接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

卫生部在上世纪90年代就提到了中国人日常钙离子的摄取不足问题，自此就掀起了全国人民一起补钙的风潮。虽然现在人们的生活条件和饮食结构都有很大的改善，每日钙的摄取量也有了一定的增长，然而骨质疏松的患者人数却是持续走高。

根据18年的骨质疏松疾病的相关调查显示，50岁以上人群患上骨质疏松的概率接近20%，男性骨质疏松的概率在6%左右，而女性的患病率要远远高出同年龄的男性，高达30%以上。65岁以上的女性更是多达52%的骨质疏松率。即使人们对补钙的越来越重视，但离预计的目标距离还是很远，怎样才能减少骨质疏松的患病率呢？

人们的眼睛单单盯着补钙，其实除了补钙，维生素D3和维生素K也是补钙的重要元素。维生素K2是一种溶于脂的维生素，它可以起到让钙附着到我们的骨头上的作用，而且是人体中不可或缺的维生素之一。而且想要钙充分发挥强健骨质的作用，就需要维K来合成骨骼所需的骨钙蛋白。

  
维生素K促进骨质的生成

如果身体中缺乏维生素K，那么质量欠佳的骨钙蛋白就会相应地增多。这样不仅会导致骨骼对钙质的吸收困难，还会让钙质从骨骼中析出，长时间下去骨骼会变得越来越脆弱。想要维持骨骼健康的状态，平时就要有意识地从食物中摄取维生素K，比如莴苣和纳豆等。

  
维生素K之间还是有区别的，大致分为K1和K2两种，维K1大都存在天葵、明日叶、同号等深色蔬菜当中。而维K2则大多是由微生物产出，所以上面提到的纳豆就是补充益生菌的高维K2食品。这种维生素被实验证明能增加骨量，还能在一定程度上预防骨质疏松，而且常被临床上当做治疗手段。

纳豆除了含有丰富的维生素之外，还有其他的护骨成分。比如大量的蛋白质、钙离子、还有矿物质镁，还有能促进女性荷尔蒙分泌的异黄酮。还没有吃过纳豆的人可以尝试一下，可以趁这个机会尝尝鲜。

除了维生素K2，镁也是守护骨头健康必不可少的物质

正常成年人的体内大概含有30克的镁，而六成都用来保证骨质健康。如果镁元素的摄入不足时，就会让体内钙质的合成处于失衡的状态，这是骨头就会异常脆弱。所以在日常意识中要增加镁的摄取，比如多吃坚果、海藻、以及绿叶蔬菜等。

—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

      经常有患者在门诊问我，自从生完孩子以后，腰一直都很痛，在我剖腹产的时候，麻醉医师在我腰部打了一针，是不是麻醉医师把我的腰给打坏了？ 

   在这里，我可以很负责人的告诉大家，产后腰痛跟麻醉医生打麻醉一点关系都没有！
    生孩子时打的麻醉叫“腰麻”，专业术语叫“硬膜外麻醉”，一般是在两个腰椎棘突间的韧带打一针，穿到腰部神经表面，再打入麻醉药！因为穿刺针非常的细，不会对我们的腰椎结构产生破坏，因此“腰麻”不是产后腰痛的罪魁祸首！

   那生完孩子后为什么会出现腰痛？原因比较多，我分析主要是以下3点：

1、10月怀胎，腰部承受更大的应力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

2、此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

3、在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

     那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我在好大夫写的文章：颈部及腰背肌锻炼（小燕飞和五点支撑）。

     如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

视频简介

作者：成都中医药大学附属医院 肛肠外科 副主任医师 曹锡本

痔疮的发生根据人体的解剖属于两种情况。1、主要是静脉曲张引起的。肛门的静脉比较丰富，由于久蹲引起静脉的回流受阻，所以静脉曲张以后就发生了痔疮。2、久蹲以后，由于引起肛管下移，也会引起痔疮。我们上厕所的时间一般只能在三到五分钟，久蹲的后果就是越久痔疮的诱发因素越大，发病越多。

