《我是大医生》嘉宾：
毕春强  副主任医师  中国中医科学院广安门医院 中医骨科
 
首先，我们可以通过蹲起试验来判断自己的膝关节是否有问题。从中医角度来讲，风寒湿痹型骨关节炎最为常见；针对这种类型的关节炎，我们可以通过中药包热敷来自我护理。

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引起手足口病的肠道病毒有二十几种，其中肠道病毒71型和柯萨奇病毒a16最常见。手足口病多发于学龄前儿童，它主要是手心，脚心，口腔，臀部出现疱疹和溃疡。有的孩子会出现发热，流口水，吞咽疼痛。重症病例可以伴发心肌炎，肺水肿和脑膜脑炎而导致死亡。

手足口病症状通常会在一周左右消失。轻症的孩子在家自家隔离。现在的孩子需要到医疗机构规范治疗。那么怎样预防手足口病呢？第一要防止接触传染。孩子要经常洗手。经常玩的玩具要定期消毒。第二要多喝水。多吃青菜水果。第四，不要和手足口病的孩子急性期接触。

—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

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视频简介

作者：成都中医药大学附属医院 肛肠外科 副主任医师 曹锡本

痔疮的发生根据人体的解剖属于两种情况。1、主要是静脉曲张引起的。肛门的静脉比较丰富，由于久蹲引起静脉的回流受阻，所以静脉曲张以后就发生了痔疮。2、久蹲以后，由于引起肛管下移，也会引起痔疮。我们上厕所的时间一般只能在三到五分钟，久蹲的后果就是越久痔疮的诱发因素越大，发病越多。

随着过去10年免疫检查点抑制剂在临床上的成功，人们对癌症的免疫疗法产生了极大的兴趣。免疫检查点抑制剂的重要性不言而喻，2018年诺贝尔生理学或医学获奖就授予了研究CTLA-4的James Allison教授和研究PD-1的Tasuku Honjo教授。

免疫检查点抑制剂对黑色素瘤，非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，胃癌，原发性纵隔B细胞淋巴瘤，默克尔细胞癌，肝细胞癌和宫颈癌都有效。然而，即使在免疫应答型的肿瘤中，大多数患者也没有持久的疾病缓解能力。对于许多肿瘤类型，免疫检查点抑制剂单药治疗无效。因此，可预测免疫疗法和联合疗法效果的生物学标志物引起了众多研究者的兴趣。

近日，著名医学期刊《Lancet》刊登了一篇综述，总结了免疫治疗与化疗、靶向治疗、放射治疗和其他免疫调节剂的联合治疗进展，分析了选择治疗方案和制定联合治疗策略的临床考虑。 

图源：《Lancet》官网

联合化疗

化疗诱导癌细胞死亡可以促进肿瘤抗原释放和抗原递呈，并刺激免疫效应。肿瘤体积的减少不仅可以让免疫疗法有更多的时间发挥作用，还可以降低产生抗性克隆的可能性。在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和三阴性乳腺癌中，免疫检查点抑制剂+标准化疗已取得了成功。然而，在三阴性乳腺癌中，仅在肿瘤浸润免疫细胞具有PD-L1表达的患者中， 阿特珠单抗显示出了增强白蛋白结合型紫杉醇的抗肿瘤疗效。

免疫治疗与抗体药物偶联物（ADC）的联合也在探索中。在HER2阳性和雌激素受体阳性的乳腺癌患者中，以HER2为靶点的ADC药物T-DM1与分散在肿瘤间质中的肿瘤浸润淋巴细胞显著增加有关。在原位HER2阳性模型中，T细胞耗竭降低了T-DM1治疗小鼠的总体存活率，提示免疫应答对T-DM1的疗效至关重要。基于这些数据，一些针对ADC的研究正在探索与免疫治疗相结合的用药策略。

联合靶向治疗

在过去的5年里，抗PD-1或抗PD-L1抗体治疗+靶向治疗已被广泛研究。一个基本目标是，联合用药应该比连续给药更有效，但要注意联合用药通常比单一疗法会产生更多的副作用。

两个显著的成功案例是抗PD-1药物派姆单抗+阿西替尼（血管内皮生长因子[VEGF]受体酪氨酸激酶抑制剂）以及阿西替尼+抗PD-L1药物阿维鲁单抗用于晚期肾细胞癌的治疗。 两种联合用药都比单一使用标准治疗药物舒尼替尼更有效，因此，这两种联合用药策略都被监管机构所批准。

