膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居所有恶性肿瘤的第10位。每年我国都会有大量的患者被确诊为膀胱癌，这常使我们认为我国膀胱癌的发病率位居世界前列。然而统计数据提供的信息却截然相反，我国的膀胱癌发病率明显低于世界平均水平。例如，我国的发病率不到日本的一半，不及美国的三分之一，不到德国或意大利的四分之一。然而，由于人口基数大，从发病的人数来看，我国仍存在较大的患病人群。此外，我国膀胱癌患者的死亡率与这些国家差异不大。对于肿瘤疾病，预防的作用远比治疗更为重要。因此，生活中我们如何预防膀胱癌的发生，以及膀胱癌患者在生活中有哪些注意事项显得更为重要。

生活习惯与饮食

吸烟

临床工作中，对于所有罹患膀胱癌或者肾盂癌的患者，我的第一句忠告就是戒烟。因为，吸烟是日常生活中最常见能导致膀胱癌的危险因素。吸烟患者比普通人患膀胱癌的几率高4倍。每年新发的膀胱癌患者中超过65%的患者有吸烟史。然而，很多患者却拒绝承认吸烟致癌这一事实。甚至有些患者在就诊时会告诉医生“我就是因为今年戒烟所以才得了肿瘤”。从开始吸烟到被诊断为癌症，大概需要近30年的时间（当然，这还取决于每天吸烟的数量）。这段时间内，烟草燃烧时产生的有害物质会逐渐破坏身体内的抑癌能力，等到抑癌基因发生突变，身体无法再对组织损伤进行正常修复时，离膀胱癌确诊也就指日可待了。戒烟确实可以预防肿瘤发生，但患者仍需要时间和耐心。通过临床医生和科学家的研究，他们发现戒烟4年，膀胱癌的发病风险能降低40%。但如果希望能降到普通人的发病水平，那么必须戒烟20年以上。此外，吸“二手烟”的人罹患膀胱癌的风险比普通人增加了20%以上。所以，戒烟既是为了自己，也是为了他人。

饮酒

我们时常还会被患者问到饮酒是否会增加膀胱癌的风险。现有的证据只能提示饮酒会轻度升高膀胱癌的发病风险，但略显证据不足。但这并不表示饮酒无害。相反，饮酒会增加肝癌和结肠癌的风险，尤其对于已经罹患膀胱癌的患者，说明身体具有发生肿瘤的危险因素，所以我们主张戒酒。

关于“忌口”

在大家最关心的“忌口”方面，有研究发现长期大量食用红肉（主要指牛肉、羊肉等）能将膀胱癌的发病率提高17%，食用加工后肉类（主要指腌制、熏制、烧烤等）则会使发病率提高10-22%。加工肉类已经被定为I类致癌物，尤其是加工肉类中含有的亚硝酸盐能促进膀胱癌的发生。红肉则被定为潜在致癌物。而食用非加工的鱼肉、禽肉和猪肉不会增加膀胱癌的发病风险。同时，保证饮食中充分的新鲜水果和蔬菜能降低膀胱癌的发生率。这些果蔬中富含硒、维生素A、D、E和叶酸等物质能降低肿瘤的发生。但这只是说明通过食物摄取这些微量元素或者维生素能帮助我们预防膀胱癌的发生。我们并不推荐通过服用药品的方式补充这些元素来预防肿瘤。此外，对于体重超重的人群，当体重每超出10%，罹患膀胱癌的风险就会增加7%。可见通过适当运动和合理健康的饮食结构减轻体重也能降低膀胱癌的发生率。

职业或环境暴露

除了烟草，另一类导致膀胱癌的重要致癌物质是各种化工原料，包括芳香胺、多环芳香烃和氯化碳氢化合物等，这些因素所导致的膀胱癌患者约占总人数的18%。上述致癌物常见于染料、油漆、金属、橡胶或石油产品的生产、储存运输和加工工业中。此外，消防员、理发师在工作中接触的部分化学品，农民所接触的部分农药都可能增加膀胱癌的发病风险。只要接触这些化学品致癌物2年，就会增加膀胱癌的发病风险。但和吸烟一样，患者往往在多年后才能形成可以明确诊断的膀胱肿瘤。不过，还没有证据说明染发会增加膀胱癌或者肾癌的发病风险。另外，一些地区饮用水中砷含量超标也会增加膀胱癌的发病风险。因此，对于上述从事高危职业的工作者或肿瘤高发地区的患者，可以考虑在每年常规体检中加大膀胱癌的筛查力度，早诊断早治疗。

