漫漫长夜里，辗转反侧难以入眠，是一件非常痛苦的事。失眠到底有多大的危害？我们究竟应该以一种怎样的态度来应对？且听我来细说……

我曾接诊过一名患者，她是位 40 岁的女性，于女士整整失眠两月了，期间自行吃了价值万元的保健品，但也没有什么效果，最严重的时候曾经连续 3 个晚上没有合眼，漫漫长夜辗转反侧。她说，一般人体会不到那种痛苦，她害怕过黑夜，不敢看到床，为了不影响老公，一直睡沙发。失眠严重影响了她的身体、工作和生活，身体健康每况愈下，心慌胸闷、浑身没劲儿，没有胃口，记忆力下降，每天神情恍惚什么也做不好，情绪也愈发不稳定，老爱跟老公、孩子发脾气，深夜里常常因为睡不着而哭泣……

我觉得，首先，我们对失眠要有一个清晰的认识，失眠本身并不是一种疾病，造成失眠的原因有很多，很多是环境、作息、心理、药物等引起的暂时性失眠，是一种正常的心理反应，但改善睡眠质量却是每个人都需要认真面对的问题。

睡眠似乎已成为一座天然屏障，隔绝了人的真实内心和外界环境的刺激。而睡眠本身的好坏也是人们面对外界刺激的心理征兆，体现出生物-心理-社会三个维度的综合影响。

• 若平时睡眠偶尔不好，生活中也可以尝试这些方法：
• 每天早上或下午定期活动，但晚上入睡前不宜剧烈运动。避免茶和酒，尤其是在下午或晚上。
• 晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。
• 卧室尽可能安静、暗淡。同时使卧室温度保持适合。
• 如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉，定时起床。
• 不用暗示自己，不用担心每天晚上睡几个小时，只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已经睡够了时间。

但若是“睡不好”这件事已经影响到了你白天的生活，降低了你的工作效率和生活质量，而且持续一段时间了的话，那么你就真的需要开始重视这个问题了，必要时到正规的精神专科寻求帮助。

两对半1、3、5阳性，肝功能总胆红素和直接胆红素高，病毒DNA定量1000以下，一直吃恩替卡韦5年，现在不需要换药，继续吃恩替卡韦就可以了.肝功能总胆红素和直接胆红素稍微高一点点，可以做B超看一下是否有胆系的梗阻，或者胆囊炎、肝内胆管结石等一类的情况。E抗原首先要有血清学的转换，如果E抗原转为E抗体，就是大三阳变为小三阳的情况下再考虑，还要根据表面抗原的定量，所以不需要停药。

每年进行例行体检后，都有一些女性因为查出卵巢肿物就诊医院。那么卵巢肿物分为很多种类型，今天讲一讲卵巢纤维瘤。卵巢纤维瘤属于性索间质细胞肿瘤，是最常见的卵巢实性瘤，占全部卵巢良性肿瘤的 1%-4%。因为类型比较特殊，这里讲一个临床中碰到过的病例。

一 45 岁中年女性，因为腹胀，消瘦就诊消化科，在门诊做腹部超声检查，考虑腹部有较多腹水而收入院。入院后经过系统化验及检查，考虑患者盆腔附件区有肿物，经过妇科会诊转入后做腹腔镜手术探查，病理结果是卵巢纤维瘤。经过治疗后，患者胸闷气短，腹胀消失，术后恢复很快。

那么术前曾经考虑患者不能除外恶性肿瘤的大夫也很高兴患者恢复了健康。那么究竟什么是卵巢纤维瘤呢?卵巢纤维瘤是由卵巢组织发生的很有特点的一类肿瘤，它来源于卵巢的非特异性间质，是良性的结缔组织肿瘤，多发于中老年妇女，平均发病年龄为 46 岁。

在临床上部分患者没有症状，通常仅在体检或手术时偶然被发现。患者可出现盆腔包块、伴胸腹腔积液、腹痛、月经障碍等症状。因患者胸腹水可造成一般状况差，有时可被误诊为晚期卵巢癌。但实际上卵巢纤维瘤是良性的，将肿瘤手术切除后，胸腹水很快就会消失，故预后很好。

所以诊断卵巢纤维瘤需要进行一系列的检查。规范性检查包括：妇科检查，超声检查，尤其是腹部与阴道超声联合检查，化验肿瘤系列，行盆腔增强 CT，或者 MRI 检查可能更清晰，当然手术的病理结果是确诊卵巢纤维瘤的金标准。

