脚怕冷、胃怕寒

甲状腺癌有复发的概率，一定要注意这几点。#甲状腺 #甲状腺结节 #甲状腺癌

传统抗癌治疗方法，如蒽环类药物和放射治疗，已被证明存在心血管毒性。随着更多癌症治疗药物的上市和广泛使用，这些药物的心血管毒性也逐渐显现。下文对目前已广泛应用的新型癌症疗法的心血管毒性进行了总结，也能为心血管医生提供一些管理策略。

免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂(ICI)是一种新型抗癌药物，2011年，首个相关药物伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）上市，用于治疗转移性黑色素瘤。对此药有应答的患者中，生存率比既往其他疗法都要高，促使更多ICI药物的研发。目前，除了伊匹单抗外，还有3种PD-L1抑制剂(阿特珠单抗、阿利库单抗和德瓦鲁单抗)和3种PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗和塞米普利单抗)。这些药物目前正在单独或联合应用于多种癌症的治疗。

ICI的心血管副作用包括 心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。对包含7个学术中心的WHO药物警戒数据库系统(Vigilyze)中超过1600万药物不良反应数据进行回顾性分析发现， ICI治疗患者中，有0.3-1.2%的人发生了心肌炎。尽管发病率较低，但心肌炎的病死率很高，为39.7%。

目前，没有办法预测心肌炎的发生，但对包括19217名患者的112项试验的荟萃分析显示，使用CTLA-4抑制剂+PD-1或PD-1抑制剂的患者中，心肌炎的发生更为常见。在有心血管疾病或已知危险因素的患者中，心肌炎的发病率并未增加。根据VigiBase数据库，心肌炎常在7天内发生，但也可在治疗期间任何时间发生，并常伴有骨骼肌肌炎或重症肌无力。当怀疑心肌炎时，可以利用肌钙蛋白水平和心电图以及心肌活检或心脏磁共振成像进行确诊。 使用大剂量类固醇和停用ICI是标准的治疗策略。

据报道， 心包炎也与ICI治疗有关。与心肌炎相似，根据VigiBase药物数据库中ICI治疗患者中31321例不良事件的数据，心包炎通常在30天内发病，病死率为21.1%。治疗包括 停止ICI治疗并使用秋水仙碱和非甾体抗炎药。心包积液的处理应基于积液的严重程度和是否存在心包填塞。

血管炎是ICI治疗的另一种心血管副作用，可影响任何大小的血管，颞（巨细胞）动脉炎和大动脉炎最常见。血管炎的发病晚于心肌炎或心包炎，通常在55天内发病，病死率较低，为6.1%。治疗策略包括 停止ICI治疗，并立即使用类固醇，使用剂量要根据血管炎的严重程度决定。

ICI治疗也可能导致心律失常的发生，包括室上性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心动过速。治疗应遵循指南，在心脏传导阻滞或室性心动过速的情况下，会出现其他潜在的心脏问题，如发生心肌炎。

CAR-T治疗

首个CAR-T细胞疗法Kymriah于2017年8月获FDA批准，随后不久又批准了Yescarta，目前被批准用于成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，以及其他类型的白血病和淋巴瘤。目前有多项研究正在评估其在多发性骨髓瘤以及实体瘤(如卵巢和肝细胞癌)中的应用，并取得了令人欣喜的结果。

CAR-T细胞治疗可导致几种心血管毒性副作用。 心律失常是CAR-T最常见的并发症之一，特别是房颤和QTc间隔延长。虽然机制尚不完全清楚，但有人认为心律失常的发生可能是细胞因子对传导系统直接作用的结果。

治疗的重点是 使用抗心律失常药物、必要时进行复律或除颤，同时对细胞因子释放综合征(CRS)进行标准治疗，包括支持治疗、使用托珠单抗和/或静脉给予类固醇。鉴于白细胞介素-1与心血管疾病的关联，它已成为一个潜在的治疗靶点；IL-1抑制剂，如阿那白滞素，可能在CRS相关心律失常的治疗中发挥有益作用。

雄激素剥夺疗法

2006年，Keating等对73000多例医保患者数据进行了一项研究，结果表明，使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的男性患者中，糖尿病、心肌梗死和猝死的发生率增加。这些发现令人担忧，但后来的小型研究发现，这种不良影响似乎仅出现在具有心血管疾病风险因素的个体中，而且，观察性研究和随机对照试验的各种荟萃分析的结果相互矛盾。也有研究发现，雄激素剥夺疗法(ADT)会增加高血压、高胰岛素血症、高胆固醇血症的发生，导致脂肪增加，这些都增加了心血管疾病的发生风险。

