胃食管腺癌（GEA）是全球癌症死亡的第三大病因，食管癌是全球癌症死亡的第六大病因。2018年，胃癌和食管癌共造成超过120万人死亡。一线铂类双重化疗是GEA和食管鳞状细胞癌（ESCC）的标准治疗方法，HER2阳性GEA患者添加曲妥珠单抗。

 

对于GEA患者来说，如果是HER2阳性， 一线使用曲妥珠单抗，二线使用雷莫芦单抗，三线使用纳武单抗和曲氟尿苷替匹嘧啶，都能延长总生存期（OS）。然而，许多转移性疾病患者只能再多接受一线治疗，这意味着他们没有机会从这些新型疗法中获益。对于晚期ESCC，没有靶向药物被获批，直到最近纳武单抗才被批准作为二线疗法，因此，一线治疗之后的治疗选择很有限。

 

与安慰剂相比，PD-1抗体纳武单抗在化疗难治性GEA患者中显示可改善OS，但此后在二线、一线和维持治疗的研究中都没有显示出阳性结果。在2020年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO ）主席研讨会上，公布了四项随机试验的结果，可能会改变GEA和ESCC患者的治疗现状。下文重点了讨论了其中两项试验（Checkmate 649和ATTRACTION-4）的结果。

 

化疗+纳武单抗能成为GEA一线治疗新标准吗？

第一项试验Checkmate 649，这是一项全球的III期随机化研究，评估了 奥沙利铂为基础的化疗方案基础上加用纳武单抗在晚期GEA一线治疗中的效果。研究纳入的是既往未经治疗的、不可切除的、晚期或转移性胃癌、胃食管连接处癌（GEJ）或食管腺癌患者，HER2阴性或HER2状态未知，纳入患者时不考虑PD-L1状态。按照1 : 1 : 1的比例，患者被随机分配接受纳武单抗+伊匹单抗，纳武单抗+卡培他滨/奥沙利铂（CAPOX）或FOLFOX，或研究者选择的CAPOX或FOLFOX方案单独治疗。在ESMO 2020会议上，公布了化疗+纳武单抗（n=789）与单独化疗（n= 792）的比较结果。

 

CheckMate 649试验中，根据肿瘤PD-L1表达（≥1%或<1%）、地理区域（亚洲vs. 其他地区）、ECOG PS评分和化疗方案进行分层。主要终点是PD-L1综合阳性评分（CPS）>5分的患者的OS和无进展生存期（PFS）。次要终点包括PD-L1 CPS ≥1的患者的OS，然后是所有患者的OS。不过，CheckMate 649的主要终点在试验过程中发生了变化，可能是为了和其他研究的新数据进行比较。

 

在CPS≥ 5患者中，纳武单抗治疗的患者放射学缓解率更高（45% vs 60%），最终带来了 1.7个月的PFS增加和3.3个月的OS增加， 即使用联合治疗导致死亡风险降低29%。这种有临床意义的OS改善将会改变CPS≥5患者的临床实践。一些研究显示，人群中CPS ≥5的占比<40%，如何将这些结果推广到临床是一个值得探索的问题。

 

在次要终点中， CPS ≥1的患者以及所有患者中，纳武单抗组的OS也具有统计学意义的改善，但获益的程度在下降。在CPS≥5患者占比较低的现状下，了解CPS 1-4和CPS< 1患者的获益情况将具有意义。这些肿瘤患者是否能从纳武单抗治疗中获益，这个问题还有待研究。

 

第二个将化疗+免疫疗法用于未经治疗GEA患者的研究是ATTRACTION-4试验。ATTRACTION-4试验是一项随机、多中心、亚洲的II/III期研究，纳入HER2阴性、晚期胃癌或GEJ腺癌患者进行化疗±纳武单抗的初始治疗。发表的II期研究结果显示，纳武单抗联合SOX （S-1+奥沙利铂）或CAPOX，耐受性良好，并且疗效良好。ATTRACTION-4试验将724名亚洲患者随机分配到纳武单抗+化疗（奥沙利铂+S-1或卡培他滨）。ATTRACTION-4的主要终点是PFS和OS；任何一个结果出现阳性就意味着该研究达到了目标。

 

在ATTRACTION-4试验中，大多数患者为男性（70%-75%），胃部肿瘤居多（约90%），这也是亚洲试验能预测到的。 纳武单抗联合化疗时，放射学缓解率得到改善（48% vs 58%），PFS也得到改善（化疗组的中位PFS为8.3个月，纳武单抗+化疗组为10.5个月）。因此，该研究达到了主要终点，被认为是成功的。