近年来，黑色素瘤的发病率持续上升，但晚期黑色素瘤的死亡率却有所下降。目前肿瘤领域对肿瘤免疫反应有了更深入的了解，并使得免疫疗法成为癌症治疗的主要方法之一。2004年《新英格兰医学杂志》的一篇黑色素瘤综述中将免疫检查点抑制剂疗法和BRAF靶向治疗视为未来的治疗方向，而这两种方法现在已经改变了黑色素瘤的临床实践。

现在，至少有四种免疫治疗方案和三种靶向治疗方案被认为可以提高黑色素瘤的总生存率和无病生存率，下文重点介绍了黑色素瘤治疗的新进展，包括 手术治疗以及高危和晚期黑色素瘤的系统治疗策略。

手术治疗

90%以上的黑色素瘤患者为局部或区域性疾病，这类患者的主要治疗方法是手术。与以前的方法相比，目前的标准手术方法创伤明显更小，术后并发症发生率更低，手术精准性和疗效相似或更高。

传统上的手术治疗方法是根治性的，在原发肿瘤部位切除5厘米的边缘，并选择性地预防性切除区域淋巴结。针对这类广泛性手术必要性的争议，导致了前瞻性随机临床试验。因此， 薄型黑色素瘤（<2mm）的原发肿瘤切除术的安全边缘先是缩小到了2cm ，之后又缩小到1cm。中等厚度的黑色素瘤（1至4mm）的试验数据表明2cm的边缘是安全的，最近对较厚的黑色素瘤（>2mm）的试验表明2cm的边缘是安全的。正在进行的黑色素瘤试验纳入T2b期及以上的黑色素瘤，对1cm边缘和2cm边缘进行了比较，以确定进一步缩小切除边缘是否安全。

晚期黑色素瘤的治疗

免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂联合治疗改变了晚期黑色素瘤患者的结局。研究显示， 伊匹单抗联合纳武单抗带来的缓解率为53%，是大多数晚期黑色素瘤患者的免疫治疗标准方法。在3年的时间里，晚期黑色素瘤的治疗从伊匹单抗单药治疗（缓解率为10%，有生存获益）转变为联合治疗，缓解率超过50%，生存获益显著，约10%的患者不需要再接受黑色素瘤治疗。免疫介导的毒性反应在联合治疗中有所增加，但副作用可以通过推迟用药、糖皮质激素和抗肿瘤坏死因子抗体等手段来控制。

免疫疗法可以诱发任何部位的黑色素瘤缓解，包括脑部。脑转移黑色素瘤瘤达3cm的患者中，伊匹单抗和纳武单抗联合治疗可诱导57%的患者出现颅内缓解（定义为完全或部分缓解或脑转移瘤稳定至少6个月）。其他内脏黑色素瘤的客观缓解率可达到56%。对于表达BRAF V600E突变的黑色素瘤，使用BRAF靶向治疗可获得类似的颅内和颅外缓解。手术、放射外科和全脑照射对于控制脑转移很重要，但如上所述，单靠药物治疗对某些患者也是有效的。

靶向BRAF和MEK的疗法

2011年，维罗非尼成为美国FDA批准的第一个用于治疗黑色素瘤的BRAF靶向疗法，与达卡巴嗪化疗相比，缓解率达到48%，死亡风险降低63%。尽管维罗非尼的初始疗效迅速且具有临床意义，但无进展生存期只有5.3个月，这表明单药治疗迅速发展出耐药性。

BRAF和MEK的联合靶向治疗解决了上述耐药问题，现在是黑色素瘤患者靶向治疗的标准策略。与BRAF抑制剂单药治疗相比，使用达拉非尼和曲美替尼，维罗非尼和考比替尼，康奈非尼和比美替尼联合治疗与无进展和总生存期延长有关，缓解率超过60%，完全缓解率为10-18%。最近的研究结果显示，将阿特珠单抗免疫疗法与维罗非尼和考比替尼联合使用，与靶向治疗联合策略相比，可改善无进展生存期。

其他靶向治疗

KIT突变最常见于第11外显子，并激活细胞内MAP激酶和PI3K途径。KIT突变通常出现在粘膜和肢端的黑色素瘤以及长期晒伤的皮肤中，发生率分别为39%、36%和28%。 伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂对KIT突变的黑色素瘤有疗效。