最近的一项研究表明，ADT治疗可能导致 QT延长。有研究分析了VigiBase数据库中接受ADT的患者数据(n=335)，发现ADT治疗与获得性长QT综合征、尖端扭转或猝死的相关性。在所审查的药物中，与其他ADT药物相比，恩杂鲁胺的死亡率更高。治疗前列腺癌患者的医生必须意识到心血管风险，并在ADT治疗期间和之后努力优化心血管风险因素。

血管内皮生长因子抑制剂(VEGF)

VEGF抑制剂可导致心肌病、血栓形成和肾功能不全， 最常见的心血管毒性是高血压。对超过1000名患者进行的荟萃分析以及I期、II期和III期研究数据显示，VEGF抑制剂相关高血压的总体发生率在20-90%，具体发生率取决于所使用的药物。VEGF抑制剂使用后24小时内可检测到血压升高，通常在数天至数周内达到稳定状态。药物的药代动力学和剂量也会影响血压，例如，贝伐珠单抗对血压的影响相对一致，而舒尼替尼治疗期间会导致血压波动。

针对VEGF抑制剂相关高血压的治疗建议，要进行治疗前的风险评估，评估患者基线血压、心血管危险因素、心血管疾病证据或亚临床器官功能障碍。在VEGF抑制剂治疗的 第一个疗程，应每周监测血压，治疗期间每隔几周监测一次。证据支持使用 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙拮抗剂，这些药物联合使用可以控制大多数人的血压。

参考文献：

J Thromb Thrombolysis. 2020. doi: 10.1007/s11239-020-02263-9.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

突然听力不好头晕的原因#医学科普 #突然听力下降 #健康守护者联盟 #头晕

紫外线的危害

慢性肾病（CKD）患者的主要不良心血管事件（MACE）发生风险增加，有几个因素造成了这种高风险。首先，CKD与其他风险因素相关，例如年龄、高血压和糖尿病；其次，脂蛋白异常经常伴随CKD，包括甘油三酯增加、高密度脂蛋白减少等；第三，CKD与炎症生物标志物的升高、血小板功能异常和广泛血管钙化相关。

他汀类药物可降低中至重度CKD患者的心血管事件发生率，但对透析患者则无这种益处。一些指南建议在中度至重度CKD患者中使用中等剂量的他汀类药物，近期的美国胆固醇管理指南认为CKD 3期或4期的心血管事件风险非常高，需要使用高强度或最大耐受的他汀类药物治疗进行二级预防。 如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续保持在70mg/dL以上，则应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。最近的欧洲指南也指出，中重度CKD患者的治疗目标是安全实现LDL-C的绝对值最大可能降低。

PCSK9抑制剂 阿利珠单抗和依洛尤单抗可降低急性冠脉综合征（ACS）和慢性动脉硬化性心血管疾病患者的心血管事件发生率。有研究显示，阿利珠单抗可降低CKD患者的LDL-C水平，同时没有明显的安全问题。依洛尤单抗治疗与CKD伴慢性动脉粥样硬化患者的MACE发生率减少相关。

CKD伴ACS的患者MACE复发的风险特别高，PCSK9抑制剂对此类患者的疗效和安全性此前尚未得到研究。ODYSSEY OUTCOMES试验的预定分析中，研究了不同肾功能患者发生ACS后在强化或最大耐受剂量他汀治疗基础上加用阿利珠单抗是否能减少MACE事件。

主要结果

研究纳入的患者为近期发生过ACS，尽管使用了他汀治疗血脂水平仍然异常。估计肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/min/1.73m2的患者被排除在研究之外。最终共有 18918名患者纳入分析（阿利珠单抗组9460名，安慰剂组9458名）， 这些患者的基线期eGFR为82.8 ± 17.630mL/min/1.73m2。7480名（39.5%）患者的eGFR≥90mL/min/1.73m2；9326名（49.3%）患者的eGFR 60-90mL/min/1.73m2；2122名（11.2%）患者的eGFR＜60mL/min/1.73m2。

总的来说，eGFR较低的患者年龄更大，更可能伴有高血压、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、周围动脉疾病和心力衰竭病史，并且有较高的甘油三酯和脂蛋白水平。eGFR较低的患者不太可能接受强化他汀类治疗和双重抗血小板治疗，更多接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和口服抗凝剂。