联合放疗

目前有超过100项试验正在检查放疗联合免疫治疗或放射免疫偶联物的疗效。放疗可以通过肿瘤抗原的释放、I型干扰素感应、和改良的免疫抑制肿瘤微环境来促进免疫，形成对非辐照损伤的远位效应，这是放射免疫治疗的基本原理。有一些早期的研究表明，放疗和CTLA-4抑制剂在化疗难治性非小细胞肺癌中，可诱导全身抗肿瘤T细胞，放疗后血清干扰素β升高和T细胞克隆的早期变化是最有力的应答预测因子。

PEMBRO-RT的II期随机试验显示，仅使用免疫检查点抑制剂12周的应答率为18%，而立体定向放疗后再使用免疫检查点抑制剂12周应答率为36%。尽管该研究未达到预定的疗效终点，但在PD-L1阴性亚组中观察到无进展生存期和总体生存期的获益，这表明立体定向放射疗法可有效治疗冷肿瘤。然而，最佳放疗策略尚未确定。有初步研究表明，低剂量放疗可能是另一种增强检查点抑制剂应答的策略。

与其他免疫调节剂联用

抗PD-1抗体和CTLA-4抑制剂联合使用增加了黑色素瘤、肾细胞癌和高度微卫星不稳定（MSI）结直肠癌的持久应答。在一项III期临床试验中，与伊匹单抗（19%）或纳武单抗（44%）单药治疗相比，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗的晚期黑色素瘤患者，有更高的应答率（57%）。这一结果推动了这种用药组合对其他更多类型肿瘤的研究。

PD-1/PD-L1与其他药物的联用也在积极研究中，如LAG3抑制剂，TIM-3抑制剂，T细胞活化V结构域Ig抑制剂和TIGIT。在一项II期试验中，有报道称在阿特珠单抗的基础上加用TIGIT抗体替瑞利尤单抗可以增强PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的疗效，但其效果仅限于高PD-L1（肿瘤比例评分[TPS]≥50%）的患者。

联合治疗的副作用

联合用药可能提高疗效，但也可能增强毒性。例如，在CheckMate 067试验中，对晚期黑色素瘤患者进行了研究，结果显示59%接受纳武单抗+伊匹单抗的患者、23%接受纳武单的患者和28%接受伊匹单抗的患者报告了与治疗相关的3-4级不良事件。因此，在决定是采用单一治疗还是联合治疗时，应考虑相关毒性。

在设计新的联合疗法时，毒性是一个重要的问题。不是所有已批准药物都可以安全地与免疫治疗联合。例如，维罗非尼不能与伊匹单抗联合使用，因为有报道称维罗非尼会产生肝毒性效应。维罗非尼+考比替尼+阿特珠单抗的联合使用导致了较多但可控的毒性。在IMspire150试验中，治疗相关的3级或4级不良事件发生率在阿特珠单抗+维罗非尼+考比替尼的患者中为79%（182/230），在安慰剂+维罗非尼+考比替尼的对照组患者中为73%（205/281）。然而，目前尚不清楚联合用药的疗效是否优于依次用药，以及疗效的更优是否意味着毒性的增加。

其他临床考虑

一个重要的问题是，是否应在治疗早期采用联合疗法。在对免疫检查点抑制剂有反应的患者中，大多数试验在单药治疗失败后再开始联合用药，这种方法有三个主要缺点。首先，联合疗法可能对未做免疫治疗的患者有疗效，但不能增强免疫治疗耐药患者的疗效。第二，随着治疗线的增加，免疫治疗的疗效会降低。最后，一些患者可能存在不可逆转的耐药机制（如抗原递呈丧失）。另一种方法是从一开始就开始联合治疗。然而，这种方法将使对单一疗法就有反应的患者暴露在不必要的毒性环境中。需要进行详细的研究来确定联合治疗的时机（例如，疾病开始时vs进展时，或在长期稳定后），以及每种疗法对哪些患者有获益。

参考文献：

Lancet. 2020 Dec 4;S0140-6736(20)32598-8.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

那天，我拖着疲惫的身体走进了这家名为“XX互联网医院”的线上咨询平台。由于工作繁忙，我实在无法抽出时间去趟医院，而“XX互联网医院”的出现，无疑为我解决了这个大难题。

一开始，我有些犹豫，毕竟这是第一次尝试线上问诊。但当我看到咨询界面上的“XXX医生”时，一股信任感油然而生。他不仅是位经验丰富的医生，而且在我提问时，总是能耐心、细致地回答，让我感受到了温暖。

