胫骨骨折就是指胫骨的骨皮质连续性和完整性的中断,胫骨是下肢小腿的主要承重骨。

        胫骨骨折,包括胫骨干骨折,胫骨平台骨折和胫骨远端骨折。

        一般由于直接暴力或者间接暴力导致。骨折的临床症状是肿胀疼痛,有异常活动,可以触及骨擦音或骨擦感,尤其胫骨比较表浅,非常容易形成开放性骨折。在胫骨骨折的治疗过程之中,一定要尽量避免胫骨感染的发生。

接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

参考文献：

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[4] 彭翠兰.成人支气管扩张症病原菌分布及咯血原因分析[J].中外女性健康研究,2019(03):119-120.

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众多证据显示，肥胖是慢性肾脏病（CKD）发生和发展的重要危险因素。肥胖、高血压和2型糖尿病患者在药物治疗无效时，减肥手术是一种有效手段。长期队列研究以及随机临床试验的新证据表明，减肥手术除了在减轻体重、降低血压和代谢控制方面有效外，还可以减少慢性肾脏病的发生及延缓肾病的长期进展。为了保证手术的最大获益，需要仔细选择患者，并发现和解决与手术治疗相关的诸多挑战。

哪些人可以做减肥手术

常见指南推荐减肥手术治疗肥胖和糖尿病的人群需满足以下标准：18-60岁；BMI ≥40 kg/m2；或者BMI为35–39.9 kg/m2并伴有其他合并症。减肥手术对2型糖尿病患者的心脏代谢益处越来越得到认可：改善血糖控制、血脂状况和血压，因此，大多数国际糖尿病学会都发表了共识声明，建议以下2型糖尿病患者也应考虑手术：BMI 30–34.9kg/m2，患者具有治疗耐药性的持续性高血糖。

临床实践中最常用的两种减肥手术是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（VSG）。 VSG复杂性较小，且结局与RYGB相当，因此VSG应用得越来越多。在短期至中期的随访中，两种手术均具有相当的体重减轻和代谢控制效果。RYGB术后30天的死亡率为0.09–0.64％，VSG为0.19％。据报道，RYGB术后晚期不良事件相对VSG更多，特别是在胃肠道疾病方面。但是也有越来越多的证据表明，RYGB术后比VSG术后可以更好地控制糖尿病。

图. 两种减肥手术方式

图源文献：Nat Rev Nephrol. 2020;16: 709-720.

减肥手术和CKD危险因素

长期随访显示，减肥手术后，患者可持续保持体重降低约25％。除体重降低外，与CKD最相关的是代谢控制的改善。根据几项长达5年的随机临床试验的证据，术后中短期内，高达80％的患者的2型糖尿病达到完全临床缓解。SOS研究长期随访发现，手术后新发2型糖尿病的发生率降低了83％。高血压是CKD进展的关键性危险因素，高血压控制是减肥手术公认能带来的肾脏保护作用，对SOS研究的长期分析显示，RYGB术后有显著的降压作用。

减肥手术对肾脏疾病的影响

对蛋白尿的影响

研究表明，不论背后病因是什么，CKD患者基线有白蛋白尿与进展至肾衰竭具有强相关性。众多研究调查了减肥手术对蛋白尿的影响。2016年一项荟萃分析评估了减肥手术对白蛋白尿和蛋白尿的影响。结果显示，减肥手术后，相比基线，白蛋白尿和蛋白尿的发生风险均降低了。另外一项荟萃分析表明，减肥手术后，相对于基线水平而言，肾脏高滤过情况显著降低，在高滤过患者中，肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率、eGFR均显著降低。这些数据表明，减肥手术带来体重减轻后，肾小球和肾小管功能也得到改善，但大多数研究均为观察性研究，因此证据水平有限。

2018年一项荟萃分析纳入了10项高质量研究的17,532例肥胖和2型糖尿病患者的数据，报告显示，减肥手术与微血管并发症的发生显著降低相关。5项研究（2项RCT和3项病例对照研究）还显示，手术或药物治疗后肾脏疾病的发生风险降低了。4项研究纳入了糖尿病肾病患者，1-5年的随访中，接受药物治疗的患者平均缓解率为16％，接受手术治疗的患者平均缓解率为77.9％。

一项针对药物难治性2型糖尿病患者的研究中，患者基线有微量白蛋白尿，BMI为30–35 kg/m2，研究比较了RYGB和最佳药物治疗对白蛋白尿的影响。1-3期CKD患者被随机分配至这两组，2年随访发现，最佳药物治疗患者中，56.6％的微量白蛋白尿情况有所缓解，而RYGB组这一比例可达到81.6%。

