痰饮病的常见症状可以分为咳嗽痰多、胸闷气短、食欲不振、水肿等方面：

1.咳嗽痰多：痰饮会导致患者出现咳嗽的症状，咳嗽的声音通常比较重浊，感觉痰液比较多，粘稠不易咳出。

2.胸闷气短：痰饮上犯清窍，影响心神，容易出现头晕、胸闷、乏力、精神萎靡不振、记忆力降低等情况。同时痰饮也会导致患者肺气不畅，出现胸闷气短的症状。

3.食欲不振：痰饮在中焦，可能会影响到胃肠道，导致患者出现食欲不振的症状。

4.水肿：由于痰饮病会导致水液代谢障碍，因此患者可能会出现水肿的症状，以下肢水肿最为常见。此外，痰饮病还可能会引起患者出现其他症状，如大便不成形、小便不利等。痰饮病的症状并不是单一出现的，可能会同时出现多个症状。

此外，痰饮病的治疗主要是以中药调理为主，建议咨询专业的医生进行辨证施治。

乔经理就职外资公司，年方三十，真正的白富美。工作上安排的井井有条，事业上蒸蒸日上。同事们对这样一个美女佩服有加，就连以苛刻著称的德国上司，对她的业绩也是赞不绝口。

 

事业上一帆风顺，可是，乔经理也有难言之隐。因为工作关系，她常常出差，开会，做报告，洽谈客户，甚至在国外飞来飞去。这时候乔女士往往苦不堪言，因为嗓子里不停分泌痰液，几乎每五分钟就有一口稀白的痰液涌上喉头。要么去卫生间吐掉，要是不方便时候，就悄悄吐在手纸上。而且最近经常感冒，身体容易疲倦。

 

 

在这些工作场合，往往空调开放，室内温度相对较低。作为职业经理人，自然特别注重自己的仪容仪表。明明感觉到冷，又不好意思在外面加个厚点的外套。冷风嗖嗖，穿得单薄，时间长了自然生病。为了事业，真是撸起袖子加油干啊，可是恰恰忽略了自己的体质，是不是应该放下袖子多保暖。

 

 

看着坐在我对面的乔女士，一方面对她美丽的容貌点赞，一方面对她工作的态度由衷佩服。但是，作为医生我必须对她的健康负责。我认真倾听了她的诉说，做了中医的体质辨识。原来她是阳虚体质，阳气亏虚，体内的水液代谢失常，产生废物，就是中医说的痰饮证。这和她经常处于温度较低的场合，没有注意保暖有很大关系。

 

乔经理听了一头雾水，阳气虚？痰饮证？我耐心给她解释，中医有阴阳理论，中医经典《黄帝内经》中说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，简单来讲，阳气就像太阳一样，温暖全身，阳气也像发电机，产生动力，可以推动气血的运行，也推动体内水液的运行。天气多云，光照不好，地上气温下降，阳气不足，乔经理会出现身体怕冷的情况，阳光普照，地上的水也会蒸发的快，总是阴天，地上的积水就干得特别慢，同理：阳气充足，体内的水液代谢正常，阳气不足，体内的水液代谢失常，就会产生痰饮这样的废物，痰饮停留在肺部，表现为源源不断的稀白痰咳出。

 

乔经理又问，可是体检血常规血象正常，透视没有问题，排除肺部感染，西医大夫说没病。我回答：中医和西医是两套完全不同的理论体系，都是疾病，中西医认识的角度不同，诊断治疗也有所差异，西医诊断疾病，化验检查是重要依据，比如像乔经理这样的患者，化验血常规要看到白细胞计数升高，胸片看到肺部的纹理增粗才能诊断肺部感染。但是科学技术手段毕竟有限，有些细微的身体改变，现在的化验检查，还不能查出，这不代表病人没病。中医诊断疾病，检查结果要看，同时也注重病人的症状，检查结果正常，病人不舒服，有症状，也诊为有病。像乔经理这样，怕冷、痰多，易感冒，舌体胖大，边上有明显的齿痕，舌苔白而水滑，脉沉滑，就是中医的痰饮证。

 