那天，我的主诉是感冒，有些咳嗽。我详细描述了我的症状，并上传了一些检查报告。XXX医生很快就给出了诊断：链球菌感染。他告诉我，感染的高峰已经过去了，并给出了一份详细的治疗方案。

治疗过程中，我遇到了一些问题。一方面，我担心药物的效果；另一方面，我又担心自己用药不当。于是，我又向XXX医生请教。他不仅给我解答了疑问，还告诉我如何调整用药时间，以确保治疗效果。

一个月后，我按照医生的指导进行了复查。检查结果显示，我的病情已经得到了有效控制。那一刻，我由衷地感谢XXX医生，是他让我在忙碌的生活中，也能得到及时的医疗服务。

这次线上问诊的经历，让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便、快捷，而且还能让我在舒适的环境中，得到专业医生的服务。我相信，随着互联网医院的不断发展，它将为越来越多的人带来便利。

那天，我拖着疲惫的身躯走进了京东互联网医院，心中充满了忐忑。自从一个月前，我的左腿膝关节开始出现了不适，蹲下起身时总是疼痛，走路片刻便缓解，但我一直没有勇气去医院看医生。

在医生的询问下，我如实描述了我的症状。医生没有因为我的犹豫而皱眉，反而耐心地询问了我的生活习惯和以往病史。在得知我经常熬夜、久坐后，医生微笑着告诉我，这可能是滑膜炎或半月板磨损导致的。

医生的建议让我既惊讶又感激，他没有立即让我去挂骨科门诊，而是推荐我先进行磁共振检查，明确诊断。在等待检查结果的时候，医生还为我详细介绍了可能的治疗方案，并提醒我要注意休息。

当我拿到检查结果时，医生已经等在诊室门口。他仔细研究了报告，然后为我开出了口服西乐葆+奥泰灵营养关节及消炎治疗的处方。在离开医院前，医生还提醒我，如果病情有变化，要及时复查。

回到家中，我按照医生的指导进行治疗。虽然过程有些痛苦，但每当想到医生的耐心和专业，我便充满了信心。经过一段时间的治疗，我的病情果然有了明显好转。

在京东互联网医院，我体验到了便捷、高效、专业的医疗服务。医生的专业素养和人文关怀让我深感温暖，也让我更加信任互联网医院。我相信，在未来的日子里，互联网医院将会成为更多人就医的选择。

那天中午，我正在厨房忙碌，突然感觉一阵剧痛从大腿传到脚跟，仿佛有一根筋被人猛地揪住，瞬间让我动弹不得。我立刻想到这可能是腰椎的问题，但不确定是否严重，于是决定通过互联网医院寻求帮助。

我选择了京东互联网医院，通过手机APP预约了一位关节科医生。医生详细询问了我的症状，包括以前是否有过类似情况，是否接受过治疗，以及是否有去医院检查的经历。我按照医生的要求回答了所有问题。

医生根据我的描述，初步判断可能是腰椎间盘突出刺激神经根导致的。他还提到了另一种可能，即用力过猛导致下肢肌肉软组织扭伤。为了确定病因，医生建议我卧床休息，并告诉我可以口服西乐葆消炎、七叶皂苷钠消肿、甲钴胺片营养神经、乙哌立松片缓解肌肉软组织酸痛不适。

我按照医生的建议开始休息并用药。两天后，我感到疼痛有所缓解，但站立时仍感不适。医生告诉我，多休息和用药可以帮助康复。在医生的指导下，我又继续治疗了一段时间，最终症状完全消失。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业知识和耐心让我倍感安心，让我在家就能得到及时的医疗帮助。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有更多像京东互联网医院这样的优质平台，为患者提供更加便捷、高效、专业的医疗服务。

那是一个普通的周末，74岁的李阿姨突然感到右腿膝盖疼痛难忍，肿胀明显。作为她的女儿，我看着她痛苦的样子，心里十分着急。为了尽快找到治疗方法，我决定尝试互联网医院进行线上问诊。

我选择了XXX互联网医院，在平台上预约了一位关节科的专家。经过详细询问，专家初步诊断为膝关节骨性关节炎，并建议我上传膝盖的X光片以便进一步诊断。

上传片子后，专家认真分析了病情，告诉我症状与骨性关节炎相符。考虑到李阿姨有糖尿病和心脑血管疾病，以及她不能耐受西药和手术的情况，专家为她开具了中药处方，并详细解释了药物的作用和用法。

