卫生部在上世纪90年代就提到了中国人日常钙离子的摄取不足问题，自此就掀起了全国人民一起补钙的风潮。虽然现在人们的生活条件和饮食结构都有很大的改善，每日钙的摄取量也有了一定的增长，然而骨质疏松的患者人数却是持续走高。

根据18年的骨质疏松疾病的相关调查显示，50岁以上人群患上骨质疏松的概率接近20%，男性骨质疏松的概率在6%左右，而女性的患病率要远远高出同年龄的男性，高达30%以上。65岁以上的女性更是多达52%的骨质疏松率。即使人们对补钙的越来越重视，但离预计的目标距离还是很远，怎样才能减少骨质疏松的患病率呢？

人们的眼睛单单盯着补钙，其实除了补钙，维生素D3和维生素K也是补钙的重要元素。维生素K2是一种溶于脂的维生素，它可以起到让钙附着到我们的骨头上的作用，而且是人体中不可或缺的维生素之一。而且想要钙充分发挥强健骨质的作用，就需要维K来合成骨骼所需的骨钙蛋白。

  
维生素K促进骨质的生成

如果身体中缺乏维生素K，那么质量欠佳的骨钙蛋白就会相应地增多。这样不仅会导致骨骼对钙质的吸收困难，还会让钙质从骨骼中析出，长时间下去骨骼会变得越来越脆弱。想要维持骨骼健康的状态，平时就要有意识地从食物中摄取维生素K，比如莴苣和纳豆等。

  
维生素K之间还是有区别的，大致分为K1和K2两种，维K1大都存在天葵、明日叶、同号等深色蔬菜当中。而维K2则大多是由微生物产出，所以上面提到的纳豆就是补充益生菌的高维K2食品。这种维生素被实验证明能增加骨量，还能在一定程度上预防骨质疏松，而且常被临床上当做治疗手段。

纳豆除了含有丰富的维生素之外，还有其他的护骨成分。比如大量的蛋白质、钙离子、还有矿物质镁，还有能促进女性荷尔蒙分泌的异黄酮。还没有吃过纳豆的人可以尝试一下，可以趁这个机会尝尝鲜。

除了维生素K2，镁也是守护骨头健康必不可少的物质

正常成年人的体内大概含有30克的镁，而六成都用来保证骨质健康。如果镁元素的摄入不足时，就会让体内钙质的合成处于失衡的状态，这是骨头就会异常脆弱。所以在日常意识中要增加镁的摄取，比如多吃坚果、海藻、以及绿叶蔬菜等。

一、定义

由于腰椎间盘退行性变，引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。

二、腰椎间盘突出症的分型有哪些？

腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分，如下图所示：

A：膨出型：纤维环内层破裂，外层完整；

B：突出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带完整；

C：脱出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带也破裂，髓核根部在椎间隙内；

D：游离型：纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂，椎间盘脱离，突入椎管；

这里有一点要请大家注意，椎间盘突出的分型与临床症状不相关，并不是突出越重，症状越重，临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。

三、腰椎间盘突出症的原因有哪些？

1、外伤：外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素，多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重，如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症，那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时，并不仅仅指那种暴力性的外伤，长期的久坐、姿势不正确，这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西，这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。

2、职业：有很多职业需要长期的久坐或者负重，长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力，从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者，比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。

3、妊娠：怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素，原因比较多，我分析主要是以下3点：

（1）10月怀胎，天天挺着一个大肚子，腰部承受更大的压力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

（2）此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

（3）在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我的文章：颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑）。如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

4、遗传因素：腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史，那你更要小心的呵护你的腰了，因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低，比如印第安人、爱斯基摩人，他们的发病率要比黄种人和白种人要低。

5、腰椎结构先天异常：正常人有5个腰椎，腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎，腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大，所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大，也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常，很简单，到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。

门诊是遇到不懂的病人需要多交代几句#门诊 #医学常识

自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

一、首先我们来了解一下，什么是颈动脉斑块：

动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程：血液长年在血管里流动，血液里的部分脂质成分缓慢地沉积在血管壁上，使管腔变细，就好像我们的水壶一样，里面沉积了大量的水垢，倒水就不方便了。血管也一样，那些逐渐沉积到血管壁上的“水垢”——就是我们说的“血管斑块”。

