浙江省中医院乳癌病推荐专家

在更年期的背景下，激素替代治疗一词最早出现在80年代。激素替代治疗与癌症之间的关系是复杂的。目前的科学状况显示，总体数据既没有证实也没有反驳激素替代治疗增加乳腺癌的发病率这种可能性。本文从乳腺癌易感基因BRCA1/2突变携带者行预防性卵巢切除患者的激素替代治疗与围绝经期和绝经后妇女的激素替代治疗两种情形来分开论述。

总体原则 ：在大多数女性中，5年累计乳腺癌症风险较低（<3%），激素替代治疗是一种安全的选择。激素替代治疗应谨慎用于具有中等风险（3～6%）的女性，而不应用于具有高乳腺癌风险（>6%）的患者。

可以使用患者患癌症的5年、10年或一生风险来估计风险的门户网站：

改进的Gail ( https://bcrisktool.cancer.gov/ ) ，指南推荐；

鲍亚迪西亚 ( https://ccge.medschl.cam.ac.uk/boadice/ ）；

IBIS II 模型( https://ems-trials.org/riskevaluator/ ), 可以与类似年龄的普通人群相比，评估以计算5年患者的风险；

BRACAPRO(http://projects,iq.harvard.edu/bayesmendel/brcapro) 评估BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌风险。

乳腺癌易感基因BRCA 1，2突变携带者行预防性卵巢切除患者的激素替代治疗

到80岁时，BRCA1突变携带者患癌症和卵巢癌的估计风险分别为72%和44%，而BRCA2突变携带者患乳腺癌和卵巢癌的风险约为69%和17%。患有BRCA1突变的女性在35岁至40岁之间可行降低风险的双侧输卵管卵巢切除术，而患有BRCA2突变的女性建议40岁前完成生育后行双侧输卵管卵巢切除术。这意味着许多BRCA1和BRCA2患者将在更早的年龄经历诱导性更年期，从而增加心血管和骨质疏松症的风险，并降低生活质量。激素替代治疗是否会增加­双侧输卵管卵巢切除术后BRCA突变携带者患乳腺癌症的风险，这是有争议的。BRCA1突变女性的乳腺癌通常是激素受体阴性，而BRCA2突变女性的乳房癌通常表达雌激素和孕激素受体。现有研究提示与非激素替代治疗人群相比，激素替代治疗人群没有增加乳腺癌症风险。然而，有研究提示与雌激素联合孕激素治疗相比，纯雌激素治疗与较低的乳腺癌风险相关。

围绝经期和绝经后妇女的激素替代治疗

尽管雌激素和孕激素的不同配方和类型、剂量、开始时间、治疗持续时间和个体特征都可能在激素替代治疗对乳腺组织的影响中发挥作用，但50多年来，包括妇女健康倡议计划在内的任何关于激素替代治疗导致乳腺癌症的结论都没有得到明确的证实。

雌激素单独治疗

与接受安慰剂的妇女相比，妇女健康倡议计划发起的雌激素单独治疗试验中的妇女在中位7.2年随访中，乳腺癌风险非显著性降低21%（HR （风险比，跨域1提示没有统计学意义），0.61-1.02）。经过中位13.2年的随访（包括中位7.2年的干预）后，乳腺癌风险非显著性降低了20%（HR， 0.58-1.11）。在18年累积随访后，乳腺癌死亡率显著降低了45%（HR， 0.33–0.92），这很可能是妇女健康倡议计划发起的雌激素单独治疗试验最重要、最被高估的发现。

雌激素-孕激素治疗

雌激素联合孕酮的激素替代治疗对乳腺癌发生风险的最初被宣传为具有统计学意义。由于对妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验中乳腺癌症数据被过度概括，对妇女和妇女健康造成了相当大的损害，因为妇女现在不愿意使用和医生不愿意推荐患者激素替代治疗，无论是单独使用雌激素还是与孕激素联合使用。