我给乔经理用了医圣张仲景的经方，苓桂术甘汤加小青龙汤，温阳化饮，健脾利湿，并在背部督脉穴位与足太阳膀胱经的背输穴上用温热药穴位贴敷，调治三周，乔经理的稀白痰基本消失，终于可以安静的开完一场两小时的会，不用去厕所吐痰，也不需要手纸了。

 

听从我的建议，乔经理每天坚持晒太阳，并跳肚皮舞一小时锻炼身体，慢慢身体强健，时常骚扰她的感冒也离她而去。

张女士，平素嗜食辛辣刺激食物，贪凉，冬天也特别喜欢吃冰淇淋，不爱运动，喜欢熬夜看手机……近日，张女士突然发现自己的舌苔厚腻，头发也较以前变油，起床后感觉头晕沉沉的，并且有口臭，四肢沉重，体倦乏力，小便浑浊，大便粘腻不爽，好像解不干净似的。很明显，张女士不良的生活方式导致体内湿气积累太多，从而出现一系列湿邪为病的症状。那么，湿气到底是什么？它是怎么产生的呢？又该如何治疗它呢？

 

 

内湿，外湿均可导致体内湿气的产生。湿邪为外感六淫之一，为重浊之邪，其性黏腻、停滞、弥漫，伤人多隐缓不觉，易伤阳气，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，使水湿内生，停聚。“内湿”，为内生五邪之一，是指由于脾气的运化水液功能障碍而引起湿浊蓄积停聚的病理状态，多是因为脾虚生湿。

 

脾的生理机能主要是主运化和主统血。其中，主运化又分为运化谷食和运化水饮。脾气能把水饮化为水精，即津液，并将其吸收，转输到全身脏腑的生理机能。脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养。脾失健运，或为津液生成不足而见津亏之争，或为津液输布障碍而见水湿痰饮等病理产物，甚至水肿。

 

《素问•至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”而脾喜燥恶湿，这种特性与脾运化水饮的生理机能密切联系。脾气健运，运化水饮机能正常，水精四布，自然无痰饮水湿的停聚。如果脾气虚衰，运化水饮机能障碍，痰饮水湿内生，就是所谓的“脾生湿”；水湿形成之后，反过来又困遏脾气，加重体内湿气的聚积。故说“脾恶湿”。

 

 

而内湿的产生，多因过食肥甘厚味，喜食生冷食物，内伤脾胃，致使脾失健运不能为胃行其津液，或者喜静少动，素体肥胖，情志抑郁，致气机不利，津液输布障碍聚而成湿所致。

 

湿性重浊粘滞，多阻遏气机，故期临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而异。湿犯上焦，则胸闷咳嗽；湿阻中焦，则脘腹胀满，食欲不振、口腻或口甜、舌苔厚腻；湿滞下焦，则腹胀便溏、小便不利。总之，湿邪所致症状很多，病性多缠绵。

 

湿气重，首责之于脾。真正的中医祛湿的时候，会选用一些健脾健胃的药材再配合利水渗湿的药材，同时兼顾肾，肺。可以按揉丰隆，阴陵泉，也可以用艾条灸关元穴。建议大家平时生活中少吃肥甘厚味，少喝酒，合理安排运动，避免那些不良的生活习惯。

图片来源于网络，如有侵权请联系删除。

在咳嗽的急性期过去之后，一些体质虚弱的患者会经历一个漫长的，反复的，痛苦的咯痰的过程，总有一种宿痰在自己的体内源源不断，被生产出来的感觉。若余痰不尽，一旦遇到风吹草动，天气变化，患者马上又会出现剧烈的咳嗽。如此反反复复，最终酿成慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。

 

今天要聊的，是经方学派如何解决痰饮病的问题。

 

 

痰饮，经方学派认为这是体内津液因为水液代谢障碍而出现的病理产物，可将其称之为水湿痰饮。水湿痰饮四者并不是泾渭分明的，它们异源而同流，隐伏难现，患者自觉重着者为湿，清稀者为水，稍浊者为饮，粘稠者为痰，痰还会进一步凝聚为顽固不化之老痰。

 

在经方学派中，痰饮病，其治疗大法是一以贯之的，那就是：病痰饮者，当以温药和之。

 