对于大多数人来说，斑块伴随着年龄增长而逐渐加重，这个很正常。

二、颈动脉斑块的危害

如果有三高的患者，或者生活方式及饮食习惯上不注意，就算年纪轻轻，斑块依然会加速生长的，让血管壁变硬、变厚（动脉硬化），血管越来越狭窄，甚至堵死闭塞！

颈动脉作为大脑供血的主要血管之一，负责将营养和氧气输送给大脑的主干动脉。

大脑是一个对血供要求非常高的器官，而颈动脉又因为分岔，比较容易遭遇斑块造成狭窄或堵塞，导致大脑的血液供应减少。

不但会引起一过性脑缺血，甚至因为一些不稳定的斑块，经常会有一些碎屑脱落，在血流的冲击下，就可能会脱离血管，形成血栓，造成脑梗塞（即缺血性脑卒中，临床上遇到的中风，大约80%都是这种）。

三、我们要怎么办呢防胜于治！

筛查出颈动脉是否有易损斑块，斑块是否造成颈动脉狭窄，并采用干预性治疗，正是提前预防脑中风的关键！

专家特别建议：

超过40岁，有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟喝酒、有心血管疾病家族史、不稳定心绞痛的人，特别容易长斑块，尽快去医院做个简单的超声检查（血管超声、颈动脉超声）或者冠状动脉造影检查，防患于未然。

   一旦发现有颈动脉斑块，最初2年内每半年复查一次，观察斑块有没有增大、是不是稳定，如果斑块2年内保持不变，可改为1年复查一次。

据调查显示，我国目前约有1.3亿慢性肾病患者，但由于大家对慢性肾病的认识不够及不重视，很多患者都是在出现肾衰竭、尿毒症之后才去医院就诊，因此而错过了最佳的治疗时机。下面就给大家介绍一下慢性肾脏病相关的知识。

不少患者早期并没有任何症状，或有轻微的眼睑、脚踝部浮肿，即使有水肿、血尿症状，往往一周甚至几天就自行消失了。

慢性肾脏病早期可能出现以下9类症状：

1.乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛；

2.尿中出现泡沫增多且不易消退，尿蛋白排泄增多；

3.血尿；

4.夜尿增多；

5.反复眼睑或下肢浮肿；

6.血压增高；

7.不明原因的贫血、皮肤瘙痒、抽筋、牙龈出血等；

8.不明原因的食欲减退、恶心、呕吐等；

9.尿量减少。

慢性肾病患者该注意哪些问题：

1、合理的膳食：肾病患者在补充蛋白质时，要少食豆制品等利用率较低的植物性蛋白，尽量吃肉、蛋、奶类等富含易于消化吸收的高质量蛋白的动物性蛋白。否则，容易加重肾功能的负担，影响疗效。当患者到达肾功用不全，并尿量减少时，不宜食用高蛋白质食品，以免引发尿毒症。伴发水肿和高血压、高血钠的患者也要控制钠盐的摄入量。

2、避免过度劳累，精神压力大。要养成良好的生活习惯，保持有规律的生活。平时要合理安排生活作息制度，多参加体育锻炼。注意个人卫生，保持心情愉悦。
3、进行适当的运动锻炼，不仅可以增强机体的抗病能力，保持愉快的心情，而且在一定程度上增加进食量，对于营养不良，缺乏蛋白质引起的肌肉萎缩，也有一定的改。

4、预防细菌或病毒感染。

多久体检一次？

正常人最好每年定期做一次尿常规检查，有必要的话做B超及肾功能检查；而有糖尿病的患者，最好每半年检查一次微量白蛋白，适时了解自己的病情，并积极接受规范化的治疗。 

哪些是肾脏疾病的高发人群呢？

1、老年人

随着年龄的增加，肾脏功能自然衰老，对药物更敏感，动脉硬化也是肾功能损害的重要原因。 

2、高血压患者

长期高血压也会引起肾动脉的硬化，影响肾功能。 

3、高脂血症患者

血脂沉积在血管中，会影响肾血管，使得肾动脉硬化；同时，肥胖的人除了血脂高影响肾功能外，机体的高代谢也使得肾脏功能受损。 

4、乱吃药的人

药物通过肾脏排泄，有些药物可能会对肾脏造成不可挽回的伤害。 

5、家族中有慢性肾脏病的人

有调查发现,家庭成员中有肾脏病史，其它成员患肾脏病的概率要升高5～8倍。 

6、自身免疫性疾病患者

自身免疫性疾病主要是系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和血管炎等，都会引起肾脏病，这种情况相当多见，尤其在年轻女性。 

