2021年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南，目的是为临床医生提供关于成人和儿童肾小球疾病患者的管理指导。指南内容涉及各种肾小球疾病，包括免疫球蛋白A肾病和免疫球蛋白A血管炎，膜性肾病，儿童肾病综合征等。下文主要介绍膜性肾病和儿童肾病综合征的治疗策略。
膜性肾病
膜性肾病是导致成人肾病综合征的一个常见病因，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），或无症状、非肾病范围的蛋白尿。 膜性肾病常见于40岁以上人群，起病往往较隐匿。
与2012 KDIGO指南不同的是，新指南指出， 对于PLA2R抗体阳性且合并肾病综合征的患者，可能不需要肾脏活检来确认膜性肾病诊断。然而对于这类患者，肾活检也可以提供重要的额外信息。无论PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体是否阳性，都应对膜性肾病患者进行相关疾病评估。对于膜性肾病患者，应用临床和实验室标准评估肾功能丢失进展的风险。
所有存在蛋白尿的原发性膜性肾病患者均应接受优化支持治疗。蛋白尿<3.5g/d、溴甲酚紫(BCP)或免疫测定法测定的血清白蛋白>30g/L、且估计肾小球滤过率（eGFR）>60ml/min/1.73m2的膜性肾病患者，不需要免疫抑制治疗。对于存在至少一项疾病进展危险因素或发生肾病综合征的严重并发症（如急性肾损伤、感染、血栓栓塞事件）的膜性肾病患者，可以考虑免疫抑制治疗。
对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，推荐使用利妥昔单抗或环磷酰胺联合糖皮质激素治疗6个月，或以他克莫司为基础的治疗至少6个月，根据风险评估选择治疗。治疗开始后连续监测PLA2R抗体水平可能有助于评估膜性肾病患者的治疗反应，并可用于指导调整治疗方案。
对于肾病综合征治疗后复发的膜性肾病患者，初始治疗采用利妥昔单抗的患者，后续治疗可以重复使用利妥昔单抗；初始治疗采用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）或环磷酰胺治疗的患者，后续治疗可以改用利妥昔单抗。
对于膜性肾病患者， 移植前评估应尽量确定膜性肾病是否与PLA2R相关。如果血液中持续存在PLA2R抗体，复发风险会增加。移植后，对于已知PLA2Rab相关性膜性肾病患者，根据移植前抗体水平，每1-3个月测量一次PLA2R抗体，并进行移植物的活检，以防抗体增加。 利妥昔单抗可用于治疗复发性膜性肾病患者。
膜性肾病在儿童中非常罕见，尚没有证据指导儿童膜性肾病的治疗。 膜性肾病儿童患者应在专业中心接受治疗。对于膜性肾病和肾病综合征患者，预防性抗凝治疗方案应基于血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
对于膜性肾病患者的预防性抗凝治疗，重要的注意事项如下：
1. 血栓栓塞事件的风险与血清白蛋白水平有关。
2. 评估静脉血栓栓塞和出血风险。
3. 膜性肾病和肾病综合征患者也有发生动脉血栓栓塞事件的风险。动脉血栓栓塞事件的风险取决于年龄，既往病史，糖尿病，eGFR，吸烟和肾病综合征的严重程度。可以使用Framingham风险评分（包括既往史和蛋白尿）进行风险评估。
4. 使用阿司匹林不足以预防静脉血栓栓塞；使用华法林足以预防动脉血栓栓塞。
5. 类固醇会增加血栓栓塞风险；因此，开始泼尼松治疗的患者不应避免抗凝治疗。
儿童肾病综合征
儿童肾病综合征是常见的儿童泌尿系统疾病之一。 发病年龄多见于3～6岁的幼儿，因治疗过程中患儿机体免疫功能较低，很容易因劳累或其他儿童带病上课而感染上病毒或细菌，导致病情复发。
与成人肾病综合征的管理相反，通常不会在儿童就诊时进行诊断性肾活检来确定诊断。肾病综合征的儿童患者通常被认为患有对糖皮质激素敏感的微小病变（MCD），如激素敏感性肾病综合征。激素抵抗性肾病综合征患者的长期肾脏存活率较差，应进行更广泛的评估，包括肾脏活检和基因检测。