在用药期间，李阿姨的症状有所缓解。我非常感激那位专家的耐心和专业，他不仅为我提供了准确的诊断，还为我提供了合理的治疗方案。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。在忙碌的生活中，我们无法随时去医院就诊，而互联网医院为我们提供了便利的医疗服务。

那天，我拖着疲惫的身躯走进了京东互联网医院，心中充满了对未知的恐惧。我找到了一位关节科的医生，他看起来和蔼可亲，让我感到一丝安慰。

医生开始询问我的病情，我告诉他，大约从四月份开始，我的大腿筋部位置开始疼痛，之前并没有进行治疗。医生认真倾听，然后询问我是否有过外伤或者剧烈运动。

我告诉他，没有外伤，但是四月份有过一次剧烈运动后，疼痛就开始了。七月份在工地干活的时候，疼痛加剧，现在爬楼梯或者动久了就会疼。

医生根据我的描述，推测可能是剧烈运动后肌肉拉伤，然后运动后又在此受伤了。他建议我可以外用膏药，然后口服药物。

我询问医生有没有便宜一点的药物，他告诉我，膏药这个可以去药店买，只不过他推荐的是他常用的膏药。

医生的态度让我感到非常满意，他既专业又耐心，给我提供了很好的治疗建议。在医生的指导下，我开始进行治疗，疼痛逐渐减轻，生活也恢复了正常。

那是一个普通的周末，我拖着疲惫的身体回到了家。最近，我的膝盖疼痛一直困扰着我，尤其是走路时，那种钻心的痛让我无法忽视。于是，我决定尝试线上问诊，希望能找到一些解决的办法。

我选择了广州一家知名的互联网医院，注册并上传了我的病历资料。很快，我接到了一位来自关节科的医生的电话。医生非常亲切，耐心地询问了我的症状，并详细地询问了我之前做过的一些检查和治疗。

医生告诉我，我的情况可能是退行性骨关节病，建议我进行进一步的检查。他给我开了一些药物，并告诉我如果药物治疗效果不佳，可能需要考虑手术治疗。

我按照医生的指导进行了检查，结果证实了我的猜测。医生告诉我，由于之前的一侧微创手术效果不佳，可能需要更换不锈钢关节。听到这个消息，我有些担忧，但医生安慰我说，他会尽最大努力帮助我。

在医生的指导下，我预约了手术，并顺利完成了治疗。虽然手术过程有些痛苦，但在医生的专业治疗下，我的膝盖疼痛得到了很大的缓解。现在，我已经可以自由地行走，生活质量得到了显著提高。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利性。不仅节省了大量的时间和精力，而且医生的专业素养和耐心让我深感敬佩。

那天，我带着忐忑的心情走进了京东互联网医院，因为我的小朋友锁骨右边有个骨凸起已经半个多月了，我不确定这是怎么回事，心里挺担心的。

接待我的是一位关节科的医生，他非常耐心地听我描述症状，然后告诉我可能是胸锁关节囊损伤或半脱位。虽然听起来很专业，但他用很通俗易懂的语言解释给我听，让我心里踏实了很多。

医生询问了我有没有去医院检查，我摇了摇头。他说可以先静养，减少肩部活动及负重。他还告诉我可以在肿胀局部涂抹七叶皂苷钠凝胶，促进康复。这些信息让我觉得他非常专业，也很关心我。

接下来的治疗过程中，医生一直关注着我的恢复情况。他告诉我可以局部热敷，红外线烤电等理疗，促进康复。虽然我不太懂这些专业名词，但他解释得很详细，让我觉得非常安心。

在询问恢复时间时，医生告诉我一般2-3周左右可以恢复。他还告诉我不需要吃药，一天涂抹三次药膏就可以了。这些细节都让我感到他对我的关心无微不至。

在治疗过程中，我感受到了医生的专业素养和人文关怀。他不仅关注病情，还关心我的心理状态，让我在治疗过程中感到温暖和安慰。

最终，我的小朋友的骨凸起恢复了，我非常感激京东互联网医院和那位关节科的医生。他们让我感受到了医疗行业的温暖和力量。

那天，我像往常一样在成都的家中享受着安静的午后时光。突然，一阵疼痛从我的脚踝传来，我愣住了。这疼痛并非突如其来的剧烈，而是一种持续的存在，让我不得不停下手中的工作。我开始意识到，这并非普通的疼痛，而是持续了三个月的脚踝肿胀问题。

