各位老师好，

       平台人工接诊助手上线啦！助手可协助您线上接诊订单、收集患者病情资料，提升接诊时效、在线时长，帮助您引入更多的订单，同时降低取消订单量，增加问诊收入。

       试运营期间仅限定向邀约医生享有此权益，由平台统一配置助手，配置成功后会另行通知，请及时关注平台消息通知。若有问题，您可点击反馈参与意愿，链接：意见反馈 》

 

项目具体内容如下：

 

1.     平台助手资质、职责：

1）平台助手是通过平台资质认证的全科医生，具有临床工作经验。

2）助手主要职责：

• 帮助您及时接诊线上定向问诊新订单，白天（8-22点）平均5分钟内完成接诊；
• 协助您判断患者主诉问题是否与您所属科室接诊范围相符，若不符合则拒诊；
• 协助您收集患者本次就诊的主要症状、患病时长、诊疗经过、用药情况等病历资料，汇总后在医患聊天页内发送@您（不包含站外订单）；
• 患者催促您回复时，助手安抚患者；

 3）平台对助手有标准化接诊规范要求，统一质控管理，试运行期间暂不针对医生个人习惯定制接诊标准。

2.     对享有免费配平台助手的医生的要求：

1）  配置接诊助手，医生需每日定时或及时关注京东医生待回复消息

2）  助手收集完患者病情资料后，医生看到待回复消息时应及时回复

3）  在医患交流中，尊重平台助手（他们也是临床医生哦~）

3.     配平台助手后，医生线上接诊流程注意事项：

1）  定向问诊新订单会以短信、PUSH形式通知医生、助手，均可参与接诊/拒诊操作；

2）  医生参与接诊、回复后则助手不再收集患者病情资料；

3）  若问诊过程中，医生长时间未回复且患者反复催促，则助手会及时安抚患者等待您上线回复；

4）  助手不参与诊中诊疗建议、开具处方等解决方案，需要医生本人给予患者诊疗建议和处方；

5）  若患者跨科室就诊、主动要求退诊、医生长时间未上线回复，则助手有权取消订单；

7）  助手不参与医生的订单诊疗费用分佣。

 

以上活动仅针对收到平台通知的医生，转发无效。有任何异议，可联系平台客服。自通知发出1个工作日内未反馈平台的，视为知晓并同意通知内容，平台将依照通知内容进行助手配置。

                                                                                      

 

                                                                                                                                                  银川京东互联网医院

                                                                                                                                                      2022年10月20日

免疫疗法，主要是靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂，已成为大多数晚期肺癌患者的标准治疗方法，与化疗相比具有生存优势，且副作用更低。在短短的时间内，PD-1和PD-L1抑制剂已经从一种有希望的挽救性疗法，变为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的标准一线治疗策略，是局部晚期不可切除NSCLC的重要治疗手段，也是早期NSCLC的一种潜在治疗策略。下文总结了免疫疗法在转移性非小细胞肺癌一线治疗中的应用。

 

PD-1/PD-L1单药用于转移性NSCLC一线治疗

KEYNOTE-024试验是首个建立了免疫治疗可用于NSCLC一线治疗的研究。这项全球性III期试验纳入了305例PD-L1高表达的IV期NSCLC患者，患者被1:1随机分配至派姆单抗或铂类化疗。中位随访时间为11.2个月，派姆单抗组的中位无进展生存期（PFS）为10.3个月，明显高于化疗组的6.0个月。KEYNOTE-024证明了 在PD-L1高表达的转移性NSCLC患者中，一线治疗使用派姆单抗比化疗更有生存优势，FDA于2016年批准了该适应症。

 

IMpower 110试验探讨了阿特珠单抗在PD-L1阳性NSCLC患者一线治疗中的作用。这项III期试验纳入了572名患者，被1:1随机分配到阿特珠单抗组或化疗组。中位随访15.7个月，在PD-L1高表达人群中，阿特珠单抗组的表现优于化疗，阿特珠单抗组的中位总生存期（OS）为20.2个月，化疗组为13.1个月。 2020年5月，FDA批准阿特珠单抗用于PD-L1高表达晚期NSCLC患者的一线治疗。

 

双免疫检查点抑制剂用于转移性NSCLC的一线治疗

除了PD-1/PD-L1抑制剂外，另一种成功的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抑制剂，如伊匹单抗是黑色素瘤和肾细胞癌的标准治疗组成。基于CheckMate 227试验显示出的疗效，也已成为NSCLC的标准一线治疗选择。

 

CheckMate 227试验纳入了既往未治疗过的NSCLC患者。1189名表达PD-L1的患者被随机分配至联合免疫治疗（纳武单抗 3mg/kg，伊匹单抗1mg/kg），纳武单抗单药治疗（240 mg），或铂类化疗。550名无PD-L1表达的患者，随机接受纳武单抗+伊匹单抗治疗，纳武单抗（360mg）联合化疗，或铂类化疗。

 

在PD-L1阳性组中，联合免疫治疗组优于化疗组，中位OS分别为17.1个月和14.9个月。 2020年5月15日，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗被FDA批准用于PD-L1阳性晚期NSCLC的一线治疗。

 

化疗+免疫治疗用于晚期非鳞状NSCLC的一线治疗

另一种在肺癌治疗中获得成功的免疫治疗策略是将 PD(L)1抑制剂与化疗联合使用，这种策略对PD-L1阴性肿瘤也有效。目前已有许多组合被发现有效，化疗+免疫疗法策略已被证明有效且耐受性良好。

 

第一个被批准的肺癌化疗-免疫治疗方案是基于KEYNOTE-021G试验，该研究探讨了铂类化疗加上派姆单抗的疗效。在这项随机II期研究中，123例未经治疗的EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者被随机分配到卡铂加培美曲塞组或化疗加派姆单抗组。结果显示，卡铂和培美曲塞的基础上加入派姆单抗可改善患者缓解率（58% vs. 33%）、PFS（24.5 vs. 9.9个月）和OS（34.5 vs. 21.1个月）。 派姆单抗+卡铂和培美曲塞方案于2017年5月10日获得FDA加速审批。