长期肾脏结局

LABS-2队列纳入了2006年至2009年间2458名接受减肥手术的患者，探讨减肥手术对CKD风险的影响，根据eGFR和UACR的情况，将CKD风险定义为四个级别：低风险、中度风险、高风险、极高风险。

在长达7年的随访中，基线CKD风险较低的患者，只有相对较小比例（4–9％）的患者CKD风险恶化了。中度风险组中，有53％的患者病情好转，到第7年时转至较高风险类别的患者占比为5–8％。基线CKD高风险组中，有56％的患者改善了，3–10％患者的情况恶化。极高危人群中，到第7年时有23％的人转到更低的CKD风险类别。

减肥手术的不良反应

减肥手术后，没有了十二指肠中特定部位的重吸收能力，胃酸作用减少，亚临床吸收不良等情况的存在，可能会导致获得性微量营养素和维生素缺乏症（铁，钙，锌，叶酸，维生素B12，维生素D缺乏）。营养不足和吸收不良如果不能得到充分补偿，会导致并发症的发生，如缺铁性贫血、骨质减少和骨折风险增加。铁、维生素D和钙的补充是强制性的，但患者耐受性差，尤其是铁补充。当中至晚期CKD患者考虑进行减肥手术时，这些要点尤其重要，因为在这些患者中可能已经发生了贫血和骨矿物质失调。

从肾脏病学的角度来看，另一个重要的问题是减肥手术后草酸钙结石和草酸盐肾病的发生风险。一项研究的6年随访发现，减肥手术后尿路结石的发生率更高（手术组11％ vs 非手术对照组4％）。高草酸尿症、低柠檬酸尿症以及尿液草酸钙过饱和是术后尿路结石发生的基础。合适的饮食管理和口服补充柠檬酸钾可拮抗尿结晶的形成，可有效减轻术后尿路结石的风险，但患者难以遵从这种治疗方案。

总结

肥胖、糖尿病和CKD的药物治疗进展，需要考虑与手术方法的结合以达到最佳效果。开展更多的RCT，量化手术添加到治疗方案后能带来的益处，这是当务之急。开展研究以识别减肥手术后肾脏的基因组学、蛋白质组学和代谢组学的变化，有助于细分减肥手术对CKD患者的益处，这种策略也为临床中开展新型医学疗法提供参考，使得治疗益处最大化。

参考文献：

Nat Rev Nephrol. 2020;16: 709-720.

京东互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

#流鼻血 #健康 #耳鼻喉汪玉娇

卫生部在上世纪90年代就提到了中国人日常钙离子的摄取不足问题，自此就掀起了全国人民一起补钙的风潮。虽然现在人们的生活条件和饮食结构都有很大的改善，每日钙的摄取量也有了一定的增长，然而骨质疏松的患者人数却是持续走高。

根据18年的骨质疏松疾病的相关调查显示，50岁以上人群患上骨质疏松的概率接近20%，男性骨质疏松的概率在6%左右，而女性的患病率要远远高出同年龄的男性，高达30%以上。65岁以上的女性更是多达52%的骨质疏松率。即使人们对补钙的越来越重视，但离预计的目标距离还是很远，怎样才能减少骨质疏松的患病率呢？

人们的眼睛单单盯着补钙，其实除了补钙，维生素D3和维生素K也是补钙的重要元素。维生素K2是一种溶于脂的维生素，它可以起到让钙附着到我们的骨头上的作用，而且是人体中不可或缺的维生素之一。而且想要钙充分发挥强健骨质的作用，就需要维K来合成骨骼所需的骨钙蛋白。

  
维生素K促进骨质的生成

如果身体中缺乏维生素K，那么质量欠佳的骨钙蛋白就会相应地增多。这样不仅会导致骨骼对钙质的吸收困难，还会让钙质从骨骼中析出，长时间下去骨骼会变得越来越脆弱。想要维持骨骼健康的状态，平时就要有意识地从食物中摄取维生素K，比如莴苣和纳豆等。

  
维生素K之间还是有区别的，大致分为K1和K2两种，维K1大都存在天葵、明日叶、同号等深色蔬菜当中。而维K2则大多是由微生物产出，所以上面提到的纳豆就是补充益生菌的高维K2食品。这种维生素被实验证明能增加骨量，还能在一定程度上预防骨质疏松，而且常被临床上当做治疗手段。

