学谎言。支架仅能缓解这类稳定冠心病患者的心绞痛症状。患者根本没有心绞痛，给患者做支架干什么？！

公众获得的另一条信息是“没有症状更危险”！且不说不能一概而论，CT发现了冠状动脉有狭窄，预防心肌梗死或心脏猝死的风险显然必要。但问题是，预防风险不可能靠支架，这时盲目做支架适得其反，增加了风险。

化解风险靠什么？

① 吸烟者立即戒烟，避免二手烟。

② 用好他汀，可用中等强度剂量，即各种他汀类药物的常规剂量的一片，必要时加上半片到一片依折麦布。把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下。把坏胆固醇降的低一些，有益于斑块稳定，不容易破裂，因此不容易出现血栓，并且有可能逆转斑块，使血管的狭窄减轻。

③ 阿司匹林75—100mg

④ 坚持有氧运动，如日行万步路。

2、没有心绞痛的血管慢性完全闭塞

平时运动中无症状的患者，CT筛查发现冠状动脉某一分支完全闭塞了（100%的狭窄）。心电图和超声心动图检查都无任何以前得过心肌梗死的痕迹。

为什么一个血管完全（100%）闭了，患者都运动自如，没有心绞痛，又无心肌梗死呢？

这种慢性闭塞不同于血栓突然出现导致的急性完全闭塞。急性血栓所致的血管闭塞起病急，进展快，人体来不及代偿，因而导致心肌梗死。慢性完全闭塞如同树的年轮，是多年逐渐由轻而重演变形成的。由于病变进展缓慢而渐进，人体有充分时间应对—代偿，即形成侧支循环。供应心肌的血管不只一条血管，一条血管的某一段逐渐完全闭塞的过程中，其他血管可伸出新的分支血管，帮助闭塞的血管供血，可理解为“自身搭桥”。

如果侧支循环丰富，患者完全可能没有心绞痛，更无心肌梗死。这种情况应首先选择优化药物和参与康复，不要盲目接受支架手术。慢性完全闭塞病变往往伴有钙化，病变很“硬”，又看不见闭塞之后的血管走形，支架手术需时间长，常常6-8小时，大量的射线辐射，同时大量注射对比剂（造影剂），非常伤害肾脏。老年人的肾脏本来就脆弱，真经不住如此折腾。

3、冠状动脉CT显示冠状动脉一支或多支有狭窄，也有心绞痛，但病情稳定。

与血管重度狭窄相关的心绞痛应是劳力型心绞痛，即在运动进行中，尤其快走，持重物行走，上坡用力时发生，饱餐后运动更易发作，中止运动，站下休息3-5分钟（很少超过15分钟）即缓解，黑白分明。舌下含服硝酸甘油后1-3分钟缓解。

如果运动时反而舒服，胸部不适症状持续长，可数小时，甚至整日不适，常年反反复复，这种症状不是心绞痛。

尽管有心绞痛，如果病情稳定，即心绞痛发作的频度、持续的时间、诱发心绞痛的体力活动程度与含服硝酸甘油的效果持平，没有加重恶化（可与上一个月比较），如果经药物治疗与康复，症状已有缓解或减轻，没有必要马上支架，可先保守治疗，看病情变化。

如经充分药物治疗和康复，仍有不能控制的明显心绞痛，影响生活质量，可考虑接受支架治疗或搭桥。如果心绞痛症状明显，患者希望更快、更充分缓解症状，也可权衡利弊，早些选支架或搭桥。