毕节市第一人民医院其他急性肾衰竭推荐专家

所谓透析，指血液透析，或者腹膜透析。对于急慢性肾衰竭，都是既可以用血液透析治疗，也可以用腹膜透析治疗；不一定只能血液透析，或只能腹膜透析。

具体应用哪种透析方式，最好要由医生全面评估患者病情，患者和家属也要全面了解自己的病情并根据自身的社会经济条件，最后由医患双方共同商定。

但是，一定、一定、一定要知道，在透析之外，还有肾移植可以治疗肾衰竭，并且肾移植是治疗慢性肾衰竭尿毒症的首选方案。（肾移植和透析的对比，参见本人科普文章《肾移植、腹膜透析和血液透析，三种肾脏替代治疗方式的比较》）

急性或慢性肾衰竭患者，什么时候开始透析合适呢？

• 血肌酐大于 707，肌酐清除率小于 15 时；
• 持续少尿或突然出现无尿，伴随严重水肿、心衰竭等情况时；
• 严重高钾血症血钾大于 6.5，致死性酸中毒 PH 小于 7.15 时;
• 药物过量，或者服用农药、毒物，出现中毒症状，需要清除血中药物或毒物；
• 食欲减退、恶心纳差等消化道症状明显的；或血磷较高、皮肤瘙痒严重的；或非高血压引起的头晕等症状明显的；尿量正常、漏出大量蛋白、低蛋白血症水肿明显的。（就是尿毒症症状明显，引起生命质量严重下降，需要透析来改善的）。

肾实质性急性肾衰竭，是我国最常见的急性肾衰竭。

肾实质性急性肾衰竭是由于各种肾病所致或由于肾前性因素持续存在而使病情进展所致，原因包括急性肾小管坏死，急性肾毒性药物，肾小球疾病，急性间质性肾炎和肾血管疾病。

对于不同原因的肾实质性疾病引起的急性肾衰竭治疗方法和强度完全不同，如急性肾小管坏死、急性肾毒性药物和急性间质性肾炎引起的急性肾衰竭，去除病因对治疗急性肾衰竭十分重要。急进性肾炎常需要强化免疫抑制治疗。重症急性肾炎除透析治疗外，对症治疗即可，一般不需要加用免疫抑制剂。治疗方案的不同常常要求谨慎的鉴别诊断和提出明确的临床诊断。

在慢性肾脏病、慢性肾衰发展的不同阶段，临床表现是各不相同的。在 1 到 3 期，患者可以没有任何症状，或者仅仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻微的不适，这些常常会被患者忽略。因此，这一时期的病人主动来就诊的并不多，大多是通过体检或者其他原因就诊时偶然发现。少数患者会有胃口不好、贫血等。病情发展到 4 期，上面的那些症状会加重，变得明显。到了 5 期，可能会出现心衰、高钾、消化道出血等，这个时候病情就比较严重了。

肾脏疾病又叫沉默的杀手。它往往在不知不觉中导致患者病情逐渐加重。甚至有的病人第一次来就诊时就已经是尿毒症了。所以总体说来，在 3 期以前病人往往症状不明显，这时建议最好能通过定期体检来监测自己的肾脏。4 期、5 期一部分病人是有症状的，比如浮肿、乏力、抽筋、夜尿增多、贫血、恶心呕吐、胸闷、心衰等，如果出现上述症状，建议病人及时就医。此外，需要说明的一点，肾脏病发生高血压的概率是相当高的，它可以出现在肾脏病的各个阶段。

一、什么是肾功能衰竭

急性肾衰竭简称急性肾衰，是由多种原因引起的特殊综合征。 肾脏生理功能急剧下阵甚至丧失、导致代谢产物堆积，血尿素氮及肌酐升高、并引起水、电解质紊乱及急性尿毒症症状。 大多数有少尿或无尿，如能早期诊断，合理治疗，早期采用透析治疗，可以明显降低病死率。

二、肾功能衰竭透析方法

儿童肾脏病的替代治疗包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植，目前我国仍以透析治疗为主，包括急性透析及慢性持续性替代治疗。

(一) 、透析治疗的指征及禁忌证

1. 急性透析指征：急性肾衰竭伴有下述症状者： 1 ) 有严重容量负荷( 肺水肿、重度高血压，左心衰)。

急性肾功能衰竭的一些症状，主要是由于毒素和水分在体内蓄积而导致的一系列的症状。

首先说毒素在体内蓄积引起的症状。毒素在体内蓄积引起的症状，主要以消化道症状为主，患者表现为食欲不振，严重的患者还会表现为恶心呕吐。突然出现这些症状，很多患者都会误认为是消化系统的疾病，以为可能是得了急性胃炎。但是行肾功能检查会发现，肌酐和尿素氮明显的升高，这时候才发现是肾脏方面出现问题。

