胆囊结石伴慢性胆囊炎是指胆囊有结石并伴有胆囊壁慢性炎症改变,治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。
1.一般治疗:慢性胆囊炎急性发作期间患者要禁食,伴有呕吐、腹胀时可放置鼻胃管行胃肠减压术,必要时可给予静脉补液,纠正水电解质紊乱。
2.药物治疗:伴有感染的患者可在医生的指导下选用头孢菌素如头孢曲松、碳青霉烯类抗生素如亚胺培南等,进行经验性抗菌药物治疗,治疗效果不佳时可根据药敏试验结果,更换敏感的抗生素治疗。
3.手术治疗:抗菌药物和全身支持治疗无效时,患者应及时行胆囊穿刺或胆囊造瘘进行引流,同时行胆汁培养。待炎症消退后,符合手术条件的患者可以行腹腔镜胆囊切除术。
胆囊结石伴慢性胆囊炎患者平时要清淡饮食,保持健康的饮食习惯,少吃富含动物脂肪的食物。
慢性胆囊炎是指某些疾病或感染引起胆囊壁反复发炎的过程,主要表现为右上腹疼痛。通常可以针灸胆俞穴、阳陵泉穴,期门穴等穴位。1.胆俞穴:位于脊柱区,第10胸椎棘突下,后正中线旁开1.5寸。具有疏肝利胆、理气止痛、和胃降逆等功效。可按摩、艾灸、针灸、拔罐此穴位辅助治疗慢性胆囊炎、慢性肝炎等胆俯病症。2.阳陵泉穴:位于小腿外侧,腓骨头前下方凹陷中。阳陵泉穴是足少阳胆经上的穴位,被称为筋之会穴。可艾灸、按摩、针灸、拔罐该穴可疏肝利胆、解痉止痛,能够辅助治疗腰腿痛、胆囊炎、膝关节炎等病症。3.期门穴:位于胸部,第6肋间隙,前正中线旁开4寸。具有疏肝健脾,和胃降逆等功效,可按摩、针灸、拔罐此穴位来辅助治疗胸肋胀痛,慢性胆囊炎等病症。慢性胆囊炎患者平时宜健康饮食,积极锻炼,如采取针灸辅助治疗慢性胆囊炎,建议在专业医师的操作下进行,避免擅自盲目操作,以免对身体造成伤害。
胆囊炎是急性胆囊炎和慢性胆囊炎的统称,常见症状有上腹部疼痛、恶心、呕吐等,急慢性存在一定差异。其治疗方法主要包括药物和手术。
1.症状:
- 急性结石性胆囊炎:常于夜间发作,开始时仅有上腹部胀痛不适。疼痛剧烈时,可放射到右肩、肩胛以及背部;常伴有恶心、呕吐、厌食和便秘等消化道症状。
- 急性非结石性胆囊炎:症状和急性胆囊炎类似,但更容易发生胆囊坏疽、穿孔等重症情况,可表现为寒颤、高热以及严重的腹痛。
- 慢性胆囊炎:症状一般不典型,多在饱餐、进食油腻食物后可出现上腹胀痛不适,腹痛程度因人而异,可能会牵涉到右肩背部。可伴有恶心、呕吐等不适症状。
2.治疗:
- 药物治疗:对于急性胆囊炎,如果出现痉挛和疼痛等不适,可以采用解痉镇痛药物进行治疗,如阿托品肌内注射、哌替啶等;为了预防菌血症和化脓性并发症,可采用抗生素药物进行治疗,如氯林可霉素、氨基苄青霉素等。对于慢性胆囊炎,可服用利胆药物进行治疗,如 50%硫酸镁口服、去氢胆酸片口服等。由胆固醇结石引起的胆囊炎,可采用熊去氧胆酸或鹅去氧胆酸进行溶石治疗。
- 手术治疗:对于药物治疗效果不佳,或者病情加重,可通过手术进行治疗,如胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术等。具体的治疗方法,以及药物的使用,需在专业医生的指导下,根据患者的病情进行合理选择。
因为胆囊炎其实分为两种,有些是属于急性胆囊炎,有些是属于慢性胆囊炎,它们其实都可以统称为胆囊炎大的范畴里面。 但是如果是一些慢性胆囊炎,有些可能就没有很明显的症状,都在体检中发现胆囊壁可能会有点增厚,就会提示有胆囊炎这样的情况,但是不一定有症状。
关于慢性胆囊炎为什么要长时间吃药来进行控制的问题,首先慢性胆囊炎如果没有症状,是不需要长期去吃药的。但如果它有反复引起不舒服的,可能是需要药物的干预,或者有可能需要外科手术的进行干预。
胆囊腺肌症简单说就是胆囊的腺体跑到基层里面去,如果把家里的木地板比喻成胆囊黏膜,胆囊腺肌症就是木地板下面装修不好,导致出现一个坑,木地板陷到坑里面去,陷到坑里面的木地板会堆积脏东西,比如泥沙,这就很容易引起里面有泥沙样胆结石,或者结石形成导致里面发生慢性炎症。有的病人会有疼痛的症状,治疗建议有以下几个方面:第一, 如果明确是胆囊腺肌症引起的疼痛,则建议手术。第二, 合并有慢性胆囊炎或者胆囊结石、腺肌症里面有结石的,癌变几率会比较高,建议做手术治疗。第三,如果是单纯腺肌症没有疼痛,没有合并胆囊炎、胆囊结石,也没有癌变的表现,可以暂时观察,但是要密切观察,必要时还是要考虑建议做胆囊切除。
基础知识
一、定义慢性胆囊炎一般是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症, 或急性胆囊炎反复发作迁延而来。
1、根据胆囊内是否存在结石, 分成结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。2、胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石。
二、临床表现
1、症状
(1)多数慢性胆囊炎、胆囊结石患者无明显症状, 无症状者约占所有患者的70% [1]。(推荐强度:强烈推荐。证据级别:低质量)但部分患者未来可能会出现症状。
(2)慢性胆囊炎、胆囊结石患者较为常见的症状是反复发作的右上腹不适或右上腹痛,其发作常与油腻饮食、高蛋白饮食有关。少数患者可能会发生胆绞痛,系由结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管诱发胆囊、胆道平滑肌及Oddi括约肌痉挛收缩而引起的绞痛,常在饱食或油腻饮食后发作,表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧,可向右肩背部放射,如嵌顿结石因体位变动或解痉等药物解除梗阻,则绞痛即可缓解。
(3)慢性胆囊炎、胆囊结石患者常伴有胆源性消化不良,表现为嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等症状。
2、体格检查
多数慢性胆囊炎、胆囊结石患者可无任何阳性体征,少数患者体格检查可发现右上腹压痛或叩痛。
3、并发症
(1)当出现慢性胆囊炎急性发作时,表现为急性胆囊炎相应的症状和体征;
(2)并发胆源性胰腺炎时,可出现急性胰腺炎相应的症状和体征;(3)Mirizzi综合征是指因为胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症引起肝总管或胆总管梗阻,导致以胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列症候群,其表现与胆总管结石类似;
(4)胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主;
(5)胆囊癌早期一般无明显临床表现,晚期可出现黄疸、右上腹或上腹部包块,侵犯十二指肠时可引起肠梗阻等临床表现。
诊断依据
一、影像学检查
1、腹部超声
(1)常规腹部超/声检查是诊断慢性胆囊炎、胆囊结石最常用、最有价值的检查方法,对胆囊结石诊断准确率可达95% 以上[2]。(推荐强度:强烈推荐。证据级别:高`质量)
(2)慢性胆囊炎腹部超声检查主要表现为胆囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙;如合并胆囊结石,则出现胆囊内强回声及后方声影;若胆囊内出现层状分布的点状低回声,后方无声影时,则常是胆囊内胆汁淤积物的影像学表现。
(3)腹部超声检查时还需注意与息肉相鉴别,若表现为胆囊内不随体位移动的与胆囊壁相连的固定强回声团且后方不伴声影时,多诊断为胆囊息肉。
(4)内镜超声(endoscopicultrasound)对常规腹部超声检查未发现的胆囊微小结石有较高的检出率。
CT(1)CT检查能良好地显示胆囊壁增厚,但不能显示x线检查阴性的结石。
(2)CT检查对慢性胆囊炎的诊断价值与腹部超声检查相似,但对胆囊结石的诊断不具优势,口服胆囊造影CT检查通过口服碘番酸等对比剂可增加胆汁和病变的密度差别,有助于诊断胆囊阴性结石和息肉样病变,但在国内开展较少[3]。
MRI