其它因素

性别和年龄

男性确实比女性更容易罹患膀胱癌，男女比例大概是1.25:1。导致这种现象的原因包括：男性吸烟率更高，男性从事的工作中接触化学品等有害物品的几率更高。不过，国内外的调查也发现排除以上因素后，男性膀胱癌的发病率仍高于女性，所以激素水平的差异也可能是导致发病率不同的影响因素。

超过90%的膀胱癌患者发病年龄在55岁以上，平均年龄为65到70岁之间。这主要是因为膀胱肿瘤的发病多数是由于长年累月暴露于各种致癌因素，导致抑癌基因突变，进而形成癌细胞。但是年轻人也可以发生膀胱癌，我们接诊过年龄最小的膀胱癌患者不到30岁。但年轻膀胱癌患者肿瘤的恶性程度一般不高，经过规范化诊疗后复发几率相对较低。

遗传

膀胱癌是否会遗传给下一代是患者担忧的另一个重要问题。目前，临床医生和科学家暂时还没有证据证实膀胱癌会遗传给下一代。但是，如果患者被医生诊断为Lynch综合征（一种遗传相关的全身多发肿瘤疾病），那么发生结肠肿瘤和膀胱癌的风险就会升高。

总结

戒烟、戒酒，接触有害化学品时注意个人防护，饮食中多吃新鲜蔬菜、水果，控制“红肉”的摄入，适当运动保持合理的体重能帮助我们降低膀胱癌的发生率。对于已患膀胱癌的患者也能预防肿瘤的复发和进展。

因为希望每篇科普都是结合个人临床体会的原创作品，而非简单的复制、粘贴或转载，所以请大家原谅更新较慢。如果病友有希望了解的科普知识，也请留言，我会详细解答。感谢您的信任！

今天我们来谈谈很多患者的困惑。“我到底是应该选择原位新膀胱，还是保留膀胱呢？”

首选，解释一下这两种选择。

原位新膀胱是指，病人首先接受根治性的膀胱切除，然后将肠道等器官做成类似膀胱外形的圆球形囊袋，并用来储存尿液替代膀胱的部分功能。与常用的回肠输出道或输尿管皮肤造口相比，这种手术方式从外观上更接近术前患者的情况，不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱，它具有储存尿液的功能，但没有感觉尿液形成和收缩排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的压力（类似于便秘时用力排便，有时需要借助手按压腹部）将尿液挤出。因而如果患者不具备这样的能力会造成尿液储存在“新膀胱”内，继而引起许多并发症。

保留膀胱是指，病人不切除膀胱，而通过尽可能多的局部切除肿瘤，然后配合放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗方式，达到保留器官的目的。这种方法，病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要肿瘤控制满意，生活质量最高。但由于膀胱被保留，因而患者仍存在肿瘤复发、进展的风险。