进一步分析发现妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验中乳腺癌风险增加并非由于随机接受雌激素联合孕酮激素治疗的女性癌症发病率增加所致。相反，风险增加是由于随机分配到安慰剂组的女性癌症发病率降低，这些女性在随机分配到雌激素联合孕酮激素治疗之前使用了激素治疗。尽管之前使用过激素治疗的安慰剂组女性癌症发病率异常低的原因尚不清楚，但令人震惊的是，这一对妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验乳腺癌结果解释有重要影响的因素未被重视。试验中的另一个主要关键问题是，研究纳入绝经十多年后超重肥胖女性产生的数据过度概括为启动激素替代治疗时接近更年期的典型女性群体。

经过50年的研究，没有确凿的证据，包括妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验来证明激素替代治疗会导致乳腺癌，事实上，绝大多数数据表明雌激素联合孕激素治疗不增加乳腺癌的发生。

总之，对于大多数有症状或骨质疏松的围绝经期和绝经后妇女，她们对激素替代治疗没有禁忌症，并且在绝经后10年内或60岁以下，激素替代治疗是一个安全的选择，子宫切除的女性应仅接受雌激素治疗，而子宫完整的女性应使用雌激素-孕激素联合治疗，可使用风险最低的孕激素，如微粉化­孕酮和孕甾酮。

腋窝淋巴结临床阴性（cN0）、前哨淋巴结活检（SLNB）1-2枚阳性患者，接受保乳手术或乳房切除术豁免腋窝淋巴结清扫术（ALND）的安全性得到Z0011及AMAROS等研究结果的证实，同时可显著降低患侧上肢淋巴水肿的发生率，而国内外相关指南的推荐极大地提高了这部分患者保腋窝手术的比例。但上述研究存在研究统计设计和实施缺陷，如试验设计的非劣效性边界过宽、样本量较少、实际发生事件数低等导致统计学效力不足、放疗靶区及辅助全身性治疗未确定、未入组乳房切除术患者或入组的这部分患者较少（17.4%）、前哨淋巴结转移灶中微转移占比较高（约40%）等。
   

为弥补上述缺陷，开展了前瞻性、随机、3期临床试验SENOMAC。 SENOMAC采用非劣效性设计（非劣效性边界为SLNB与ALND相比，5年总生存率不差于2.5个百分点，即ACOSOG Z0011边界的一半，90% CI上限低于1.44；5年无复发生存4.1%个百分点，90% CI上限低于1.44）。此研究主要终点为总生存，预设的次要终点包括无复发生存、乳腺癌特异性生存及患者报告的结局。2024年4月4日《新英格兰医学杂志》发表其无复发生存的主要结果。

与既往试验相比，SENOMAC试验显著放宽了入组标准，入组cN0但SLNB 1~2枚宏转移患者（术中随机获取的非前哨淋巴结阳性、另外的前哨淋巴结微转移不影响入组）、接受乳房切除手术（约36%）、前哨淋巴结包膜外侵犯（约1/3比例）、乳腺原发肿瘤大于5 cm（约6%）及男性乳腺癌患者，术前腋窝超声检查异常（约14%）乃至穿刺细胞学阳性的cN0患者，新辅助治疗前SLNB 1-2枚宏转移患者亦可入组。

近90%的患者接受了淋巴引流区放疗，几乎所有患者均接受了不同类型的辅助全身性治疗。65岁及以上年龄的患者占比约40%。ALND组35.3%的患者发现非前哨淋巴结转移，其中1枚、2枚SLN阳性患者非前哨淋巴结转移的比例分别为31.3%和51.3%；分别有9.9%和3.1%的患者术后病理腋窝淋巴结转移升级为pN2和pN3。