 

然而，在27个月的中位随访期中，两组的OS无差异，分别为17.2和17.5个月。这项试验因对照组的生存率良好而引起了关注，但这一存活率与近期其他亚洲一线研究的结果没有显著差异。ATTRACTION-4试验的PFS和OS结果之间存在差异，可能是由于总体人群和对照组人群中进行二线治疗的比例较高（分别为66%和27%），或者与CheckMate 649相比缺乏生物标志物的选择。

 

ATTRACTION-4试验的结果是否可用于确定亚洲患者的一线治疗方案尚不清楚，但CHECKMATE-649试验的结果可以用于推荐CPS≥5的亚洲患者进行免疫治疗，因为该试验纳入了足够多的亚洲患者。

 

化疗+免疫疗法对GEA和食管癌患者的安全性

关于免疫检查点抑制剂联合标准一线化疗方案的安全性，CheckMate 649和ATTACTION-4试验均显示， 化疗+免疫治疗组的毒性有所增加，包括3-4级毒性。

 

在CheckMate 649中，化疗+纳武单抗治疗的患者比单纯化疗组出现了更多的3-4级不良事件（59% vs 44%），由于毒性更易出现一次或多次停药（36% vs 24%），但因毒性而中断治疗的情况较少（5% vs 8%）。在两个试验组中，治疗相关死亡都很罕见（化疗和化疗+免疫治疗组分别为1%和2%）。大多数免疫学不良事件是低等级的，接受联合治疗的患者中<5%为3-4级免疫学毒性。

 

同样，在KEYNOTE-590试验中，接受派姆单抗+化疗的患者中，≥3级毒性增加了4%，治疗相关死亡率增加了约1%。这些结果还比较乐观，在未来，研究如何区分化疗相关毒性和重叠的免疫相关毒性（如腹泻），将是胃食管癌管理的一个重要目标。

 

总结

抗PD-1治疗将成为GEA和食管鳞癌的标准治疗方法，不过还有一些关键问题仍有待探索，包括化疗+免疫疗法在免疫原性低或中等的肿瘤患者中的益处，还需要交叉验证和标准化PD-L1水平检测。随着联合治疗用于疾病早期阶段的试验在继续招募患者，希望这种方法可带来GEA患者生存率的提高。

 

参考文献：
Ann Oncol. 2021;32(5):590-599.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是一个胃癌中少见的类型，具有特殊的临床病理特征。临床上以老年男性病人多见，血清 AFP 可不同程度升高，肝和淋巴结转移率高，预后比普通胃癌要差。

 

胃肝样腺癌同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌，是原发于胃黏膜腺体的肿瘤，但其肿瘤细胞中在形态学上具有腺样分化和肝细胞样分化。在肿瘤组织中可以检测到甲胎蛋白(AFP )，α抗胰蛋白酶(α-AAT )和α抗糜蛋白酶(α-ACT )阳性。研究报道大约 70%~80%的胃肝样腺癌患者会出现血清 AFP 升高。

 

胃肝样腺癌的症状无特异性，可以出现上腹部痛、腹胀或黑便等症状，就诊时往往绝大多数患者已属中晚期。胃肝样腺癌的治疗与普通的胃癌一样，原则是以胃癌根治术为主的综合治疗，但其预后比普通胃癌要差。

胃腺鳞癌是一种特殊类型的胃恶性肿瘤。临床上十分少见，至今国内外文献仅报道百余例。有文献报道，占全部胃部肿瘤患者的比例在 0.2%—0.7% 之间。多为男性发病，男女发病比率约为 3:1 。胃癌中绝大多数病理类型是腺癌，腺鳞癌中鳞癌成分的来源尚存在争议。主要有以下几种可能： 1 ）发生于异位的鳞状上皮； 2 ）起源于鳞状上皮化生； 3 ）起源于多能干细胞直接向鳞癌成分分化； 4 ）在原发性胃腺癌的基础上过度的鳞状上皮化生或鳞状成分异常性增生。胃腺鳞癌的临床表现和胃腺癌无明显差异，根据肿瘤的位置、大小一般表现为上腹部不适、疼痛、呕吐、发酸、进食困难等。治疗仍以手术切除为主。与胃腺癌的手术治疗相似，主要依据病变部位、大小、切除难易程度及周围器官侵犯情况决定手术方式。辅助化疗目前尚无标准的一线方案或指南推荐。化疗方案多以铂类联合氟尿嘧啶类药物为主，与多西他赛、伊立替康等药物的联合应用均有报道，在提高术后生存方面有一定作用，但总治疗效果仍不太理想。胃腺鳞癌的预后较差，应提倡早期筛查，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。