 

该方案的确证性III期试验为KEYNOTE-189，该研究以2:1的方式将616名既往未经治疗、EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者随机分配至每3周一次的派姆单抗 200 mg组或安慰剂组，并加上4个周期的顺铂或卡铂加培美曲塞。中位随访23.1个月的结果显示，一线治疗中派姆单抗联合化疗改善了患者的生存率，卡铂+培美曲塞+派姆单抗的中位OS为22.0个月，化疗+安慰剂为10.7个月。基于该研究， FDA于2018年8月20日批准派姆单抗+铂类+培美曲塞用于非鳞状NSCLC的一线治疗。

 

一线化疗加上阿特珠单抗，也能改善患者结局。在IMpower 130试验中，724例既往未治疗的晚期非鳞状NSCLC患者以2:1的比例被随机分配至阿特珠单抗(1200mg)或安慰剂组，同时给予卡铂和白蛋白紫杉醇。中位随访18.5个月，阿特珠单抗组的生存期更好，中位OS为18.6个月，安慰剂组为13.9个月。 阿特珠单抗联合卡铂+白蛋白紫杉醇于2019年12月3日获得FDA批准。

 

另一个引人注目的免疫治疗策略是 化疗-免疫治疗再加上血管生成抑制剂。IMpower 150试验探讨了一线化疗中加入贝伐珠单抗和阿特珠单抗的疗效。既往未接受过治疗的非鳞状NSCLC患者接受四个周期的卡铂和紫杉醇治疗，并随机1:1:1接受贝伐珠单抗单药、阿特珠单抗单药或贝伐单抗联合阿特珠单抗。

 

结果显示，阿特珠单抗、贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇4药方案组的中位PFS为8.3个月，OS为19.2个月，优于贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇组（中位PFS为6.8个月，中位OS为14.7个月）。与其他研究类似，该方案在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇的方案于2018年12月6日获得FDA批准，作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗策略。

 

化疗+免疫治疗用于晚期鳞状NSCLC的一线治疗

化疗+免疫治疗也能改善鳞状NSCLC患者的结局。KEYNOTE-407试验将559例未经治疗的鳞状NSCLC患者随机分配至派姆单抗或安慰剂组，并同时给予化疗（卡铂加紫杉醇或白蛋白紫杉醇）。结果显示，化疗基础上加入派姆单抗改善了患者生存期，中位OS为15.9个月，单纯化疗组为11.3个月，在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 派姆单抗联合卡铂和紫杉醇或白蛋白紫杉醇于2018年10月30日被FDA批准为晚期鳞状NSCLC患者的一线治疗方案。

 

然而，研究显示， 卡铂和白蛋白紫杉醇基础上加用阿特珠单抗并不能改善鳞状NSCLC患者的总生存。在IMpower 131试验中，未经治疗的晚期鳞状NSCLC患者被1:1:1随机分配至卡铂和白蛋白紫杉醇加阿特珠单抗组，卡铂和紫杉醇加阿特珠单抗组，或卡铂和白蛋白紫杉醇组。结果显示，加上阿特珠单抗后PFS有所改善，但对总生存期没有改善，加用阿特珠单抗的中位OS为14.2个月，单纯化疗组为13.5个月。

 

参考文献：

J Surg Oncol. 2021 Mar;123(3):718-729.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

俗话说早餐要吃饱，午餐要吃好，晚餐要吃少。但是快节奏的生活，让中午休息的时间变得非常短暂。大多数人中午难以回家做饭，只能通过外卖来解决自己的午餐问题。对于外卖，很多人的评价是油水太多，营养价值较低。难道外卖午餐只能填报肚子，营养问题就很难解决吗？

外卖虽然方便快捷，但也不可否认外卖中存在的一些问题。一些不法商家无证无照经营，加工场所和卫生设备不符合要求，他们为了降低成本，采购价格低廉、劣质变质的食材，不去雇佣专业的厨师，一些烹调方法不当，引起各种外卖食品卫生安全问题。

为了口感，外卖制作过程中往往会添加较多的油和盐，这无形中会增加了油盐的摄入量而不利于身体健康。在选择外卖的时候尽可能选择能一次性热加工即食或加工工艺简单的热食菜肴，熟食和生食混合的菜肴尽量不要选。菜品上应该多选蒸菜，尽量不选油炸食品。因为蒸保持了菜肴的原汁原味，最大程度保留了食物原有的蛋白质、纤维素等营养成分，而且蒸菜比煎炒烹炸的菜肴更容易消化，对肠胃也非常好。

吃外卖的时候也要注意食物搭配，对于上班族来说可以自带一些可以生吃的蔬菜，比如西红柿、黄瓜。让自己的午餐也更加丰富，而不仅仅是简单的外卖。水果中不仅含有人体必需的维生素和矿物质，也含有较多的膳食纤维。水果与午餐搭配食用，可以减少正餐的进食量，同时增加了午餐的营养素含量。

有些单位可能会有微波炉为员工提供食物加热的服务，这样的情况下您可以选择从家中带餐到单位加热后食用。带餐的食物尽量选择比较容易携带的食物，同时也要注意营养的搭配。包子、饺子类的食物，可以说是有肉也有菜，相对于炒菜更为简单，但是营养素含量却较高。晚上临睡前可以提前把食物准备好，第二天早上上班时直接带走就可以。当然，点外卖的时候也可以选择水饺或包子来解决自己的午餐问题。但是也要切记外卖方便却存在很多安全隐患，建议大家减少定外卖的次数，最好是吃自己做的饭，既营养又健康。