2015 年1月至2021年12月，共2766例患者入组研究，其中1335例接受单纯SLNB，1205例接受ALND。5年无复发生存不差于4.1个百分点，90% CI上限低于1.44）。中位随访46.8个月，SLNB组和ALND组患者的5年无复发生存率分别为89.7%和88.7%（HR，0.89；95%CI，0.66~1.19；非劣效性p<0.001），5年总生存率分别为92.9%和92.0%，5年乳腺癌特异性生存率分别为97.1%和96.6%。区域淋巴结复发率很低，两组各有6例。本试验的主要终点，即总生存期结果值得期待。

SENOMAC 临床研究也存在一些缺陷：1）HR+/HER2-患者占比仍高达86.6%，远高于临床实践中的占比，其他乳腺癌类别占比低，其他乳腺癌类别安全性有待观察 2）患者几乎都行全身系统性治疗，90%的患者腋窝区行放射治疗，对系统性治疗，放疗等治疗手段缺失的患者豁免腋窝清扫安全性未知 3）还有待更长的随访时间来观察区域复发情况
   

总之，SENOMAC临床研究证实了在有效全身性治疗和区域放疗加持下，扩大适应证的cN0患者SLNB 1~2枚宏转移可以安全地豁免ALND，豁免ALND后具有相似的无复发生存和极低的区域复发率，这为更多cN0患者带来了疗效和生活质量方面的净获益。

乳腺活检是一种重要诊断程序，医生通过活检获取少量乳腺组织，病理科医师通过在显微镜观察判断是否为乳腺恶性肿瘤。如果组织样本显示乳腺恶性肿瘤，医生可以对其进行进一步分析，以提供准确的诊断——这是为患者的特定类型乳腺癌提供治疗的关键的第一步。

在以下情况下可能会要求进行活检：

1. 乳房X光检查或超声显示异常
2. 医生在临床检查期间发现可疑的情况，例如凹陷或皮肤纹理的变化

乳房活检有哪些类型？

乳腺活检根据获取手段分两种主要类型：1.外科乳房活检由外科医生在手术室进行，它涉及在皮肤上做一个切口。2.穿刺活检由放射科医生在检查室进行，通过将针插入皮肤来完成的。

穿刺活检根据获取组织的多少，有两种主要亚型：1.细针抽吸术：使用注射器的细空心针。2. 空心针穿刺：使用较大的针，通过弹簧加载装置或真空辅助装置获取一小块管状组织 。

乳房活检是否需要全身麻醉或在住院？

乳房穿刺活检是在局部麻醉下进行的，因此不需要全身麻醉。这意味着大多数人在穿刺活检结束后就可以恢复正常活动。乳房活检手术可能需要全身麻醉，一般需要日间手术或者住院。如果您接受此类活检，您应该准备好在第二天恢复正常活动。

医生如何确定哪种活检适合特定患者？

医生确定哪种成像最能让他们看到组织进行针活检，是超声辅助下还是X线辅助下，以及需要多少组织。仅当关注区域无法进行针刺活检或需要更多组织才能做出准确诊断时，才需要进行外科手术活检。

患者是否需要要求医生进行活检？

在大多数情况下，您不必要求进行乳房活检。医生只会在绝对必要时才会进行活检。因此，只有在乳房 X 光检查、超声波或 MRI 发现可疑情况，或者有相关临床发现时，他们才会推荐活检。如果您的扫描结果正常并且没有任何令人担忧的症状，则无需进行活检。

乳腺穿刺活检有哪些潜在风险？

所有医疗过程都存在一定的风险因素。任何类型的乳腺活检后常见的是：疼痛、出血、感染。活检部位感染的风险非常小，任何出血通常都很轻微并且会自行消退。疼痛和不适通常可以使用非处方止痛药来控制，例如散粒痛或布洛芬。

乳房活检需要多长时间？

实际的活检本身非常短。只需要大约几分钟左右。但活检前必须找到正确的区域，然后进行活检。整个过程可能需要半小时左右另外在乳房活检过程中听到奇怪的声音，请不要惊慌。通常，针头被放置时会发出一声响亮的咔嗒声或爆裂声，此外钻孔声音在真空辅助设备中也很常见。

