本文节选自

若想了解更多体系化知识

请点击上方图片购买

卫生部在上世纪90年代就提到了中国人日常钙离子的摄取不足问题，自此就掀起了全国人民一起补钙的风潮。虽然现在人们的生活条件和饮食结构都有很大的改善，每日钙的摄取量也有了一定的增长，然而骨质疏松的患者人数却是持续走高。

根据18年的骨质疏松疾病的相关调查显示，50岁以上人群患上骨质疏松的概率接近20%，男性骨质疏松的概率在6%左右，而女性的患病率要远远高出同年龄的男性，高达30%以上。65岁以上的女性更是多达52%的骨质疏松率。即使人们对补钙的越来越重视，但离预计的目标距离还是很远，怎样才能减少骨质疏松的患病率呢？

人们的眼睛单单盯着补钙，其实除了补钙，维生素D3和维生素K也是补钙的重要元素。维生素K2是一种溶于脂的维生素，它可以起到让钙附着到我们的骨头上的作用，而且是人体中不可或缺的维生素之一。而且想要钙充分发挥强健骨质的作用，就需要维K来合成骨骼所需的骨钙蛋白。

  
维生素K促进骨质的生成

如果身体中缺乏维生素K，那么质量欠佳的骨钙蛋白就会相应地增多。这样不仅会导致骨骼对钙质的吸收困难，还会让钙质从骨骼中析出，长时间下去骨骼会变得越来越脆弱。想要维持骨骼健康的状态，平时就要有意识地从食物中摄取维生素K，比如莴苣和纳豆等。

  
维生素K之间还是有区别的，大致分为K1和K2两种，维K1大都存在天葵、明日叶、同号等深色蔬菜当中。而维K2则大多是由微生物产出，所以上面提到的纳豆就是补充益生菌的高维K2食品。这种维生素被实验证明能增加骨量，还能在一定程度上预防骨质疏松，而且常被临床上当做治疗手段。

纳豆除了含有丰富的维生素之外，还有其他的护骨成分。比如大量的蛋白质、钙离子、还有矿物质镁，还有能促进女性荷尔蒙分泌的异黄酮。还没有吃过纳豆的人可以尝试一下，可以趁这个机会尝尝鲜。

除了维生素K2，镁也是守护骨头健康必不可少的物质

正常成年人的体内大概含有30克的镁，而六成都用来保证骨质健康。如果镁元素的摄入不足时，就会让体内钙质的合成处于失衡的状态，这是骨头就会异常脆弱。所以在日常意识中要增加镁的摄取，比如多吃坚果、海藻、以及绿叶蔬菜等。

        每天，对一个愉快的体验进行觉察。

        这些体验可以是非常普通的体验，例如听到鸟鸣或看到婴儿脸上的微笑;重点是，这件事带给你愉快的感受。

        该练习有两个部分:

        1.有意识地选择你的注意内容——要找出愉快的体验。

        2.有意识地选择你的注意方式，对每个愉快体验的不同方面给予关注——要关注愉快感受本身，以及其他感受，头脑中的想法，或者身体的感觉

无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

怀孕需要健康的饮食才能孕育出健康的宝宝，包括摄入足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以满足母亲和胎儿增加的需求。然而，对于许多孕妇来说，饮食中水果、蔬菜、肉类和乳制品的摄入量往往不能满足孕期的需求，并可能导致微量营养素缺乏，在贫困地区这一现象更为突出，故临床上建议采取产前营养补充剂作为辅助补充，最常见的补充剂为铁和叶酸复合制剂（IFA），以及新型的多种微量营养素补充剂(MMS)，本文对MMS和常规IFA进行相应的实验数据对比，仅供临床参考，临床医生应根据妇女的具体身体情况和经济条件予以开具。