午餐不宜过饱，更不宜进食较多的主食类食物。主食类食物中淀粉的含量较高，过量食用会加重餐后犯困的现象而不利于下午的工作和学习。午餐八分饱，水果蔬菜也要有，肉类食物不能少。这些简单的话语中包含了午餐的进食原则，吃好午餐，让您精力更加充沛，工作学习两不误。

 

正确的疾病知识对疾病康复很重要，不要被各种产品的广告继续欺骗下去，这里是医生传递正确医疗知识的「健康大讲堂」。

 

在疾病的康复期中，对疾病知识的了解、以及正确的医学常识非常重要。然而，我们日常生活中，充斥着很多的广告式或者似是而非的“伪常识”。

 

今天就让健康大讲堂来举例进行伪常识矫正。

 

 

伪常识矫正1： 红色食物补血

 

我们经常听到一句话：吃什么补什么。并且这句话经常被应用于女性生理期，尤其生理期容易贫血，引发气血不足，因此商家开始极力推广红糖、红枣等养生产品，美其名曰：补血！

 

实际上，女性在被诊断为缺铁性贫血时，才应该补铁，而生理期确实会加重缺铁性贫血症状。但这并不意味着，所有的女性都需要在经期补铁。

 

再来说说红糖水这一常见法宝。事实上，红糖中九成以上都是糖分，而剩下的部分是由微量元素组成，铁的含量微乎其微，并不能起到补血的效果。

 

 

因此，红色食物补血这句话，并无医学依据。

 

疾病康复期间，应该如何安排饮食结构，还应该听从专业人士的建议，并简单了解其背后的原理。不入坑、不盲从。

 

 

伪常识矫正2： 肝脏在23点-1点要排毒

 

这句话充斥在各个媒体平台、公众号已久。

 

 

实际上，肝脏的排毒工作24小时一直在持续，而23点-1点的时间表，出自中医理论。中医认为，23点之后经络中气血循运行到胆经，1点循行到肝经，二肝胆又互为表里，此时如若充分睡眠，能保证肝胆排毒通畅，所以为最佳排毒期。

 

然而，西医并无此理论。

 

 

伪常识矫正3： 适量饮用红酒对身体有益

 

事实上，早在2018年《柳叶刀》杂志中就已经明确指出：喝酒没有安全值！红酒即便是存在有益成分，但其同样也含有酒精。

 

 

所谓的喝红酒对血管有益，一般指红酒中的白藜芦醇对血管的保养作用。然而，红酒中所含的白藜芦醇量非常少，根本起不到如此神奇的效果。

 

至于助眠性，更是离不开酒精的功效。红酒、白酒还是啤酒，并无多大区别，并且其机理也简单至极，酒精在进入机体后能抑制大脑运转，自然可快速进入睡眠状态。

 

 

正确的疾病知识对疾病康复很重要，不要被各种产品的广告继续欺骗下去，这里是医生传递正确医疗知识的「健康大讲堂」。

 

在疾病的康复期中，对疾病知识的了解、以及正确的医学常识非常重要。然而，我们日常生活中，充斥着很多的广告式或者似是而非的“伪常识”。

 

今天就让健康大讲堂来举例进行伪常识矫正。

 

 

伪常识矫正1： 红色食物补血

 

我们经常听到一句话：吃什么补什么。并且这句话经常被应用于女性生理期，尤其生理期容易贫血，引发气血不足，因此商家开始极力推广红糖、红枣等养生产品，美其名曰：补血！

 

实际上，女性在被诊断为缺铁性贫血时，才应该补铁，而生理期确实会加重缺铁性贫血症状。但这并不意味着，所有的女性都需要在经期补铁。

 

再来说说红糖水这一常见法宝。事实上，红糖中九成以上都是糖分，而剩下的部分是由微量元素组成，铁的含量微乎其微，并不能起到补血的效果。

 

 

因此，红色食物补血这句话，并无医学依据。

 

疾病康复期间，应该如何安排饮食结构，还应该听从专业人士的建议，并简单了解其背后的原理。不入坑、不盲从。

 

 

伪常识矫正2： 肝脏在23点-1点要排毒

 

这句话充斥在各个媒体平台、公众号已久。

 

 

实际上，肝脏的排毒工作24小时一直在持续，而23点-1点的时间表，出自中医理论。中医认为，23点之后经络中气血循运行到胆经，1点循行到肝经，二肝胆又互为表里，此时如若充分睡眠，能保证肝胆排毒通畅，所以为最佳排毒期。

 

然而，西医并无此理论。

 

 

伪常识矫正3： 适量饮用红酒对身体有益

 

事实上，早在2018年《柳叶刀》杂志中就已经明确指出：喝酒没有安全值！红酒即便是存在有益成分，但其同样也含有酒精。

 

 

所谓的喝红酒对血管有益，一般指红酒中的白藜芦醇对血管的保养作用。然而，红酒中所含的白藜芦醇量非常少，根本起不到如此神奇的效果。

 

至于助眠性，更是离不开酒精的功效。红酒、白酒还是啤酒，并无多大区别，并且其机理也简单至极，酒精在进入机体后能抑制大脑运转，自然可快速进入睡眠状态。

 

 

正确的疾病知识对疾病康复很重要，不要被各种产品的广告继续欺骗下去，这里是医生传递正确医疗知识的「健康大讲堂」。

 

在疾病的康复期中，对疾病知识的了解、以及正确的医学常识非常重要。然而，我们日常生活中，充斥着很多的广告式或者似是而非的“伪常识”。

 

今天就让健康大讲堂来举例进行伪常识矫正。

 

 

伪常识矫正1： 红色食物补血

 

我们经常听到一句话：吃什么补什么。并且这句话经常被应用于女性生理期，尤其生理期容易贫血，引发气血不足，因此商家开始极力推广红糖、红枣等养生产品，美其名曰：补血！

 