基线时，两组的平均LDL-C水平为92±31mg/dL。在4个月和36个月时，阿利珠单抗组相比安慰剂组的LDL-C水平分别降低了62.2%和48.5%。 4个月时，阿利珠单抗对LDL-C的影响在不同eGFR患者中是一致的：在eGFR<60mL/min/1.73m2的患者亚组中，阿利珠单抗组的LDL-C水平为40±30mg/dL；60-90 mL/min/1.73m2的亚组中为38±30mg/dL，在≥90mL/min/1.73m2亚组中为38±28mg/dL。在36个月时，分别为52±36，56±40，和60±42mg/dL。

阿利珠单抗可降低脂蛋白B和非HDL-C水平，且可增加HDL-C水平。基线期eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者亚组的甘油三酯水平高于其他两个亚组， 在该水平eGFR的患者中，阿利珠单抗对甘油三酯的降幅最大。

总体而言，相比安慰剂， 阿利珠单抗降低了MACE发生率和死亡人数。随着患者eGFR水平的下降，MACE和死亡率逐渐增加。根据CKD分期进行亚组分析，在eGFR≥90mL/min/1.73m2和60-90 mL/min/1.73m2的患者中， 阿利珠单抗与MACE发生率显著降低相关，但在eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者中没有这种发现。在所有三个亚组中，接受阿利珠单抗的患者死亡人数有所减少，但都没有达到统计学意义。

基线时，阿利珠单抗组的eGFR为82.7士17.7 mL/min/1.73m2，安慰剂组为82.9+17.6 mL/min/1.73m2。在试验期间， 阿利珠单抗对eGFR水平没有影响。

在整个试验人群和各亚组中，与使用安慰剂的患者相比，阿利珠单抗组患者的局部注射部位反应的发生率更高，但所有治疗相关不良事件、严重不良事件、导致死亡的不良事件、横纹肌溶解、肝酶或肌酸激酶上升的发生率均没有增加。

分析讨论

这项研究首次分析了PSCK9抑制剂对具有不同肾功能的ACS患者临床结局的影响。结果显示，阿利珠单抗对LDL-C水平和MACE发生率的影响在各肾功能亚组中结果一致。进一步的亚组分析显示， eGFR 60-90或>90 mL/min/1.73m2的患者中，阿利珠单抗治疗后可导致MACE发生率显著下降，但eGFR<60mL/min/1.73m2的患者中，MACE发生率下降未达到统计学意义。

CKD患者发生心血管事件的风险很高。他汀类药物±依折麦布，可降低中重度CKD患者的心血管风险。然而，在这种情况下，他汀类药物的部分益处可能被不良事件风险的增加所抵消。这种益处也似乎随着eGFR的下降而减少，在透析患者中几乎没有益处。鉴于以上原因， 不能假设在广泛人群中使用降脂药物的疗效和安全性的情况同样适用于CKD患者。

PSCK9抑制剂是强有力的降脂药物，可降低LDL-C、脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平，迄今没有证据表明存在严重的安全问题。FOURIER试验对慢性动脉粥样硬化心血管疾病患者的亚组分析表明，依洛尤单抗可降低CKD亚组患者的心血管事件发生率。

ODYSSEY OUTCOMES试验显示， 阿利珠单抗治疗可降低MACE发生率，并可减少死亡人数。在试验中，60%的患者eGFR<90mL/min/1.73 m2，反映了至少为轻度CKD，10.9%患者的eGFR为30-60mL/min/1.73m2，为中度CKD，后一类患者的数量较少，这限制了阿利珠单抗对MACE或死亡影响的结论。

FOURIER试验的规模大于ODYSSEY OUTCOMES，纳入的eGFR<60 mL/min/1.73m2患者数量是后者的两倍以上，主要MACE终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建。不过，这两项研究的结果类似。在这两项试验中，PCSK9抑制对LDL-C、脂蛋白B、非HDL-C或HDL-C的治疗效果在不同eGFR水平患者中没有差异，而在eGFR<60mL/min/1.73 m2的患者中，甘油三酯的绝对下降幅度最大。

结论

近期发生过ACS且eGFR＞30 mL/min/1.73 m2的患者，无论基线期eGFR水平如何，使用阿利珠单抗与MACE发生率下降和死亡数减少相关，但在eGFR＜60 mL/min/1.73m2患者中没有达到统计学意义。除了局部注射部位反应，阿利珠单抗的不良事件发生率没有增加。

参考文献：
Eur Heart J. 2020;41(42):4114-23.