常规补充剂 铁和叶酸(IFA)是多年来最常用的孕妇营养补充剂，孕妇缺铁是最常见的微量营养素缺乏症，是导致贫血的主要原因。据WHO估计，贫血影响全球40%的孕妇，世界范围内东南亚区域(49%)、非洲区域(46%)和东地中海区域(41%)的患病率最高。据估计，西太平洋地区(33%)、美洲(26%)和欧洲(27%)的发病率较低。因此，妊娠期间补充铁被认为是十分必要的，另外叶酸还建议作为常规孕前及孕期补充，可预防胎儿神经管缺陷。铁和叶酸(IFA)往往联合补充,建议剂量为每日30mg或60mg铁和0.4毫克叶酸。

MMS补充剂 MMS包含维生素A 800µg；维生素E 10mg；维生素D 200 IU；烟酸18mg；叶酸400µg；维生素B1 1.4mg；维生素B2 1.4mg；维生素B6 1.9mg；维生素B12 2.6µg；维生素C 70mg；锌15mg；铁30mg；硒65µg；铜2mg；碘150µg。MMS不仅包括铁和叶酸，其中的钙及维生素也是孕妇孕期易缺乏的微量元素，贫铁地区可选择含有60mg铁的MMS作为补充剂。

数据比较

较多的微量元素种类可能会导致孕妇产生一定的顾虑，难免出现MMS和IFA安全性相关顾虑，下文中的证据分析主要针对这一顾虑展开（对比差异如下图），数据来源为世界卫生组织（WHO），主要研究对象为中低收入国家，其中包含中国，对我国孕妇营养素补充有指导意义。

 （图片来源于参考文献）

孕产妇贫血(妊娠晚期Hb < 110 g/L):WHO证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇贫血的影响很小或没有影响(8项试验;风险比[RR]: 1.03, 95%置信区间[CI]: 0.92 - 1.15;高确定性的证据)。

剖宫产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对剖宫产率的影响很小或没有影响(四项试验;RR: 1.04, 95% CI: 0.76 - 1.43;低确定性证据，由于研究设计的局限性和不精确性而降级)。

孕产妇死亡率:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇死亡率影响很小或没有影响(6项试验;RR: 1.06, 95%可信区间:0.72 - 1.54;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。

小于孕龄儿（SGA）:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对SGA新生儿的风险影响很小或没有影响(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.96 - 1.00;中度确定性证据，由于怀疑发表偏倚而降级)。亚组结果和敏感性分析限制在10个研究使用0.4毫克叶酸剂量与总体结果一致。另外9项试验;RR: 0.91, 95% CI: 0.85 - 0.98;中度确定性证据，因设计限制而降级。

低出生体重:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可降低低出生体重新生儿的风险(16项试验;RR: 0.88, 95% CI: 0.86 - 0.91;高确定性的证据)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明，与IFA补充剂相比，MMS补充剂可能降低低出生体重新生儿的风险(10项试验;RR: 0.87, 95% CI: 0.81 - 0.94;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

早产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对早产的影响很小或没有影响(16项试验;RR: 0.94, 95% CI: 0.88 - 1.00;中度确定性证据，因研究设计限制而降级)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明UNIMMAP的效果可能类似于IFA补充剂(10次试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.96 - 1.03;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

围产期死亡率:60mg铁亚组的证据表明，MMS和IFA补充剂之间很少或没有区别(9项试验;RR: 1.15, 95% CI: 0.93 - 1.42;中度确定性证据)，而30mg铁亚组的证据表明，MMS可能与较低的围产期死亡率有关(四项试验;RR: 0.92, 95% CI: 0.86 - 0.98;moderate-certainty证据)。敏感性分析仅限于三个使用0.4毫克叶酸剂量的研究，后一个亚组的效果估计包括无差异的可能性。