原位新膀胱的适应症包括：

（1） 预期寿命较长，身体一般情况良好，能耐受复杂手术；

（2） 双侧肾功能良好；

（3） 无上尿路感染；

（4） 肠道无病变；

（5） 具有较好的自我控制和学习、训练能力

手术禁忌症：

（1） 肾功能失代偿；

（2） 重度肝功能不全；

（3） 胃肠功能障碍，尤其是肠道感染性疾病；

（4） 肿瘤侵犯前列腺、尿道；膀胱全切不能完整切除肿瘤；膀胱多发原位癌；尿道肿瘤行尿道切除；

（5） 尿道狭窄；

（6） 高剂量术前放疗；

（7） 体质较差不能耐受复杂手术或不能忍受长期尿失禁

对于后者来说，理论上讲，只要患者有强烈保留膀胱意愿的，都可以尝试保留膀胱。

但目前认为保留膀胱患者最好具备以下条件：

（1） 单发、初发、体积较小的肿瘤

（2） 肿瘤位于膀胱顶壁或前壁远离膀胱颈部

（3） 切除面基底及边缘活检阴性

（4） 临床分期T2-T3期

（5） 除外膀胱原位癌和非肌层浸润肿瘤病史，没有上尿路（肾盂、输尿管）相关肿瘤的患者

这样来看，如果患者对生活质量要求很高，而肿瘤分期和恶性程度不高（T1-T3a期），都可以先向医生咨询并提出保留膀胱的要求。通过医患双方的充分沟通，平衡生存时间和复发的风险后，在不严重缩短患者寿命的前提下，可以制定出个体化的保留膀胱预案，同时也要提出如果该方案失败，后续补救（包括膀胱切除等手段）的方案。

非常抱歉，因工作繁忙，很久没有更新了。应许多病人的要求，我们今天来谈谈有关膀胱癌药物治疗过程中的“药物组合”或者说“联合用药”的问题。

前几次的话题中，我们提到了目前已有多种新型药物用于膀胱癌的治疗。为什么需要设计这么多新药呢？简单来说，就是并非所有患者对化疗药物有效。即便如此，目前来看，含铂化疗药物仍是膀胱癌药物治疗的首选和基础。而新型的药物也不是对所有患者都能发挥作用。往往受到了患者自身差异的限制。所以，医生开始尝试将各种药物组合在一起使用，希望获得更好的效果。

目前在临床中已经开始使用或正在进行临床药物研究的有以下几种：

化疗药物 + 免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂/ CTLA-4抑制剂）

抗体偶联药物（ADC） + 免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂/ CTLA-4抑制剂）

抗体偶联药物（ADC） + 靶向药物

免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂） + 免疫药物（CTLA-4抑制剂）

免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂） + 靶向药物

靶向药物 + 靶向药物

化疗 + 靶向药物

这有点像数学中的排列组合，选择不同的两种药物相加，期望获得比一种药物更好的疗效。目前，上述联合治疗方案主要应用于局部晚期或者转移性的尿路上皮癌（膀胱癌或者肾盂输尿管癌）的患者。确实有研究证明联合药物治疗能为患者的疗效带来一定的好处。但我们需要注意的是，疗效增加的同时，不良反应也随之增加。所以，肿瘤科和泌尿外科的医生一定会在治疗前对药物的“风险和获益”进行充分的评估。而不是一味的追求更好的肿瘤杀伤效果。

门诊接诊患者时最常见的问题是，大家对“化疗、免疫、靶向”三种治疗方式分不清。今天希望通过简短的文字向大家解释。

1、化疗：化疗顾名思义就是化学药物治疗，是膀胱癌传统的药物治疗方法。在膀胱癌中化疗的方式分为三种情况。

第一种：静脉内注射化疗药物，药物通过血管广泛进入身体内。比较常见的药物包括吉西他滨、顺铂等等。这也是患者和家属在术后经常提出的问题——“手术后需要化疗么？”这时患者和家属询问的意思是“术后是否需要住院打化疗针”。这种治疗方式适合肌层浸润性膀胱肿瘤患者（术前新辅助化疗、术后辅助化疗和要求保留膀胱的患者综合治疗）。由于药物进入了全身每个器官，导致全身的毒副反应比较重，容易出现恶心、呕吐、脱发等等不良反应。

第二种：膀胱内灌注化疗药物。这种方式在膀胱癌的辅助治疗中更常见。针对非肌层浸润性膀胱癌患者。这些患者经过肿瘤局部切除后，术后将化疗药物灌注到膀胱内，直接杀灭肿瘤细胞，减少膀胱癌复发。由于药物只存在膀胱内，不进入血液内，也不进入其它器官，不良反应相对较少。以局部的刺激症状为主，主要是尿频、尿急、尿痛等等。