胖的人比较容易出现痰湿阳虚

肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。《“健康中国2030”规划纲要》强调了疾病的“早诊断、早治疗”，并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式， 中医、西医优势互补，可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相契合。随着电子计算机断层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势。

 

中医病因的病机认识 

肺结节临床多无症状，对于存在临床症状的类型，可属中医“咳嗽”“喘病”等范畴。其中医病因分为内外两端，内因由情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足所致；外因主要与感受烟毒雾霾、 六淫邪气、电离辐射等有关。

肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物 产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、 肾相关。以本虚标实居多。

 

中医辨治方法

 肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患 者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适，包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上，通过辨病、辨证、辨体，“三辨”相结合进行施治。

辨病 

临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征，对于这类患者，无证可辨，需要从“病”论治。“微观辨证”是辨治肺结节重要方法，也是肺结节辨“病”治疗关键。 肺结节是动态变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，目前公认的肺腺癌发展历程（AAH-AIS-MIA-IAC）及其典型临床影像学表现趋势变化（NS-PS-SN）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相应的其病理因素表现出从痰湿向血瘀的过渡。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、 邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食 欲不振、五心烦热、咯痰、及社会/家庭状态功能改善。

 

辨证 

参考《中医诊断学》、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》、《方剂学》、《中医内科学》结合相关文献及临床经 验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。气郁伤肺证、寒痰阻肺证、痰热蕴（壅）肺证、痰瘀毒结证、肺阴虚证、肺脾气虚证等。

 辨体 

肺结节虽然生长在局部，但从一开始 就是一个“全身性疾病”。临床上无明显症状表现 时可应用中医体质理论对患者形态结构、生理功 能、心理状态等方面特质进行评估以辨明体质指导治疗，体质辨识可参照中华中医药学会于 2009年制定的《中医体质分类判定表》，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳 虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质，可据此用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。

 

中医调护 

饮食养生 

肺结节患者在饮食上需注意少食肥甘之品，脾胃虚弱者难以运化，从而生痰生湿，不利于肺结节的消散。平素可饮服玫瑰花、陈皮等代 茶饮调理气机，服用山药、白扁豆、黄芪等药食同源之品健运脾胃。       情志调摄 

日常生活中注意情志的调摄，忌情志过极，宜培养爱好，修身养性，调畅情志。

起居环境 居住室内应保持空气良好，及时 通风换气；室外活动应避开雾霾等空气污染天气。 

导引运动 

注重规律、适量体育活动，可习练八段锦、五禽戏等传统功法强身健体，借助导引使全身气机通畅。

 

参考文献：中国中西医结合学会肿瘤专业委员会，北京中医药学会肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组.［J］. 中国实验方剂学杂志，2024，30（1）：149-159

预防复发的几件事

 

 

 

 

 

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京东健康互联网医院

2024年8月2日

约会的话题“禁区”，你都了解吗？

不一定很Dirty（脏），但可以很戳人

 

 

“那天晚上亲密完后，本来还想腻歪着抱一会呢，没想到他直接背对着我开始玩手机。我自己躺那里，莫名其妙地就感觉好委屈，不受控制的大哭起来。”

我身边很多女孩都表达过类似的困惑。

高潮之后，总会出现委屈、伤心、内疚、孤独等emo情绪，眼泪也总是情不自禁地流下来。

有时候甚至与体验好坏也无关，就是单纯止不住的悲伤，需要好一会才能平复。

这是为什么呢？

 

01| 46%的女性 经历过啪后emo

在我翻阅了无数文献之后，还真的找了相关心理学研究。

啪后emo学名叫做性交后忧郁(PCT or PCD)，具体表现为：

当与男友的快乐时光结束以后，心里会有一种寂寞空虚冷的失落感，这种低落的情绪状态甚至会持续几个小时之久。

 

澳大利亚布里斯班昆士兰科技大学的心理学教授罗伯特·施韦泽，已经研究并证实了女性性交后忧郁的存在。

46%的女生表示，她们身上至少出现过一次PCD。

另外，大约5%的人则表示，在过去4周内曾多次出现PCD 症状。

图片来源：微博

 