纳豆除了含有丰富的维生素之外，还有其他的护骨成分。比如大量的蛋白质、钙离子、还有矿物质镁，还有能促进女性荷尔蒙分泌的异黄酮。还没有吃过纳豆的人可以尝试一下，可以趁这个机会尝尝鲜。

除了维生素K2，镁也是守护骨头健康必不可少的物质

正常成年人的体内大概含有30克的镁，而六成都用来保证骨质健康。如果镁元素的摄入不足时，就会让体内钙质的合成处于失衡的状态，这是骨头就会异常脆弱。所以在日常意识中要增加镁的摄取，比如多吃坚果、海藻、以及绿叶蔬菜等。

免疫疗法，主要是靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂，已成为大多数晚期肺癌患者的标准治疗方法，与化疗相比具有生存优势，且副作用更低。在短短的时间内，PD-1和PD-L1抑制剂已经从一种有希望的挽救性疗法，变为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的标准一线治疗策略，是局部晚期不可切除NSCLC的重要治疗手段，也是早期NSCLC的一种潜在治疗策略。下文总结了免疫疗法在转移性非小细胞肺癌一线治疗中的应用。

PD-1/PD-L1单药用于转移性NSCLC一线治疗

KEYNOTE-024试验是首个建立了免疫治疗可用于NSCLC一线治疗的研究。这项全球性III期试验纳入了305例PD-L1高表达的IV期NSCLC患者，患者被1:1随机分配至派姆单抗或铂类化疗。中位随访时间为11.2个月，派姆单抗组的中位无进展生存期（PFS）为10.3个月，明显高于化疗组的6.0个月。KEYNOTE-024证明了 在PD-L1高表达的转移性NSCLC患者中，一线治疗使用派姆单抗比化疗更有生存优势，FDA于2016年批准了该适应症。

IMpower 110试验探讨了阿特珠单抗在PD-L1阳性NSCLC患者一线治疗中的作用。这项III期试验纳入了572名患者，被1:1随机分配到阿特珠单抗组或化疗组。中位随访15.7个月，在PD-L1高表达人群中，阿特珠单抗组的表现优于化疗，阿特珠单抗组的中位总生存期（OS）为20.2个月，化疗组为13.1个月。 2020年5月，FDA批准阿特珠单抗用于PD-L1高表达晚期NSCLC患者的一线治疗。

双免疫检查点抑制剂用于转移性NSCLC的一线治疗

除了PD-1/PD-L1抑制剂外，另一种成功的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抑制剂，如伊匹单抗是黑色素瘤和肾细胞癌的标准治疗组成。基于CheckMate 227试验显示出的疗效，也已成为NSCLC的标准一线治疗选择。

CheckMate 227试验纳入了既往未治疗过的NSCLC患者。1189名表达PD-L1的患者被随机分配至联合免疫治疗（纳武单抗 3mg/kg，伊匹单抗1mg/kg），纳武单抗单药治疗（240 mg），或铂类化疗。550名无PD-L1表达的患者，随机接受纳武单抗+伊匹单抗治疗，纳武单抗（360mg）联合化疗，或铂类化疗。

在PD-L1阳性组中，联合免疫治疗组优于化疗组，中位OS分别为17.1个月和14.9个月。 2020年5月15日，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗被FDA批准用于PD-L1阳性晚期NSCLC的一线治疗。

化疗+免疫治疗用于晚期非鳞状NSCLC的一线治疗

另一种在肺癌治疗中获得成功的免疫治疗策略是将 PD(L)1抑制剂与化疗联合使用，这种策略对PD-L1阴性肿瘤也有效。目前已有许多组合被发现有效，化疗+免疫疗法策略已被证明有效且耐受性良好。

第一个被批准的肺癌化疗-免疫治疗方案是基于KEYNOTE-021G试验，该研究探讨了铂类化疗加上派姆单抗的疗效。在这项随机II期研究中，123例未经治疗的EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者被随机分配到卡铂加培美曲塞组或化疗加派姆单抗组。结果显示，卡铂和培美曲塞的基础上加入派姆单抗可改善患者缓解率（58% vs. 33%）、PFS（24.5 vs. 9.9个月）和OS（34.5 vs. 21.1个月）。 派姆单抗+卡铂和培美曲塞方案于2017年5月10日获得FDA加速审批。