新生儿死亡率:就围产期死亡率而言，新生儿死亡率的亚组结果因IFA补充铁的剂量不同而不同(亚组差异检验:P = 0.08, I2 = 68.4%)，因此亚组数据未合并。来自60毫克IFA补充剂亚组的证据初步表明，两者之间的差异可能很小或没有差异(9项试验;RR: 1.22, 95% CI: 0.94 - 1.56）;一项敏感性分析仅限于使用0.4 mg叶酸剂量的11个试验(RR: 1.32, 95% CI: 1.05 - 1.65)，中度确定性证据(因不精确性而降级)成为支持IFA补充剂的明显差异。然而，对于30mg铁的亚组，证据表明MMS和IFA补充剂在新生儿死亡率上可能几乎没有差异(四项试验;RR: 0.95, 95% CI: 0.87 - 1.04;中度确定性证据，因铁的临床剂量不一致而降级)。

死产:证据表明，MMS和IFA补充剂在死产方面几乎没有或没有区别(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.87 - 1.10;高确定性的证据)。另外有证据表明，UNIMMAP补充剂可能与IFA补充剂对死产率有类似的影响(10项试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.86 - 1.17;低确定性证据，由于设计限制和怀疑发表偏倚而降级)。

先天性异常:与IFA补充相比，MMS可能对先天性异常的风险影响很小或没有影响(两项试验;RR: 1.34, 95% CI: 0.25 ~ 7.12;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。另外证据表明MMS对先天性异常的影响可能类似于IFA补充疗法(一项有1200名妇女参加的试验;RR: 0.99, 95% CI: 0.14 - 7.04;低确定性证据，由于不精确性和设计限制而降级)。

另外，对子痫前期、妊娠糖尿病、感染和积极妊娠结局的综述中没有相关数据。 

总的来说，应用MMS除了低出生体重的概率降低了12%(9-14%)，产妇、胎儿或新生儿结局没有明显差异。一些亚组证据表明，含60mg铁的IFA补充剂可能与低于MMS的新生儿死亡率有关。其他亚组证据表明，当将MMS与含有相同剂量铁(30毫克)的IFA补充剂进行比较时，MMS可能与比IFA补充剂有更低的围产期死亡率。以上数据差异性并非颠覆性，且存在一定偏差，故临床上应因人制宜，根据孕妇的具体情况开具补充剂。

参考文献：

[1]、WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience:Nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：王琪，郑州大学医学院，硕士研究生，研究生方向为医学营养学专业，对临床常见病的营养治疗有深入研究，发表论文4篇。

参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.

[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

原发灶不明癌症（英文简称CUP），是指经组织学证实的转移性恶性肿瘤，但原发部位在标准化评估中无法确定。这些癌症的典型特征是侵袭性、早期转移、扩散模式不可预测。据估计，CUP占全世界所有确诊癌症的2-5%，发病率为6-16/10万人年。一项系统评价分析了在1944-2000年进行的12个队列中的884例CUP患者，结果显示，644例（73%）患者在尸体解剖发现原发肿瘤病灶，最常见的是肺（27%）、胰腺（24%）、肝胆（8%）、肾（8%）、肠（7%）、泌尿生殖系统（7%）和胃（6%）。患者生前无法确定这些原发病灶，给医患带来诊断和治疗上的困难。

CUP的表现和初步评估

由于CUP的异质性，患者可表现出与肿瘤累及部位相关的多种体征和症状。在缺乏影像学表现或仅临床怀疑原发病灶的情况下，应在最安全的部位进行活检，至少要进行核心针活检，以确保有足够的组织用于组织病理学，以及可能的分子和遗传学分析。免疫组化染色通常用于识别最可能的原发病灶。在大多数CUP病例中，组织病理学足以确定上皮来源，但不能进一步确定原发肿瘤的部位或组织学。约一半的CUP病理表现为转移性腺癌，30%为未分化或低分化癌，15%为鳞状细胞癌。

如果常规组织病理学分析仍不能确定肿瘤的原发部位，应按照共识指南进行进一步评估。例如，上消化道内窥镜检查可能对某些可疑体征、症状或实验室异常提示上消化道原发病变的患者有用。