所谓痰饮，无论是湿，是水，是饮，是痰，最有效的化解之法，莫过于用温煦的阳光，徐徐温之，在经方中，那些温暖的药物，组合在一起，犹如清晨厚厚迷雾间探出头来的朝阳，不知不觉，雾霭烟消云散，万物生机盎然。所谓体之痰非温化不除，其意即在于此。

 

在金匮要略《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中，共用了30味药，但是最精髓的就是其中的十味温药，这十味温药因患者病位的不同，其组合也有差异。

 

当然，并不是说，只能用温药，流水不腐，户枢不蠹，事实上，由于津液流通不畅，日久必生湿热，所以光用温药，必要时不辅以清热药物，不辅以泻下药物，犹如不干净的水渠，即使被烈日熏干，依然是臭水沟一条。

 

所以，使用中药必须随证治之，不可偏执一端，清热药可用，泻下药可用，滋阴药亦可用，抓住病情的主要矛盾，分清主次即可，例如，对于痰饮病，就当以温药为主药，再根据病邪的性质，辅以清热、泻下、理气、活血、止血药物。

 

在这儿“和”即有两层含义：1、调和，和解，温和之意；2、“和”含有“兼”的意思，也就是说，用了温药，还可以再用解表，泻下，清热等药物。

 

总之对于温、寒药物，我们要记住，用“寒药”有利于治疗热邪，不利于治疗痰饮；用“温药”有利于治疗痰饮，却不利于治疗热邪，所以，面对痰饮病，我们往往需要“寒温并用”，因时制宜，因病制宜，灵活调配药物，方可能治愈如此复杂的病邪。

治疗痰饮病的温药，主药如下：白术、桂枝、半夏、生姜、麻黄、细辛、大枣、芫花、杏仁、厚朴。

 

 

白术：甘，苦，温，可健脾益气，燥湿利水；桂枝：辛，甘，温，发汗解肌，温通经脉，助阳化气；半夏：辛，温，有毒，可燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；生姜：辛，微温，能解表散寒，温中止呕，亦可鼓舞胃气，去泛滥之水；麻黄：辛，微苦，温，可发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，还有活血行血的作用，本经即谓之：破癥坚积聚，消赤黑斑毒；细辛：辛，温，可解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮，亦可鼓舞肾气，助肺肃降，推动血行，治死肌；大枣：甘，温，补中益气，养血安神，亦可守护胃气，缓和峻烈药物的药性；芫花：苦，辛，温，有毒，可泻水逐饮，外用杀虫疗疮；杏仁：苦，微温，有小毒，可降气止咳平喘，润肠通便，亦可助肺肃降，祛除肌湿；厚朴：苦，辛，温，可燥湿除满，下气除满。

 

痰饮病，或病位在肺，或病位在脾，或病位在肾，或病位在心，或病位在肝，其形成与肺脾肾三脏关系最为密切。

 

肺主通调水道，高居水之上源，肾主化气利水，主持水之下游；而脾主运化水谷和运化水液，脾胃一虚，即生寒水，故有脾为生痰之源，脾胃储痰之气的说法。

 

所以，治疗痰湿病，不仅要熟悉上面十味药，还须懂得根据痰饮病的病位不同而组合用药。

图片来源于网络，如有侵权请联系删除

要理解经方学派说指的痰饮病，就必须将水湿痰饮看成是一个整体，它们都是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，我们可以将它们看成是“湿” 的凝聚程度越来越深的过程。

 

我们可以将这四者统一称之为“水毒”，处于无形弥漫，但患者会感到身体重着者，为“湿” ；湿聚之为“水”；积水成渊，则为“饮”；饮凝聚则为“痰” ；痰进一步固态化则为老痰。

 

 

水毒产生的根本原因是各种病因导致的寒邪入里， 金匮要略《痰饮咳嗽病证脉并治第十二》谈到“心下有留饮”时，一条判断标准即是：其人背寒冷，如手大。

在水停留于心下滞而不去时，触摸心后，人的背部，就出现如手掌大小般的冰冷。此时，冰冷是水湿痰饮的外相，寒邪是水湿痰饮的根。

 