伊马替尼在KIT突变黑色素瘤患者中的缓解率为53%，无进展生存期为3.9个月，但对有KIT扩增的黑色素瘤无疗效。耐药机制可能是存在其他驱动突变，如NRAS和KIT拷贝数扩增。抗PD-1免疫检查点抑制剂疗法对粘膜黑色素瘤有效，缓解率为20%，如果加上抗CTLA-4免疫疗法，缓解率可增加到37%，中位无进展生存期为6个月。

辅助治疗和新辅助治疗

在一项纳入III期黑色素瘤患者的随机双盲研究中，对达拉非尼联合曲美替尼治疗与安慰剂进行了比较。与安慰剂相比，联合治疗的复发风险降低53%，死亡风险降低43%。五年随访显示，联合治疗组有52%的患者没有复发，而安慰剂组只有36%没有复发。 BRAF和MEK联合治疗是III期BRAF突变黑色素瘤的标准辅助治疗方案。

新辅助治疗尚未形成标准方案，是目前的热门研究领域。临床前数据和一些小型试验表明，免疫检查点抑制剂在术前使用可能比术后更成功。虽然在高达30%的患者中可观察到抗PD-1治疗的快速效果，但也有人担心单药治疗存在进展的风险。

标准剂量的伊匹单抗（3mg/kg）和纳武单抗（1mg/kg）进行联合治疗可带来较高的缓解率，但也有临床上显著的毒性反应。OpACIN-neo试验使用了一种改良方案（ 伊匹单抗剂量为1mg/kg，纳武单抗剂量为3mg/kg，术前给予两次），缓解率为57%，毒性作用中等。

正在进行的试验，包括PRADO试验，可以确定新辅助治疗后的手术切除范围是否可以安全地减少。与辅助治疗一样，尚未对靶向治疗联合免疫治疗作为新辅助治疗进行过随机试验，这也是研究者关注的领域之一。

疫苗

开发黑色素瘤疫苗的尝试已经持续了100多年。尽管有疫苗诱发了免疫反应，但免疫反应和临床获益之间并无明确对应关系。通过使用肿瘤病毒进行瘤内疫苗接种，已观察到了临床活性。TVEC是一种基因改造的1型单纯疱疹病毒，一项比较TVEC与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的3期随机试验显示，TVEC的持久客观缓解率明显提高。TVEC的副作用轻微，主要副作用限于短暂的注射部位反应、疲劳和发热。对于无法耐受免疫治疗毒性作用的患者来说，TVEC或可以成为一种有价值的治疗选择。

参考文献：

N Engl J Med 2021;384:2229-40.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

髋关节结核（coxotuberculosis）是结核分枝杆菌累及髋关节导致的感染性疾病，多见于儿童和青壮年。

髋关节结核的临床表现有：

• 全身中毒症状，患者常有食欲减退，消瘦，全身无力以及低热，盗汗等症状
• 疼痛和压痛，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在膝关节，较少在髋关节
• 跛行，轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是家长仔细观察而发现
• 患侧肢体肌肉萎缩，髋关节结核后期，下肢各部位均发生显著的肌肉萎缩和营养障碍
• 肿胀，脓肿或窦道形成，早期患者有关节肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉
• 髋关节活动受限，最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较，常见的是外展和过伸活动受限
• 畸形，患病早期无畸形出现，儿童往往见到患肢略长，这是由于炎症变化刺激了骨生长的结果

治疗髋关节结核的方法是选择药物的方式来进行治疗或者是手术的治疗。

如果病情不是特别的严重就可以选择药物治疗，在选择药物治疗的时候可能需要半年以上的时间，可以选择抗结核的药物来进行治疗，能够增强身体的抵抗力。如果病情严重的话，可以选择外科的手术清除病灶。