人工耳蜗植入后应注意的问题 #人工耳蜗植入手术 #人工耳蜗 #人工耳蜗宝宝

那是一个阳光明媚的午后，我坐在家中，轻轻地点击了电脑屏幕上的互联网医院图标，开始了我的线上问诊之旅。

我是一位来自新疆阿克苏的患者，因为慢性乙肝，多年来一直在与疾病作斗争。从拉米夫定到阿德福韦酯，再到恩替卡韦，我尝试了多种抗病毒药物，但始终无法摆脱血磷低的困扰。

今年4月份，我的血磷值再次下降，这让我感到十分担忧。在互联网医院，我找到了一位来自感染内科的医生，他耐心地询问了我的病情，并详细分析了我的病历。

医生告诉我，血磷低可能是由丙酚替诺福韦引起的，但我不太相信。我之前吃了好几种抗病毒药，不可能每种药都引起低磷的。然而，医生并没有放弃，他进一步解释了血磷低可能与其他疾病有关，并建议我进行进一步的检查。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业和耐心。他不仅为我提供了专业的医疗建议，还给予了我很大的心理支持。我深深地被他的敬业精神所感动。

这次线上问诊的经历让我对互联网医院有了全新的认识。在这里，我可以随时随地找到专业的医生，获得及时的治疗建议。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多像我一样的患者受益。

那天，我怀着忐忑的心情打开了京东互联网医院，点进了感染内科的在线咨询。医生***亲切的问候让我感到一丝安慰。他耐心地询问了我的情况，得知我最近和一位私生活混乱的女性发生了性行为，无套口交，有套性交，而且我现在有感冒症状。

医生***告诉我，通过无套性交传播感染的可能性较大，但无套口交感染概率应该不大。他建议我不要急于吃阻断药，而是可以先去检测一下。我按照他的建议，预约了检查，并在一个月后再次进行了检查。

在等待结果的这段时间里，我焦急不安。医生***始终保持着耐心和细心，他告诉我窗口期是3周到12周，建议我等到3周后再查，12周也需要再查一次。我感到无比感激，他的专业和关怀让我在病痛中找到了依靠。

最终，检查结果显示一切正常。我松了一口气，同时也对医生***的医术和品质深感敬佩。这段经历让我深刻体会到，在线上问诊也能享受到专业、温馨的医疗服务。

那个阳光明媚的午后，我，一个来自哈尔滨的普通市民，因为一个偶然的机会，体验了一次线上问诊的服务。

那天，我突然感到身体不适，心跳加速，脑海里立刻浮现出各种恐怖的疾病。在网上搜索了一番后，我愈发焦虑，于是决定试试线上问诊。在京东互联网医院，我选择了一位感染内科的医生进行了咨询。

医生***首先耐心地询问了我的症状，然后根据我的描述进行了初步的判断。他告诉我，根据我的症状，可能是由于近期压力过大导致的，但为了排除其他可能性，建议我去医院做一下传染病四项的检测。

在等待检测结果的日子里，我变得愈发焦虑。我不断查阅各种资料，但越看越害怕。终于，检测结果显示一切正常，我如释重负。医生***告诉我，四周以上检测阴性就可以排除疾病，所以我暂时不需要再复查了。

在这次线上问诊的过程中，我被医生***的耐心和专业深深打动。他不仅给了我专业的建议，还安慰我，让我不再那么害怕。这让我对医生这一职业充满了敬意。

如今，我已经完全康复，回想起来，这次线上问诊的经历让我受益匪浅。我深刻体会到，医生不仅是治病救人的专业人士，更是心理上的支柱。

那天，我拖着疲惫的身体，走进了这家名为***的医院。刚从一场突如其来的感冒中恢复过来，我迫切地想要了解自己的健康状况。

排队挂号后，我坐在了医生对面。她微笑着询问了我的症状，耐心地倾听着我的描述。我告诉她，这次感冒症状明显比以往严重，而且持续了将近一周。

医生仔细地查看了我的病历，然后递给我一张就诊卡。‘请把就诊卡号发给我，我查一下你的情况。’她的声音温和而坚定，让我感到一丝安心。

很快，医生告诉我，我的病情并不严重，但需要定期复查。‘病理报告显示，你患有结节性肝硬化，但未见肝癌。’她的语气中透露出一丝安慰，让我意识到自己并没有想象中的那么糟糕。

