心力衰竭患者管理中，针对残余充血的治疗是最大的难解决问题之一。袢利尿剂是缓解充血的基础疗法，可以减少循环血容量以减少血管内充血。然而，与无电解质的排水利尿药物相比，袢利尿剂可使循环血液的渗透性降低，这可能导致当超过血浆再灌注率时，液体从组织（肺、腹部和周围）到血液循环的转移较慢。循环血容量下降，但没有组织中类似容量的液体转移到血液中，会导致神经激素激活，可能进一步导致肾功能恶化，与此同时患者还伴随着持续的充血症状体征，如呼吸困难、肺部啰音和外周水肿。

流行病学

充血性心力衰竭定义为钠和水潴留导致心脏充盈压力增加，从而导致血管内腔室和间质内液体积聚。充血是急性（失代偿）心力衰竭患者住院的主要原因，但充血的严重程度因患者而异。

在一项大型、长期随访的欧洲注册登记研究中，83%的急性心力衰竭住院患者有充血的临床体征或症状。一项针对心力衰竭住院患者的大型全球队列研究发现，外周水肿的发病率从东南亚的39.2%到东欧的75.2%不等，肺部啰音的发生率从北美地区的23.9%到非洲地区的80.6%不等。

临床充血评分可以用来评估充血的程度。大多数临床充血评分是端坐呼吸、颈静脉充盈和肺部啰音严重程度的综合性评估。针对急性心力衰竭患者充血发生情况的临床试验表明， 临床显著充血（充血评分为3-18分）的发生率高达97%，然而，这些试验的纳入标准要求患者入组时的充血分数≥1，在分析中排除了无充血体征或症状的患者，得出的充血总发生率可能有误差。大约90%的充血患者会出现呼吸困难症状，针对大多数患者，需要开始或加强袢利尿剂治疗。

患者出院时伴有不完全充血与较高死亡率和心力衰竭再住院率相关。与无充血的患者相比，住院第7天有残留充血的患者，180天死亡率增加了两倍以上，心力衰竭再住院风险也几乎增加了两倍。

血管内充血的评估

目前，评估血管内充血的金标准是 测量右心房压（正常为2-6mmHg），以及右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP；正常为3-8mmHg）。但右心导管插管是侵入性的操作，因此，不推荐常规进行。为了评估充血的每天变化情况，需要进行无创测量，如颈静脉压的变化、患者报告症状、或入院到出院间的血浆利钠肽水平的变化。

组织充血的评估

组织充血可以根据患者症状和体格检查来评估，确定的指征包括出现肺部啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿对于间质性水肿具有高度的特异性，但大多数临床体征和症状对于诊断心衰所致间质性水肿的特异性一般，敏感性也较差。组织充血也可以用生物标志物（如肾上腺髓质素血浆水平，可溶性CD146）和影像学检查（如胸片、肺部超声、胸部CT）进行评估。

充血的治疗

促进尿钠排泄增加的药物

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：心力衰竭指南目前推荐使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来缓解慢性或急性心力衰竭患者的充血体征和症状，包括射血分数保留的心力衰竭患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂降低（心血管）死亡率的作用尚未得到证实，但一项荟萃分析显示袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可以降低心力衰竭恶化和死亡的风险，这些药物似乎还可以提高运动能力。

盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂有抑制醛固酮的作用，从而增加钠排泄和钾保留。两项大型随机临床试验表明，盐皮质激素受体拮抗剂对射血分数降低的慢性心力衰竭患者有疗效。在心梗后左心室功能不全的患者中，每天服用25-50mg依普利酮的患者比服用安慰剂的患者体重明显减轻，血药浓度明显升高，表明依普利酮具有利尿作用。然而，在针对严重慢性心力衰竭患者的RALES试验中，接受12.5-50.0 mg螺内酯（相当于25-100 mg依普利酮）的患者，钠排泄没有增加。其他研究表明每日≥100mg的螺内酯可增加钠排泄，但与标准治疗相比，并未使得急性心力衰竭患者的充血有更好的缓解。