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作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

生酮饮食（KD）是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式，碳水化合物占每日总热量的5%-10%，或每天20-50g。高脂生酮饮食（HFKD）的特点是限制碳水化合物的摄入（<50g/d），但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫，但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食（VLCKD）是极低卡路里饮食（VLCD）的一种亚型，也被称为保留蛋白质断食法（PSMF），通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局（EFSA）定义，当碳水化合物摄入<30-50g/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是，生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的，这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。

饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症，因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制，如果没有医学指导，可能会导致严重的不良事件。目前，生酮饮食的应用不断增加，证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫，在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加，以及新出现的应用领域，越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益，与此带来的问题时，需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益，哪些人不能采用生酮饮食。

肝脏疾病

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是肝移植的常见原因。相关证据表明，生酮饮食在其发病机制中有保护作用，不仅仅是减肥带来的：几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果，包括高脂肪饮食。

但要注意的是，营养不良是慢性肝病的常见问题。因此，2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病，建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白，减少动物（肉）蛋白的摄入量，即使存在肝硬化，也不要减少总蛋白摄入量。然而，随着全球肥胖率的上升，加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因，超过30%的肝移植受者为肥胖，因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称，两名终末期肝病（ESLD）患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好，可有效减轻体重，无不良事件发生，并可能改善肝脏损伤。

在密切的医疗监测下，生酮饮食可能不会加重肝脏损害，相反，生酮饮食可能是有益的。因此，肝病患者可以使用生酮饮食，直到出现ESLD再停止，但还需要进一步的研究来明确推荐。

慢性肾病

肥胖是慢性肾脏疾病（CKD）公认的危险因素，同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见，对这类患者不可以使用生酮饮食，因为蛋白质相对过量，可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论，一些建议为0.8 g/kg体重，而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响，红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能，其他蛋白质来源（鱼、蛋和奶制品）的伤害较小，植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。

一项评估肾脏结局的系统评价称，肾脏似乎几乎不受VLCD的影响，但饮食中营养成分不同，且只纳入了肾功能正常的受试者，因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明，在轻度慢性肾病（GFR>60）患者中，VLCKD不会改变肾功能，近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是，VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质，当需逐渐引入其他蛋白质来源时，强烈建议鱼、家禽和乳制品，而非红肉，总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述，现有的证据表明，VLCKD可以显著减轻体重，可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。

肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称，VLCKD干预后，肾功能显著改善，体重减轻。同样，5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食，中位时间为364天，没有发生重大安全问题，体重明显减轻。但这些研究的样本量过少，因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。

1型糖尿病

由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加，1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是，伴有超重的1型糖尿病患者越来越多，需要进行饮食调整。美国糖尿病协会（ADA）最新指南并未说明哪项饮食方案更优，但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。

一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效，12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测（每天>4次）和胰岛素治疗（<7 IU）。治疗18个月后，没有报道严重低血糖事件，A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明，高脂生酮饮食对血糖控制有益，然而，增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验，因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。

此外，目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制，而不是研究其他目的（例如减肥）。总的来说，现有的少量文献表明，仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食，例如伴有肥胖的1型糖尿病患者，需由经验丰富的医疗人员给予指导，同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。

怀孕和哺乳

目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究，一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒，但是少数病例报告显示，生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件，目前可得出结论，孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。

参考文献：
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

主动脉夹层(AD)患者,通常需要长期的药物治疗,以减少主动脉壁的压力,防止主动脉扩张或破裂｡但近期的研究证据表明肾素-血管紧张素系统与主动脉瘤(AAs)的发生有关｡在遗传学研究中,血管紧张素转换酶(ACE)的多态性与AA有关｡对于马凡综合征患者,使用ACE抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗似乎可以减缓主动脉扩张及其并发症的进展｡另外的几项动物研究表明,使用ACEI或ARB治疗可以减缓AA的进展并防止其破裂｡一项评估厄贝沙坦治疗马凡综合征的随机临床试验表明,ARBs降低了主动脉扩张｡

下面就一项回顾性队列研究,对β受体阻滞剂､ACEI或ARB与其他抗高血压药物的相关性,以及它们与AD患者远期结局的关系进行详细分析｡

数据来源

研究数据采集时间为2001年1月1日至2013年12月31日,共有6978例首次出现AD的患者符合分析条件｡具体流程见(图1)

