细菌性心内膜炎是一种严重的疾病。细菌进入血液并影响到心脏，可能引起心慌心悸的临床症状。如果不及时治疗，可能会出现瓣膜损伤，导致瓣膜穿孔、破裂、腱索离断等并发症，甚至出现全身性的发热、频繁胸闷气短、胸前区疼痛等症状。

细菌性心内膜炎在治疗上，医生需要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性来选择抗生素，使用剂量大、足疗程、早治疗的原则。对于致病菌不明确的患者，可以选用广谱抗生素。金葡菌感染心内膜炎首选青霉素类抗生素进行治疗。其次还可以应用头孢菌素类抗生素、糖肽类抗生素、大环内酯类抗生素等进行治疗。

因此，一旦怀疑患有细菌性心内膜炎，应尽快就医，进行相关检查和治疗。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

外科治疗

尽管有与日俱进的抗生素治疗，其死亡率与病人的年龄增长、基础心脏病有关，此外心脏和神经系统并发症也可能影响预后。有些威胁生命的心脏并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善病人的预后。因此，对存在心力衰竭并发症、感染难以控制及预防栓塞事件的病人应及时考虑手术治疗。

自体瓣膜心内膜炎手术适应证如下。

• 紧急手术(<24 小时)适应证：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。
• 外科手术(<7 天)适应证:
  • 主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或声心动提示血流动力学异常；
  • 未能控制的局灶性感染灶(脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物)；
  • 真菌或多重耐药菌造成的感染；
  • 规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性；
  • 二尖瓣或主动脉瓣的正在正确抗感染治疗下出现过>1 次栓塞事件,且赘生物>10m；
  • 二尖瓣或主动脉瓣的赘生物>10m，严重瓣膜狭窄或反流。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

抗微生物药物治疗

(1 )肠球菌心内膜炎：青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林，均为解小时内持续或分 6 次静脉滴注，并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。

(2 )需氧革兰阴性杆菌心内膜炎:应选用哌拉西林联小时内持续或分 6 次静脉滴注，并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。

上述抗生素治疗方案参考欧洲心脏病学会、美国心脏协会( AHA )正指南，然而在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，也可试选其他氨基糖苷类药物。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。 亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。 真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

抗微生物药物治疗

1、已知致病微生物时的治疗

(1 )葡萄球菌心内膜炎:根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏结果前宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。 病原菌药敏结果显示属甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS )者，首选苯唑西林，初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑林。 β—内酰胺类过敏者，可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS )所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者，选用达托霉素。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静脉滴注。

(2 )链球菌心内膜炎：敏感株所致者首选青霉素，1200~1600 万 U/日 。 相对耐药菌株所致须增加青霉素剂量至 2400 万 U/日，或头孢曲松联合庆大霉素。 耐药株所致急性感染性心内膜炎，按肠球菌心内膜炎方案治疗，给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

治疗

(一)抗微生物药物治疗

为最重要的治疗措施。用药原则为:①早期应用，在连续送 3~5 次血培养后即可开始治疗；②足量用药，成功的治疗有赖于杀菌而非抑菌，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌，抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度，以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

辅助检查

（一）超声心动图

如超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确感染性心内膜炎的诊断。经胸超声心动图，可检出 50%~75%的赘生物；经食管超声心动图，可检出<5mm 的赘生物，敏感性高达 95%以上。大部分情况下只需行经胸超声心动图检查，必要时可行经食管超声心动图检查。超声心动图未发现赘生物时并不能除外，必须密切结合临床。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病(如瓣膜病、先天性心脏病等）。

（二）心电图

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

(三) X 线检查

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT 扫描有助于脑梗死、脓肿、出血的诊断。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

实验室和其他检查

(一)常规检验

• 尿液常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。
• 血液亚急性者正色素性正细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移，

(二)免疫学检查

25%的病人有高丙种球蛋白血症。80%的病人出现循环免疫复合物。病程 6 周以上的亚急性病人中 50%类风湿因子阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

(三)血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达 95%以上，其中 90%以上病人的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性病人，应在第一日间隔 1 小时采血 1 次，共 3 次。如次日未见细菌生长，重复采血 3 次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药 2~7 天后采血。急性病人应在入院后 3 小时内，每隔 1 小时 1 次共取 3 个血标本后开始治疗。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

并发症

(一)细菌性动脉瘤

占 3%~5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢动脉，一般见于病程晚期，多无症状。发生于周围血管时易诊断，可扪及搏动性肿块，如发生在脑、肠系膜动脉。

(二)迁移性脓肿

少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

(三)神经系统

无症状的神经系统事件更常见 15%~30%病人有神经系统受累的表现。

(四)肾脏

大多数病人有肾损害，包括;①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性病人；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性病人；③肾脓肿不多见。

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

并发症

(一)心脏

1、心力衰竭为最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生(75%)，其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

2、心肌脓肿常见于急性病人，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。

3、急性心肌梗死大多由冠状动脉细菌栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。有时细菌栓塞造成的心肌梗死植入冠状动脉支架也可导致支架术后的感染。

4、化脓性心包炎不多见,主要发生于急性病人。

5、心肌炎

概念

链球菌和葡萄球菌是引感染性心内膜主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、 A 族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

临床表现

从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在 2 周以内，但不少病人无明确的细菌进入途径可寻。

（一）发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症病人外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般<39℃，午后和晚上高，部分病人热型不典型。常见头痛、背痛、肌肉关节痛。

(二)心脏杂音

高达 85%的病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。