我的门诊病例：类风湿足

 人在一生中，可能会经历各种疼痛，有人说是癌症的疼痛，有人说是骨折痛入骨髓，还有一种剧烈疼痛是发生在老年人的风湿性多肌痛。

 那么，风湿性多肌痛究竟是什么病？听起来很陌生。下面风湿免疫科医生带大家了解一下这种常被人们忽视的疾病。

【 风湿性多肌痛的临床特点】

1.发病年龄：平均70岁

 

 风湿性多肌痛是发生在老年人的一种风湿免疫疾病，主要发生在60岁以上老年人身上，少数人50多岁起病，年龄越大患病率越高，平均患病年龄为70岁，女性占多数，男女比例为1：2。

 

2.症状特点：痛、僵、无力

 痛：①开始发病时，感觉浑身疼痛，但往往又说不清楚是具体哪个关节痛，也说不清楚从什么时候开始的，但到医院检查，又查不出是什么病；②起病时主要是颈部、肩背至上臂部、骨盆周围至大腿部的酸痛和无力，逐渐发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位疼痛，有时远端肌群以及关节亦可受累；③这种病痛常常让人难以忍受，而且夜间更痛，严重影响睡眼，导致病人精神和体力很快有被摧毁的感觉。

 

 僵：病人常常有晨僵，就是晚间上床时尚可，早上醒来就全身酸痛僵硬难忍，时间0.5-N小时不等，严重者整天都不能缓解，半夜疼痛加重，或早上醒来全身酸痛，肌肉关节僵痛难忍，久坐休息后再起步活动时更为明显。

 

 肌肉无力：肌无力以骨盆带肌和大腿开始，逐渐发展到全身肌无力。严重者日常活动受限，梳头、洗脸、穿衣、下蹲、上下楼梯都很困难，甚至床上翻身和坐起都出现困难，并且可能出现肌肉萎缩而进一步加重肌肉无力现象。部分病人可以呈波动性的缓解与复发交替。很多病人在痛苦中煎熬，直到逐渐的体能衰退，不能走路和生活不能自理，最后卧床不起。

 

【风湿性多肌痛的诊断】

 

1.首先需排除类风湿关节炎、抗核抗体相关结缔组织病、肿瘤、慢性感染（尤其结核）、骨质疏松、骨关节炎。

2.只有血沉、C反应蛋白增高，其他检查几乎都正常。风湿性多肌痛一经诊断，治疗却很简单。用上恰当的药物，当天晚上就可以见效，并安稳地睡个好觉，常常让病人有“死里逃生，又活过来了”的感受。

 

【温馨提示】

 风湿性多肌痛是一个常被延误诊治的老年疾病，如果一个全身酸痛的老年患者，只有血沉和C反应蛋白增高，其他检查都正常，需高度警惕风湿性多肌痛，建议到正规医院的风湿免疫科就诊。

曾 经，我们说类风湿性关节炎是“不死的癌症"；而今，我们相信，只要科学就医、规范治疗，树立对该病的正确认知，每一位类风湿关节炎患者都能绽放自我，活出生命的精彩。

类风湿关节炎是一种以慢性、侵袭性关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病。发病时可出现关节损害和关节外损害，可出现四肢关节对称性肿痛，伴有晨起僵硬感，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节等。

严重者还可出现肺、心、肾、血管、血液等重要脏器的损害，如间质性肺炎、心包炎、心包积液、胸腔积液、肾淀粉样变、血管炎、贫血等关节外表现。我国的类风湿关节炎患病率为0.28~0.36%，类风湿性关节炎在各年龄阶段皆可发病，30~50岁为高发年龄，男女患病比例约为1：3。

我国的风湿病学虽然起步较晚，但在无数医学工作者前仆后继的不懈努力下，它的发展非常迅速。目前，我国对于类风湿关节炎的诊断和治疗已接近国际先进水平，患者的预后较过去相比，已有了很大的改善。

根据我们的临床实践，只要科学就医、及时诊断、规范治疗、定期监测，对该病的正确认识，每一位类风湿关节炎患者都能安全、快速、有效的控制病情，活出生命的精彩。

首先，妇人产后，往往体质比较虚弱，气血往往不和，所以首要的一点是调和气血，比如用桂枝汤合上小建中汤加减进行调理。中药包括：桂枝，白芍，赤芍，生地黄，川芎，当归，生姜，炙甘草，大枣等药。7 付为一个疗程，水煎 400ml，分早、晚两次空腹温服。服药期间尽量忌口，不要吃辛辣刺激，生冷海鲜。

其次，是对于风湿的问题，咱们需要辨清楚是寒湿还是湿热，然后才能对症下药，取得更好的疗效。对于寒湿型的风湿性患者，咱们可以用附子理中汤加减，药物包括：炮附子，干姜，党参，茯苓，白术，陈皮，青皮，郁金，白蔻仁，枳实，防风等药。对于湿热型的风湿性患者，咱们可以用四妙散加减，中药包括：苍术，黄柏，生薏苡仁，牛膝，黄连，青皮，芡实，忍冬藤，鸡血藤，桑枝，郁金，石菖蒲，白芷，白蔻仁，防风，荆芥，蝉蜕等药。服药期间也要注意忌口，不要吃辛辣刺激，生冷海鲜。