实际上，女性在被诊断为缺铁性贫血时，才应该补铁，而生理期确实会加重缺铁性贫血症状。但这并不意味着，所有的女性都需要在经期补铁。

 

再来说说红糖水这一常见法宝。事实上，红糖中九成以上都是糖分，而剩下的部分是由微量元素组成，铁的含量微乎其微，并不能起到补血的效果。

 

 

因此，红色食物补血这句话，并无医学依据。

 

疾病康复期间，应该如何安排饮食结构，还应该听从专业人士的建议，并简单了解其背后的原理。不入坑、不盲从。

 

 

伪常识矫正2： 肝脏在23点-1点要排毒

 

这句话充斥在各个媒体平台、公众号已久。

 

 

实际上，肝脏的排毒工作24小时一直在持续，而23点-1点的时间表，出自中医理论。中医认为，23点之后经络中气血循运行到胆经，1点循行到肝经，二肝胆又互为表里，此时如若充分睡眠，能保证肝胆排毒通畅，所以为最佳排毒期。

 

然而，西医并无此理论。

 

 

伪常识矫正3： 适量饮用红酒对身体有益

 

事实上，早在2018年《柳叶刀》杂志中就已经明确指出：喝酒没有安全值！红酒即便是存在有益成分，但其同样也含有酒精。

 

 

所谓的喝红酒对血管有益，一般指红酒中的白藜芦醇对血管的保养作用。然而，红酒中所含的白藜芦醇量非常少，根本起不到如此神奇的效果。

 

至于助眠性，更是离不开酒精的功效。红酒、白酒还是啤酒，并无多大区别，并且其机理也简单至极，酒精在进入机体后能抑制大脑运转，自然可快速进入睡眠状态。

 

肾细胞癌（RCC）患者在确诊时，近30%的患者已发生了转移，而30%的根治性切除患者最终也会发生转移。RCC是一种激素治疗和化疗临床获益较小的疾病。随着对转移性肾细胞癌（mRCC）发病机制的深入了解，靶向治疗的进展，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂和mTOR抑制剂，尤其是前者，改变了mRCC的治疗现状。

 

近几年来，免疫治疗策略的引入，如程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡-1配体（PD-L1）抑制剂和靶向细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的治疗，进一步增加了mRCC的治疗选择。这些药物的联合治疗策略已经在一些临床试验中进行了探索。

 

细胞因子的联合治疗

一项II/III期随机临床试验研究了白介素2、干扰素（IFN-α2a）或其联合治疗策略在mRCC一线治疗中的作用。425名患者被纳入研究，以1:1:1的比例随机分到白介素2组，IFN-α2a组或联合治疗组。总体缓解率（ORR）是该试验的主要终点，无事件生存率和总生存期（OS）是次要终点。

 

结果显示，相比单药治疗组， 联合治疗组的ORR和无事件生存率均有显著改善，然而，没有观察到组间的OS差异。总的毒性和3-4级毒性在白细胞介素2组中更常见也更严重，发热是唯一一个在联合治疗组中出现的3-4级毒性事件。

 

细胞因子联合VEGF抑制剂

两项大型随机III期试验研究了贝伐珠单抗+ IFN在未经治疗的mRCC中的疗效。多中心随机III期AVOREN试验纳入了649例未接受过治疗的mRCC患者，并随机接受IFN-α2a （皮下注射9MlU，每周三次）+贝伐珠单抗（每2周一次，10mg/kg）或IFN+安慰剂治疗。主要终点是总生存期（OS）；次要终点为无进展生存期（PFS）和安全性。

 

试验的最终分析显示，在意向性治疗人群中，贝伐珠单抗+ IFN组的中位OS为23.3个月，而对照组为21.3个月，两组无统计学差异。贝伐珠单抗组与安慰剂组相比，PFS（10.2 vs 5.4个月）和ORR（31% vs 13%）均显著改善。总结来说， 该研究未能证明联合治疗组在OS方面的显著优势，但这可能是由于在疾病进展时，患者交叉至IFN+贝伐珠单抗组，而且两组均广泛使用了TKI作为二线治疗等原因所致。

 

在CALGB 90506试验中，732名患者被纳入研究，随机接受IFN+贝伐珠单抗或单独接受IFN治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是PFS和ORR。贝伐珠单抗+IFN组与单独IFN组相比，OS无统计学差异（18 vs 17.4个月）。试验显示联合治疗组在PFS（8.5 vs 5.2个月）和ORR （25.5% vs 13.1%）方面显著改善。在这两个试验中，贝伐珠单抗+IFN比对照组出现了更多的3级或更严重的毒性，包括高血压、出血、厌食、疲劳和蛋白尿。

 

mTOR抑制剂联合VEGF抑制剂

一项II期临床试验对新型多激酶抑制剂 乐伐替尼+依维莫司的疗效进行了试验。研究将乐伐替尼单药（每日24 mg）、依维莫司单药（每日10 mg）或乐伐替尼+依维莫司（分别为每日18 mg和每日5 mg）作为mRCC的二线治疗策略，主要终点为PFS。联合治疗组和乐伐替尼组的PFS比依维莫司组显著更长，但联合治疗组和乐伐替尼单药组的PFS没有统计学差异。联合治疗组、乐伐替尼单药、依维莫司单药组的3级和4级毒副反应分别为71%、79%、50%。联合组最常见的不良反应是腹泻、疲劳和高血压。基于该试验的结果， 乐伐替尼和依维莫司的联合用药策略获得了美国FDA的批准，并在NCCN指南中列为二线或三线的治疗选择。

 