(1)MRI检查在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT检查,主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎[4-5]。
(2)在腹部超声检查显示胆囊病变不清晰时,可选用MRI检查。此外,磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopanereatography,MRCP)可发现腹部超声和CT检查不易检出的胆囊和胆总管小结石。
X线检查
普通腹部X线平片可发现部分含钙较多的结石影。口服碘番酸等对比剂后行胆囊造影对胆囊结石诊断率仅为50%左右,虽有助于了解胆囊的大小和收缩功能,但目前已基本不再应用。
5、肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像(eholeeystokinin choleseintigraphy,CCK-HIDA)\nCCK-HIDA是评估胆囊排空的首选影像学检查,可鉴别是否存在胆囊排空障碍。如果无结石患者CCK-HIDA检查胆囊喷射指数(\u003C35% )降低,则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但国内尚未开展CCK-HIDA,缺乏相关研究结果。治疗原则
过去三十年,生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来,一些学会发布了相关指南,但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和欧洲妇科内镜学会(ESGE)合作制定了本指南,聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留,以实现(自然)妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序,以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会(FIGO)分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前,建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询(证据水平 V,推荐等级 A)。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕(V,A)。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行(V,A)。如果诊断和相关治疗可能影响生育力,建议对所有患者进行病理专家审查(V,A)。应提供初始手术的详细描述(如使用的器械、上腹部情况等;V,A)。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI(首选,由专业妇科放射科医生评估)或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法,可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌,有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况,如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术,而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时,对手术标本的病理要求有明确规定,如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗:对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者,可考虑卵巢刺激及取卵,但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论,同时要注意避免在某些情况下(如阴道上部疾病广泛时)经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访:生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同,但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等,同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测,如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎,补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术,除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存,不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准;而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除,在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者,生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容,卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法,完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者,根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法,同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段(如初治、复发等)的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次,持续 2 年,之后每 6 个月一次,持续 3 - 5 年,然后每年一次,至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查,特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查,根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查,不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术,对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术,对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术,并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源:Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物,可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂(ARPI)和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。
本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。
结果
总体而言,在筛选的 585 例患者中,468 例符合所有入选标准,并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617(234 例 [50%] 患者)或 ARPI(234 例 [50%])。