在NCCN、ESMO或NICE指南中，不常规推荐PET用于评估CUP。但也有一些场景可以考虑使用PET。例如，ESMO和NICE指南强调PET在孤立性颈部淋巴结受累的鳞状细胞癌患者中的用途。对利用PET-CT检测原发肿瘤部位的7项研究所进行的荟萃分析中，246例患者经活检证实为颈部淋巴结受累但原发灶不明，结果显示原发肿瘤检出率为44％。灵敏度极佳，达到97％，但特异度仅为68％。

原发灶不明癌症的管理

风险较低组

CUP存在很多不同的亚群，对不同亚群进行识别很重要，因为治疗方式是不同的。风险更小的亚群（Favorable risk groups）占CUP病例的10-20%，其临床和病理特征可提供充足的证据提示原发病灶。

女性癌症患者中，颈部或腋窝孤立的局部淋巴结转移是CUP的重要亚群，采用头颈癌或乳腺癌局部治疗模式有治愈的可能。一项包含24个回顾性研究的系统评价发现，孤立的腋窝淋巴结转移女性患者，72%（321/446）的患者即使在最初的评估中没有发现乳腺原发病灶，根治性手术时也会发现隐匿性乳腺原发灶，这些患者应该按照II期乳腺癌进行治疗。

如果能识别出是哪种癌症，从而给予癌症特异性治疗，预后更好。一项回顾性研究中，42例被认为是结直肠癌原发灶的CUP患者，其中32例接受了一线或二线的结直肠癌特异性治疗方案，这些患者的中位生存期达到了27个月。该研究是回顾性研究，可能具有报告偏倚，但该研究提示了被识别为结直肠癌亚组的患者预后更好。识别原发病灶将可以对患者进行最优的循证的疾病特异性治疗，如果可以给予疾病特异性治疗方案，许多患者的预后将得到改善。

风险不利组

大多数患者（80-90%）在评估后被认为预后不良，这里就形成了一个风险不利的亚组（Unfavorable risk groups）。对49例风险不利的CUP和肝转移患者进行的回顾性分析显示，中位生存期为10个月，另一项针对4个队列的系统评价显示这类患者的中位生存期为1.7-7.2个月。

在决定化疗和选择何种化疗方案时，必须考虑到患者的预后情况。一个预后模型纳入了150名未经任何筛选的CUP患者，将身体状况不佳（ECOG PS为2-3分）和血清乳酸脱氢酶升高作为关键的独立预后变量。风险不利组被定义为身体状况不佳或乳酸脱氢酶升高，一年生存率为11%，中位总生存期为3.9个月；而预后良好组的一年生存率为45%，中位生存期为11.7个月。ESMO指南建议，对ECOG PS 评分在0-1分且乳酸脱氢酶正常的患者，考虑两种药物的联合化疗；对ECOG PS 评分为2分或以上，或乳酸脱氢酶升高的患者，权衡选择化疗或最佳支持治疗。

对于身体状况尚可的风险不利CUP亚群患者，治疗的主要手段是经验性化疗。II期研究已经测试了多种化疗方案，一项纳入10项随机对照试验的Meta分析中，包含543例风险不利的CUP亚组患者，共涉及到16种治疗方案，结果发现，没有任何一种化疗方案具有明显的优势。这些研究中的化疗方案包括铂类，紫杉烷类，长春生碱，氟嘧啶和伊立替康。

二代测序的价值

原发灶不明癌通常具有可靶向治疗的基因改变。识别基因改变从而进行靶向治疗对各种实体肿瘤患者（包括非小细胞肺癌、结直肠癌和黑色素瘤）有重大临床意义。一项对200例采取二代序列（NGS）的原发灶不明癌患者进行的回顾性研究发现，192例（96%）至少有一种基因突变，169例（85%）至少具有一种临床有意义的基因突变，26例可以采用靶向治疗。采用靶向治疗的患者，如克唑替尼用于MET扩增或ALK融合，患者有显著改善，表明识别可操作的基因突变具有重要临床意义。