免疫检查点抑制剂的联合治疗

Ib/II期试验Checkmate 016的结果表明，针对RCC患者，抗CTLA-4依匹单抗联合抗PD-1纳武单抗有效且耐受性良好。之后，免疫检查点抑制剂的联合治疗得到了进一步的研究。CheckMate-214试验的结果表明，IMDC评估为风险中等和风险不佳的患者中， 依匹单抗联合纳武单抗优于舒尼替尼。

 

这项III期随机试验对依匹单抗（1 mg/kg，每2周一次，共4个疗程）+纳武单抗（3 mg/kg，每2周一次）的联合用药策略与舒尼替尼进行了比较。共有1096名患者被纳入试验，847名患者为风险中等和风险不佳。OS、PFS和ORR是试验的主要终点。

 

在第一次中期分析中，联合治疗在2个主要终点上明显优于舒尼替尼：OS（联合组未达到，舒尼替尼组为26个月）和ORR（联合治疗组42% vs. 对照组27%），虽然PFS未达到统计学意义，但数值上来看，联合治疗组的PFS更高，为11.6个月，舒尼替尼组为8.4个月。

 

VEGF抑制剂联合PD-1/PD-L1单抗

抗PD-1抗体+TKI药物 （帕唑帕尼和舒尼替尼），此前已在I/II期CheckMate 016试验中进行了检验。联合治疗组的ORR有所改善（纳武单抗+舒尼替组54.9%，帕佐帕尼组45%），但联合治疗组的所有级别毒性和严重级别毒性的发生率更高，3 -4级不良事件的发生率高达20%，特别是胃肠道和肝毒性。而3-4级肝毒性的增加也限制了对帕唑帕尼+派姆单抗的进一步研究。

 

总结

近十年来，mRCC的治疗方法发生了巨大的变化，并且还在进一步发展， 联合治疗似乎比单一治疗更有效。近期研究表明，在mRCC的一线治疗中，联合治疗策略对OS和PFS有显著改善。联合治疗的毒性率与单药治疗相当或略差，但TKI联合免疫治疗的不良事件风险影响了其使用。

 

Checkmate 214研究中，具有中等和不良风险特征的患者显示出了依匹单抗联合纳武单抗策略的显著获益。这些新的联合用药会带来PFS和OS的增加，但一些患者在一线治疗后会发生进展。目前，还没有关于首次联合用药后后续治疗效果的前瞻性数据。使用非交叉耐药药物可能是一个成功的策略， 乐伐替尼+依维莫司可能对之前接受过依匹单抗联合纳武单抗治疗的患者特别有效。为确定mRCC的最佳治疗策略，需要一线联合治疗的长期随访资料。

 

参考文献：
Semin Oncol. 2020;47(6):361-366.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

众多证据显示，肥胖是慢性肾脏病（CKD）发生和发展的重要危险因素。肥胖、高血压和2型糖尿病患者在药物治疗无效时，减肥手术是一种有效手段。长期队列研究以及随机临床试验的新证据表明，减肥手术除了在减轻体重、降低血压和代谢控制方面有效外，还可以减少慢性肾脏病的发生及延缓肾病的长期进展。为了保证手术的最大获益，需要仔细选择患者，并发现和解决与手术治疗相关的诸多挑战。

 

哪些人可以做减肥手术

常见指南推荐减肥手术治疗肥胖和糖尿病的人群需满足以下标准：18-60岁；BMI ≥40 kg/m2；或者BMI为35–39.9 kg/m2并伴有其他合并症。减肥手术对2型糖尿病患者的心脏代谢益处越来越得到认可：改善血糖控制、血脂状况和血压，因此，大多数国际糖尿病学会都发表了共识声明，建议以下2型糖尿病患者也应考虑手术：BMI 30–34.9kg/m2，患者具有治疗耐药性的持续性高血糖。

临床实践中最常用的两种减肥手术是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（VSG）。 VSG复杂性较小，且结局与RYGB相当，因此VSG应用得越来越多。在短期至中期的随访中，两种手术均具有相当的体重减轻和代谢控制效果。RYGB术后30天的死亡率为0.09–0.64％，VSG为0.19％。据报道，RYGB术后晚期不良事件相对VSG更多，特别是在胃肠道疾病方面。但是也有越来越多的证据表明，RYGB术后比VSG术后可以更好地控制糖尿病。

图. 两种减肥手术方式

图源文献：Nat Rev Nephrol. 2020;16: 709-720.

 

减肥手术和CKD危险因素

长期随访显示，减肥手术后，患者可持续保持体重降低约25％。除体重降低外，与CKD最相关的是代谢控制的改善。根据几项长达5年的随机临床试验的证据，术后中短期内，高达80％的患者的2型糖尿病达到完全临床缓解。SOS研究长期随访发现，手术后新发2型糖尿病的发生率降低了83％。高血压是CKD进展的关键性危险因素，高血压控制是减肥手术公认能带来的肾脏保护作用，对SOS研究的长期分析显示，RYGB术后有显著的降压作用。

 

减肥手术对肾脏疾病的影响

对蛋白尿的影响

研究表明，不论背后病因是什么，CKD患者基线有白蛋白尿与进展至肾衰竭具有强相关性。众多研究调查了减肥手术对蛋白尿的影响。2016年一项荟萃分析评估了减肥手术对白蛋白尿和蛋白尿的影响。结果显示，减肥手术后，相比基线，白蛋白尿和蛋白尿的发生风险均降低了。另外一项荟萃分析表明，减肥手术后，相对于基线水平而言，肾脏高滤过情况显著降低，在高滤过患者中，肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率、eGFR均显著降低。这些数据表明，减肥手术带来体重减轻后，肾小球和肾小管功能也得到改善，但大多数研究均为观察性研究，因此证据水平有限。