该方案的确证性III期试验为KEYNOTE-189，该研究以2:1的方式将616名既往未经治疗、EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者随机分配至每3周一次的派姆单抗 200 mg组或安慰剂组，并加上4个周期的顺铂或卡铂加培美曲塞。中位随访23.1个月的结果显示，一线治疗中派姆单抗联合化疗改善了患者的生存率，卡铂+培美曲塞+派姆单抗的中位OS为22.0个月，化疗+安慰剂为10.7个月。基于该研究， FDA于2018年8月20日批准派姆单抗+铂类+培美曲塞用于非鳞状NSCLC的一线治疗。

一线化疗加上阿特珠单抗，也能改善患者结局。在IMpower 130试验中，724例既往未治疗的晚期非鳞状NSCLC患者以2:1的比例被随机分配至阿特珠单抗(1200mg)或安慰剂组，同时给予卡铂和白蛋白紫杉醇。中位随访18.5个月，阿特珠单抗组的生存期更好，中位OS为18.6个月，安慰剂组为13.9个月。 阿特珠单抗联合卡铂+白蛋白紫杉醇于2019年12月3日获得FDA批准。

另一个引人注目的免疫治疗策略是 化疗-免疫治疗再加上血管生成抑制剂。IMpower 150试验探讨了一线化疗中加入贝伐珠单抗和阿特珠单抗的疗效。既往未接受过治疗的非鳞状NSCLC患者接受四个周期的卡铂和紫杉醇治疗，并随机1:1:1接受贝伐珠单抗单药、阿特珠单抗单药或贝伐单抗联合阿特珠单抗。

结果显示，阿特珠单抗、贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇4药方案组的中位PFS为8.3个月，OS为19.2个月，优于贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇组（中位PFS为6.8个月，中位OS为14.7个月）。与其他研究类似，该方案在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇的方案于2018年12月6日获得FDA批准，作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗策略。

化疗+免疫治疗用于晚期鳞状NSCLC的一线治疗

化疗+免疫治疗也能改善鳞状NSCLC患者的结局。KEYNOTE-407试验将559例未经治疗的鳞状NSCLC患者随机分配至派姆单抗或安慰剂组，并同时给予化疗（卡铂加紫杉醇或白蛋白紫杉醇）。结果显示，化疗基础上加入派姆单抗改善了患者生存期，中位OS为15.9个月，单纯化疗组为11.3个月，在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 派姆单抗联合卡铂和紫杉醇或白蛋白紫杉醇于2018年10月30日被FDA批准为晚期鳞状NSCLC患者的一线治疗方案。

然而，研究显示， 卡铂和白蛋白紫杉醇基础上加用阿特珠单抗并不能改善鳞状NSCLC患者的总生存。在IMpower 131试验中，未经治疗的晚期鳞状NSCLC患者被1:1:1随机分配至卡铂和白蛋白紫杉醇加阿特珠单抗组，卡铂和紫杉醇加阿特珠单抗组，或卡铂和白蛋白紫杉醇组。结果显示，加上阿特珠单抗后PFS有所改善，但对总生存期没有改善，加用阿特珠单抗的中位OS为14.2个月，单纯化疗组为13.5个月。

参考文献：

J Surg Oncol. 2021 Mar;123(3):718-729.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

一、定义

由于腰椎间盘退行性变，引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。

二、腰椎间盘突出症的分型有哪些？

腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分，如下图所示：

A：膨出型：纤维环内层破裂，外层完整；

B：突出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带完整；

C：脱出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带也破裂，髓核根部在椎间隙内；

D：游离型：纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂，椎间盘脱离，突入椎管；

这里有一点要请大家注意，椎间盘突出的分型与临床症状不相关，并不是突出越重，症状越重，临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。

三、腰椎间盘突出症的原因有哪些？

1、外伤：外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素，多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重，如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症，那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时，并不仅仅指那种暴力性的外伤，长期的久坐、姿势不正确，这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西，这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。

2、职业：有很多职业需要长期的久坐或者负重，长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力，从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者，比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。

3、妊娠：怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素，原因比较多，我分析主要是以下3点：

（1）10月怀胎，天天挺着一个大肚子，腰部承受更大的压力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

（2）此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

（3）在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我的文章：颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑）。如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

4、遗传因素：腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史，那你更要小心的呵护你的腰了，因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低，比如印第安人、爱斯基摩人，他们的发病率要比黄种人和白种人要低。

5、腰椎结构先天异常：正常人有5个腰椎，腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎，腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大，所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大，也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常，很简单，到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。