‘这个病严重吗，李医生？’我有些担心地问。‘不严重，只要你定期复查，保持良好的生活习惯，就不会有问题。’医生的回答让我放心了许多。

离开医院的时候，我感到心情格外舒畅。感谢这位医生，她的专业和耐心让我感受到了医者的仁心仁术。

那是一个普通的午后，我正在忙碌地处理工作，突然，一阵急促的狗叫声打破了办公室的宁静。我转头一看，只见一只狗狗隔着牛仔裤抓到了我的腿。当时，我因为有事在身，没有立刻查看伤口，只是随便看了看，没有发现什么异常。

然而，当我回想起来的时候，心里总觉得不安。如果当时有红痕，两个小时以后看腿上看不到伤口，下班以后也看了没看到伤口。我开始担心起来，要不要打狂犬疫苗呢？于是，我通过互联网医院寻求了一位医生的帮助。

医生询问了我一些情况，包括狗狗的情况、我的伤口情况等。得知狗狗是家养的，最近十天肯定没有出去，医生告诉我，家养的一般没事。而且观察十天也没事，医生安慰我说，放心吧。我今天看狗狗挺健康的，但是我很担心。在医生的安慰下，我稍微安心了一些。

医生告诉我，如果实在不放心，也可以接种狂犬疫苗。但是，从专业角度来说，不用打。狂犬病死亡率百分百，所以医生比较谨慎。听到医生这么说，我放心了很多。医生还告诉我，如果观察狗狗十天他没事，就可以说完全没有事情了。

通过这次线上问诊，我深深感受到了医生的专业和耐心。他们不仅专业，还非常关心患者的感受，让我感到很温暖。最后，医生还提醒我，医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。我非常感谢医生的帮助，也希望更多的人能够通过互联网医院得到及时的帮助。

那是一个普通的周末，我因为工作的原因一直忙碌着。直到晚上，我才抽出时间来处理一些私事。先生最近身体一直不太好，所以我决定给他预约一个线上问诊，希望医生能给出一些专业意见。

我选择了当地的一家知名互联网医院，医生的专业性和医院的口碑都让我比较放心。通过简单的注册和预约流程，我很快完成了线上问诊的预约。

医生的态度非常友好，一上来就询问了先生的基本情况。当我提到他最近身体状况时，医生开始详细询问他的生活习惯和饮食偏好。得知先生喜欢喝酒，医生特别提到了饮酒对肝脏可能造成的影响。

医生通过分析先生的体检结果，建议他考虑与饮酒有关的健康问题。我有些担心，但医生的话让我放心。他说，如果先生能戒酒一段时间，肝脏的功能可能会得到恢复。

虽然先生心里有些害怕，但医生的建议给了他信心。他决定戒酒后半个月再去检查，而我也陪着他一起加油。医生的专业知识和耐心让我感到非常安心，我也更加信任互联网医院的便利性和专业性。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷性和高效性。无论是在任何时间、任何地点，只要有网络，就能得到专业医生的诊断和建议。这对于我们这些忙碌的人来说，无疑是一种福音。

那天，我像往常一样，坐在电脑前，等待着与医生的视频连线。医生***的脸上总是挂着温和的笑容，让我感到非常安心。

“目前没有不舒服吗？”医生的声音温暖而专业。

“没有啥疾病。”我回答，心中却有些疑惑，毕竟身体的不适有时候并不明显。

“那么，您有脂肪肝和高血脂的问题，是否需要吃护肝的药？”医生的话让我有些惊讶，我没想到这些问题医生竟然已经注意到了。

“好的，谢谢，这就去买药。”我立刻回复，心中对医生的细心和专业感到非常敬佩。

不久后，我再次与医生连线，询问了一些关于用药的问题。医生耐心地解答了我的每一个疑问，并告诉我，虽然目前没有明显的不适，但保持良好的生活习惯和饮食结构对于预防和治疗这些疾病非常重要。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业素养和人文关怀。他不仅关注我的病情，更关心我的生活状态，这让我对他充满了信任和感激。