自2012年指南发布以来，多项试验表明，较短的初始糖皮质激素治疗与6个月治疗的疗效相当。因此，2021年指南进行了更新， 建议儿童接受总共8-12周的大剂量糖皮质激素治疗，而不是24周。这将有助于降低治疗毒性，特别是考虑到激素敏感性肾病综合征经常复发，患者后续可能接受多个疗程的糖皮质激素治疗。指南还建议，对于频繁复发性和激素依赖性患儿，上呼吸道感染期间接受0.5mg/kg/d泼尼松或泼尼松龙治疗一周，以降低复发的风险，重新开始治疗时需要大剂量的糖皮质激素。
对于存在激素相关副作用且频繁复发的激素敏感性肾病综合征患儿，以及对于所有具有激素依赖性肾病综合征的患儿， 建议使用节制糖皮质激素使用的药物。激素敏感性肾病综合征患儿可以使用的节制糖皮质激素药物包括环磷酰胺、左旋咪唑、霉酚酸酯、利妥昔单抗或CNI。
最近结果表明，左旋咪唑可能是一种有效、安全且廉价的治疗选择，尤其是对于频繁复发的肾病综合征患者；对于频繁复发和激素依赖性肾病综合征患儿，利妥昔单抗可能是较好的类固醇节制方案。
对于激素抵抗性肾病综合征患儿，糖皮质激素治疗失败后，推荐使用CNI作为初始治疗。如果无法获得CNI且利妥昔单抗的疗效有限时，推荐使用环磷酰胺。对CNI有反应的患者，应考虑改用霉酚酸酯用于维持缓解，从而避免CNI的长期毒性。此外，基因检测可能有助于指导激素抵抗性肾病综合征中免疫抑制剂的使用。
免疫调节剂：左旋咪唑（Levamisole）
- 用法： 2.5 mg／kg，隔日口服，疗程 12～24 个月。
应用左旋咪唑时需注意以下几方面：
- 一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的 FRNS 和 SDNS。
- 与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低 SDNS 和 FRNS 复发风险。
- 左旋咪唑治疗 6 个月以上，其降复发效果与口服环磷酰胺治疗相似，可降低 6、12、24 月复发风险。
- 左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解。
（４） 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil）
- 用法： 20 ～30 mg／（kg· d），每 12 小时口服１ 次，每次最大 剂量不超过 １ g，疗程 12 ～24 个月。
应用霉酚酸酯时需注意以下几方面：
- 长疗程（＞12 个月）霉酚酸酯治疗可减少激素用量、降低复发率，无明显的胃肠道反应和血液系统不良反应。
- 对环孢素 A 抵抗、依赖或环孢素 A 治疗后频复发患儿，霉酚酸酯能有效减少激素用量和环孢素 A 的用量，可替代环孢素 A 作为激素的替代剂。
（３）他克莫司（Tacrolimus）
- 用法： 0.05 ～0.15 mg／（kg· d），每间隔 12 小时１ 次，维持血药谷浓度５～１０ μg／L，疗程 12～24 个月。
应用他克莫司时需注意以下几方面：
- 建议餐前１ h 或餐后２ h 服药。
- 初次服药后１周查血药谷浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度。
- 他克莫司生物学效应是环孢素 A 的 10～100 倍，肾毒性较环孢素 A 小。
- 对严重的 SDNS 或 FRNS 治疗的效果与环孢素 A 相似。
- 对于有糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患儿应慎用。
- 患儿及家人不能接受环孢素 A 对容貌的影响（如多毛、牙龈增生等）时，建议使用他克莫司代替环孢素 A 治疗。
（２）环孢素 A（Cyclosporine A）用法：４ ～６ mg／（kg· d），每 １２ 小时口服 １ 次，维持血药谷浓度 80 ～120 ng／ml，疗程 12～24 个月。
应用环孢素 A 时需注意以下几方面：
- 建议餐前１ h 或餐后 ２ h 服药。
- 初次服药后 １ 周查血药浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期 间需监测血药浓度。
- 维持期口服较小 剂量［1.5 ～2.0mg／（kg· d）］时，单次服用可增加 药物的峰浓度，对谷浓度无影响，既能达到同样的疗效，又可减少不良反应，增加患儿的依从性。