7、某些慢性疾病患者：

半数的糖尿病患者10年左右会发展为慢性肾脏病，肝炎病毒在损害肝脏的同时也可引起肾脏病。

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。  

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作者介绍：袁群生，北京协和医院副主任医师，肾内科主治医师，医学硕士，副教授。1993研究生毕业至北京协和医院肾内科工作，任住院医师，擅长各种原发性和继发性肾小球疾病、肾病综合征、肾小管-间质疾病、慢性肾衰各种并发症、高血压和糖尿病肾损害的诊治。

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解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

随着过去10年免疫检查点抑制剂在临床上的成功，人们对癌症的免疫疗法产生了极大的兴趣。免疫检查点抑制剂的重要性不言而喻，2018年诺贝尔生理学或医学获奖就授予了研究CTLA-4的James Allison教授和研究PD-1的Tasuku Honjo教授。

免疫检查点抑制剂对黑色素瘤，非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，胃癌，原发性纵隔B细胞淋巴瘤，默克尔细胞癌，肝细胞癌和宫颈癌都有效。然而，即使在免疫应答型的肿瘤中，大多数患者也没有持久的疾病缓解能力。对于许多肿瘤类型，免疫检查点抑制剂单药治疗无效。因此，可预测免疫疗法和联合疗法效果的生物学标志物引起了众多研究者的兴趣。

近日，著名医学期刊《Lancet》刊登了一篇综述，总结了免疫治疗与化疗、靶向治疗、放射治疗和其他免疫调节剂的联合治疗进展，分析了选择治疗方案和制定联合治疗策略的临床考虑。 

图源：《Lancet》官网

联合化疗

化疗诱导癌细胞死亡可以促进肿瘤抗原释放和抗原递呈，并刺激免疫效应。肿瘤体积的减少不仅可以让免疫疗法有更多的时间发挥作用，还可以降低产生抗性克隆的可能性。在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和三阴性乳腺癌中，免疫检查点抑制剂+标准化疗已取得了成功。然而，在三阴性乳腺癌中，仅在肿瘤浸润免疫细胞具有PD-L1表达的患者中， 阿特珠单抗显示出了增强白蛋白结合型紫杉醇的抗肿瘤疗效。

免疫治疗与抗体药物偶联物（ADC）的联合也在探索中。在HER2阳性和雌激素受体阳性的乳腺癌患者中，以HER2为靶点的ADC药物T-DM1与分散在肿瘤间质中的肿瘤浸润淋巴细胞显著增加有关。在原位HER2阳性模型中，T细胞耗竭降低了T-DM1治疗小鼠的总体存活率，提示免疫应答对T-DM1的疗效至关重要。基于这些数据，一些针对ADC的研究正在探索与免疫治疗相结合的用药策略。

联合靶向治疗

在过去的5年里，抗PD-1或抗PD-L1抗体治疗+靶向治疗已被广泛研究。一个基本目标是，联合用药应该比连续给药更有效，但要注意联合用药通常比单一疗法会产生更多的副作用。

两个显著的成功案例是抗PD-1药物派姆单抗+阿西替尼（血管内皮生长因子[VEGF]受体酪氨酸激酶抑制剂）以及阿西替尼+抗PD-L1药物阿维鲁单抗用于晚期肾细胞癌的治疗。 两种联合用药都比单一使用标准治疗药物舒尼替尼更有效，因此，这两种联合用药策略都被监管机构所批准。

联合放疗

目前有超过100项试验正在检查放疗联合免疫治疗或放射免疫偶联物的疗效。放疗可以通过肿瘤抗原的释放、I型干扰素感应、和改良的免疫抑制肿瘤微环境来促进免疫，形成对非辐照损伤的远位效应，这是放射免疫治疗的基本原理。有一些早期的研究表明，放疗和CTLA-4抑制剂在化疗难治性非小细胞肺癌中，可诱导全身抗肿瘤T细胞，放疗后血清干扰素β升高和T细胞克隆的早期变化是最有力的应答预测因子。

PEMBRO-RT的II期随机试验显示，仅使用免疫检查点抑制剂12周的应答率为18%，而立体定向放疗后再使用免疫检查点抑制剂12周应答率为36%。尽管该研究未达到预定的疗效终点，但在PD-L1阴性亚组中观察到无进展生存期和总体生存期的获益，这表明立体定向放射疗法可有效治疗冷肿瘤。然而，最佳放疗策略尚未确定。有初步研究表明，低剂量放疗可能是另一种增强检查点抑制剂应答的策略。