压迫感十足的外地壮汉慢性脓胸微创手术一年半汇报 

医学科普 

视频简介：拍打手上的线给心脏减负

作者：郑州市第二人民医院   中医外科   主治医师   朱亚辉

主要内容：夏季高温炎热，容易加重心脏负担，所以夏季要学会适当给心脏减减负。好多人认为，最好的强心药是服用人参。

其实不然，我们手臂上也有一条线，是身体自带的“强心药”。它就是心包经在手臂一段的循行路线，每天拍打拍打，就可以帮我们有效给心脏减负。

一、儿童感染新冠病毒后会有哪些症状？

第 1-2 天

• 仅表现高热。
• 婴幼儿高热可达 39℃-40℃，但是要警惕热性惊厥；会反复发热。

第 3 天

• 热峰开始下降。开始出现鼻塞、流涕、食欲不佳、干咳变湿咳（有痰）。

第 4-5 天

• 低热或不再发热。咳嗽明显加重。鼻塞严重，流涕，清涕变黄涕或脓涕。

注意：气道分泌物增多，大概率是病情好转的表现。

第 6-7 天

经过对症治疗，基本上症状会逐渐好转。

注意：如果宝宝发热 3 天仍没有发热频率降低、热峰降低的趋势，要前往医院就诊。

二、宝妈宝爸需要准备哪些药？

从目前临床观察看，新冠病毒主要引起儿童的上呼吸道感染，一般很少肺炎，家长不必过度担心。在治疗上，前期主要来降温，后期目标止咳排痰。

发热处理建议

退热药：推荐对乙酰氨基酚和布洛芬。没有热性惊厥史的孩子，建议 38.5℃开始服药，退热药 24 小时内使用一般不建议超过 4 次。有热性惊厥史的宝宝，建议 38℃开始服药。体温降到正常时不建议再服用退烧药。药物降温同时可辅助物理降温。

物理降温：主要是温水擦拭孩子脖子、腋窝、大腿根等方式。

早期干咳处理建议

建议准备复方福尔可定口服溶液或肺力咳口服液。

后期湿咳（有痰）处理建议

当干咳变湿咳时，将复方福尔可定口服溶液可换成氨溴特罗口服液，可促进排痰以及促进气道黏膜功能的恢复。

流涕处理建议

如果孩子晚上睡觉鼻塞可用生理盐水洗鼻。

针对孩子抗病毒

建议准备小儿豉翘清热颗粒、蒲地蓝口服液等中成药。

针对孩子肠道功能紊乱食欲下降

建议准备双歧三联活菌等益生菌。

注意：若孩子出现 1.呼吸困难或气促；2.经药物治疗后体温仍持续高于 38.5 度，超过 3 天；3.原有基础疾病明显加重且不能控制；4.嗜睡、持续拒食、喂养困难、持续腹泻或呕吐等。5.小于 3 个月宝宝持续高热不退体温大于 39 度，及时线下就诊。

提示：本内容仅作参考，不能代替面诊（文中所提及药品，必须在专业医生的指导下使用），如有不适请尽快线下就医。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心中充满了不安和迷茫。我叫小王，一个普通的地下车库工作人员，我的生活因为肺癌的诊断而变得一片灰暗。我看着屏幕上出现的医生信息，心里默默祈祷着，希望他能给我一丝希望。

医生是一位经验丰富的职业地方病科专家，他温和地向我询问了我的工作环境、症状以及病史。我详细地描述了我的工作环境，每天接触尾气和X射线，以及我的同事们的相似症状。医生认真地听着，不时地点头。

接下来的对话让我感受到了他的专业和关怀。他解释了职业病的定义和鉴定标准，以及目前医疗水平对于环境与疾病之间因果关系的局限性。虽然我的病情无法被认定为职业病，但他鼓励我要积极面对，并提供了进一步的建议和治疗方案。

在与医生的沟通中，我感受到了他的耐心和专业。他不仅解答了我的疑问，还为我提供了心理支持，让我在绝望中看到了一线希望。虽然我无法改变已经发生的事实，但医生的话让我意识到，我还有机会去争取自己的权益，保护自己的健康。

离开京东互联网医院的那一刻，我心中充满了感激。我知道，无论结果如何，我都将勇敢地面对生活，为了自己，也为了那些和我一样在恶劣环境中工作的同事们。

最近，我有一个朋友在互联网医院进行了线上问诊，他提到了一个关于职业病的问题。在这次问诊中，医生非常耐心地和他进行沟通，详细了解了他的职业情况和症状。医生告诉他，根据目前的情况，暂时不属于职业病范畴，还需要进行专门的体检和检查才能做出最终的诊断。

在问诊的过程中，医生还向他解释了职业病的诊断流程和管理规定，让他对职业病有了更清晰的认识。医生还建议他定期进行职业病体检，以便及时发现和预防可能存在的职业病风险。

通过这次问诊，他对职业病有了更深入的了解，也更加重视了自己的职业健康。他表示，这次问诊让他对互联网医院的服务印象非常好，医生的专业和耐心让他感到非常满意。