图1（图片来源于参考文献）

分析结果

• 根据使用ACEIs或ARB､β受体阻滞剂或其他抗高血压药物分层的AD患者的临床特征在图2中给出｡总共1729名患者使用了ACEIs或ARB,3492名患者使用了β受体阻滞剂类,1757名患者使用了不同的降压药｡单因素分析中,3个研究组的大部分临床特征均有显著性差异｡年轻患者的β-受体阻滞剂组显著(平均(SD)的年龄,62.1[13.9]年β阻滞剂,68.7[13.5]年acei或arb,和69.9[13.8]年其他降压药),主要由男性患者(2520名患者(72.2%)为β阻滞剂,1161名患者(67.1%)为acei或arb,和1224名患者(69.7%)其他降压药)｡药物性高血压患病率在ACEI或ARB组最高(1039例[60.1%]),其次是对照组(896例[51.0%]),而β阻断剂组最低(1577例[45.2%])｡接受手术的A型AD患者更有可能使用β受体阻滞剂(1134例[32.5%]),而不是其他降压药(376例[21.4%])和ACEIs或ARBs(309例[17.9%])｡调整多倾向评分后,3组间任何临床特征均无显著差异｡

• 从2001年到2013年,β阻断剂的使用稳步增加(52%-64.2%;P < 0.001为趋势)｡从2001年到2013年,ACEI或ARB联合组的使用也有所增加(39.6%-51.2%;P < 0.001为趋势)｡2001年至2013年,仅采用ARB评估法的患者人数稳步上升(18.8%-47.2%;P < 0.001为趋势),而单独使用ACEI评估的患者在这些年间减少了(22.4%5.0%;P < 0.001为趋势)｡

图2（图片来源于参考文献）

•  在ACEI或ARB组和β阻滞剂组之间,有价值的分析指标包括全原因死亡率､AD或AA死亡､重复主动脉手术､MACCE､因任何原因再次住院以及新发生的透析,没有显著差异(图1)｡然而,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂组(危险比为0.79;95%可信区间为0.71-0.89)和β阻滞剂组(危险比为0.82;95%可信区间为0.73-0.91)均低于对照组(图2A)｡虽然AD或AA导致的死亡和综合预后风险在3组之间没有显著差异,但ACEI或ARB组(亚分布HR,0.92;95%CI,0.84-0.997)和β阻滞剂组(亚分布HR,0.87;95%CI,0.81-0.94)的全原因再住院风险显著低于对照组(图2B-D)｡不同组之间阴性对照结果(即骨折或恶性肿瘤)的风险没有差异｡

• 使用ARB或ACEI的AD患者的基线特征在反转治疗加权概率后,两组之间没有显著差异｡图3显示了结果分析的结果｡ARB组的死亡率低于ACEI组(HR,0.85;95%CI,0.76-0.95)｡ARB组的AD或AA死亡率似乎较低(亚分布HR,0.81;95%CI,0.64-1.03),尽管这一发现没有统计学意义(P=0.09)｡此外,两组之间阴性对照结果的风险没有差异(图3)｡

图3（图片来源于参考文献）

• 全因死亡率和由AD或AA引起的死亡的敏感性分析数据是通过使用药物使用作为治疗的时变暴露而获得的｡单独使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂或单独使用β阻滞剂与全因死亡率和死于AD或AA的风险较低(但在统计学上不显着)相关｡然而,使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶结合β阻滞剂显著降低了全因死亡率(HR,0.68;95%CI,0.56-0.83)和死于AD或AA的风险(HR,0.64;95%CI,0.47-0.88)｡ARB与ACEI的比较结果与初步分析一致,即ARB显著降低全因死亡率(HR,0.72;95%CI,0.63-0.82)和AD或AA死亡(HR,0.71;95%CI,0.58-0.87)｡

•  与使用CCB相比,使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂(HR,0.76;95%CI,0.65-0.88)或使用β阻滞剂(HR,0.86;95%CI,0.75-0.995)可显著降低全因死亡的风险｡使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂而不是β阻滞剂与较低的AD或AA死亡风险相关(HR,0.67;95%CI,0.48-0.94)｡

结果讨论

• 在分析结果中可发现,β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂与其倾向得分匹配的对照组相比,全因死亡率和因任何原因再次住院的风险都较低｡ARB治疗组的全因死亡风险低于ACEI治疗组,与ACEI相比,ARB的全因死亡率较低｡