最后，咱们可以通过艾灸来辅助治疗，尤其是对于寒湿型的患者，咱们可以艾灸足三里穴，涌泉穴等穴位来增强疗效。对于湿热型的患者，艾灸最好不要用。

要了解哪些疾病应到风湿科诊治，首先要知道什麽叫风湿性疾病。

 

风湿性疾病所包括的疾病几乎是所有涉及骨关节、肌肉及其有关软组织的疾病，其中也包括一些诸如免疫性、代谢性、退行性、感染性以及遗传性疾病等。现代风湿性疾病的概念，已经包括了以往所称的“关节病”、“胶原病”以及“结缔组织病”等，其范围相当广泛。

 

1983年美国风湿病协会将风湿性疾病分为10大类

       小南，男孩，4岁，右拇指多指，两指均发育不良，X线示Wassel VII型、吴分型A2型，尺侧指三节指骨，桡侧指两节指骨。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼。 术后9月余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后9月余外观照、X线

女性怀孕了，都怕生病，在流感的流行季节里，经常有孕妇感冒了，不知道怎么办？也害怕吃药，怕影响到胎儿。

首先，我们先了解一下什么是流感？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病， 呈季节性流行 ，多见于冬春季，人群不分老幼，普遍易感，每年流行的程度不同，病情轻重也不相同。

流感是怎么传染的呢？ 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 ， 接触被病毒污染的物品也可引起感染。

在流感的流行季节，如果孕产妇出现以下情况，就应该考虑可能患上流感了。

体温大于 37.8 ℃以上，出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛，咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

值得注意的是，并不是所有流感患者都会发热，没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。

流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。

普通型流感：如果没有并发症，病程呈自限性，多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ，全身症状好转， 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。

重型流感比较麻烦，如果孕产妇出现以下情况中的一种，需要紧急来医院就医。

孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上；伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、咳 痰 带血 ， 或者出现 胸痛； 呼吸频率快，出现气急或呼吸困难， 口唇 颜色发紫；有严重的呕吐、腹泻，出现口渴、尿少；孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。

出现这些症状，都是非常紧急，需要立即就医，切勿担心用药影响到胎儿，疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。

孕产妇 是患重 型 流感的高危人群， 更需要引起人们的重视。

如何预防孕产妇患上流感呢？在流感季节，除了减少到人员密集的地方去，戴口罩、多通风，避免接触流感患者之外，按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南（ 2018 - 2019） ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐，及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。

阳痿的特点：

 

- 勃起困难：在性刺激下，阴茎难以勃起或勃起不充分，无法进行满意的性生活。

- 勃起不持久：即使能勃起，但持续时间很短，很快就会疲软。

- 心理影响显著：可能导致患者产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，进一步加重病情。

 

注意事项：

 

- 调整心态：保持积极乐观的心态，避免过度紧张、焦虑和压力。认识到阳痿并非不治之症，增强治疗的信心。

- 改善生活方式：规律作息，保证充足睡眠。适度运动，增强体质。戒烟限酒，减少不良生活习惯对身体的影响。合理饮食，避免过度肥胖。

- 正确用药：如果需要使用药物治疗，应严格按照医生的指导用药，避免自行增减药量或滥用药物。

- 适度性生活：避免过度性生活和手淫，给予身体充分的休息和恢复时间。同时，与伴侣保持良好的沟通，共同面对问题。

- 及时就医：如果阳痿症状持续存在或加重，应及时就医，进行全面的检查和诊断，以便采取针对性的治疗措施。不要因为害羞或其他原因延误治疗。

过去三十年，生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来，一些学会发布了相关指南，但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）合作制定了本指南，聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。

生育力保存手术定义及涵盖范围

指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留，以实现（自然）妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序，以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会（FIGO）分期系统定义。

总体建议

在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前，建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询（证据水平 V，推荐等级 A）。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕（V，A）。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行（V，A）。如果诊断和相关治疗可能影响生育力，建议对所有患者进行病理专家审查（V，A）。应提供初始手术的详细描述（如使用的器械、上腹部情况等；V，A）。

宫颈癌生育力保存相关建议

肿瘤学选择标准

评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI（首选，由专业妇科放射科医生评估）或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法，可结合淋巴结分期。

对于不同分期和病理特征的宫颈癌，有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况，如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术，而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时，对手术标本的病理要求有明确规定，如切缘阴性等。

生育力保存手术及治疗：对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者，可考虑卵巢刺激及取卵，但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论，同时要注意避免在某些情况下（如阴道上部疾病广泛时）经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。

随访：生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同，但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等，同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测，如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎，补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术，除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。

卵巢癌生育力保存相关建议

肿瘤学选择标准

对于卵巢保存，不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准；而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。

生育力保存手术及治疗

若需双侧卵巢切除，在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者，生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容，卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法，完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。

对于卵巢肿瘤患者，根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法，同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段（如初治、复发等）的生育力保存策略。

随访

生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次，持续 2 年，之后每 6 个月一次，持续 3 - 5 年，然后每年一次，至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查，特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查，根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。

孕期需进行超声检查，不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术，对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术，对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术，并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源：Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0

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