与其他免疫调节剂联用

抗PD-1抗体和CTLA-4抑制剂联合使用增加了黑色素瘤、肾细胞癌和高度微卫星不稳定（MSI）结直肠癌的持久应答。在一项III期临床试验中，与伊匹单抗（19%）或纳武单抗（44%）单药治疗相比，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗的晚期黑色素瘤患者，有更高的应答率（57%）。这一结果推动了这种用药组合对其他更多类型肿瘤的研究。

PD-1/PD-L1与其他药物的联用也在积极研究中，如LAG3抑制剂，TIM-3抑制剂，T细胞活化V结构域Ig抑制剂和TIGIT。在一项II期试验中，有报道称在阿特珠单抗的基础上加用TIGIT抗体替瑞利尤单抗可以增强PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的疗效，但其效果仅限于高PD-L1（肿瘤比例评分[TPS]≥50%）的患者。

联合治疗的副作用

联合用药可能提高疗效，但也可能增强毒性。例如，在CheckMate 067试验中，对晚期黑色素瘤患者进行了研究，结果显示59%接受纳武单抗+伊匹单抗的患者、23%接受纳武单的患者和28%接受伊匹单抗的患者报告了与治疗相关的3-4级不良事件。因此，在决定是采用单一治疗还是联合治疗时，应考虑相关毒性。

在设计新的联合疗法时，毒性是一个重要的问题。不是所有已批准药物都可以安全地与免疫治疗联合。例如，维罗非尼不能与伊匹单抗联合使用，因为有报道称维罗非尼会产生肝毒性效应。维罗非尼+考比替尼+阿特珠单抗的联合使用导致了较多但可控的毒性。在IMspire150试验中，治疗相关的3级或4级不良事件发生率在阿特珠单抗+维罗非尼+考比替尼的患者中为79%（182/230），在安慰剂+维罗非尼+考比替尼的对照组患者中为73%（205/281）。然而，目前尚不清楚联合用药的疗效是否优于依次用药，以及疗效的更优是否意味着毒性的增加。

其他临床考虑

一个重要的问题是，是否应在治疗早期采用联合疗法。在对免疫检查点抑制剂有反应的患者中，大多数试验在单药治疗失败后再开始联合用药，这种方法有三个主要缺点。首先，联合疗法可能对未做免疫治疗的患者有疗效，但不能增强免疫治疗耐药患者的疗效。第二，随着治疗线的增加，免疫治疗的疗效会降低。最后，一些患者可能存在不可逆转的耐药机制（如抗原递呈丧失）。另一种方法是从一开始就开始联合治疗。然而，这种方法将使对单一疗法就有反应的患者暴露在不必要的毒性环境中。需要进行详细的研究来确定联合治疗的时机（例如，疾病开始时vs进展时，或在长期稳定后），以及每种疗法对哪些患者有获益。

参考文献：

Lancet. 2020 Dec 4;S0140-6736(20)32598-8.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

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我是一个25岁的年轻人，平时喜欢打球和健身。然而，前两天打完球后，我开始感觉左脚发麻，屁股大腿也不舒服。起初我并没有太在意，认为只是疲劳所致。但是，症状并没有好转，反而越来越严重。于是，我决定去医院做个检查。结果显示我患有腰椎间盘突出，医生建议我进行保守治疗，包括服用一些药物和物理治疗。我听从了医生的建议，开始了漫长的康复之路。

在治疗的过程中，我遇到了许多困扰和疑惑。首先，我对自己的病情感到非常焦虑和担心。每天都在想象最坏的结果，甚至开始担心是否会出现马尾综合征这种严重的并发症。其次，我对治疗方案也存在疑问。虽然医生告诉我可以先保守治疗，但我还是不确定是否需要手术。最后，我对日常生活的影响也感到困扰。由于腰椎间盘突出，我不能像以前那样自由活动，甚至连工作都受到了影响。

为了解决这些问题，我开始寻求线上问诊的帮助。我找到了一个非常专业的医生，他详细解答了我的疑问，并给出了针对性的建议。通过与他的交流，我逐渐放下了心中的担忧，开始专注于康复。同时，他也提醒我注意日常生活中的细节，避免加重病情。

在他的指导下，我开始进行针灸和点穴治疗，并且每天都坚持卧床休息。虽然一开始我对这些方法持怀疑态度，但随着时间的推移，我发现自己的症状真的有所改善。现在，我已经可以正常工作和生活了，左脚发麻的感觉也减轻了很多。