• 在肾素-血管紧张素系统中,ACEI具有AT1R和AT2R双重阻断作用,而ARB则具有AT1R阻断作用｡只有氯沙坦可以通过AT2Rs持续传递信号来唯一地抑制转化生长因子-β介导的细胞外信号调节激酶的激活｡这些结果表明,在通过转化生长因子-β介导的细胞外信号调节激酶的激活来防止主动脉根部扩张方面,氯沙坦可能优于ACEIs｡尽管这些研究表明ARB是改善马凡综合征病程的一种有前途的药物,但ACEI或ARB治疗其他动脉瘤的意义尚不清楚｡氯沙坦不仅阻断转化生长因子-β信号转导,而且通过阻断AT1R来阻止血管紧张素Ⅱ信号转导,AT1R可能在某些形式的动脉瘤中被激活｡合理推测ARB可能对治疗更常见的非遗传性AA有有益效果｡

• β阻滞剂的使用与A型AD手术后存活率的提高有关,而CCBS的使用与B型AD的内科治疗患者存活率的提高有关,血管紧张素转换酶抑制剂的使用与生存无关｡然而,CCBS的这种益处还没有在其他研究中显示出来,CCBS不推荐用于遗传性胸主动脉疾病患者｡ACEI､ARB或β阻滞剂的使用是与A型和B型AD的全因死亡率降低有关｡

• 使用ACEI或ARB和β阻滞剂,而不是使用CCB,与显著降低全因死亡率相关｡

总结

与对照组相比,使用β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素转换酶抑制剂(ARB)可降低死亡率和因任何原因再次住院的风险｡这些数据提供了证据,表明血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶B疗法可能是长期治疗AD的β阻滞剂的替代品｡

参考文献：JAMA Network Open.2021;4(3):e210469. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0469

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作者简介：陈民，天津医科大学，硕士研究生，硕士研究生期间主攻方向为心内科，对冠心病、心衰、先天性心脏病等常见心内科疾病有深入的研究及丰富的临床经验。

小儿腹痛真的是肠系膜淋巴结炎吗？#科学育儿

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我询问了肉毒素的效果和持续时间，***医生告诉我：“肉毒素的话后面有时间再考虑吧，它管用多久取决于个人体质。”

在***医生的指导下，我使用了中药磨粉外敷的方法，效果显著，气味减轻了很多。我也按照他的建议做了微创手术，手术过程顺利，恢复得也很快。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性，也让我对医生的专业素养有了更深的认识。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的患者从中受益。

那天，我坐在电脑前，心中有些忐忑，因为我知道自己要面对的不仅仅是屏幕，更是一位来自京东互联网医院的专业医生。十年前的一次玻尿酸注射，如今让我担忧不已，尤其是最近关于玻尿酸栓塞的新闻，让我焦虑不已。

我鼓起勇气，通过互联网医院平台联系到了医生。一开始，我有些犹豫，不知道如何表达我的担忧。医生很快察觉到了我的情绪，耐心地询问了我的情况。我详细描述了自己的注射经历和现在的担忧，医生听后，没有急于给出答案，而是先安慰我，让我不要过于焦虑。

医生告诉我，玻尿酸注射后，一般不会出现栓塞的情况，尤其是在注射多年之后。他建议我不要过度用力按摩注射部位，以免造成不必要的肿胀和发红。听到这些，我心中的石头终于落下了。

随后，医生询问了我是否需要特殊治疗。我告诉他，注射多年后，玻尿酸已经基本代谢完毕，但现在注射部位仍有残留。医生解释说，这是由于注射时使用的交联剂不易代谢。虽然我不需要特殊治疗，但为了进一步了解情况，医生建议我进行彩超检查。

在医生的耐心解答下，我的焦虑逐渐缓解。他告诉我，后期通常不会出现栓塞等情况，只要不过度用力按摩，就不会有太大问题。最后，医生还提醒我，虽然他的回复只是建议，但如有需要，可以随时复诊或前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我不仅解决了心中的疑惑，更感受到了医生的专业和耐心。虽然我与医生从未谋面，但通过屏幕，我感受到了他的温暖和关怀。我相信，在京东互联网医院，每一位患者都能得到专业、贴心的医疗服务。

那是一个普通的周五下午，我正坐在家里，手机突然震动了一下，是京东互联网医院的消息。我点开一看，原来是医生助理的消息，说主任正在忙，让我留言说明我的情况。

我立即回复了助理，简单描述了我的症状：右侧脸上有一块疤痕增生，我想要知道如何去除它。很快，助理回复了，说主任会尽快回复我。

第二天早上，主任给我回了消息。他询问了我疤痕增生的具体时间，以及是否有外伤史。我如实回答了他的问题。

主任对我的情况进行了详细的分析，并给出了治疗方案。他告诉我，可以考虑光子嫩肤治疗，这是一个温和不损伤皮肤的医美项目，但效果显现较慢。如果想要快速去除色斑，可以选择皮秒激光。