弦脉是典型痰饮病的外相之一，《痰饮咳嗽病证脉并治第十二》即言：脉双弦者寒也。脉偏弦者，饮也。

这儿是说，左右两手脉俱弦，代表有寒。这是因为水饮弥漫，导致阳气被抑，于是左右两手均呈现弦脉。一侧脉弦者，亦为淡饮水毒所致。

 

沉脉也常见于痰饮病，金匮亦言：四肢历节痛，脉沉者，有留饮。此时沉脉的原因是脾失运化阳痹阻。

 

 

总之寒邪入里，阳气被抑，是痰饮病的成因，病痰饮者，当以温药和之，则是治疗痰饮病的大法。当然，以温药和之，不是说，只能用温药，水湿停滞，阻滞气机，易生瘀和热，病邪会逐步呈现寒，热，瘀并见的非常复杂的状况。所以，使用温药的同时依然可以兼用寒药，以温药和之，这个“和”即有“兼用”之意。温药是打底的，可以兼用清热，泻下诸药。

 

为了让大家更直观地理解此法，我以自己最近经手的一个医案为例：患者，女，60余岁，生意人，咳嗽1+周，白天咳嗽多，晚上咳嗽少，呈阵发性咳嗽。痰多，痰色偏黄。舌淡苔稍厚，舌中黄，余黄白相间。脉沉。询问之，不怕冷，稍口干。遂以下方治之：茯苓24克 、炙甘草12克、 炒白术15克、 桂枝12克、蜜枇杷叶12克、 黄芩12克、 前胡12克、 浙贝母12克、蜜款冬花1克 、蜜紫苑12克 、蒲公英12克、 干姜6克、仙鹤草12克。患者三剂后愈。

 

此方即由苓桂术甘汤打底。苓桂术甘汤，犹如朝阳，药性温和，与宛若烈日的附子剂不同。茯苓味甘平，能健脾，是利水渗湿第一要药。桂枝配茯苓助阳化气，淡渗利水。桂枝此药必用，但其量应该随患者身上的热象加减之。有一分热，减一分桂枝。炒白术，健脾燥湿，炙甘草，补胃气和守胃气。

 

苓桂术甘汤最擅去一身之湿，特别是那种无形弥漫的湿，这湿极轻，弥漫于颠顶，会导致人头晕目眩，前面我曾写过，用苓桂术甘汤驱散雾霭，治疗痰饮所致的头晕目眩，效果极佳。

 

此方化痰稍逊，但适合用于做治疗痰饮病的“打底方”，是治本之策，若我们把无形弥漫的湿视为“海”，那么痰就是海上的“冰山”。暖风拂过大海，冰山也会松动。一般来说，化湿用白术，茯苓，泽泻；去清痰用半夏，天南星；化老痰用全瓜蒌，或瓜蒌仁，贝母。需要注意的是，贝母，瓜蒌味苦寒，治痰的同时，需配温药，如干姜，生姜。

 

后面是三个药对。款冬花，紫菀，润肺下气，止咳化痰；蜜枇杷叶与前胡同用，清泄肺热，降气化痰；蒲公英与黄芩同药，清热，解毒，燥湿；久咳多致咽喉充血，遂再加仙鹤草以收敛止血。

 

以这个常见的病案为例，就是为了彰示《金匮要略》中“以温药而和之”，以温药打底随证配伍它药的方法。

图片来源于网络，如有侵权请联系删除

痰饮病虽是常见病，却不好治，一则因为其形态不一，或为湿，或为水，或为饮，或为痰，其化为弥散状态时，你用CT，X光也看不到；一则因为其诱发的症状变化多端，或咳逆倚息，或身体疼重，或咳唾引痛，或水走肠间，沥沥有声，化为百病，不一而足。

 

治疗痰饮病的治本之法是“病痰饮者当以温药和之”，在这儿“和”有着“兼用”的意思，就是说，可以用温药的基础上加用寒药，加用解表药，加用泻下药。为什么要加用寒药呢？因为温药有利于治疗痰饮，却不利于治疗热邪，而痰饮阻碍气机周转，又易化瘀，化热；同样的，寒药有利于治疗热邪，却不利于治疗痰饮。