另一项针对150名采用NGS患者进行的回顾性研究发现，137名（91%）患者至少检测到一种基因改变，45名（30%）患者存在潜在的可靶向治疗的基因突变。其中6例（4%）为BRAF V600E突变，7例（5%）为ERBB2扩增，4例（3%）为FGFR2/3融合。在这些患者中，15例（10%）接受了靶向治疗，至治疗失败的时间从小于1个月到14个月以上，最长的治疗时间是那些有基因重排的患者，包括ALK融合、RET融合、FGFR2融合和NTRK1融合。

NGS在识别肿瘤原发灶方面有潜在价值，NGS检测到的许多基因组突变模式与特定原发肿瘤位点密切相关，可能对识别肿瘤原发灶有用。例如，APC功能丧失突变与结直肠癌高度相关。此外，相当大比例的CUP患者具有生物标志物，提示可能对免疫检查点抑制剂有反应，包括微卫星不稳定性、肿瘤突变负担和PD-L1表达，可利用NGS来阐明这些免疫治疗生物标志物。

参考文献：
BMJ. 2020 Dec 7;371:m4050.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

       胆囊息肉是临床上比较常见的一种疾病。胆囊息肉早期仅有少部分患者会有右上腹疼痛不适，恶心呕吐的症状。大部分患者常没有明显的临床表现，正是由于胆囊息肉其病隐匿不容易发现。若没有常规进行体检，大部分患者不知道自身患有胆囊息肉的疾病。那么胆囊息肉患者应该如何检查才好呢？下面我们大家一起来学习一下。

       临床上对于胆囊疾病的检查首选彩超，彩超检查其无创伤，简便快捷，能够随时发报告不需要等待较长的时间，且诊断胆囊息肉的准确率可达到95%以上。胆囊息肉在彩超的影像下可表现为强回声，后无声影，体位改变时不可移动。彩超检查时一定要空腹，这样更有利于提高诊断的准确率。

       磁共振检查对于胆囊息肉的检出率也比较高，磁共振中的水成像可清晰地显示胆囊壁黏膜的光滑程度，是否伴有息肉，息肉具体的位置。另外磁共振可显示胆胰管成像的形态，对于诊断胆管内的疾病具有更加明显的优势。

       腹部CT检查往往对于体积较大的胆囊息肉或伴有胆囊壁明显增厚时，具有一定的优势。但对于体积较小的胆囊息肉，临床上一般不选择CT作为检查胆囊息肉的首选。

      另外，胆囊造影对于诊断胆囊息肉也具有一定的效果。但是胆囊造影具有一定的创伤，甚至会引起腹膜炎或胆汁漏，临床上也不作为诊断的首选。

那是一个平凡的周末，我，一个生活在黑龙江大庆市的小职员，突然感觉屁股四周一阵瘙痒，仿佛有无数小虫在挠痒。这让我不禁想起了我之前有过的一段不愉快的经历——痔疮。那次，我因为长时间的久坐和饮食习惯不良，患上了痔疮。虽然经过一段时间的治疗，痔疮已经好了，但这次突如其来的瘙痒让我十分担心，不知道是不是痔疮复发。

于是，我决定尝试线上问诊。在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的肛肠科医生。医生详细询问了我的病情，包括症状出现的时间、是否有喝酒、吃辛辣食物、便秘、腹泻、受凉等情况。我还向他描述了自己一直使用的马应龙跟肤痔清软膏，以及涂抹后的效果。

医生在仔细分析了我的病情后，初步判断我可能患有肛周湿疹。他建议我进行温热水坐浴，并局部上药。他还建议我更换其他湿疹膏，如硼酸氧化锌软膏，并配合痔疮栓一起使用。同时，他还提醒我饮食上要忌口，避免久坐久站。

在医生的指导下，我按照他的建议进行治疗。经过一段时间的坚持，我的病情得到了明显缓解。我深深感受到，这位医生不仅医术高明，更有一颗仁心。他耐心倾听我的病情，给我提供了合理的治疗方案，让我重新找回了生活的信心。

这次线上问诊的经历让我对互联网医院有了更深的认识。在这里，我不仅得到了专业、便捷的医疗服务，更感受到了医生们的关爱和温暖。我相信，随着互联网医院的不断发展，会有越来越多的患者从中受益。