两组之间的基线特征大多相似;177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0(IQR 4.0 - 6.0)。在分配到ARPI 组的患者中,134 例(57%)交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中(从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]),177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月(95% CI 6.77 - 不可估计),而更换 ARPI 组为 5.55 个月(4.04 - 5.95)(风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56];p < 0.0001)。
在第三次数据截止时的更新分析中(从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]),177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月(95% CI 9.30 - 14.19),而更换 ARPI 组为 5.59 个月(4.21 - 5.95)(HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61])。
177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率(227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件;4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关])低于更换 ARPI 组(232 例患者中 112 例 [48%];5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关])。
方法
在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中,对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原(PSMA)阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者,按 1:1 的比例随机分配到以下两组:开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组,剂量为 7.4 GBq(200 mCi)±10%,每 6 周一次,共 6 个周期;或更换 ARPI(改为阿比特龙或恩杂鲁胺,按照产品标签持续口服给药)。
在中心确认影像学进展后,允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期,定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间,在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中,主要展示了影像学无进展生存期的主要(首次数据截止)和更新(第三次数据截止)分析;所有其他数据基于第三次数据截止。
结论
与更换 ARPI 相比,177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期,且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者,177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。
参考来源:Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.
在晚期黑色素瘤患者中,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗单药治疗的总生存期比伊匹木单抗单药治疗更长。鉴于晚期黑色素瘤患者的生存期已超过 7.5 年,需要更长期的数据来解决新的临床相关问题。
结果
在至少 10 年的随访中,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位总生存期为 71.9 个月,纳武利尤单抗组为 36.9 个月,伊匹木单抗组为 19.9 个月。与伊匹木单抗相比,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的死亡风险比为 0.53(95% 置信区间 [CI],0.44 - 0.65),纳武利尤单抗与伊匹木单抗相比为 0.63(95% CI,0.52 - 0.76)。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位黑色素瘤特异性生存期超过 120 个月(未达到,试验结束时有 37% 的患者存活),纳武利尤单抗组为 49.4 个月,伊匹木单抗组为 21.9 个月。在 3 年时存活且无进展的患者中,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的 10 年黑色素瘤特异性生存率为 96%,纳武利尤单抗组为 97%,伊匹木单抗组为 88%。
方法
我们将先前未经治疗的晚期黑色素瘤患者按 1:1:1 的比例随机分配到以下方案之一:纳武利尤单抗(每千克体重 1 毫克)联合伊匹木单抗(每千克 3 毫克),每 3 周一次,共 4 剂,随后纳武利尤单抗(每千克 3 毫克)每 2 周一次;纳武利尤单抗(每千克 3 毫克)每 2 周一次加安慰剂;或伊匹木单抗(每千克 3 毫克)每 3 周一次,共 4 剂加安慰剂。治疗持续到疾病进展、出现不可接受的毒性作用或患者撤回同意。随机分组根据 BRAF 突变状态、转移分期和程序性死亡配体 1 的表达进行分层。在此,我们报告该试验的 10 年最终结果,包括总生存期和黑色素瘤特异性生存期以及缓解的持久性。
结论
该试验的最终结果显示,在晚期黑色素瘤患者中,与伊匹木单抗单药治疗相比,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗以及纳武利尤单抗单药治疗具有持续的生存获益。
参考文献:Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Rutkowski P, Cowey CL, Schadendorf D, Wagstaff J, Queirolo P, Dummer R, Butler MO, Hill AG, Postow MA, Gaudy-Marqueste C, Medina T, Lao CD, Walker J, Márquez-Rodas I, Haanen JBAG, Guidoboni M, Maio M, Schöffski P, Carlino MS, Sandhu S, Lebbé C, Ascierto PA, Long GV, Ritchings C, Nassar A, Askelson M, Benito MP, Wang W, Hodi FS, Larkin J; CheckMate 067 Investigators. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2024 Sep 15. doi: 10.1056/NEJMoa2407417. Epub ahead of print. PMID: 39282897.
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