这次经历让我深刻体会到线上问诊的重要性。它不仅可以提供专业的医疗建议，还可以帮助患者缓解焦虑和恐惧。尤其是对于像我这样在基层医院就诊的患者来说，线上问诊是一个非常好的补充。通过与专业医生的交流，我们可以更好地了解自己的病情，制定出更科学的康复计划。

我总是以为自己年轻，身体好，能承受住一切。但是最近的一次伏案工作让我明白了自己的错误。从7号开始，我的颈椎就出现了不适，随后发展到左手三根手指发麻，左脸下颚与脖子连接部位偶尔也有麻感。整体颈椎和左侧肩周僵硬，肩周还发烫。到了9号，手麻感消失了，肩周活动也自如了，但颈椎依然僵硬。10号至今，颈椎仍然没有缓解，小拇指偶尔也有麻感，一夜睡眠后症状加剧。这些症状都反应在左侧，右侧却没有任何不适。起初我以为是因为工作压力大，休息一下就能好转。可是一直到11号晚上，我才意识到问题的严重性，于是决定去医院做个核磁共振检查。医生看了片子说不严重，但我却不敢掉以轻心。因为在高中时期，我曾经有过1-2个月左右的左半边身子整体无知觉，手成鸡爪状的经历。那种感觉简直是噩梦。

我开始尝试各种方法来缓解症状。布洛芬缓释胶囊、氟比洛芬凝胶贴膏都用过了，但效果微乎其微。甚至连依托考昔片这种强效止痛药我也考虑过。可是在网上搜索肾虚关节痛怎么治疗时，我发现了一个互联网医院。抱着试一试的心态，我在上面进行了线上问诊。医生非常专业，问了我很多问题，包括用药情况和心情等。最后，医生告诉我这是急性筋膜炎，并给出了详细的治疗方案和锻炼方法。医生还提醒我要注意胃部的健康，因为我正处于生理期。按照医生的建议，我开始口服乐松和妙纳，外用消痛贴，并且每天坚持跑步、游泳、五点支撑和小燕飞的锻炼。虽然刚开始很难，但我坚持了下来，症状逐渐减轻。

我想分享我的经历，希望能帮助到更多的人。首先，遇到身体不适时不要忽视，及时就医是非常重要的。其次，互联网医院或者线上问诊也是一个不错的选择，尤其是在疫情期间。最后，坚持锻炼和调理，才能真正地恢复健康。现在我已经能正常工作和生活了，感谢那位医生给我的帮助。

我是一名在成都工作的白领，平时忙于工作，很少有时间去关注自己的身体。直到最近，我的膝盖开始出现了一种奇怪的疼痛感。每当我一起一坐，膝盖里侧就会传来一阵钻心的疼痛，持续了二十多天。起初，我并没有太在意，认为可能是因为长时间坐着或者缺乏运动导致的。于是，我开始自我调理，增加运动量，注意休息，但疼痛感并没有减轻。反而，它越来越严重，影响到了我的日常生活和工作效率。我甚至开始担心自己是否患上了什么严重的疾病。

在朋友的建议下，我决定去医院检查。然而，排队等待的时间太长了，医生的态度也让我感到不满。他们只是简单地问了我几个问题，然后就开了一些药让我回家吃。可惜的是，这些药并没有起到什么作用，疼痛依旧存在。我开始感到绝望，甚至怀疑自己的身体是否已经垮掉了。

就在这时，我听说了京东互联网医院的线上问诊服务。抱着试一试的心态，我在网上搜索了相关的长尾词“肾虚膝盖疼吃什么药”，并进入了京东互联网医院的平台。通过简单的注册和填写问诊表，我很快就与一位专业的医生取得了联系。医生详细询问了我的症状和生活习惯，并给出了一个全新的治疗方案。他们告诉我，我的膝盖疼痛可能是滑膜炎引起的，需要口服西乐葆和七叶皂苷钠，局部涂抹扶他林乳膏。医生还建议我注意休息，避免过度劳累和受凉。

我按照医生的建议进行了治疗，果然，疼痛感在2-3天内就有所缓解。现在，我已经完全康复了，重新找回了生活的乐趣。感谢京东互联网医院的线上问诊服务，让我在家就能得到专业的医疗帮助，省去了很多时间和精力。