那是一个普通的周末，我如往常一样在手机上浏览着各种新闻。突然，一个标题吸引了我的注意：“在家门口享受优质医疗服务——互联网医院带给你的便利”。作为一个忙碌的职场人，我深知去医院就诊的繁琐，而互联网医院的兴起无疑为我们的生活带来了极大的便利。

于是，我决定尝试一下这个新兴的医疗服务。不久后，我通过一款互联网医院的APP找到了一位血液科的医生，他听起来非常专业，于是我向他咨询了我的一个疑问：最近我发现自己的血小板指数有些偏高，这是怎么回事呢？

医生非常耐心地询问了我的情况，包括我的生活习惯、饮食习惯以及最近的健康状况。我告诉他，我最近在备孕，所以喝了些中药，中医说我是湿气重。此外，我还提到了四月份我感染了新冠病毒，住院检查结果一切正常，但后来发现中度脂肪肝，而且我比较胖。

医生听完后，告诉我这个指标可能只是轻度炎症反应，建议我过两周复查血常规。他非常专业，没有给我过多的压力，只是提醒我注意饮食和生活习惯。

这次线上问诊的经历让我印象深刻。医生的专业、耐心和细致让我对互联网医院有了更深的认识。我相信，随着科技的发展，互联网医院将会越来越普及，为更多的人带来便利。

那个周末，我拖着疲惫的身体走进了那家位于石景山区的互联网医院，心中满是焦虑。我的一位长辈，我们暂且称呼他为李先生，最近脸色苍白，浑身无力，这让全家人都担忧不已。

在互联网医院的平台上，我小心翼翼地描述了李先生的症状，上传了血常规和其他化验结果。很快，一位来自血液科的医生与我取得了联系。他耐心地询问了我李先生的具体情况，并对化验结果进行了详细的分析。

医生告诉我，李先生的情况可能需要尽快进行骨髓穿刺检查。听到这个消息，我心中更加不安。然而，医生的专业和耐心让我逐渐平静下来。他建议我们选择一家知名的三甲医院，并告诉我武汉同济协和医院、中南医院和湘雅医院二附院都是不错的选择。

由于担心李先生的病情，我迫不及待地想尽快得到诊断结果。然而，骨髓穿刺结果的等待时间让我焦虑不安。医生在得知我的担忧后，建议我尝试联系医院，请求医生帮忙催促检验科。虽然过程曲折，但最终我们还是得到了确诊结果——骨髓增生异常综合征。

得知这一消息，我如释重负。医生告诉我，虽然确诊了，但还需等待进一步的检查结果。在这期间，我时刻关注着李先生的情况，生怕病情恶化。医生也一直关注着李先生的病情，并在得知他出现咳嗽症状后，给出了相应的建议。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利。医生的专业、耐心和细心，让我对互联网医疗充满了信心。我相信，在未来的日子里，互联网医疗将为更多患者带来希望。

那个晚上，我躺在床上，一阵剧烈的呕吐让我从床上跳了起来。那是8月22日，距离我第八次乳腺癌新辅助化疗已经过去了五天。胃疼和发烧让我无法入睡，我决定第二天去医院检查。

到了医院，医生通过询问和检查，初步怀疑我可能是病毒感染。他给我开了头孢、炎琥宁和一种治胃的药物。然而，这些药物并没有让我好转，反而病情越来越严重。

从那天起，我已经几乎未进食，白细胞和红细胞指标急剧下降，发烧也没有得到控制。我感到绝望，因为县级医院对此病的处理经验不足。

幸运的是，我在线咨询了一位血液科的医生。他耐心地询问了我的病情，并给出了专业的治疗方案。他告诉我，化疗次数多了，对骨髓有损害，导致现在的症状。他建议我使用美罗培南或亚胺培南抗感染，并加强抗感染治疗。

在医生的指导下，我开始使用新的治疗方案。尽管病情有所改善，但发烧依然没有完全控制。医生又告诉我，如果条件允许，可以考虑转院到省级医院。

在转院的过程中，医生始终关心我的病情，不断调整治疗方案。他告诉我，输血有利于恢复，并建议我使用丙球。他还告诉我，化疗床是最好的选择，因为它可以减少感染的风险。

在医生的精心治疗下，我的病情逐渐好转。虽然过程中遇到了许多困难，但我从未放弃。我感谢那位血液科的医生，是他让我重新看到了希望。

那是一个普通的周末，我像往常一样忙碌着，突然，手机里的一条信息打破了宁静。是我的医生，他问我血常规报告单准备好了吗？我赶忙上传了过去。接下来的对话，让我感受到了医者的温暖和专业。