促进液体重分布

加压素拮抗剂 ：增加无电解质的水排泄。通过增加无电解质的水排泄而不是钠排泄，血管内渗透压升高，从而使体液从间质迁移到血管。EVEREST 试验是关于托伐普坦（一种V2受体拮抗剂）对心力衰竭患者影响的首个也是最大的试验，研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦治疗对心力衰竭患者的主要终点（全因死亡率和心血管死亡或住院率）无改善。然而，在EVEREST和TACTICS-HF试验中，托伐普坦对呼吸困难、临床充血评分、体重变化和/或净液体流失有短期的有利影响，这些影响在低钠血症患者中最为显著，提示托伐普坦治疗对改变血浆渗透压的重要作用。托伐普坦治疗急性失代偿性心力衰竭患者的失水和呼吸困难的有益作用已在其他几项研究中得到证实。

SGLT2抑制剂：促进尿钠排泄并增加渗透性。研究显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净治疗可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。尽管这一益处的机制仍有待阐明，但利尿钠作用通常被认为其中的关键。然而，有一项研究假设其对无电解质的水排泄的作用更大，这表明使用 SGLT2抑制剂或可治疗组织充血，类似于使用加压素拮抗剂。在心力衰竭患者中使用SGLT2抑制剂的其他试验的结果预计将很快公布。

高渗盐水：增加渗透压。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内隔室的渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体；此外，人们认为肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（如肾脏）的利用率会提高，也就是说会提高利尿剂的效果。一项初步研究显示，针对急性心衰患者，与单独使用袢利尿剂相比，袢利尿剂加上高渗盐水输注可使体重下降更多，改善肾脏功能，减少住院时间、再住院率和死亡率。但是，还有待高质量随机临床试验来验证。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(10):641-655.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

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恢复健康的三把密匙竟然都在自己手里。

2024年9月5日，04:57:49

在杨浦区的一家互联网医院，一个年轻的母亲带着她的6岁女儿来就诊。小女孩患有结膜炎，已经持续了三周。母亲非常担心，希望能尽快找到解决方案。经过详细的询问和检查，医生给出了专业的建议和治疗方案。

医生首先解释了结膜炎的传染性和治疗方法。然后，详细指导了如何正确使用妥布霉素滴眼液和氧氟沙星眼膏。医生还耐心地回答了母亲的所有问题，包括疾病的传染性、用药时间、是否需要消毒家居环境等。

在整个就诊过程中，医生展现了其优良的品质：专业、耐心、细心和关心。医生不仅提供了有效的治疗方案，还给予了小女孩和她的母亲足够的关怀和支持。

2024年9月5日下午6点59分，青岛市的王女士在京东互联网医院上向一位经验丰富的眼科医生咨询了自己的眼部问题。王女士表示，自己每次吃上火的食物后就会出现眼睛胀痒流泪的症状，非常困扰。医生首先询问了王女士的眼部情况，了解到她平时的眼睛并不红肿，也没有眼屎。医生推测可能是泪道狭窄或阻塞引起的，建议王女士去医院做泪道冲洗检查。然而，王女士之前已经做过这项检查，结果显示泪道是通畅的。医生又询问了王女士是否有其他症状，王女士表示眼泪有点粘稠，带有臭味，并且早上起来眼角会有小红点。医生判断这可能是轻微的眼部炎症，建议王女士使用妥布霉素地塞米松滴眼液进行治疗。王女士表示自己之前用过氧氟沙星滴眼液，但效果不佳。医生解释说，氧氟沙星滴眼液主要用于治疗细菌性结膜炎，而王女士的症状更像是轻微的眼部炎症。经过医生的专业指导，王女士对自己的病情有了更深入的了解，并得到了有效的治疗建议。

我从小就近视，700多度的高度近视让我对自己的视力非常焦虑。9月28日，我的世界突然变黑了，右眼完全看不见东西。慌乱中，我赶紧去了武汉市的一家眼科医院，医生诊断我是视网膜脱落，需要立即手术。手术后，医生告诉我要注意休息，定期复查，并且给我注射了硅油以帮助视网膜复位。11月30日，医生取出了硅油，但我发现自己的眼睛还是红红的，看东西也变形扭曲。这种感觉让我非常不舒服，甚至影响到了我的日常生活和工作。我试图去找主刀医生，但他说我比较特殊，需要时间恢复。于是，我开始在网上寻找答案，希望能找到一些有效的方法来缓解我的症状。