那天，当我接到医生助手打来的电话，得知主任医生会利用休息时间回复我的消息时，心中不禁涌起了一股暖流。在经过一系列的检查后，我被告知结肠癌的可能性很大，这对我来说无疑是一个巨大的打击。

我焦急地询问病理结果是否出来，助手安慰我说会尽快通知我。在等待的日子里，我如同热锅上的蚂蚁，焦急而又无助。

终于，医生助手通知我，病理结果出来了。我迫不及待地询问治疗方案，医生详细地解释了病理诊断是金标准，错误不准的概率不大，并建议我找一家医院病理科会诊一下，但翻盘的可能性不大。

医生告诉我现在的病情是T3N1MX，建议手术。我心中充满了疑惑，这个做完手术复发率和存活率怎么样？还需要化疗吗？医生耐心地为我解答了这些疑问，并告诉我这个T3N1的意思，是III期结直肠癌，主要看肿瘤是否扩散到淋巴结，扩散到了哪里的淋巴结，数量是多少。

在开车途中，我再次回复了医生，询问术后存活率和复发率的情况。医生告诉我，如果能根治性切除，规范治疗，复发率不高。

这段经历让我深刻体会到了医生的专业素养和耐心，他们不仅为我提供了专业的治疗方案，还在我迷茫和焦虑的时候给予了我支持和鼓励。

那天，我正坐在电脑前处理工作，突然收到了一条来自互联网医院的咨询请求。电话那头，一个声音颤抖的女士向我诉说着她的困扰：肛门有点外脱，已经一周了，她不敢去医院，现在大便时还带有血迹，让她十分担忧。

我立刻安慰她，表示可以帮她远程诊断，并询问了她的一些基本信息，如用药情况等。她告诉我，她已经尝试过使用普济痔疮栓、云南白药胶囊和地奥司明片，但效果并不理想。

我建议她发送一张肛门的照片，以便更准确地了解病情。遗憾的是，她没有照片。于是，我建议她做提肛运动，并叮嘱她平时多吃水果蔬菜，避免长时间蹲厕所，减少辛辣刺激食物和饮酒的摄入，保持大便通畅。

在了解了她的病情后，我给出了处方，并告诉她这些药物都需要使用。她听后表示理解，并感谢我的帮助。

在用药期间，她再次联系我，询问是否需要调整用药。我再次确认了她的病情，并告诉她药物的使用情况。她对我的专业和耐心表示了赞赏。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它打破了地域限制，让患者可以在家中就能得到专业的医疗服务。同时，我也意识到，作为一名医生，除了专业技能，还需要具备良好的沟通能力和耐心，以便更好地为患者提供帮助。

那是一个平凡的周末早晨，我像往常一样醒来，却发现肛门前端有一条不寻常的线，有点凸起，心里顿时有些不安。我犹豫了一下，决定尝试通过互联网医院寻求帮助。

我选择了京东互联网医院，通过线上问诊功能，我向一位经验丰富的肛肠科医生描述了我的症状。医生很耐心，他详细询问了我的症状，并让我画出了那条线的位置。医生询问我是否感觉疼痛，我回答说不疼。医生又询问我是否在皮肤下面摸到肿块，我回答说不，但是也说不清楚。

医生告诉我，这个症状可能是由多种原因引起的，需要进一步检查。他建议我可以去医院做个B超检查，看看内部有没有什么异常。虽然心里有些紧张，但我还是决定按照医生的建议去做。

当我把检查结果告诉医生时，他告诉我，从图片上没有看到明显的异常，但他也提醒我，这并不代表没有问题。医生的专业和耐心让我感到安心，他告诉我，如果我不放心的话，可以继续观察，也可以再次咨询。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。我感到非常满意，感谢医生给我提供了专业的建议和耐心的指导。