当然，由于害羞等因素影响，很多人并不愿意分享自己的性经历，所以有PCD经历的人或许比我们预想的还要更多一些。

可见，这是一种非常正常的心理现象。

如果非要类比的话，啪后emo就像是在一次快乐放纵的长假后，突然发现明天早上要上班了。

emo一下也很正常。

 

但是，啪后emo的影响远比周日emo深远的多。

很多女生会对此感到怅然若失，进而对刚才经历的快乐开始怀疑：

我真的应该快乐吗？

这样做是对的吗？

人生除了这个没别的意思了吗？

孤独与焦虑随之接踵而至，好像在无声无边的旷野上孤立无援地站着一般，任由低落、自责、绝望的情绪将自己席卷、裹挟。

不仅如此，不少女性在自己自我安慰时，也一样会出现悲伤、焦虑、哭泣等emo情绪，甚至会一个人难以自控地哭出来。

 

那只有女性会这样吗？当然不是。

男生也会有类似的现象，但它更多时候被称为“贤者时间”。

相比于女性自我批判、自我怀疑等强烈的负面情绪，男生更多的则是一种目标达成后的空虚感：

积攒的性欲一下子得到释放，得以进入到一种无欲无求的状态。

和emo不太沾边。

 

对于大部分人而言，虽然自己也不清楚到底发生了什么，但一般只要等情绪过去了，也就恢复正常了。

 

但是，对另外一些女性来说，emo久了真的会钻牛角尖的。

从怀疑自己是不是有心理问题，到怀疑“是不是我不够爱他了”，次数多了，感情的裂缝自然也就多了；

有的还会出现更为严重的情况，由于长期沉溺于这样的负面情绪，变得暴躁、敏感、脆弱，进而导致性欲衰退，也就是我们常说的“性冷淡”；

甚至还会因此打开“厌世开关”，产生“不想活了”的念头。

 

那么，emo的真正原因到底是什么呢？

 

02| 高潮过后 任何方向都是退潮

与伴侣亲密无疑是基因最希望我们做的事情（之一），为此，它准备了大大的奖赏来引诱我们。

但是 ，所有礼物的背后都暗中标好了 价格，快乐也不例外。

图片来源：微博

 

当你身处山顶，任何方向都是下坡路。

同样的，当你经历过高潮后，注定要恢复平静，这时自然就会体验到一种难以言喻的空虚感。这背后的原因，既根植于我们本身的生理机制，也有心理层面的影响。

 

a、生理层面的因素

1）在亲密时，大脑会分泌多巴胺与血清素让我们感到愉悦，但是，事后多巴胺分泌会迅速下降，快乐突然间被抽离，仿佛眼前突然一黑，很难不影响到心情。

2）高潮后，自身体内的交感神经得到完全的释放，整个人处于极度松弛的状态。这时，平日里的工作压力、人际关系等微妙摩擦所压抑的情绪，都找到了释放的出口。啪后emo时的哭泣，其实就是那些被禁锢的情绪宣泄的过程。

 

b、心理层面的因素

1）潜意识的自我批判

由于我们一直受到传统文化习俗的影响，潜意识里认为“性需求是羞耻的”，所以快乐结束后，会不自觉地产生内疚、自责等情绪。

图片来源：微博

 

特别是进行“婚前性行为”这种在过去被道德批判的行为时，表现得尤为强烈，会让我们有种自己做错事的感觉。

 

2）不好的回忆被唤醒

在发生亲密关系时，很容易唤醒记忆中不好的情感经历，例如：性侵害、性暴力或是一段糟糕的亲密关系等。

触发的因素可能是视觉、可能是气味，可能是触觉，甚至只是一个想法，都会让你在脑海中再一次经历那段创伤性的事件。

这一点不分性别。

 

3）感受到伴侣的不尊重

图片来源：微博

 

很多男性在完事后，往往会自顾自地进入“贤者时间”，而忽略了伴侣的感受。

但此时，恰恰是女性最需要温存与关怀的时候，比如事后拥抱、互相依偎着聊天等等。

但在现实中，看到的大概率只是对方呼呼大睡或发呆的样子。

自然会产生“他是不是只爱我的肉体”的想法。

 