 

所以，在治疗时，寒温并用时，寒药和热药的使用得掌握一个度，当痰饮为主要矛盾时，温药为主，热药为辅，当热邪为主要矛盾时，则热药为主，温药为辅，如果用错，跨越一步便是雷区，需要慎之又慎。

 

以“甘草干姜”汤证为例，“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎沫，甘草干姜汤以温之”——在痰饮病中，冷是病根，冷则生水湿痰饮，湿蒙清窍则为眩，水饮上冲即为涎沫，遂以干姜甘草以温阳化饮，温肺复气——但是要注意，患者的病情是时时刻刻在变化的——很快就有可能由不渴变为渴，一旦变为渴，即“若服汤已渴者，属消渴”，这时马上要加用寒药，不可须臾怠慢，以免热灼肺津，变成火逆上气，咽喉不利的麦门冬汤证。

 

所以，“病痰饮者当以温药和之”，该“和”什么药，是由患者病情的主要矛盾决定的，为了把握这个主要矛盾，就必须时时审视患者体内寒热，津液的变化情况，其外相就是脉象，舌象，以及不渴，微渴，渴，大渴等变化，由此分配寒热药物的比例。

 

决定治疗痰饮病，“病痰饮者当以温药和之”，该搭配什么药的另外一个因素，就是痰饮的四个外相，五个内因了。痰饮病最根本的病因是寒邪入里，但寒邪侵犯的部位不同，也使得痰饮的外相和成因有所区别。

 

痰饮其形有四，其因有五

 

痰饮在《金匮要略》的理论中有广义和狭义之分。广义的痰饮即机体水液代谢障碍的产物“湿、水、饮、痰”的总称。但痰饮（广义的）本身又依据其外相的不同，分为四种，即痰饮（狭义的），悬饮，溢饮，支饮，也就是说痰饮大概有四种不同的形态（外在表现）。

 

形态一：痰饮（狭义的），是指原本身体丰腴的人，却越来越瘦（脾胃运化失常，吸收不了水谷精微），肠间水声漉漉，出现目眩，心悸，胸胁支满，精神疲惫，食少便溏等一系列症状。

 

形态二：悬饮，痰饮停留在胁下，咳嗽吐痰都会牵扯胸胁出现痉挛样疼痛。

 

形体三：溢饮，水饮泛滥于四肢，当汗出却不汗出，身体重痛，甚至出现四肢水肿。

 

形体四：支饮，患者咳嗽气逆，呼吸短促不能平卧，必须依靠着物体而呼吸，其形如肿。

 

一般来说，这四种外相都有其内在病因，必须仔细推敲，方可投方。

 

第一种内在病因：水在脾，少气身重

 

这个病因是最常见的，脾阳虚不能运化水湿，水饮停留于胃肠。水在脾，脾为后天之本，运化失司，容易引起，水谷精微生成不足，容易引起少气乏力。同时脾又能运化水饮，脾运受阻，水液在体内停滞，则出现身重。

 

水在脾可能引起痰饮（狭义的），也可能引起溢饮。

 

第二种内在病因：水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮

 

痰饮凌犯到了心，则心下硬，心跳得厉害，患者呼吸短迫，不欲饮水。水在心，不仅会导致胸胁咳唾引痛，出现悬饮；而且由于水属阴，亦可能损及心阳，导致心阳不振，水饮溢于肢体，出现溢饮；还有可能导致患者咳嗽短气，“倚息不得卧”，出现支饮。

 

第三种内在病因：水在肺，吐涎沫，欲饮水

 

痰饮涉及到肺，肺失通调水不下行，涎沫即多，所谓涎沫不仅仅是指“口水，唾沫”，亦可延伸为“浊涕，痰”，吐涎沫，咳痰久了，就会津液流失，久咳伤阴，出现咽干口燥，欲饮水。水在肺，最易引起的外相就是支饮。

 

第四种内在病因：水在肝，胁下支满，嚏而痛

 

痰饮侵犯到了肝，肝失疏泄，水停胁下，会导致胁下胀满凝滞，打一个喷嚏都会痛。水在肝，有可能出现的外相就是悬饮

 