我开始寻找解决方案。在一次偶然的机会下，我得知了京东互联网医院这个平台。抱着试一试的心态，我预约了一位关节科的专家医生。医生非常耐心地询问了我的病情，从是否有外伤、剧烈运动、重体力劳动等各方面了解了我的情况。

医生的专业素养让我印象深刻。他不仅询问了我的病史，还询问了是否有痛风或类风湿性关节炎等疾病。在得知我之前没有这些病史后，他建议我不要慌张，肿胀可能是由跳舞时的拉伤引起的。

医生告诉我，治疗首先要进行休息，避免过量、过频繁或过大幅度活动。他还建议我使用云南白药和消肿止痛丁等药物。虽然一开始效果不明显，但经过一段时间的坚持，我的脚踝肿胀情况确实有所缓解。

在此过程中，我感受到了医生的专业和关怀。他不仅为我提供了治疗方案，还耐心解答我的疑问，让我感到温暖和安心。我相信，在医生的指导下，我的脚踝肿胀问题终将得到解决。

那是一个阳光明媚的上午，我如往常一样，坐在电脑前处理日常事务。突然，屏幕上弹出一个消息，提示我有一位患者正在进行线上咨询。我迅速地打开了对话框，患者告诉我，他最近感觉腿部不适，具体症状是股四头肌部位有疼痛感，尤其是蹲下时更为明显。

我耐心地询问了他的详细情况，得知他在月初做了痔疮手术后，需要坐浴，可能是因为蹲的时间过长，导致股四头肌拉伤。我根据他的描述，初步判断为股四头肌腱损伤，并建议他使用扶他林软膏进行局部涂抹，同时去康复科进行理疗。

患者询问恢复所需时间，我告诉他大约需要3个月左右。他听后显得有些担忧，我安慰他：“伤筋动骨一百天，耐心等待，一切都会好起来的。”他还询问是否需要进行腿部康复训练，我建议他可以适当进行，但要避免在锻炼时感到疼痛。

在咨询过程中，患者还提到了一些生活细节，比如蹲下时会有强烈拉痛感，开车时间过长会影响恢复。我一一为他解答，并给出了相应的建议。对于蹲下时的疼痛，我建议他佩戴护膝进行固定保护；对于开车的问题，我建议他在开车时佩戴护膝以减轻疼痛。

此外，患者还询问了热敷和冷敷的问题。考虑到他目前还有肿胀的情况，我建议他进行热敷，有助于缓解症状。

整个咨询过程，我感受到了患者的焦虑和担忧，我尽力用温暖的语气和专业的知识为他解答。最后，我提醒他，医生的回复仅为建议，如有需要，请及时前往医院就诊。

这次线上问诊让我深刻体会到，作为一名医生，不仅要有扎实的医学知识，更要有耐心和爱心。患者需要的不仅仅是一个治疗方案，更需要的是一份关心和理解。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，因为我的右腿神经痛已经困扰了我两天。看着屏幕上的医生，我有点紧张，但更多的是期待。

医生首先询问了我的情况，详细了解了我的症状，包括有无外伤、剧烈运动、重体力劳动或不适局部过量、过频繁或过大幅度活动。我如实回答了医生的问题，告诉他我在家中卧床，因为骶骨骨折，我贴了膏药。医生告诉我，这种情况可能需要药物治疗和静养。

医生还询问了我治疗过没有，以及用过哪些药物。我告诉他，我用了膏药，但效果不明显。医生听了后，安慰我说检查结果并不严重，但恢复较慢。

医生告诉我，右下肢神经痛可能是骨折刺激神经导致的。他建议我睡软垫，侧卧位或俯卧位，多休息。他还为我开了口服甲钴胺片营养神经，七叶皂苷钠消肿，西乐葆消炎，普瑞巴林胶囊营养神经及缓解神经痛的药物。

我询问了医生，这些药物是否与中药结骨汤药冲突。医生告诉我，普瑞巴林胶囊与中药不冲突，我可以放心服用。

在医生的指导下，我开始了我漫长的康复之路。虽然过程艰辛，但我知道，只要坚持，我一定能战胜病魔。

京东互联网医院让我感受到了前所未有的便捷和温馨。在这里，我找到了专业的医生，得到了及时的治疗和关爱。感谢京东互联网医院，让我在病痛中找到了希望。