那为什么男生的“贤者时间”与女生的“啪后emo”会有如此大的差异呢？

约翰·格雷在《男人来自火星，女人来自金星》一书中提出了自己的看法。

他认为男人如同喷灯，他平日里就积攒着欲望，性行为对他来说是一种喷发、一种释放，而女生则像火炉，她的欲望需要一个点燃的过程。

所以，男人并不需要多大帮助就能兴奋起来，进入状态，而且发泄这个行为本身就能带来满足。

但对于女生来说，想要满足欲望需求，必须先得到情感支持。

 

简单来说，男性更多是为性而爱，而女性则是为爱而性。

对她们来说，性只是一种本能，爱才是值得去争取和维系的瑰宝。

所以，在此我要大声呼吁：

关爱伴侣的“啪后emo”，人人有责。

 

03| 我们都需要一场“软着陆”

大哲学家亚里士多德说过：“交配后，万物皆忧郁”。

这并不是什么丢人的事情，关键点在于：

如何将啪后emo的负面影响降至最低。

 

语文老师曾教过我们，写文章要凤头、猪肚、豹尾，其中豹尾指的是文章结尾要留有余韵、回味无穷。

其实，亲密关系也一样。

一场有回味的后戏，能让整个游戏体验更上一个台阶。

图片来源：微博

 

后戏，也叫事后照顾（aftercare），主要用来帮助伴侣获得精神满足。

图片来源：微博

 

因为男女在顶峰后的生理和心理反应不同，女性往往更需要后戏。

图片来源：网络

 

当进入性兴奋消退期时，男性在5~10秒内小兄弟的充血就会减弱，在催产素和催乳素的作用下逐渐失去性兴趣，感到缓和放松。

 

而此时，女生可能还正处于性兴奋之中，在生理和心理上依旧非常敏感，非常期待亲密行为。

 

如同上文提到的，女孩所期待的性，不仅仅是性，而是性和爱的结合。

所以，那个被忽略掉的事后拥抱，很可能演变成“刚才只是一场欲望宣泄”的猜忌。

心理上的落差很可能让女孩原本就偏向负面的情绪雪上加霜，幸福感也会随之付诸东流。

 

而一场完美的后戏其实并不难，你只需做到以下3点足以。

敲黑板！考试重点，建议先收藏再阅读。

 

 

a、将一切恢复原状

好的伴侣要一起分担家务，也要一起处理事后凌乱的“战场”。

床上的汗水、爱液、纸巾、润滑液、套套…都不是一个人留下来的，清理自然也不是某一个人的任务。

所以，一定记得要帮助伴侣清理身体、整理床单、一起洗澡等等，将一切恢复到游戏前的样子。

一起事后整理，是相互尊重非常重要的表现。

 

b、安抚她的情绪

搂着她，夸夸她，和她谈谈心。

先从赞美与感受谈起，认可对方的能力，表达自己的感受。

具体话术为“适当的夸赞+表达爱意”：

“你的眼睛好温柔，让我情不自禁陷进去了。”

“你的皮肤看起来好好，真想时间永远停在触碰到你的这一瞬间。”

 

c、拥抱与接吻

在女生的情绪生活里，触觉是一个特别显著的成分。

接吻与拥抱一类比较纯粹的触觉行为，一样可以让女生产生巨大的满足感，将肉体上的爱欲同步到精神世界。

 

总结下来，其实非常简单。

图片来源：微博

 

我们终其一生，其实都是在与孤独和解。

与男友发生亲密关系，本身就是一种寻求逃离孤独的途径。

当高潮褪去时，我们或许会发现：

世界还是这个世界，孤独感并没有被消融。

于是，这种飘忽不定且非常微妙的emo情绪就自然而然的产生了。

但是没关系，请一定相信：

爱人坚定的拥抱和温柔的亲吻，会托住我们所有的情绪。

 

正如法国电影《芳芳》结尾说的：

“每个清晨,我都会离开你, 每个黄昏,你都要把我追回来。”

水乳交融，才是爱情最美好的样子。

 

 

 

参考资料

霭理士哈夫洛克. (n.d.). 性心理学（上册） (9787532956111th ed.). 山东文艺出版社.

Maczkowiack J, Schweitzer R D. Postcoital Dysphoria: Prevalence and Correlates among Males [J]. Journal of Sex & Marital Therapy. 2018,45 (2): 128–140.

 

快乐总是短暂的，有些许落差也很正常。

有一些失落的甜蜜，下一次慰藉才更值得期待。

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