在京东互联网医院上，我遇到了一位非常专业的医生。他耐心地听我描述了所有的症状和手术过程，并且详细解释了我的问题。首先，他告诉我，视网膜脱落手术后取油，眼睛红和看东西变形扭曲是正常的现象，尤其是对于高度近视的人来说。其次，他建议我做一些眼部检查，包括眼部B超和黄斑的OCT检查，以了解视网膜的恢复情况。最后，他推荐我吃一些叶黄素和改善眼底循环的药物，并且告诫我不要因为视力恢复而忽视复查，特别是黄斑区的恢复需要更长的时间。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的建议，也缓解了我的焦虑和疑惑。虽然我的眼睛还没有完全恢复，但我知道我正在走向康复的道路。感谢京东互联网医院和那位医生，让我在家就能得到高质量的医疗服务。

2024年9月4日，02:25:40，朝阳区的李女士在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。李女士主诉黄斑病变，右眼看东西像蒙着东西，视力模糊。医生建议她进行荧光造影以便更好地评估病情。李女士表示造影约到下个月了，排不上。医生建议还是完善造影了再决定要不要打针。经过一番询问，医生了解到李女士前年感觉看东西有问题，在友谊检查后给打了什么激素，然后最近又感觉视力有问题。今天刚去检查，不让她去友谊又去那了。李女士表示没有高血压糖尿病之类的问题。医生询问之前的报告，李女士表示还没找到。医生认为画圈的那大概率是病灶遮挡的伪影，不会有这么长的病灶的。李女士问大夫这是什么问题，医生回答黄斑变性或者是一种炎症性疾病，还是需要做荧光造影等检查来进一步鉴别。李女士问打这个进口激素能治愈吗，或者还有更好的治疗方法吗。医生表示还是先完善检查吧，如果考虑炎症性疾病是可以用玻璃体注射的进口激素，但也不是治愈应该能有缓解。医生建议生活上不过度用眼，营养均衡就行了。李女士感谢医生的建议，并表示会按医嘱去做的。

我从来没有想过，一个简单的行为会引发如此大的问题。前天晚上，我像往常一样打开手机看时间，结果一股刺痛感从眼球传来。接着，我发现阳光也会让我的眼睛疼痛，甚至揉眼球也会加剧这种不适。这种感觉持续了一整天，直到今天仍然没有好转。我开始感到非常焦虑和窘迫，担心自己的眼睛出了什么大问题。

我决定寻求专业的帮助，于是打开了京东健康的线上问诊平台。首先，我被引导到眼科专区，接下来就是一系列的问诊环节。医生询问了我的症状，包括是否有眼部手术史、眼屎情况等等。通过这些问题，医生初步判断我可能患有眼干或结膜炎，并建议我使用普拉洛芬滴眼液进行治疗。同时，医生也提醒我不要揉眼睛，以免加重症状。

在对话中，我还提到了另外一个医生开的处方，包括左氧氟沙星滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶和小牛血去蛋白提取物眼用凝胶。医生看了之后，认为这些药物可能过于强效，并且数量也有些多。他建议我可以先尝试使用普拉洛芬滴眼液，如果效果不佳再考虑其他治疗方案。我非常感激医生的建议，毕竟我不想让自己的眼睛承受更多的负担。

在这个过程中，我深刻体会到了线上问诊的便利性和专业性。无需排队等待，也不用担心隐私问题，医生可以根据我的描述和症状给出针对性的建议。这种方式不仅节省了我的时间和精力，也让我在第一时间得到了正确的治疗方向。

2024年9月5日，广州市的一位患者在拔牙后不久，右眼视力突然下降，并伴有微痛和微痒的感觉。起初，患者并未在意，但在2-3天后，情况变得更加严重。在太阳底下看东西时，患者发现有黑影飞来飞去，这让他非常担忧。于是，他决定寻求专业的医疗帮助。

通过京东互联网医院的线上问诊服务，患者联系到了一位资深的眼科医生。医生首先查看了患者提供的病历图片，并询问了他的近视情况。患者表示自己的近视度数大约在700-800度之间，属于高度近视。医生解释说，高度近视会使眼睛变得非常脆弱，可能会对视力产生不利影响。

医生建议患者进行进一步的检查，包括FFA和OCTA，以确定是否存在黄斑区深层出血等问题。同时，医生也提醒患者，拔牙可能只是一个导火索，真正的原因可能是高度近视导致的眼部问题。医生还强调了及时治疗的重要性，否则可能会对视力造成永久性的损害。