我一直以为自己很健康，直到有一天，膝盖疼痛和关节外八的问题开始困扰我。起初，我并没有太在意，认为可能是长时间站立或走路导致的。但是，随着时间的推移，疼痛感变得越来越强烈，甚至影响到了我的日常生活和工作。每当我尝试站立或行走时，膝盖就会隐隐作痛，伴随着一丝胀热感。这种感觉让我非常焦虑和无助，我不知道该怎么办，也不知道是否需要去医院就诊。

在朋友的推荐下，我决定尝试线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我与一位专业的医生进行了交流。医生首先询问了我的症状，并告诉我可能是滑膜炎导致的，可能还伴有髌骨软化症或半月板磨损。我感到非常惊讶和担忧，因为我从来没有听说过这些疾病。医生建议我进行膝部核磁共振检查以协助诊断，但我只想吃点药敷点药，希望能够快速缓解疼痛。

医生理解我的需求，开具了一份处方，包括消炎止痛药和一些调理肾虚的药物。同时，医生也提醒我可以使用红外线烤电等理疗方式来促进康复。整个过程非常顺利和高效，我只需要在家中等待药品的送达就可以了。然而，当我收到药品时，发现其中有一种止痛药是双氯芬酸钠缓释片，我并不需要止痛的。于是，我再次联系医生，询问是否可以更换为洛索洛芬钠贴片。医生告诉我可以使用洛索洛芬贴膏，并解释了双氯芬酸钠的作用是消炎止痛的。虽然我对这个结果感到满意，但我还是有些疑惑和不确定，毕竟我不太了解这些药物的具体功效和副作用。

在与医生的交流中，我也顺便问了一个关于我3岁小孩的问题。小孩的脚踝总是外八，站直时膝盖可以并拢，但脚踝却不能。医生告诉我这可能是正常的生长发育现象，但也可能是其他问题引起的，需要去儿科进行详细检查。听到这个答案，我感到一丝安慰，但也更加关注我自己的健康问题了。

总的来说，通过线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还节省了很多时间和精力。虽然我对药物的使用仍然有些疑虑，但我会按照医生的指示进行治疗，并定期复诊以确保康复的进程。希望我的经历能够帮助其他人更好地理解和应对类似的问题。

我曾经是一名热爱生活的年轻人，直到那一天我在工作中不小心扭伤了手腕。起初我并没有太在意，认为只是普通的扭伤，休息几天就好了。然而，疼痛并没有减轻，反而越来越严重。我的手腕开始肿胀，甚至连简单的日常活动都变得困难。这种窘迫和焦急的感觉让我无法集中精力工作，也影响了我的生活质量。

在朋友的建议下，我决定尝试使用互联网医院进行线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我很快就找到了一位专业的医生。我们进行了视频咨询，医生详细询问了我的症状和受伤情况，并要求我发送手腕的照片以便更好地了解我的伤势。经过仔细观察，医生告诉我我的手腕可能存在骨折，需要佩戴腕关节护具进行固定和保护。

我有些担忧，毕竟这是第一次使用这种设备，尤其是对于一个从未接触过医疗器械的人来说。医生非常耐心地解答了我的疑问，包括如何正确佩戴护具、是否会影响骨折的愈合等等。他还向我推荐了一种口服的钙片，帮助加速骨折的恢复过程。医生的专业知识和温暖的态度让我感到非常安心和放心。

在医生的指导下，我开始每天佩戴腕关节护具，并按时服用钙片。同时，医生也教我一些简单的锻炼方法，帮助恢复手腕的灵活性。经过一个月的治疗和调理，我的手腕逐渐恢复了正常功能。即使在日常生活中，我也能感受到医生的关心和支持，他总是在第一时间回复我的问题和提供帮助。

如果你也遇到了类似的问题，不要犹豫，及时寻求专业的医疗帮助。互联网医院和线上问诊为我们提供了便捷的就诊方式，让我们可以在家中就得到高质量的医疗服务。记住，健康是最重要的财富，任何小问题都不能忽视。