第三种：是上一专题中我们提到的抗体偶联药物（ADC）。有兴趣的读者参阅以下链接 “秒懂膀胱癌”系列之三：治疗膀胱癌的最新药品“ADC”是什么？

2、免疫治疗：“免疫”这个词用医学术语解释太复杂。通俗一点说就是我们的身体对有害的病原体产生的抵抗能力。我们的身体无时无刻不在产生肿瘤细胞，免疫力正常的人能有效杀灭肿瘤细胞。免疫治疗其实就是通过药物调动我们体内产生杀灭肿瘤的细胞。膀胱肿瘤的免疫治疗也分为两种。

第一种：也是静脉内给药，这种药物以PD-1抑制剂作为代表，还包括CTLA-4抑制剂等。关注我们这个专题的读者，应该已经对这些药物有了一定的了解。这种药物主要用于肌层浸润性膀胱癌的患者，也包括一部分其它治疗失败后的非肌层浸润性膀胱癌的患者。有兴趣的读者参阅以下链接 “秒懂膀胱癌”系列之二：目前最热门的“膀胱癌免疫治疗”是什么？

第二种：膀胱灌注的免疫药物，主要代表就是卡介苗（BCG）。其实所有人对这个药物应该都很熟悉，出生后我们都会接种卡介苗预防结核病。卡介苗的作用原理是通过灌注到膀胱内，引起膀胱内大量的炎症反应杀伤细胞杀灭肿瘤，还能引起膀胱粘膜脱落，导致肿瘤细胞无法在膀胱内种植。

3、靶向治疗：与其它癌种相比，膀胱癌的靶向药物相对比较少见。少数膀胱癌患者肿瘤细胞表面存在一些特殊的蛋白质，这些蛋白质能促进膀胱癌的生长。我们将这些蛋白作为药物射击的“靶子”，针对这些靶点设计出的药物称为靶向药物。靶向药物代表为FGFR受体抑制剂——厄达替尼。目前，因为体内存在这些“靶点”的患者有限，所以药物的受益人群也不多。

我们在上一个专题中提到的抗体偶联药物（ADC）也具有靶向药物的特点，但实质上如上文所述，它是一种化疗药物。

总结一下：

化疗是“毒药”，直接杀死膀胱癌。

免疫药物是“扶正驱邪”，调动自身免疫细胞杀死膀胱癌。

靶向药物是精准治疗，有没有效要看是否有这个“靶点”。

关注膀胱癌治疗进展的患者一定会发现最近有一种新型的药物叫“ADC”。这个药物的中文名叫“抗体偶联药物”。今天帮大家解释一下。

膀胱癌细胞和人体正常细胞是不一样的，其中的一个差别是：膀胱癌细胞的表面存在许多不一样的蛋白质，被称为“抗原”。我们可以将“抗原”理解为“锁”。针对这些“锁”我们能生产出相应的“钥匙”。这些“钥匙”被称为“抗体”。其实我们对抗原和抗体一点也不陌生。每次流感病毒感染后，我们的身体针对病毒表面的抗原会产生抗体，这样保证我们在感染后一段时间内不会二次感染。

ADC就是针对膀胱癌细胞表面的“锁”生产出“钥匙”然后再将化疗药物挂在这个“钥匙环”上。这样，当我们针对膀胱癌使用这些药物的时候，相当于“钥匙和锁”一一对应，把化疗药物有选择的输送到肿瘤细胞，从而有针对性的杀伤肿瘤细胞。这就像导弹预先锁定目标，然后定点清除一样。

这样看来ADC本质上是一种化疗，您也可以把它理解为“靶向化疗”。与以往的化疗相比，ADC的优势在于它具有更好选择性，对肿瘤的针对性更强，理论上效果更佳，副作用更少，可以说是未来化疗的发展方向。如果我已经让您大概了解了ADC的工作原理，您就会提出这样的问题——膀胱癌细胞表面是否存在与正常细胞不一样的抗原呢？是否每个膀胱癌患者都有这种抗原呢？