在整个线上问诊过程中，医生展现了极高的专业素养和人文关怀。他的耐心解释和温暖的语气让患者感到非常安慰和放心。最终，患者决定按照医生的建议进行进一步的检查和治疗。

2024年9月4日晚上，33岁的患者在威海市通过京东互联网医院与一位资深眼科医生进行了在线咨询。患者主诉自己左右眼分别有700度和750度的近视，希望了解更多关于近视手术的信息。医生首先介绍了两种近视手术的类型：角膜手术和ICL。角膜手术包括准分子、全飞秒和爱马仕等技术，而ICL则是一种植入式手术。医生建议患者根据自己的情况选择最适合的治疗方案，并强调了手术可能带来的风险和后果。患者表达了对手术的兴趣，并询问了手术的费用和排队时间。医生告知患者ICL手术的费用大约是三万多元，两只眼睛，飞秒手术则分为全飞和半飞，半飞和普通准分子基本一样，排队时间大约在每周的周三。最后，医生提醒患者在做出决定之前要充分考虑，并在手术前进行必要的检查和评估。

2024年9月5日，04:11:11，咸宁市

在这个数字化的时代，互联网医院和线上问诊已经成为越来越多人的选择。对于许多人来说，这种便捷的服务方式使得他们更容易获得专业的医疗建议和治疗。今天，我们就来分享一个关于眼科问题的医患故事。

在某个普通的工作日，一个年轻的女性（我们称她为小A）在京东互联网医院上进行了在线问诊。小A是一名白领，平时工作压力大，经常需要长时间盯着电脑屏幕。最近，她发现自己的眼睛经常感到干涩，尤其是在使用手机或电脑后。更让她担心的是，眼白处出现了像水泡一样的东西，虽然不痛不痒，但仍然让她非常焦虑。

小A通过京东互联网医院的平台联系到了一位资深的眼科医生。医生首先询问了小A的症状和病史，并仔细查看了她提供的照片。医生告诉小A，这种情况可能是由于细菌感染引起的结膜淋巴管扩张，并推荐了氧氟沙星滴眼液作为治疗方案。同时，医生也提醒小A要注意眼睛的休息，避免长时间使用电子产品，并建议她在使用手机或电脑时每隔一段时间就休息一下，进行眼部按摩或做一些简单的眼保健操。

小A按照医生的建议进行了治疗和调理，果然在一周后明显感觉到症状有所改善。她的眼睛不再那么干涩，眼白处的水泡也逐渐消失了。小A非常感激这位医生的专业和耐心，认为京东互联网医院的服务非常方便和高效。

这个故事告诉我们，随着科技的发展，互联网医院和线上问诊已经成为了我们生活中不可或缺的一部分。无论是繁忙的白领还是远离城市的乡村居民，都可以通过这种方式获得及时、专业的医疗服务。同时，也提醒我们在日常生活中要注意保护自己的眼睛，避免长时间使用电子产品，保持良好的用眼习惯。

我婆婆今年60岁，半年前开始出现视物模糊、眼前有黑点和异物感的症状。起初，我们以为是老花眼或者干眼症，给她买了眼镜和眼药水，但情况并没有改善。随着时间的推移，她的症状越来越严重，甚至影响到日常生活。我们带她去当地的医院做了检查，医生给我们开了一些中成药，希望能够缓解她的症状。然而，吃了几个月的药，依然没有明显的好转。她的焦虑和担忧也在不断加剧，总是问我们会不会失明，会不会需要手术。作为她的儿媳，我也非常着急，希望能够找到更好的解决方案。

在一次偶然的机会中，我了解到了京东互联网医院的存在。抱着试一试的态度，我注册了账号，上传了婆婆的病历和检查报告，预约了一位眼科专家进行线上问诊。医生很耐心地听完了我们的描述，仔细查看了所有的资料，并给出了专业的建议。医生告诉我们，婆婆的症状可能是由于玻璃体混浊引起的，需要进一步的检查来确定。同时，医生也提醒我们，肾虚可能是导致这种情况的一个因素，建议我们在日常生活中注意调理。

通过京东互联网医院的线上问诊服务，我们不仅得到了专业的建议，还节省了很多时间和精力。婆婆也不再那么焦虑，因为她知道自己的病情被关注和照顾。现在，我们已经按照医生的指示进行了相应的检查和治疗，婆婆的视力正在逐渐恢复。我们都非常感激京东互联网医院的帮助，希望更多的人能够了解和使用这个平台。