我还记得那天，父亲下雪车时不小心扭伤了膝盖。起初他只是觉得有些疼痛，没太在意。但随着时间的推移，膝盖开始肿胀，疼痛也越来越剧烈。作为他的女儿，我非常担心，于是决定带他去医院检查。由于疫情的原因，我们选择了在京东互联网医院进行线上问诊。很幸运，我们遇到了骨科医生黄超，他不仅态度和蔼，非常耐心，而且医术高超。黄超医生详细询问了父亲的病情，并给出了专业的建议。他告诉我们，父亲的膝盖扭伤已经导致半月板损伤，需要更换。黄超医生还教我们如何正确使用氟比洛芬凝胶贴膏和双氯芬酸钠肠溶片➕七叶皂苷钠片来缓解疼痛和肿胀。他强调了热敷的重要性，并告诫我们要注意热敷的时间和温度，避免过敏反应。黄超医生还建议我们在晚上睡觉时将腿架高，以促进血液循环，利于疾病的愈合。经过一个多月的治疗和调理，父亲的病情有所好转。虽然他还需要继续休养，但我们都很感激黄超医生的帮助。这个经历让我深刻认识到，互联网医院和线上问诊的便捷性和专业性。它不仅节省了我们的时间和精力，还让我们在家中就能得到高质量的医疗服务。

我从小就对自己的身体非常关注，毕竟健康是革命的本钱。然而，去年年底我开始感到颈椎疼痛，起初我并没有太在意，认为只是因为长时间低头工作导致的。于是，我在网上搜罗了一些颈椎贴，希望能够缓解疼痛。谁知，这些贴药膏非但没有改善我的情况，反而使得贴药膏的地方皮肤破裂疼痛。这种疼痛让我半边身都动不了，简直是生不如死。

我决定去医院做个检查，结果显示我的颈椎有两处关节腐烂。医生告诉我这是肾虚血瘀所致的颈椎病，需要及时治疗。由于我没有跟着去医院做检查，具体的治疗方案我还是要咨询陪同人才知道。医生建议我拍片子并发过来，以便更好地鉴定和制定治疗计划。我一边感慨自己的粗心大意，一边也庆幸自己及时就医，否则后果不堪设想。

在医生的指导下，我开始了漫长的治疗过程。首先，医生让我停止使用颈椎贴，并清理破裂的皮肤。然后，医生开了一些药物给我，告诉我要坚持服用，并进行一些物理治疗。同时，医生也提醒我要注意休息，避免过度劳累和不良姿势。经过一段时间的治疗，我的颈椎疼痛有所缓解，但我知道这只是开始，需要长期的调理和治疗才能完全康复。

这次经历让我深刻认识到，疾病并不可怕，可怕的是我们对疾病的无知和不重视。特别是在互联网时代，虽然我们可以通过搜索引擎获取大量的医疗信息，但也要警惕一些不靠谱的信息，避免给自己带来更大的伤害。所以，如果你也有类似的问题，千万不要像我一样自行用药，应该及时寻求专业医生的帮助。

我是一名腰椎盘突出患者，已经有好几年了。每次发作，我的腿部都会疼得厉害，甚至连路都不能走。去年九月份，我拍了片子，结果显示一切正常。可我知道这只是暂时的，我的病情并没有好转。最近，我的脚底疼、膝盖酸痛、腿部老是疼，尤其是晚上睡觉时，疼痛会加剧。有时候，我甚至会感觉全身都在疼。这种疼痛让我非常焦虑和无助，总是担心自己的病情会越来越严重。

我曾经尝试过各种方法来缓解疼痛，包括吃药、按摩、针灸等等，但都没有什么效果。直到有一天，我在网上看到了一篇文章，介绍了互联网医院和线上问诊的便捷性。我决定试一试，于是找到了这位医生。

在与医生的交流中，我发现他非常专业和耐心。尽管我没有片子，他仍然根据我的描述和症状，给出了可能的诊断和治疗方案。他建议我做腰椎磁共振和坐骨神经超声检查，以便更准确地了解我的病情。同时，他也提醒我说，如果疼痛难忍，可以先去做坐骨神经超声检查。

我非常感激医生的建议，于是立即预约了检查。结果显示，我的坐骨神经超声检查结果良好，医生认为可能是药物副作用引起的腿部疼痛。医生还告诉我，筋膜炎也可能是导致脚底疼的原因之一，并推荐了塞来昔布和吲哚美辛巴布膏等药物来缓解疼痛。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷性和高效性。它不仅可以节省我的时间和精力，还可以让我在家中就能得到专业的医疗建议和指导。现在，我已经开始按照医生的建议进行治疗和调理，希望能够早日康复。