 

第四种内在病因：水在肾，心下悸

 

痰饮涉及到了肾，肾虚不能化气利水，就会出现心下悸。这儿有医家如胡希恕有意见，认为应该是下焦“脐下悸”，也有道理，所谓肾在下嘛。

 

关于“脐下悸”，金匮上也有一个主方:假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。此是水饮停于下焦，膀胱气化不利，水不能由小便而去，则上冲而至。

 

但是，需要注意的是，水在肾，的确也会引起心下悸。即肾阳虚不能化气利水，水饮上犯于心，遂出现心下悸。此时当用真武汤，伤寒论第五十二条即云：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

 

由上可见，痰饮病，其形变化无常，即病因也多，同一个形态，例如溢饮，有可能责之于心，也有可能责之于肾；悬饮可能责之于肝，亦有可能责之于心。要辨清不易，必须要抓主症，如何抓主症，除了多实践，剩下的办法就有将伤寒金匮上的条文牢牢记住——因为这些条文言简意赅，对于我们提高抓主症的能力很有好处。

图片来源于网络，如有侵权请联系删除

肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。《“健康中国2030”规划纲要》强调了疾病的“早诊断、早治疗”，并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式， 中医、西医优势互补，可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相契合。随着电子计算机断层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势。

一、肺结节的定义和分类

肺结节的定义 

肺结节是指肺内直径≤3cm的局灶性、 类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤立或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

分类 

根据大小，肺结节直径＜5mm者定义为微小结节，直径为5-l0mm者定义为小结节；

根据数量，肺结节可分为孤立结节和多发结节（≥2个）；

根据结节密度，分为实性结节和亚实性结节。

①实性肺结节（SN），肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；②亚实性肺结节（SSN），因其内含磨玻璃密度成分，又称磨玻璃结节（GGO），指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节包含两类，一类是磨玻璃病灶内不含有实性成分的非实性结节（NS），又称纯磨玻璃结节（pGGO），另一类是磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节（PS），或称混合磨玻璃结节（mGGO）。

二、肺结节的影像学表现

肺结节的CT影像学表现是判别结节良恶性最关键的依据，一般从以下几个方面进行评估。 

部位 

根据《2017版Fleischner学会肺小结节指南》，结节的部位与结节良恶性相关，肺上叶是结节的恶性风险因素，而位于叶间裂或胸膜下的小实性结节多为肺内淋巴结。 

密度 

肺结节的恶性概率、常见病理类型都与密度相关，根据《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》，肺结节的恶性概率由高到低依次 PS、NS、SN；持续存在、密度均匀且较小（直径< 5 mm）的 NS 提示不典型腺瘤样增生（AAH）可能；实性成分超过50%的PS常提示恶性可能性大，但也有存在表现为NS的微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IAC）；持续存在的SSN大多数为肿瘤性结节，有恶性可能，或有向恶性发展的倾向；与SSN密度相关的平均CT值在鉴别诊断时具有重要参考价值，并结合结节大小及其形态的动态变化综合判断。腺癌是最常见的恶性肺结节病理类型，目前临床上公认肺腺癌的发展趋势为AAH-AIS MIA-IAC，其典型临床影像学表现多呈NS-PS-SN 的变化。

实性成分比例（CTR）

CTR是指肺窗上实性成分最大径与结节最大径的比值（取值范围为 0-1），是衡量SSN中实性部分占比的指标，其中实性结节CTR值为1，非实性结节CTR值为0。CTR与结节的恶性程度有着密切关系，对患者的预后有着重要影响，总的来说CTR越小，术后复发概率越低、5年生存率也越高，静态与动态相结合地对 CTR进行监测也是评判结节良恶性的重要方法。 

大小 

肺结节的恶性概率与大小密切相关，但更多时候需要关注其动态的变化。SSN的恶性程度判断比较特殊，目前学界越来越倾向于将这类含有磨玻璃成分的SSN作为一类特殊疾病对待，关注其大小动态变化的同时还要结合密度的改变及实性成分的变化进行综合评估；根据《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021版）》，在对结节进行分析与记录时，建议使用平均直径，测量方法是最大长径和垂直于最大长径的最长短径（最大短径）之和除以2，对于PS还应测量其实性成分的大小。结节大小的变化可以反映其生长速度，恶性结节生长速度普遍较良性结节快，如恶性的实性结节体积倍增时间（VDT）多＜400d。