我还询问了是否有什么涂抹的药物可以推荐。主任告诉我，色沉斑一般情况下使用淡化色斑的软膏效果不是很理想，但常用的氢醌乳膏、熊果苷乳膏、维生素E乳膏和胶原蛋白敷贴等，如果坚持使用，时间长了才能看到效果。

我对主任的专业知识和耐心解答非常满意。我觉得在京东互联网医院看病，不仅方便快捷，而且医生的专业素养很高，让我感受到了家的温馨。

那天，我像往常一样坐在电脑前，心中却有些忐忑。两年前，我在太阳穴附近发现了一个褐色的斑点，起初并未在意，但随着时间的推移，斑点越来越大，我开始担心它是否是某种疾病的征兆。

于是，我决定通过网络咨询一位来自医疗美容科的医生。在京东互联网医院平台上，我填写了详细的病情描述，包括斑点的大小、颜色以及出现的时间。

等待了片刻，医生的回复出现在屏幕上，他首先询问了我斑点的具体位置和外观，然后根据描述判断，这可能是脂溢性角化。医生建议我可以考虑进行激光治疗。

我心中有些疑惑，于是询问医生是否只有激光治疗这一种方法。医生耐心地解释，虽然激光治疗是常见的治疗方法，但根据我的具体情况，也可以考虑手术切除后再进行瘢痕激光治疗，这样效果可能会更好。

听到这里，我心中有了底。医生还告诉我，治疗费用大约几百块钱，需要做三次左右。对于额头上的疤痕，医生也给出了相应的治疗方案，建议每两个月到三个月做一次激光治疗。

在整个咨询过程中，医生的态度非常友好，他不仅耐心解答我的问题，还提醒我医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。这让我对医生的专业性和责任感有了更深的认识。

虽然只是线上的一次咨询，但我感受到了医生的专业和关怀。这种便捷的医疗服务让我对未来的治疗充满信心。

那天，我如往常一样，结束了一天的忙碌工作，疲惫地回到家中。晚上，我躺在床上，突然感觉眼睛下方有些不适。我用手轻轻触摸，发现一侧的眼袋肿了起来。我感到有些不安，因为之前有朋友做过眼袋手术，听说术后会有肿胀的情况，但没想到自己也会遇到。

第二天早上，我立刻预约了附近的互联网医院，向一位经验丰富的医生咨询。医生详细询问了我的症状，并给出了专业的建议。他告诉我，这是术后正常的肿胀反应，让我不要过于担心。他建议我继续进行冷敷，并注意不要过度低头。

接下来的几天，我严格按照医生的建议进行冷敷，并尽量减少低头。然而，肿胀并没有明显减轻，反而一侧的眼袋肿得更加厉害，甚至开始流眼泪。我开始焦虑起来，担心手术出现了问题。

我又一次预约了互联网医院，向那位医生表达了我的担忧。医生耐心地听我描述病情，然后告诉我，如果一侧肿胀严重，不排除单侧出血的可能性。他建议我继续加压冰冷敷，并尽量减少低头。

经过一段时间的治疗，肿胀终于开始慢慢消退。我感到非常欣慰，同时也对那位医生的专业和耐心表示由衷的感谢。他不仅在治疗上给予了我帮助，更在我焦虑的时候给予了我心理上的支持。

这次经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了一个便捷的医疗服务途径。无论是在工作繁忙的时候，还是在偏远地区，我们都可以通过互联网医院获得专业的医疗咨询。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的人受益于这种新型的医疗服务模式。

那天，我正在电脑前忙碌地处理工作，突然手机响了，是来自互联网医院的电话。我一看，是皮肤科的一位医生，他询问我近期是否有皮肤上的不适。我回答说，最近我发现手臂上长了一个奇怪的痣，颜色有点深，担心会不会是恶性的。