接着再说水分蓄积引起的一系列问题。水分蓄积是因为急性肾衰竭的病人会出现少尿无尿的症状，水分在体内蓄积以后就会引起水肿的症状，患者血压也会同时升高。如果水分潴留比较多，患者可能出现心衰和脑水肿症状。心衰的症状主要是胸闷憋气，呼吸困难，夜间阵发性的憋醒，而脑水肿的症状可有头痛，头晕，甚至是昏迷。

除了毒素和水分在体内蓄积以外，这里不得不提一种很重要的电解质，那就是血钾。

急性肾衰竭的病人很多都会伴有高钾血症，而高钾血症患者会出现恶性心律失常，患者会出现心悸症状，严重的患者还会出现全身抽搐的症状，这时候提示恶性心律失常已经发作。

以上就是急性肾衰竭最常见的症状。当然，急性肾衰竭也分成很多种，其中以急进性肾小球肾炎为表现的急性肾衰竭，除了有上面的症状以外，还会伴有全身多脏器损伤的症状，比如损伤到了肺脏就会出现咳嗽，咳痰，咯血，而损伤到了消化道，还会伴随有消化道出血，表现为呕血和便血。

急性肾损伤通常早期无症状，发生至一定阶段出现少尿及全身不适等现象，如果不早期干预，病情会迅速恶化而难以逆转。所以，无论是专科大夫还是肾病患者，都应该掌握这方面的基本常识，在治疗过程中尽可能规避急性肾损伤的风险。

急性肾损害（acute kidney injury，AKI）指各种原因引起的短时间内（数小时至数天）肾功能快速减退而出现的临床综合征，表现为肾小球滤过率下降，代谢废物如肌酐、尿素氮体内潴留，水电解质和酸硷平衡紊乱。严重 AKI 还能引起多器官系统并发症。

既往将上述临床综合征称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）。

近年，充分认识到对急性肾衰竭的早期诊断对改善预后的重要性，趋向用 AKI 替代 ARF，强调早期诊断，期望尽量在病程早期实施干预，提高患者生存率。

AKI 的病因可分为肾前性、肾性和肾后性三大类：

肾前性的原因主要是由于腹泻、恶心、呕吐或者大出血、休克造成肾脏灌注不足，纠正了灌注不足，肾脏功可以恢复正常。

肾后性的原因主要是由于肾脏排泄、尿路阻碍使尿液排出不畅，形成积水而造成的肾脏肾小球滤过压降低或者丧失而出现的肾损失，积极的解除梗阻以后，急性肾损伤会完全好转。

肾性原因是急性肾损伤中最主要的原因，主要有肾小管的原因、肾小球的原因、肾血管的原因以及肾间质的原因。

急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床综合征，血肌酐平均每日增幅≥44.2μmol，由此出现一系列的临床症状和体征。

根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中，急性肾小管坏死占大多数，为狭义的急性肾衰竭。

（一）病因 由肾小管损伤引起的 ARF 称为急性肾小管坏死（ATN），两个主要病因是缺血和中毒。缺血导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。（1）外源性毒物比内源性毒物更常见(2 )内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白

（二）临床表现

少尿型 ATN 分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。

（1）少尿期：多持续 7～4 天，有时可达 4～6 周。主要症状如下：①尿量减少至少尿甚至无尿。②系统症状：可有消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统和血液系统表现。严重者表现为多脏器衰竭。③生化及电解质异常：除血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（可以肌酐清除率表示）下降外，酸中毒和高钾血症较为常见。

（2）多尿期：常持续 1～3 周，每日可达 3000～5000ml。尿比重偏低，可出现水和电解质紊乱。

（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。患者多存在营养不良，仍易发生感染。

（三）诊断与鉴别诊断 一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.21μmol/L）时，即应考虑急性肾衰的可能，特别是有心脏功能欠佳、明显体液平衡障碍、感染、休克或应用对肾脏有毒性药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰后，应鉴别其病因：肾前性、肾性、肾后性。

一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化（每日血肌酐上升≥44.2μmol／L ）时，应考虑到 ARF 的可能。然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行鉴别。怀疑 ATN 者应追问病史，明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下：

• （1）尿沉渣检查。
• （2）尿液诊断指标检查包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和 ATN 的鉴别有意义。

（3）影像学检查包括 B 超、肾区腹平片、CT、尿路造影和放射性核素扫描等。

（4）肾活检用于肾实质性 ARF 不能明确者，属确诊方法。

（四）急性肾衰竭的治疗

1.少尿期治疗

• （1）预防及治疗：基本病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源或内源性肾毒药物或物质两大类措施。
• （2）营养疗法：口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。
• （3）控制水、钠摄入：应按照“量出为入”的原则补充入液量。
• （4）高钾血症的处理：高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予 10％葡萄糖酸钙 10～20ml 静脉慢推注（>2 分钟），可对抗钾的心脏毒性，但持续时间较短；②5％NaHCO3100～200ml 静脉滴注，可在数分钟内起效，维持数小时，尤其适用于伴有酸中毒的患者，缺点是有水钠负荷增加的危险；③50％葡萄糖 50ml+正规胰岛素 10U，可使钾离子向细胞内转移，持续时间 4～6 小时；④11.2％乳酸钠 40～200ml 静脉注射，其作用机制和优缺点类似 NaHCO。⑤透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰患者，后者尤以血液透析治疗为宜。由于透析常引起血钾浓度大幅度变化，甚至引起低钾血症，适用洋地黄者须警惕中毒。