- 环孢素 A 肾毒性（CsAN）发生的独立危险因素为：环孢素 A 治疗时间 ＞３６ 个月、患儿接受环 孢素 A 治疗时年龄 ＜５ 岁、大量蛋白尿的持续时间 长（ ＞30 d）。
（１）环磷酰胺（Cyclophosphamide）用法：
- 口服 疗法：２ ～３ mg／（kg· d），分２ ～３ 次，疗程８ 周；
- 静 脉冲击疗法： 8～12mg／（kg· d），每２ 周连用２ d，总 剂量≤168 mg／kg 或 500mg／m ２ ，每月１ 次，共 ６ 次。
应用环磷酰胺时需注意以下几方面：
- 口服治 疗８ 周，与单独应用激素比较，可明显减少６ ～１２ 个 月复发率。 但无证据表明进一步延长疗程至 12 周 能减少 12 ～24 个月时的复发。
- 口服环磷酰胺 ３ mg／（kg· d）联合泼尼松治疗的效果较 口服２ mg／（kg· d）联合泼尼松治疗的效果好。 如患儿能耐受，建议口服剂量为 ３ mg／ （kg· d）。
- 静脉每月 １ 次冲击治疗，与口服治疗相比，两者的有效率无差异，而白细胞减少、脱发、感 染等不良反应较口服法轻。
激素的使用：
- 拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每 4 周减量 0.25 mg／kg，给予能维持缓解的最小有效激素量（0.5～0.25mg／kg），隔日口服，连用 9～18 个月。
- 若隔日激素治疗出现反复，可用能维持缓解的最小有效激素量（0.5～0.25 mg／kg），每日口服。
- 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用 7 d，可降低复发率。
- 若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴 2 周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗。
- 纠正肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能减退患儿复发率明显增高，对这部分患儿可静滴促肾上腺皮质激素（ACTH）来预防复发。对 SDNS 患儿可予 ACTH 0.4 U／（kg· d）（总量不超过 25 U）静滴 3～5 d，然后激素减量，同时再用 1 次 ACTH 以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素。
二、非频复发 NS 的治疗
- 积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓解。
- 激素治疗：
- 重新诱导缓解：泼尼松 2 mg/（kg·d）（按身高的标准体重计算）或 60 mg/m²，最大剂量 60 mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴 3 d 后改为 1.5 mg/kg 或 40 mg/m²，隔日晨顿服 4 周，然后用 4 周以上的时间逐渐减量。
- 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用 7 d，可降低复发率。
激素治疗注意事项：（１）初发 NS 的激素治 疗须足量和足够疗程，可降低 １ ～２ 年复发率。 （２） 目前国外随机对照临床试验研究 建议激素用 短疗程法，但实际应用后复发率较高，重复应用激素 的累积剂量也较大。 因此，基于我国临床应用实际 情况及专家共识，仍建议采用中长程激素疗法。
一、初发 NS 的治疗
1. 激素治疗：
- 诱导缓解阶段：足量泼尼松 ２ mg／（kg· d） （按 身高的标准体重计算）或 ６０ mg／（m ２ · d），最大剂量６０ mg／d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿 服，共 ４ ～６ 周。
- 巩固维持阶段：泼尼松 ２ mg／kg （按身高的标准体重计算），最大剂量 ６０ mg／d，隔日 晨顿服，维持４ ～６ 周，然后逐渐减量，总疗程 ９ ～１２ 个月。
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