那天，阳光正好，我坐在电脑前，心中却笼罩着几分忧虑。我的生活被一种奇怪的疼痛困扰着，那是一种来自屁股的隐隐作痛，仿佛有个小石头在里面滚动。我尝试了各种方法，但疼痛依旧。于是，我鼓起勇气，决定尝试线上问诊。

我选择了京东互联网医院，它给我提供了便捷的服务。我上传了病情描述，详细描述了我的症状，便后痔疮会肿起来，偶尔大便出血，以及我之前的就医经历。很快，我就接到了回复，一位经验丰富的医生对我的病情进行了详细的询问，他询问了我症状出现的时间、频率，以及是否有医院检查或治疗过。

医生不仅耐心倾听我的描述，还给出了专业的建议。他说，根据我的症状，很可能是混合痔。虽然目前症状不是很严重，但仍需注意，必要时需要手术治疗。他还为我开了一些药物，让我在家中进行治疗。

在用药期间，我严格按照医生的指示，每天按时服药。渐渐地，疼痛减轻了，生活也恢复了正常。我感到非常庆幸，感谢京东互联网医院让我在家就能享受到专业医生的医疗服务。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业和耐心。他们不仅给我提供了治疗方案，还给我带来了温暖和希望。我相信，在互联网医院的帮助下，更多的患者能够得到及时、专业的医疗服务。

那天，我如往常一样坐在电脑前，突然感觉到肛门口有些不适。一开始我以为是无所谓的小问题，但过了几天，不适感并没有减轻，反而加剧了。于是我决定不再拖延，上网查询了一下，发现这可能是痔疮的症状。既然是互联网时代，我就想尝试一下线上问诊。我选择了京东互联网医院，注册后很快就找到了一位肛肠科医生。

医生首先询问了我的症状出现时间，我告诉他已经有几个月了。他详细地询问了我的症状，包括疼痛、瘙痒和便血等，我如实相告。医生又让我上传了肛门处的照片，以便他更准确地判断。他告诉我，根据照片来看，我这是痔疮，但不算严重。

我有些惊讶，因为这是我第一次听说痔疮可以通过照片来诊断。医生告诉我，虽然痔疮可以通过手术根除，但日常饮食和生活习惯的调整也很重要。他建议我少吃辣，多喝水，并且可以尝试使用马应龙和地榆槐角丸来缓解症状。我告诉他我经常闹肚子，医生解释说排便次数多，容易引起痔疮发病。

在医生的指导下，我开始调整饮食，并坚持使用马应龙和地榆槐角丸。一段时间后，我的症状明显减轻了。医生还告诉我，久坐、喝酒、吃辛辣食物、便秘、腹泻、受凉等都可能引起痔疮发病，我表示自己确实有久坐的习惯。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业知识和耐心解答让我对治疗充满信心。在结束对话后，我向医生表达了感谢，并希望我的症状能够完全康复。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，工作之余，突然感觉身体有些不适。想起最近排便不太顺利，肛门有些疼痛，我决定利用互联网医院这个便利渠道，寻求医生的帮助。

我选择了某知名互联网医院，注册并填写了基本信息。很快，一位经验丰富的医生出现在了我的屏幕前。他耐心地询问了我的病情，仔细观察了我上传的病情照片，并给出了专业的诊断。

医生告诉我，我这是普通的外痔，并且建议我使用乳果糖、痔疮膏和痔疮栓等药物进行治疗。他还细心地解释了每种药物的使用方法和注意事项。

在医生的指导下，我顺利地完成了线上问诊，并预约了购药。几天后，我的症状明显好转，肛门疼痛消失，排便也变得顺畅。

这次线上问诊让我深刻感受到了互联网医疗的便捷和高效。医生的专业素养让我深感敬佩，他的耐心和细心更是让我倍感温暖。

如今，互联网医疗已经成为了我们生活中不可或缺的一部分。我相信，在不久的将来，它将为更多患者带来福音。

那天，我正在家中悠闲地享受月子生活，突然感觉身体有些不适。便秘的问题一直困扰着我，而且肛门处似乎有些不适，我担心可能是痔疮。于是，我决定尝试线上问诊，看看能否找到解决问题的方法。