（6）代谢性酸中毒的处理：血浆 HCO-3 低于 15mmol/L，可根据情况选用碳酸氢钠、乳酸钠治疗。对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。酸中毒纠正后，常有血中游离钙浓度降低，可致手足抽搐，可予 10％葡萄糖酸钙 10～20ml 静脉注射。

（7）低钙血症、高磷血症的处理：对于无症状性低钙血症，不需处理，因可导致病程后期危害性更大的高钙血症。如出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶 30ml 每日 3 次口服。

（8）心力衰竭的治疗：心力衰竭是急性肾功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是水钠潴留，致心脏前负荷增加。在急性肾小管坏死时，肾脏对利尿剂的反应很差。又因为心脏泵功能损害不严重，故洋地黄制剂疗效常不佳，合并的电解质紊乱和肾脏排泄减少，则使洋地黄剂量调整困难，易于中毒，应用时应谨慎。内科保守治疗以扩血管为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的制剂为佳。透析疗法在短时间内可超滤清除大量体液，疗效确切肯定，有条件时，应尽早施行。（9）贫血和出血的处理。

（10）感染的预防和治疗：常见感染部位为呼吸道、尿路、血液、胆道、皮肤等，须根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性的抗菌药物治疗。

（11）透析疗法：凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾在 6.5mmol/L 以上；③血尿素氮 21.4mmol/L 以上或血肌酐 442μmol/L 以上；④高分解代谢状态，血尿素氮每日上升 10.7mmol/L（30mg/dl）以上，血钾每日上升 1mmol/l 以上；⑤无明显高分解代谢，但无尿 2 天以上或少尿 4 天以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于 13mmol/L，pH6.0mmol/L，心电图有高钾改变。

2.多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。

3.恢复期的治疗。

肾病综合征有什么并发症?

肾病综合征常见有四大并发症，这些并发症是影响预后的重要因素，甚至危及生命，应积极防治。

感染

• 非常常见，特别是肺炎，原发性腹膜炎、皮肤蜂窝组织炎及带状疱疹最为常见。
• 强烈建议患者注意增强体质，注意个人卫生以及防护，预防感染。
• 一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

血栓及栓塞并发症

• 血管栓塞最常见的部位是肾静脉，动脉栓塞是后果最严重的，如心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、四肢动脉栓塞，常可危及患者生命。
• 抗凝治疗非常重要，抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。
• 对已发生血栓、栓塞者应尽早溶栓，同时配合抗凝治疗。

急性肾衰竭

• 最常见于病理类型为微小病变的肾综患者，常常由于腹泻或不恰当的利尿、限水限盐而诱发，也有不合理用药而诱发。
• 肾综患者需要知道，肾病综合征患者虽然表现高度水肿，但血管中的水不一定足够，这时强行利尿（包括中药利尿）可能会诱发或者加重急性肾衰竭。
• 因此，如果病人感觉口渴，不要因为害怕水肿而不敢喝水，只要不过度饮水就可。
• 肾病综合征并发急性肾衰竭必须高度重视，尽快处理，严重时进行血液透析治疗，如处理不当可危及生命，若及时正确处理，大多数患者肾功能可以恢复。

蛋白质及脂肪代谢紊乱

• 常见，在肾病综合征缓解前常难以完全纠正，应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。
• 必要时可以药物调整，如：中药黄芪、非诺贝特、他汀类药物等。
• 大多数肾综患者病情缓解后高脂血症可自然缓解，无需继续药物治疗。

急性肾功能衰竭是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。急性肾功能衰竭的患者，有可能需要透析，也有可能不需要只用药物保守治疗，要看患者的具体病情的需要。如果患者出现严重的氮质血症症状，比如血肌酐超过442μmol/L以上且患者处于少尿或无尿超过48小时，造成了心力衰竭急性肺水肿、脑水肿，全身高度的浮肿，使用药物利尿剂效果不好，以及患者出现严重的内环境紊乱，包括严重的高钾血症、代谢性酸中毒，高分解代谢状态，严重脑病等这些情况下可以使用透析，帮助患者渡过难关。根据病人病情的轻重及并发症的情况选择每日治疗或隔日治疗，血液透析、腹膜透析或持续性血液滤过（CRRT）等。待急性肾功能衰竭控制好以后，最终可以脱离透析。如果没有上述的情况，患者一般是不需要透析的。