2018年一项荟萃分析纳入了10项高质量研究的17,532例肥胖和2型糖尿病患者的数据，报告显示，减肥手术与微血管并发症的发生显著降低相关。5项研究（2项RCT和3项病例对照研究）还显示，手术或药物治疗后肾脏疾病的发生风险降低了。4项研究纳入了糖尿病肾病患者，1-5年的随访中，接受药物治疗的患者平均缓解率为16％，接受手术治疗的患者平均缓解率为77.9％。

一项针对药物难治性2型糖尿病患者的研究中，患者基线有微量白蛋白尿，BMI为30–35 kg/m2，研究比较了RYGB和最佳药物治疗对白蛋白尿的影响。1-3期CKD患者被随机分配至这两组，2年随访发现，最佳药物治疗患者中，56.6％的微量白蛋白尿情况有所缓解，而RYGB组这一比例可达到81.6%。

 

长期肾脏结局

LABS-2队列纳入了2006年至2009年间2458名接受减肥手术的患者，探讨减肥手术对CKD风险的影响，根据eGFR和UACR的情况，将CKD风险定义为四个级别：低风险、中度风险、高风险、极高风险。

在长达7年的随访中，基线CKD风险较低的患者，只有相对较小比例（4–9％）的患者CKD风险恶化了。中度风险组中，有53％的患者病情好转，到第7年时转至较高风险类别的患者占比为5–8％。基线CKD高风险组中，有56％的患者改善了，3–10％患者的情况恶化。极高危人群中，到第7年时有23％的人转到更低的CKD风险类别。

 

减肥手术的不良反应

减肥手术后，没有了十二指肠中特定部位的重吸收能力，胃酸作用减少，亚临床吸收不良等情况的存在，可能会导致获得性微量营养素和维生素缺乏症（铁，钙，锌，叶酸，维生素B12，维生素D缺乏）。营养不足和吸收不良如果不能得到充分补偿，会导致并发症的发生，如缺铁性贫血、骨质减少和骨折风险增加。铁、维生素D和钙的补充是强制性的，但患者耐受性差，尤其是铁补充。当中至晚期CKD患者考虑进行减肥手术时，这些要点尤其重要，因为在这些患者中可能已经发生了贫血和骨矿物质失调。

从肾脏病学的角度来看，另一个重要的问题是减肥手术后草酸钙结石和草酸盐肾病的发生风险。一项研究的6年随访发现，减肥手术后尿路结石的发生率更高（手术组11％ vs 非手术对照组4％）。高草酸尿症、低柠檬酸尿症以及尿液草酸钙过饱和是术后尿路结石发生的基础。合适的饮食管理和口服补充柠檬酸钾可拮抗尿结晶的形成，可有效减轻术后尿路结石的风险，但患者难以遵从这种治疗方案。

 

总结

肥胖、糖尿病和CKD的药物治疗进展，需要考虑与手术方法的结合以达到最佳效果。开展更多的RCT，量化手术添加到治疗方案后能带来的益处，这是当务之急。开展研究以识别减肥手术后肾脏的基因组学、蛋白质组学和代谢组学的变化，有助于细分减肥手术对CKD患者的益处，这种策略也为临床中开展新型医学疗法提供参考，使得治疗益处最大化。

 

参考文献：

Nat Rev Nephrol. 2020;16: 709-720.

京东互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

那是一个普通的下午，我，一个生活在四川富顺县的普通患者，正面临一个棘手的问题——耳前瘘管发炎。连续5天的头孢和5天的输液似乎让情况有所好转，但停药三天后，红肿再次加剧，让我倍感焦虑。

在朋友的推荐下，我决定尝试线上问诊，寻求专业医生的帮助。我选择了京东互联网医院，一位来自小儿耳鼻咽喉科的医生给我提供了远程诊断。

医生非常耐心，详细询问了我的病情，并给出了专业的建议。他告诉我，虽然我的病情看起来严重，但并非无法治疗。他建议我继续服用头孢，并告诉我剂量是否合适。

然而，我所在地的医院无法继续治疗，医生建议我尽快来重庆就医。由于距离较远，我感到有些犹豫。医生却安慰我，告诉我他们会尽量安排预约，并详细解释了手术过程和恢复期。

在医生的鼓励下，我最终决定前往重庆。在京东互联网医院的专业指导下，我在当地医院进行了消炎治疗，并预约了手术。虽然过程有些波折，但最终在周四顺利完成了手术。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性和高效性。医生的专业和耐心让我倍感温暖，也让我对未来的康复充满了信心。

那是一个初秋的傍晚，我带着六岁的儿子小杰来到了线上问诊的平台。小杰自三周岁半时做过扁桃体腺样体摘除手术，但近期晚上睡觉时打呼噜的现象愈发严重，这让我非常担忧。经过一番搜索，我选择了京东互联网医院，预约了一位经验丰富的小儿耳鼻咽喉科医生。

在与医生的沟通中，我详细描述了小杰的症状，并上传了五月份在医院检查的结果。医生耐心地听我讲述，并对小杰的情况进行了专业的分析。他指出，小杰打呼噜的原因很可能是由于感冒引起的上呼吸道肿胀，这种情况在手术后是比较常见的，并没有所谓的根治办法。

医生建议，在感冒期间，可以通过应用鼻喷激素或抗过敏激素来缓解鼻塞等症状。他还告诉我，平时要注意让小杰多锻炼身体，保持鼻腔通畅。如果用药后症状没有改善，可以做个睡眠监测，看看是否伴有缺氧的表现。

在医生的指导下，我给小杰使用了内舒拿和开瑞坦。内舒拿是一种鼻喷激素，一天一次，早上喷更好；开瑞坦则是一种抗过敏药物，一天一次，晚上吃。经过一段时间的治疗，小杰的症状明显好转，这让我和小杰都感到非常欣慰。

在整个治疗过程中，医生的专业素养和耐心让我深感敬佩。他不仅给予了我专业的医疗建议，还耐心解答了我关于药物副作用、用药方法等方面的问题。我相信，在医生的指导下，小杰的病情会得到更好的控制。