这正是目前ADC治疗悬而未决的关键问题。遗憾的是，目前我们还没有找到只存在膀胱癌表面而不存在于其它细胞表面的抗原，也就是说膀胱癌还没有一个特殊的肿瘤标记物。因此，膀胱癌没有绝对特异性的ADC治疗靶点，我们也不能通过在尿液或者血液中检测这种标记物来诊断膀胱癌。但是，我们可以使用在膀胱癌细胞表面分布比较多，而正常细胞分布比较少的抗原，暂时作为我们的抗原靶点。即便如此，也不是所有患者都存在这些靶点。这就导致了不同的膀胱癌患者使用ADC的治疗效果不一样，采用不同的ADC治疗效果也存在很大的差别。当膀胱癌患者切除病灶后获取到肿瘤组织，可以通过病理科医生对肿瘤细胞表面抗原进行检测，了解病人是否存在这样一些特殊的抗原靶点，从而为后续是否适合ADC药物治疗提供依据。

不过，ADC药物种类很多。我们在选择药物时也可以挑选那些即存在于膀胱癌细胞表面，又存在于其它细胞表面的抗原作为ADC药物的靶点。这些药物的适用人群会更多，整体有效性会上升，但是所带来的不良反应会更常见。所以，患者是否适合ADC治疗，还需要医生在治疗前进行充分的评估。

感谢您持续关注武汉同济医院泌尿外科李凡医生的“秒懂膀胱癌”系列。我将尝试避免使用医学术语，用简单易懂的只言片语让您全面了解膀胱癌这个疾病。我一直相信让我们恐惧的不是疾病本身，而是对未知的恐惧。希望我的介绍能帮您拨云见日，让我们一起勇敢面对膀胱癌这只“纸老虎”！

无论是手术治疗，还是药物治疗，在过去30年里，膀胱癌的治疗基本上没有实质性的进展。但是近两年来，“膀胱癌免疫治疗”备受医生和患者关注。其实免疫治疗范围非常广泛，我们今天所说的是特指最近新出现的一类药物，这些免疫治疗的药物被称为PD-1抑制剂。药物常见的中文名往往称为“某某丽珠单抗”。

简单来说，免疫治疗属于内科治疗，药物治疗的一种。方法是将一种特殊的药物从静脉输入到身体内。通常每三周一次，总治疗时间可长达1到2年。最开始，这种药物以治愈了某国前总统卡特的黑色素瘤而一战成名，一夜之间成了“明星药”。后来逐渐被应用于肺癌、胃肠道肿瘤、膀胱癌等等。

这个药物怎么起作用呢？我们所有人，包括我正在科普写作的过程中，身体都不断产生肿瘤细胞。但是由于我们有强大的免疫力，体内的免疫细胞（比如淋巴细胞、巨噬细胞等）能像猎人一样，有效的杀灭肿瘤细胞，这样人体暂时就不会真正形成肿瘤。但是肿瘤细胞很聪明，能伪装成正常细胞，好比狼披上羊皮。我们自身的免疫细胞“猎人”就没有办法识别肿瘤细胞。这种新型的免疫治疗药物能将“狼”身上的“羊皮”脱下，这样我们的免疫细胞“猎人”就又可以识别肿瘤细胞了，肿瘤这匹“狼”无处遁形，就被消灭掉了！这样来看，免疫治疗其实是依靠我们天然的免疫力杀灭肿瘤。而外界的药物为我们提供帮助。

那么是否所有的膀胱癌患者都可以使用这类药物呢？目前来说，我们国家只批准了对化疗失败的晚期膀胱癌患者或者是不能耐受化疗的患者作为二线治疗药物使用。原因在于医生需要对药物带来的疗效和不良反应进行充分的评价和平衡。每一种新药的适应症在写入说明书前，需要对它的安全性进行充分的评价，在确保病人安全和有效的前提下才会推荐大家使用。这就需要一个过程。我们尚处于逐渐扩大适应症的过程中。但是包含我院在内，全国一些较大型的医院已经开展了各种临床药物研究，膀胱癌患者免疫治疗进程正在不断加快。