我曾经是一名热爱运动的年轻人，经常在健身房里挑战自己的极限。然而，去年11月初，我的膝盖开始出现疼痛，尤其是在单腿深蹲和弹跳等高强度动作中。起初，我并没有太在意，认为只是暂时的肌肉酸痛，休息一下就好了。可谁知，疼痛持续了一个多月，甚至在冬天静养了一个半月后也没有缓解。我的心情变得越来越焦虑和沮丧，担心自己再也不能像以前那样自由地运动了。

在朋友的建议下，我尝试了线上问诊。虽然医生给出了贴膏药和进行物理治疗的建议，但我始终没有得到满意的答复。医生似乎总是忙于其他事情，我的问题被搁置在一旁，等待着他们的回复。有时候，甚至一天都没有任何消息。这种等待和不确定性让我感到更加窘迫和无助。

直到有一天，我决定去医院进行详细的检查。医生告诉我，我患有髌腱炎，并且因为长期的不当处理，已经发展到了比较严重的阶段。他们建议我进行冲击波治疗，并配合一些康复训练。经过一段时间的治疗和调理，我的膝盖终于开始好转了。现在，我可以正常地跑跳和进行日常活动，虽然还需要注意保护自己的膝盖，但至少我不再被疼痛所困扰。

同时，医生也提醒我，肩背疼痛可能是由于肾虚引起的。他们建议我避免高强度的力量训练，多做一些低强度的拉伸和放松运动。对于膝盖和肩背的疼痛，可以使用乐松贴等膏药进行局部治疗，并在必要时进行冲击波治疗。医生还强调了物理治疗的重要性，包括股四头肌拉伸和臀中肌加强等长耐力训练，以及髋外展等动作的正确执行方式。

在整个治疗过程中，我深刻体会到了专业医生的重要性。他们不仅可以给出正确的诊断和治疗方案，还能提供细致的指导和关怀。相比之下，线上问诊虽然方便，但往往缺乏这种人性化的服务。因此，我建议有类似问题的朋友们，还是尽早去医院就诊，避免因为延误而加重病情。

我是一名户外工作者，平时的工作让我经常需要长时间行走和爬山。最近，我爬了两座山，回来后膝盖就开始隐隐作痛。起初，我以为只是累了，休息几天就好了。但是，疼痛并没有减轻，反而越来越严重。于是，我决定去医院做个核磁共振检查。结果显示，我的前交叉韧带肿胀并且有积液。听到这个消息，我心中一片恐慌。作为一个还未生育的女性，我担心这会影响到我的生育能力。更何况，我的工作需要我经常使用膝盖，不能因为这个问题而影响到我的工作和生活。

我开始在网上搜索相关的信息，希望能够找到一些有效的治疗方法。然而，搜索结果却让我更加困惑。有的人说这是前交叉韧带损伤，需要手术治疗；有的人说这是滑膜炎，只需要消炎止痛就可以了。各种不同的说法让我无从下手，也不知道该相信谁。

在这种情况下，我决定尝试在线问诊。通过京东互联网医院的平台，我找到了一个专业的医生。医生问了我很多问题，包括是否有外伤、剧烈运动、重体力劳动或不适局部过量、过频繁或过大幅度活动等。休息后症状能否缓解？治疗过没有？用过那些药物？其疗效如何？症状出现多久了？去医院检查过没有？我一一回答了医生的问题，并且发了核磁共振的片子给医生看。

医生告诉我，我的情况初步考虑是爬山继发滑膜炎导致的，应该不是真的前交叉韧带损伤。听到这个消息，我松了一口气。医生建议我消炎止痛，静养，并且可以使用红外线烤电理疗。同时，医生也开了一些药方给我，包括一些消炎药和止痛药。这些药物的名字我记得很清楚，但具体的用法用量我就不太确定了。医生说最好还是吃点药，恢复会更快。

我按照医生的建议进行治疗，除了按时服药外，还每天照红光、热敷和贴膏药。经过一段时间的治疗，我的膝盖疼痛逐渐减轻，积液也开始消退。医生再次查看了我的片子，确认了我的情况正在好转。至于积液，医生说可以通过静养、药物和红外线烤电理疗来促进自行吸收。最重要的是，医生告诉我，这个问题不会影响到我的生育能力，这让我安心了许多。

整个治疗过程中，我感受到了在线问诊的便捷和高效。尤其是在疫情期间，能够在家里就得到专业的医疗服务，真的很棒。同时，我也意识到了自己的健康问题不能忽视，需要及时寻求帮助。现在，我的膝盖已经基本恢复正常，积液也完全消退了。我可以继续我的户外工作，享受大自然的美好。