那天早晨，阳光透过窗户洒在安静的房间内，我被孩子的突然哭声惊醒。他一边哭一边用手揉着鼻子，我赶紧抱起他，发现他的鼻孔里流出了鲜血。我立刻拨打了京东互联网医院的电话，预约了一位小儿耳鼻咽喉科的医生进行线上问诊。

医生在了解了孩子的情况后，耐心地询问了一系列问题，包括出血的频率、是否有抠鼻子的习惯等。通过对话，我感受到了医生的专业和关心。他告诉我，孩子可能是因为空气干燥、室温过高导致的鼻黏膜毛细血管干燥破裂出血。

医生建议我加强孩子的口鼻防护，避免抠鼻揉搓，并推荐使用生理性海水喷鼻冲洗护理鼻腔。他还告诉我，如果出血量较大，可以自备无菌干棉球填塞压迫止血。我按照医生的建议，购买了所需用品，并开始细心地照顾孩子。

在接下来的日子里，我严格按照医生的建议进行护理，孩子的病情逐渐好转。每当孩子因为鼻出血而感到不适时，我都会想起那位和蔼可亲的医生，他不仅给了我专业的建议，还给了我无尽的安慰和鼓励。

这次经历让我深刻体会到了互联网医院的便利和高效。在京东互联网医院，我可以随时随地向专业的医生咨询，再也不用担心孩子在医院里受到感染，也不必承受长时间的等待。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的家庭受益。

那是一个普通的周二，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院的小儿耳鼻咽喉科线上问诊平台。我感到头痛欲裂，鼻塞得几乎无法呼吸，喉咙里也像是堵了一团棉花。之前的几天，我一直在服用欧龙马口服滴液、盐酸林可滴眼液和盐酸麻黄滴鼻液，但情况并没有任何好转。我甚至开始怀疑，这些药物是不是根本就不适合我。

在屏幕的另一端，医生***的声音显得温和而专业。他详细询问了我的症状，包括鼻塞、流涕、喉咙不适等。我一一回答，心中充满了焦虑。医生***告诉我，他需要根据我的病情调整治疗方案，并建议我继续观察症状的变化。

几天后，我再次与医生***进行了线上交流。他告诉我，除了之前的药物外，我还需要服用一些化痰促排剂。然而，当我提到欧龙马的效果不佳时，他立即为我更换了另一种药物。这种细致入微的关怀让我感到无比温暖。

随着时间的推移，我的病情逐渐好转。医生***的专业知识和耐心让我对治愈充满信心。他不仅在药物上给予了我建议，还在心理上给予了我极大的支持。我知道，没有他的帮助，我可能无法这么快地恢复健康。

现在，我已经完全康复，回想起这段经历，我深深地感激医生***的专业和关怀。京东互联网医院为我提供了一个便捷的求医途径，而医生***则用他的专业素养和人文关怀，为我点亮了希望的曙光。

最近，我因为持续流鼻涕，已经困扰了一个多星期。早上起来，不仅鼻涕不停，还伴随着咳嗽和痰。这让我想起了之前也有过的类似经历，那时也是因为鼻炎和支气管炎的问题。于是，我决定不再拖延，立刻在网上预约了一位医生进行线上问诊。

在预约的过程中，我选择了京东互联网医院，这是一个我之前就有了解的线上医疗平台。平台界面简洁明了，操作起来非常方便。我上传了自己的症状描述和一些基本的个人信息，很快就完成了预约。

第二天，我的医生***医生就通过线上平台与我进行了沟通。他首先详细询问了我的病情，然后根据我的描述给出了初步的诊断。他告诉我，我的症状很可能是由鼻炎引起的，同时也可能伴随着支气管炎。为了确保诊断的准确性，他建议我最好能去呼吸科进行进一步的检查。

我听了医生的建议，决定在方便的时候去呼吸科就诊。***医生还告诉我，他们医院在呼吸科方面有几位非常优秀的医生，如果需要，我可以让他们推荐一位。

在医生的建议下，我挂了呼吸科的号，并且也按照医生推荐的方式去了解了那几位医生的出诊情况。虽然医生们轮流排班，但只要能挂上号，我就满足了。毕竟，医生的专业意见对我来说非常重要。

在这次线上问诊的过程中，我感受到了医生的专业素养和耐心。他们不仅给出了专业的建议，还非常关心我的病情。这让我对京东互联网医院有了更深的认识，也让我对未来的治疗充满了信心。

那天，阳光透过窗帘的缝隙，洒在温馨的客厅里，我——一个来自徐州的家长，正坐在电脑前，心急如焚。孩子已经鼻塞了几天，鼻涕倒流，让我这个做父母的万分焦虑。于是，我决定通过网络咨询，寻求一位经验丰富的医生的帮助。

在京东互联网医院，我向一位来自小儿耳鼻咽喉科的专家描述了孩子的情况。医生耐心地询问了细节，经过一番分析，给出了“鼻窦炎”的诊断。我心中的石头终于落下了，但紧接着又充满了疑惑：该如何治疗呢？

医生告诉我，目前孩子正在服用的氯雷他定和内舒拿已经起到了一定的效果，但需要加上阿莫西林克拉维酸钾。听到这里，我有些担忧，毕竟孩子还小。医生看出了我的顾虑，安慰我说：“不用担心，这些药物都是针对儿童设计的，安全性很高。”

在医生的指导下，我为孩子购买了阿莫西林克拉维酸钾和鼻渊通窍颗粒。用药期间，孩子的情况有所改善，但鼻涕依然存在。我再次向医生咨询，医生告诉我，鼻涕是治疗过程中的正常现象，不必过分担心。同时，他建议我给孩子洗鼻子，帮助孩子缓解症状。