形态 

结节的形态对良恶性的判别具有重要意义。大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，恶性亚实性结节比恶性实性结节出现不规则形态 的比例相对更高；分叶征、胸膜凹陷、毛刺征、血管 集束征、空泡征、包埋的支气管管腔不规则或伴局 部管壁增厚等都是恶性结节的常见征象，而良性肺结节多表现为无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，若周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提 示结节为良性。

结节-肺界面 

恶性肺结节结节-肺界面多表现为清楚但不光整、毛糙甚至有毛刺。磨玻璃病变相比实性结节的浸润性相对较低，出现毛刺征的概率也相对较低；炎性肺结节的结节-肺界面多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。 

三、肺结节危险程度分级 

持续存在的肺结节具有一定的恶性概率，直径 在6-8 mm的肺结节恶性概率约为7.39%，直径＞8 mm的肺结节恶性概率约为21.79%，不同密度、大小的结节恶性概率也有差异，根据恶性概率的差异定义肺结节危险程度分级。

四、肺结节筛查手段 

目前胸部CT仍是肺结节主要的筛查方式，其中低剂量计算机断层扫描（LDCT）的普及和在肺部体检筛查中的广泛运用，是近年来肺结节检出率增 高的主要原因之一。相比于传统的X射线检查， LDCT可明显提高Ⅰ期肺癌检出率，同时降低肺癌相关的死亡率。

恶性风险预测模型 

肺结节恶性风险预测模型可以根据个体信息预测未来一段时间内其发生肺癌的概率，从而早期筛选出高危人群。近年来，与肺结节恶性风险预测有关的数学模型不断兴起。目前国内外的经典模型主要有梅奥（Mayo）临床肺癌预测模型、退伍军人（VA）肺癌风险预测模型、Herder模型、 PanCan模型（又称Brock模型）、李运（PKUPH）模型等。

五、基于生物标志物的良恶性判别 

肺结节最常见的类型包括肿瘤性结节和炎性结节，可基于生物标志物辅助结节良恶性判别。

肿瘤标志物 

胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、 神经元特异烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞 角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原 （SCC）等肿瘤标志物对于鉴别良恶性肺结节有一定参考依据。

血清自身7项抗体 

血清自身7项抗体：抑癌基因53（p53）、蛋白基因产物9.5（PGP9.5）、性别决定基因家族2（SOX2）、G抗原7（GAGE7）、RNA解 螺旋酶自身抗体4-5（GBU4-5）、黑色素瘤抗原A1（MAGE A1）和肿瘤相关基因（CAGE）］的联合检测 对鉴别结节良恶性具有重要意义，相较于传统的肿瘤标志物，其灵敏性明显提高，达到54.70%，特异 性达到为87.90%，若联合肿瘤标志物检测灵敏度能提高至70%。

液体活检 

循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、微 RNA（miRNA）、DNA甲基化等多种生物标志物作为诊断依据已多有研究，其中循环肿瘤DNA对癌症 早期阶段特异性高，但敏感性有限，约为59%；miRNA 敏感性和特异性相当，能达到80%左右；DNA甲基化则灵敏度较高，可达到90%以上。对于癌症的早期识别具有一定意义，作为非侵袭性的检查方法，展现出了一定的应用前景。

六、肺结节的非手术活检及手术策略

非手术活检作为有创检查具有潜在风险，适用于中度恶性概率（10%-60%）的肺结节的明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症风险较高的患者。非手术活检的方法包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检、电磁导航支气管镜和虚拟支气管镜导航、支气管镜结合支气管内超声等，具体需根据个体适应症及禁忌来选择。