医生很耐心地听我描述，并告诉我，可以通过线上问诊的方式来评估我的病情。我感到很惊讶，没想到现在连皮肤科的问题都可以在线上解决。

医生详细询问了痣的位置、大小、颜色以及是否有疼痛或瘙痒感，然后告诉我，根据我的描述，最好是通过手术切除来确认痣的性质。我立刻同意了这个建议。

接下来，医生询问了我所在的城市和具体位置，以便确定手术的地点。我告诉他我在北京航天桥附近，医生很快回复说附近有合作的医院可以进行手术。

我询问了手术的费用，医生告诉我，不同的地区和医院价格不同，但他会确保我在手术前了解所有的费用信息。这让我感到很放心。

几天后，我按照约定的时间来到了航天桥美丽荟的医院。医生和护士都非常友好，他们详细地为我讲解了手术的过程和注意事项。手术很顺利，医生的专业技能让我感到非常安心。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医院的便利和高效。医生的专业、耐心和细心让我对医疗服务有了全新的认识。

那天，我在山西临汾市的家中，因为肥胖纹的问题感到困扰。于是，我决定尝试线上问诊，寻求专业的帮助。

通过与医生的沟通，我详细描述了我的症状，包括瘙痒、疼痛和皮肤灼热等。医生非常耐心地听我讲述，并给予了我专业的建议。

医生告诉我，膨胀纹可以使用积雪苷霜来缓解症状，并询问了我正在口服的药物，以确保不会有不良影响。我非常感激医生能够综合考虑我的整体情况。

在医生的指导下，我按照他的建议开始使用积雪苷霜，并询问了维生素的用量。医生告诉我，每天一片就足够了。我按照医生的处方，去药店购买了所需的药物。

在用药期间，我通过线上问诊平台与医生保持联系。医生不仅提供了用药指导，还关心我的病情变化，让我感到非常温暖。

最终，我的症状得到了缓解，肥胖纹也明显减轻。这让我对线上问诊有了全新的认识，也让我更加信任医生的专业素养。

这段经历让我深刻体会到，无论身处何地，只要有网络，就能享受到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医院的不断发展，未来会有更多像我这样的人，能够在家门口享受到优质的医疗服务。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，带着一丝焦虑，打开了京东互联网医院。屏幕上，那位温柔的专业医生***医生映入眼帘。我简要地描述了自己的困扰：脸上和后背反复长粉刺和痘痘，已经几年了，让我苦不堪言。

医生***医生耐心地询问了我的生活习惯、饮食偏好，然后给出了专业的建议。她告诉我，治疗痘痘需要从预防开始，忌辛辣、甜食、酒、油腻性食物，不熬夜，多喝水。我认真地记下了这些细节。

针对我的痘痘问题，医生***医生为我制定了治疗方案。首先，我要做好预防，避免痘痘再次发作。其次，我需要按照医嘱用药，夫西地酸乳膏和阿达帕林凝胶交替使用，以减轻红肿和痘印。医生***医生还提醒我，治疗是一个长期的过程，需要耐心和坚持。

在与医生***医生的交流中，我感受到了她的专业和关怀。她不仅为我提供了治疗方案，还耐心地解答了我的疑问，让我对痘痘的治疗有了更加清晰的认识。

在医生的指导下，我开始调整生活习惯，严格按照医嘱用药。经过一段时间的治疗，我的痘痘情况得到了明显改善。我相信，在医生***医生的持续关注和我的努力下，我的皮肤状况一定会越来越好。

那天，阳光明媚，我如往常一样骑着电动车去上班。然而，就在一个拐弯处，我不小心摔倒了。当时，我并没有觉得有多严重，只是擦破了点皮。回到家后，我用碘伏和红药水简单处理了一下，心想过几天就好了。

然而，时间一天天过去，伤口并没有如我所愿地愈合。反而，疤痕周围的皮肤开始发黑，时长已经有两个半月了。我开始有些焦虑，不知道该怎么办。

于是，我决定通过互联网医院进行线上问诊。医生***详细询问了我的情况，包括受伤经过、处理方法、现在的感受等。她告诉我，这个应该是伤口愈合的不好，周围是炎症后的色素沉着。

医生***给我提供了一些建议：中间的痂别去扣，让它自然脱落，每天可以用碘伏消毒。等伤口完全愈合了，可以用些淡化色沉的药，如壬二酸、氢醌乳膏。同时，平时尽量注意防晒。

听到医生***的建议，我感到很安心。她的专业知识和耐心解答让我感到很温暖。我知道，在医生的指导下，我的伤口一定会好起来的。

现在，我已经开始按照医生***的建议进行治疗。我相信，在不久的将来，我的疤痕会逐渐淡化，恢复正常。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且医生的专业程度很高，让我对自己的病情有了更清晰的认识。我相信，在未来的日子里，互联网医院会为更多的人提供便捷、高效的医疗服务。