从国外的经验来看，高级别非肌层浸润性膀胱癌卡介苗灌注失败、肌层浸润性膀胱癌拒绝根治手术希望保留膀胱、根治手术前新辅助治疗、根治手术后的辅助治疗、化疗不可耐受、局部晚期或者转移性膀胱癌的患者都已经尝试采用“免疫治疗”并获得了一定的疗效。

与传统的化疗相比，免疫治疗的不良反应出现的慢，但是长久。也就是说，化疗可能药物一进入体内，病人就会出现恶心、呕吐、脱发、发热等症状，但经过相应的处理后，很多患者症状就逐渐缓解了。免疫治疗的不良反应就显得比较温和。病人一般不会在输注药物当时出现症状，但不良反应可能会潜移默化的出现，甚至在停药后出现。这导致了以下几个问题：一是医生患者都容易忽视免疫治疗确实存在不良反应的事实；二是一旦出现不良反应，经过治疗后患者的不适不会马上消失，可能会持续一段时间；三是不容易将不良反应和免疫药物联系起来；四是一些医生面对免疫药物的不良反应缺乏相应处理思路，关注了患者症状的处理，忽视了全身免疫反应的处理；五是一些重要脏器（如肺、心脏）出现免疫药物相关的不良反应可能比化疗更严重，更难处理。所以，我对待每个免疫治疗的病人像对待化疗病人一样常谨慎，每次使用药物前会进行血液、心脏、肺部等多项检查，争取在病人感到不适前，从这些检查中早期发现苗头，提前预防严重不良反应发生，并尽早进行治疗。

总结一下，“膀胱癌免疫治疗”为我们提供了一种新的武器，如果我们在时间上用的好，患者选择上用的对，不良反应发现处理的早，就会给患者带来最大的获益。

如果您在膀胱癌免疫治疗方面有问题，欢迎给我留言交流。

膀胱是储存尿液的囊袋。和高级的储水壶一样，这个囊袋可以简单分为三层，最内层的“内胆”是膀胱粘膜，也是肿瘤发生、生长的部位；中间层的“夹层”是肌肉层，一方面用于保护这个器官，一方面为膀胱的伸缩提供了弹性；最外层的“外壳”也叫浆膜层，可以将膀胱与周围其它器官隔开，同时也起到加强保护的作用。

肿瘤生长在粘膜这一层，往往凸向膀胱腔内，当生长到一定程度后，如果不侵犯肌肉这一层，我们就将他成为“非肌层浸润性膀胱癌（英文缩写NMIBC）”；如果肿瘤生长突破了粘膜层，进入了肌肉层，就转为“肌层浸润性肿瘤（英文缩写MIBC）”。我经常这样和患者打比方，膀胱好比我们这个房间，非肌层浸润性膀胱癌就像墙壁上浅浅的长的草或者苔藓，拿刮刀可以斩草除根；肌层浸润性膀胱癌就不一样了，肿瘤树大根深，把墙挖开，砖敲掉，有时也难以把所有的“树根”清除干净。

为什么医生需要这样分类呢？因为膀胱肌肉层里含有很多血管和淋巴管，一旦肿瘤侵犯到了这一层后，肿瘤细胞可能经过这些细微的管道向周围淋巴结和远处的肺、肝脏等器官转移。此外，肿瘤侵犯到肌层后，通过经尿道局部切除手术也不容易切干净肿瘤组织（注意：并不是医生技术水平差，有意或无意中残留了肿瘤组织，而是现有技术手段有限，肉眼无法精确判断肿瘤的边界，所以，手术中肉眼可见的肿瘤可能已经切除干净，但仍然有可能残留了肿瘤组织，为今后肿瘤复发转移埋下了隐患）。

所以，将膀胱癌分为两组的目的是帮助医生制定治疗方案。当然，并不是说“肌层浸润性膀胱癌”必须接受膀胱全切。我们目前有办法采用各种综合治疗措施，尽可能帮助患者保留膀胱，或者至少延缓切除膀胱的时间，从而提高病人的生活质量。这些综合治疗的手段我会在后续详细为大家解读。

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