外科切除目前仍是公认的恶性肺结节的第一治疗选择，手术方式可分为肺叶切除术、肺段切除术和肺楔形切除术，原则上尽可能保留正常肺功能。电视辅助胸腔镜手术（VATS）已基本取代开胸手术，相比传统的开胸手术，VATS有着愈合时间更短、疼痛更轻、外观更美观的优势，同时二者远期疗效基本相同。手术切除方式据结节的位置不同有所区分，病灶位于周边，先行肺楔形切除；病灶位置较深时，可先行亚肺段、肺段或肺叶切除。若术中冰冻病理提示IAC，需要联合肺门淋巴结及纵隔淋巴结的采样或清扫；而对于磨玻璃成分为主的亚实性肺结节，其病理多见AAH、AIS或MIA，可以不清扫淋巴结或仅行纵隔淋巴结采样。对于同侧多发甚至双侧多发结节，治疗原则为主病灶优先，兼顾次要病灶，肺的总切除范围不宜超过10个肺段。对于次要亚实性结节病灶，如在同侧且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS，可密切随访。 另外，热消融、冷冻消融及立体定位放 疗也可作为外科手术治疗的补充手段。

参考文献：中国中西医结合学会肿瘤专业委员会，北京中医药学会肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组.［J］. 中国实验方剂学杂志，2024，30（1）：149-159

感染HPV病毒后不治疗，单纯提高免疫力能转阴吗？

肺结节为胸部影像学上的定义，为直径 ≤ 3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性病灶。

在临床上专家共识实性肺结节常以直径 8mm 为分界点，直径大于 8mm 和直径≤ 8mm 的肺结节 ，在评估良恶性程度、处理流程、诊治方法、患者转归等也不一样。

下面重点介绍一下 ≤ 8mm 的肺实性结节在临床上评估、诊治上需要注意的一些事项：  

（1） 体检发现单个实性肺结节直径 ≤8mm ， 且无肺癌危险因素者，可以根据结节的大小 ， 选择胸部 CT随访的频率和时间如下。

① 对于肺结节直径 ≤4mm 的患者 ，一般不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；

② 对于肺结节直径 在 4~6mm 的患者 ， 应在12个月 内复查胸部 CT ， 重新评估肺结节的大小、形态、特征等 ， 如果肺结节无明显变化， 其后可以转为常规年度随访；

③ 对于肺结节直径在 6~8mm 的患 者 ， 应该在6~12个月之间进行随访复查胸部 CT ，如果肺结节未发生变化，则在18～ 24 个月之间再次随访复查胸部 CT ，其后转为常规年度检查。

（2） 如果患者 存在一项或更多项肺癌危险因素的直径 ≤8mm 的单个实性结节的患者，可以根据结节的大小选择胸部 CT随访的频率和持续时间如下。

① 对于肺结节直径 ≤4mm 的患者 ， 应 在12个月 内复查胸部 CT ， 重新评估肺结节的大小、形态、特征等 ，如果肺结节没有变化 ， 则转为常规年度检查；

② 对于肺结节直径为4~6mm 的患 者 ， 应在6～ 12 个月之间随访复查一次胸部 CT ，如果肺结节没有变化，则在18～ 24 个月之间再次随访复查胸部 CT ，其后转为常规年度随访；

③ 对于肺结节直径为6~8mm 的患 者 ， 应在最初的3～ 6 个月之间随访复查胸部 CT ，随后在9～ 12 个月 还需要随访复查 ，如果 肺结节没有变化，在24个月内再次随访复查 ，其后转为常规年度检查。

  （ 3 ） 上述肺结节在随访复查中，如果有以下变化时，多考虑为恶性肺结节 ：

①肺结节 直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律 ，恶性实性结节的中位倍增时间为 139 天 ，相当于 4 个半月多时间 ；

②肺结节 病灶稳定或增大，并出现实性成分；

③肺结节 病灶 虽然 缩小 了 ，但出现实性成分或其中实性成分增加；

④肺结节中有 血管生成符合恶性肺结节 的 规律；

⑤肺结节出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征。

体检发现小于 8mm 的实性肺结节，应遵从专科医生的建议，根据结节的大小，定期随访复查，肺结节在随访复查过程中发现恶性特征，临床上考虑为恶性肺结节时，应尽早采取积极的诊疗方法，可以获得良好的预后。

胆囊息肉