一般简单来说，乳腺彩超和乳腺钼靶的检查并不完全相同；不存在哪个更精确，看的更清楚，更好。两种检查手段各有优缺点。

乳腺彩超检查看囊实性结节，增生性结节比较好；可以看到结节内部的回声，以及结节血供和周围的环境。钼靶检查的优势在于能看到乳房内钙化的形态，分布，数量；评估腺体的致密度；肿块密度高低情况。

有一些疾病彩超能显示，钼靶显示不好。比如，等乳房密度结节，透射性较好的乳房囊肿，单纯性乳腺导管扩等等。有一些疾病钼靶能显示，彩超显示不好。比如，导管内癌，导管内乳头状瘤病等。

这两种都是乳腺癌常规筛查项目。40岁以上女性两者都需要做。两种检查互相弥补，相互印证。能在早期发现乳腺癌。

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，而吸烟作为导致多种癌症的危险因素之一，其与乳腺癌之间的关联备受关注。最近的研究表明，吸烟可能与乳腺癌的发生风险有一定关联，虽然这一领域的研究仍在不断发展中。

烟草烟中含有众多有害成分，这些成分对人体健康产生严重的危害。以下是烟草烟中的主要有害成分：

1) 尼古丁（Nicotine）：尼古丁是烟草中最主要的成分之一，是一种强烈的成瘾物质。它会刺激中枢神经系统，增加心率和血压，同时也会导致依赖性和戒断症状。

2) 一氧化碳（Carbon Monoxide）：烟草燃烧释放的一氧化碳会与血红蛋白结合，阻碍氧气在血液中的运输，导致身体缺氧。长期接触一氧化碳会增加心脏病和中风的风险。

3) 致癌物质：烟草烟中含有多种致癌物质，如多环芳烃、亚硝胺、苯并芘等。这些物质会直接损害DNA，促进癌细胞的形成和扩散，增加患癌症的风险。

4) 有机物和重金属：烟草烟中还含有大量的有机物和重金属，如苯、苯并芘、铅、镉等。这些物质会对人体造成肺部和呼吸道的损伤，增加呼吸系统疾病的发生率。

5) 悬浮颗粒物：烟草烟中的悬浮颗粒物是主要的致癌物质之一，会导致肺部疾病的发生，同时也会对心血管系统和呼吸系统造成损害。

6) 早期研究显示吸烟与乳腺癌风险增加之间存在某种联系，尤其是在更年期后吸烟与乳腺癌之间的关系更为明显。

吸烟与乳腺癌的关系主要有以下几方面：

1) 吸烟会导致体内雌激素水平升高，雌激素是诱发乳腺癌的重要因素之一。

2) 其次烟草中的有害化学物质如多环芳烃等也可能对乳腺组织产生损害，促进肿瘤的形成。

3) 吸烟还会影响免疫系统的功能，降低机体抵抗肿瘤细胞的能力，从而增加患乳腺癌的风险。

4) 长期吸烟会导致体内氧化应激水平升高，使细胞DNA受损增加，进而促进癌细胞的发生和生长。

除了直接影响乳腺癌风险外，吸烟还可能影响乳腺癌的治疗和预后。一些研究表明，吸烟可能导致乳腺癌患者治疗效果下降、复发率增加，甚至影响生存率。因此，在乳腺癌患者中戒烟可能是重要的治疗策略之一，有助于提高治疗效果和预后。

综上所述，吸烟对乳腺癌的影响是多方面的，吸烟者应当意识到吸烟可能增加患乳腺癌的风险，并尽早戒烟以减少患病风险。预防乳腺癌，戒烟是一个重要的健康生活方式调整措施，有助于降低患病风险，提升生活质量。通过科学的健康生活方式和规律的体检，可以有效预防和控制乳腺癌的发生。

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