在医生的指导下，我学会了如何为孩子洗鼻子，孩子也渐渐适应了这个过程。经过一段时间的治疗，孩子的病情明显好转，鼻涕也消失了。看着孩子恢复健康，我心中充满了感激。医生的专业、耐心和关心，让我深感敬佩。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且专家们经验丰富，让我对孩子的病情有了更清晰的了解。在这里，我要感谢那位来自小儿耳鼻咽喉科的医生，是他让我在孩子生病时不再无助，为他提供了科学的指导和帮助。

那天，阳光明媚，我带着两岁十个月的儿子来到了京东互联网医院的小儿耳鼻咽喉科线上问诊。儿子最近一个星期总是早上打两个喷嚏，下午再打一两个，但不流鼻涕鼻塞，让我很担心。医生***温和地询问了我儿子的症状，然后告诉我，孩子喷嚏的数量不算多，过敏性鼻炎的症状也不太明显。

我担心地问，这会不会加重呢？医生耐心地解释说，去年孩子查了过敏源，只有鸡蛋过敏，已经一年没吃过了，这一年也没再有过鼻炎。最近10天总打喷嚏，可能是其他原因。医生建议先给孩子吃几天氯雷他定。

我好奇地问，药要怎么吃呢？医生告诉我，晚上睡前2.5ml，开瑞坦糖浆。我有些担心，不吃药的话能自愈吗？医生告诉我，如果免疫好点，症状就会轻点。不吃药的话，可能会加重。

我有些不安，担心孩子会不会因为不吃药而鼻塞流涕。医生安慰我说，只要含有组胺成分的都可能过敏，建议我注意观察。我回忆起最近开始洗床单放滴露消毒液，医生猜测这可能也是过敏的原因之一。

虽然去年我们做了食物和吸入性都检查了，但医生还是提醒我，过敏源可能不止鸡蛋。我决定听从医生的建议，不用滴露消毒液，同时给孩子吃三天药。

这次线上问诊让我感受到了医生的专业和耐心，也让我对过敏性鼻炎有了更深的了解。虽然孩子现在还在观察期，但我相信，在医生的指导下，孩子会很快康复。

那天，我抱着发烧、流清鼻涕的宝宝，焦虑地来到了互联网医院。医生***耐心地询问了宝宝的症状，经过一番询问后，***告诉我宝宝这是鼻炎的表现。

随后，***为我提供了一个处方，详细说明了用药情况。我看着屏幕上的电子处方，心里多少有些忐忑。宝宝才八个月，用药要格外小心。

***考虑到宝宝的年龄，调整了用药剂量，并告诉我海盐水每天清洗鼻腔三次。我试着给宝宝用海盐水，但宝宝不配合，哭闹不止。

我又向***咨询了其他问题，***耐心地解答了我的疑惑，还推荐了另一种药物——仙特明。在***的指导下，我给宝宝按时用药。

两天后，宝宝的症状明显好转，不再流鼻涕了。我欣喜地告诉***，她温柔地回复说，医生的回复仅为建议，如有不适请及时就诊。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便捷和高效，也让我更加信任和感激这位医术高超、耐心细致的***医生。

那天晚上，孩子突然发起烧来，我赶紧给他吃了退烧药，但他还是睡不安稳，张嘴呼吸，呼噜声不断。我担心极了，第二天就联系了我们的家庭医生，她耐心地听我描述了孩子的症状，并建议我带孩子去医院做进一步的检查。

在医院，医生详细询问了孩子的症状，并做了检查。结果显示，孩子的腺样体肥大，这可能是导致他睡眠呼吸不畅的原因。医生告诉我，保守治疗可能效果有限，建议手术治疗。

我咨询了医生关于手术的风险和复发的可能性。医生耐心地解答了我的疑问，并告诉我，虽然任何手术都有一定的风险，但手术成功后，孩子的呼吸问题应该会得到改善，复发的几率相对较低。

我还有睡眠呼吸暂停症，担心孩子会遗传我的问题。医生告诉我，虽然不能完全排除遗传的可能性，但手术可以改善孩子的呼吸状况，降低他将来患睡眠呼吸暂停症的风险。

医生还提醒我，孩子的扁桃体也有点大，建议同时切除腺样体和扁桃体。我担心孩子太小，手术风险大，医生耐心地解释说，现在的医疗技术非常成熟，手术风险相对较低，而且孩子太小正是治疗的好时机。

在医生的鼓励下，我决定为孩子做手术。手术过程很顺利，孩子恢复得也很快。现在，他已经不再张嘴呼吸，呼噜声也消失了，吃饭也变得更加香了。这一切都归功于那位耐心、专业的医生。

通过这次经历，我深刻体会到了医生的责任和担当。他们不仅要有扎实的专业知识，还要有良好的沟通能力，能够耐心解答患者的疑问，给予患者信心和支持。我相信，在他们的帮助下，我们能够战胜疾病，迎接更美好的生活。

那是一个普通的下午，我带着四岁的孩子去了**市儿童医院**进行常规的体检。在检查过程中，医生提到了孩子的下鼻甲，我这才意识到原来今天才发现孩子鼻子里的这个小息肉。

医生告诉我，这个息肉是正常的，不必过于担心。我好奇地问：“这个息肉会不会变大？”医生微笑着回答：“不会的，只要保持良好的生活习惯，这个息肉就不会有任何问题。”

医生接着询问了一些症状，如鼻塞、流涕等，孩子都说没有。医生告诉我，没有症状就是最好的情况。

在交流的过程中，我发现这位医生不仅专业知识丰富，而且沟通能力极强。她耐心地解答我的每一个问题，让我感到非常安心。最后，医生提醒我，她的回复仅为建议，如有需要，请及时前往医院就诊。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利。不仅节省了时间和精力，还能得到专业医生的建议。我相信，随着互联网技术的发展，未来会有更多像这样的优质医疗服务进入我们的生活。