通过互联网医院，我预约了一位肛肠科医生。医生在详细阅读了我的病情描述后，耐心地询问了我一些问题，如是否还在坐月子、是否有便秘等。我一一回答后，医生根据我的症状判断，可能是痔疮和肛裂引起的。

医生给出了详细的处方，并告诉我挤肛门里一天两次，热水坐浴一日两次，每次10分钟。此外，医生还推荐了一种预防治疗便秘的药物——谷物纤维加益生菌二合一，并强调这种药物没有副作用。

在用药期间，我严格按照医生的指导进行，便秘的问题得到了明显改善，肛门处的疼痛也有所缓解。我非常感激医生的专业建议和耐心指导。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医疗的便利性。在忙碌的生活中，我们无法总是抽出时间去线下医院就诊。而互联网医院为我们提供了一个便捷的咨询平台，让我们在家就能享受到专业的医疗服务。

此外，我还发现医生非常注重患者的隐私保护，在整个咨询过程中，我没有透露任何个人信息。这让我更加放心地与医生沟通，充分信任他们的专业建议。

那天，我感到下体有些不适，便预约了线上问诊。医生***非常耐心，他先让我详细描述了我的症状，然后询问了我的一些生活习惯。

医生***让我上传了彩超图片，经过仔细观察，他告诉我可能是肛周脓肿。虽然我心里有些紧张，但医生***的语气让我感到很安心。他建议我找有经验的医生进行摸诊，并开了一些药物。

我按照医生***的建议去了医院，但遗憾的是，由于时间匆忙，医生没有详细解释治疗方案。我心中有些疑惑，于是再次通过线上问诊询问了医生***。他耐心地解答了我的疑问，并告诉我，虽然有些情况不需要等脓肿化脓，但我的情况还是建议手术治疗。

医生***的解释让我感到很清晰，他不仅专业，而且非常关心患者的感受。他告诉我，鱼石脂的目的是为了让我尽早化脓，但并非所有情况都需要等待化脓。他为我开了一些口服和外用的药物，并告诉我如何使用。

在治疗过程中，我感到医生***始终在关注我的病情，他不仅解答我的疑问，还提醒我要注意饮食和生活习惯。经过一段时间的治疗，我的病情有了明显改善。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。医生***的专业和耐心让我对病情有了更清晰的认识，也让我对治疗有了信心。

那天，我拖着疲惫的身躯走进了京东互联网医院，心里满是担忧。我是一名来自湖北黄冈市的普通市民，最近一直被肛瘘的问题困扰着。在等待医生的间隙，我环顾四周，互联网医院的环境整洁而温馨，让我感到一丝安慰。

医生***微笑着向我打招呼，他的声音温和而亲切。我简要地向医生描述了我的症状和困扰，医生***耐心地询问了我一些问题，如起病多久、是否有基础性疾病等。

医生***在了解了我的情况后，告诉我，如果没有基础性疾病，肛瘘没有急性发作，可以缓一缓手术。听到这个消息，我心中的一块石头落下了。但随后我又提出了我的担忧：推迟一个月会不会肛瘘加重？医生***安慰我说，如果目前不痛不肿，没有流分泌物，不是急性发作期，缓一个月手术应该不会加重。这让我更加安心。

在医生的指导下，我定期复查，病情也没有出现任何加重。在这期间，医生***还给我提供了一些生活建议，让我对如何护理肛瘘有了更深的了解。他的专业知识和耐心让我深感敬佩。

终于，手术的日子到来了。在京东互联网医院，医生***为我进行了手术。手术过程顺利，术后恢复也很快。现在，我已经可以正常生活和工作了，这一切都离不开医生***的专业和关爱。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院的便利和医生的专业。在这里，我不仅得到了及时的诊疗，还感受到了家的温暖。我相信，在京东互联网医院，会有越来越多的患者得到帮助，重拾健康。