医生看到报告单上血小板数值偏高，便询问我是否在服用什么药物。我告诉他我买了阿司匹林肠溶片，但医生说看不清报告，让我再发一次。虽然只是简单的几句对话，却让我感受到了医生的细心。

在接下来的沟通中，我了解到自己的血小板持续偏高已经三四年了，医生建议我查骨髓看看。虽然心里有些恐惧，但我还是决定去面对。医生告诉我，这可能与炎症有关，让我不要过于担心。

由于我明天有入职体检，非常着急地想降低血小板数值。医生告诉我，控制病情才是关键，不能急于求成。虽然我有些失望，但还是决定遵医嘱。

在医生的指导下，我开始控制饮食，调整作息。虽然血小板数值没有立即下降，但我相信只要坚持下去，一定会看到效果。在这个过程中，医生始终给予我鼓励和支持，让我感受到了医患之间的信任。

现在，我已经顺利通过了入职体检，血小板数值也逐渐稳定。感谢我的医生，是他让我明白了健康的重要性，也让我学会了如何面对疾病。

那天，阳光明媚，我像往常一样参加了学校的体检。体检结束后，我收到了一份血常规报告，上面显示有几个指标偏高。我心中不禁有些紧张，不知道这是怎么回事。

我决定通过互联网医院咨询一位血液科的专家。医生首先询问了我最近的身体状况，我告诉他并没有发烧感冒之类的症状，这只是一次常规体检。

医生仔细分析了我的血常规报告，告诉我白细胞、红细胞、血红蛋白等指标只是轻度升高，而血小板却偏高很多。医生解释说，这可能和我这个年龄阶段的造血功能旺盛，以及熬夜、劳累、不爱喝水、高热量饮食等原因有关。

医生还告诉我，体重超标也可能是一个原因。他建议我控制饮食，多喝水，避免熬夜，调理一个月左右应该就能恢复。

我听了医生的建议，心里顿时觉得轻松了许多。医生的专业和耐心让我感到非常安心。虽然只是线上咨询，但医生的热情和专业让我感受到了家的温暖。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。在今后的日子里，我还会继续利用互联网医院资源，为自己的健康保驾护航。

那天，我站在陕西安康市的街头，阳光透过树叶的缝隙洒在斑驳的人行道上。我的手机突然响起，是互联网医院的平台通知我，我的血常规检测结果已经出来了。

我心中不免有些紧张，毕竟这是我第一次使用线上问诊服务。我点击进入，很快就看到了那位来自血液科的医生***的回复。他告诉我，我的血常规所有指标都在正常范围内，没有问题。

虽然只是一个简单的血常规检查，但医生***的回答让我感到很安心。他的回复既专业又亲切，让我感受到了医者的关怀。

我回了一条信息表示感谢，医生***很快就回复了，他告诉我，医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医院带来的便利。在今后的日子里，我会继续关注自己的健康状况，也愿意尝试更多的线上医疗服务。

那是一个平凡的周末，我，一位艾滋病患者，正经历着人生中最艰难的时刻。那天，我通过网络预约了线上问诊，希望能得到医生的帮助。一位经验丰富的血液科医生接待了我，他认真倾听我的病情描述，详细询问了我之前的治疗过程。

我告诉他，自从五月份以来，我一直腹痛伴淋巴结肿大，经过在北京佑安医院的检查，发现是侵袭性淋巴瘤4期。目前，我正在接受中医治疗，但效果并不理想。最近，淋巴结及周围皮肤出现红色斑块，胳膊下方出现硬块，导致胳膊活动受限。

医生非常关心我的情况，他告诉我，这种情况很可能是淋巴瘤皮肤浸润。他建议我进行穿刺或活检，以便明确诊断并制定治疗方案。然而，由于佑安医院的大夫担心穿刺可能导致皮肤溃烂，他们不敢进行穿刺。

医生了解到这个情况后，他告诉我，虽然穿刺有一定的风险，但这是必要的。如果不进行穿刺，我就无法得到准确的诊断，也就无法进行治疗。他建议我坚持去佑安医院，即使冒着一定风险，也要进行穿刺。

在与医生的沟通中，我深深感受到了他的专业和耐心。他不仅为我提供了专业的医疗建议，还给予了我很大的心理支持。我知道，无论前路多么艰难，只要有医生的陪伴，我就不会感到孤单。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性和高效性。在这个信息时代，互联网医疗为患者提供了更多的选择和便利。我希望更多的人能够了解并利用互联网医疗，为自己的健康保驾护航。