虽然现在我们的生活已经离不开互联网，但有时候，面对面的交流依然是最让人感到温暖和安心的。感谢医生***的细心和耐心，让我在这个信息爆炸的时代，依然感受到了医患之间的真挚情感。

那天，阳光透过窗户洒在安静的客厅里，我，一个普通的患者，坐在电脑前，心情既紧张又期待。我知道，这次对话将会决定我接下来的治疗。

屏幕的另一端，是***医生，一位在互联网医院工作的资深感染内科专家。他首先询问了我之前的病情和治疗情况，然后耐心地解释说，由于我已经确诊并使用过比克恩丙诺片，且没有过敏史、相关禁忌症和不良反应，我可以继续使用该药物。

听到这里，我心中的石头终于落地。***医生随后为我开具了处方，并在药品说明书中详细列出了禁忌症和注意事项。他强调，在用药前一定要仔细阅读，确保没有用药禁忌。如果在用药过程中感到任何不适，应立即停止用药并寻求线下医院的帮助。

收到处方的那一刻，我感到无比的安心。我知道，在***医生的指导下，我的治疗之路会更加顺利。

几天后，我收到了药品，并按照医生的指导开始用药。在接下来的日子里，我的病情逐渐好转，生活质量也得到了提高。

这段经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在***医生的耐心和专业下，我不仅得到了及时的治疗，还感受到了医生的人文关怀。我相信，随着互联网医疗的不断发展，将有更多的患者受益于这种新型的医疗服务。

今天是个阳光明媚的周末，我按照预约的时间，在手机上选择了广元市一家知名的互联网医院，预约了一位经验丰富的感染内科医生进行线上问诊。

医生您好！我最近在准备试管婴儿，但在检查中发现乙肝三系有异常，心里有些紧张。

医生很耐心地询问了我的病史，得知我的母亲和姥姥都有乙肝，外公也有，这让医生更加关注我的情况。

医生仔细查看了我的肝功和B超报告，并询问了我是否有不适症状。我告诉他，目前肝功正常，乙肝两对半也显示无异常，但我对乙肝疫苗的抗体滴度较低。

医生告诉我，这可能是需要接种乙肝疫苗加强针的原因。他详细解释了乙肝疫苗的作用和接种的必要性，让我对整个情况有了更清晰的认识。

医生的专业和耐心让我感到十分安心，他不仅解答了我的疑问，还给了我一些建议，让我在试管婴儿过程中更加放心。

整个问诊过程非常顺利，我感受到了互联网医院带来的便捷。医生的专业素养和对患者的关心让我印象深刻，我非常感谢医生的帮助。

最后，医生提醒我，如果以后有相关需要，可以随时联系他复诊。这让我感到十分贴心，也让我对互联网医院的服务更加信任。

那天晚上，我独自一人在南京市的小屋里。凌晨时分，一只蝙蝠悄无声息地飞入我的家中。第二天醒来，我发现手上有一处细微的刮擦伤口，已经开始结痂。我心中一惊，心想：难道是蝙蝠在我不注意的时候，在我睡觉的时候，咬伤了我？我赶紧上网查询，发现狂犬病这种疾病传染性极强，我立刻感到恐慌。

在朋友的推荐下，我选择了京东互联网医院进行线上问诊。我详细描述了我的症状，并上传了伤口的照片。很快，一位来自感染内科的医生***与我取得联系。他耐心地询问了我各种细节，并告诉我，根据我的症状和伤口情况，狂犬病的可能性不大。

医生***告诉我，由于我已接种了狂犬疫苗，所以感染的风险相对较低。他详细解答了我的疑问，并告诉我一些关于狂犬病的科普知识。他的专业和耐心让我感到安心。

在医生的指导下，我继续观察伤口，并在医生的建议下，没有进行额外的检查或服用药物。几周后，我的伤口完全愈合，我也再也没有担心过狂犬病的事情。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院不仅方便快捷，而且医生的专业和耐心也让我感到安心。我相信，在未来的日子里，互联网医院将会为更多的人提供便捷、专业的医疗服务。