一、如何辨别吞咽障碍患者存在营养不良呢？

营养不良是吞咽障碍患者常见的并发症。老年痴呆患者由于认知功能下降而导致患者进食的自主性下降，不能独立进食或忘记进食、拒食，因而营养物质摄入差，导致营养不良；营养不良反过来又会促进认知功能减退，形成恶性循环。急性脑卒中的吞咽障碍者营养不良发生率为34.8%,远高于无吞咽障碍者。对住院脑卒中患者营养不良危险因素的研究显示，营养不良患者中吞咽障碍者占4/5,吞咽障碍者营养状况差，并随着吞咽功能的水平下降而下降。脑卒中患者入院时已经有8%~62%存在营养不良，在脑卒中急性期患者中的发生率为22%65%,平均发生率为50%。

二、营养不良的症状

只要注意观察，若出现以下症状，则高度提示有营养不良: 1.皮肤皱纹增多、干燥，有点状出血，色素减少；2.毛发无光泽、干燥；3.眼结膜干燥眼白处可见白色或浅黄色斑点;4.口角干裂;5.舌发红、糜烂;6.四肢肌肉减少，指、趾甲无光泽，成匙甲或脊状甲。

三、吞咽功能障碍患者的营养评估

吞咽障碍患者的营养评估包括BMI、吞咽功能、咬嚼功能，患者是否存在厌食情况，近日来是否存在胃肠道反流，是否存在失语或抑郁，是否存在便秘，是否使用了可能影响吞咽的药物(如抗胆碱能药、止痛药、精神药物等。

1、主观指标

(1)膳食及营养摄入信息的采集:24小时的摄入情况、饮食习惯，饮食喜好等。

(2)营养相关的既往病史:如2型糖尿病、脑卒中、胃大部分切除后等，用药史(如华法林、维生素制剂，消化道症状、吞咽能力、义齿适应等。

2、客观指标

(1)标准体重评价法标准体重的计算-般采用Broca改良公式。标准体重(kg)-身高(cm)-105评价标准实测体重占标准体重的百分数±10%为正常体更，小于标准体重10%~20%为轻度营养不良，小于标准体重20%~30%为中度营养不良，小于标准体重30%以上为重度营养不良。

(2)体重损失率的计算及评价:根据不同时期的实际体重进行计算和评价。体重失客-上次体重(ka)-这次体本重(ka)il/上次体重(kg)x100%。评价标准:体重损失率1周内超过2%,1个月内超过5%,2个月内超过7.5%, 6个月内超过10%,均说明个体存在蛋白质热能营养不良。

(3)体重指数(BMI):又称身体质量指数，是用体重干克数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的客观指标。BMI18.5-23.9正常体重；BMI＜18.5体重过轻；24.0＜BMI＜28.0超重；BMI＞28.0肥胖。

3、实验室检查

营养状况指标包括生化指标血浆(白蛋白、血浆前白蛋白)、血红蛋白、血细胞比容等。可定期到社区或医院复查。如果患者存在营养风险，需要请公共营养师进行更准确的营养评估。营养评估是指用全面的方法来诊断营养问题，应用一系列脂标，包括药物史、营养状况

就医史、体格检查、人体测量及实验室资料，以便确定营养不良的原因，根据评定结果制定干预计划。

四、吞咽障碍患者能量和蛋白质需要量的估算

根据患者性别、体重、应急情况估算，对于高度应激、肥胖、多发性创伤的患者，采用代谢仪测定可提供更为准确的信息。老年住院患者每天能量需求为30~35kcal/kg。慢性阻塞性肺族病患者推荐能量:急性期每天20-25kcalkg,恢复期每天25- 30kcal/kg. 按患者的体重及应激估计每天基本能量需要量，机体处于非应激状态与应激状态分别需要:男性每天25-30kcal/kg和30~35kcal/kg,女性每天20-25kcal/kg和25~30kcal/kg。瘫痪患者适用下限值，非瘫痪患者适用上限值:肥胖者按标准体重计算。蛋白质:供给量为15-20g/kg。

五、吞咽障碍患者饮食方案的制定

根据患者每日的能量需求量和可提供的食物或医生给出的肠内营养素用量，在患者耐受的情况下，将食物分配到格餐。吞咽障碍患者应采取少量多餐制般每日可分为5~6餐。保证食物多样化，营养均衡。针对特殊缺乏的营养素，可进行额外补充。

营养宝塔分层原则：

1、宝塔最底层：五谷杂粮。主食不可少，要粗粮细粮搭配着吃。

2、宝塔第二层：蔬菜、水果。水果是维生素C的良好来源，蔬菜是钙、铁等无机盐以及膳食纤维的良好来源。

3、塔第三层：鱼、禽、肉、蛋。这些都是优质蛋白质、铁、锌、钙等的良好来源，但应适量。

4、宝塔第四层：乳类大豆、大豆制品。每天一杯奶，强骨、固齿、增智。而大豆则享有“绿色乳牛。之称。但是不可认为牛奶想喝多少就喝多少，越多越好。摄人乳类大多会影响铁的吸收。

5、塔尖-油胎。没它不行，它参与神经网络的结构，脂溶性维生素靠它才能被人体吸收，它还是能源。大多有害:热能过剩，饱和脂肪酸大多损害动脉的健康。

六、如何选择营养途径？

营养途径首选肠内营养，包括经口营养和管饲营养(鼻胃管、间歇管饲、鼻肠管和经皮内镜下胃造瘘管)。肠内营养是指通过胃肠道给予营养物质，只要无严重的胃肠功能障碍，就宜尽早开始。无论选择哪种营养途径，都要关注患者的耐受能力及营养效果，产格记录出入

量，保证营养的供给。每周测体重1次。及时复查生化指标，及时调整饮食方案。

七、食物多样化，摄入充足的食物、保证能量的供给

《中国居民膳食指南》中指出，老年人每天应摄入12种及以上的食物。应采用多种方法增加食欲和进食量。饭菜应色香味俱全，温度适宜。以轻体力劳动者计算，65~79岁男性的能量需求量是2050kcal,女性是1700kcal:80发以一思性的能量需求是是1900kcal,女性是1500kcal。碳水化合物是膳食能量的主要来源，占总能量的50%~60%。应适当多选择粗杂粮，提倡食用"低糖、低盐、低脂、低胆固醇、低刺激性”食物，多吃新鲜的蔬菜、水果，饮食清淡、少盐。

八、细软食物的制作方法

1.将食物切碎，或延长烹调时间；

2.肉类食物切成肉丝或肉片后烹调，也可剁碎做成肉丸食用，鱼虾类可做成鱼片、鱼丸、鱼羹、虾仁等； 

3.坚果、杂粮等坚硬食物可磨成粉末或细小颗粒食用，如芝麻粉、核桃粉、玉米粉；

4.质地较硬的水果或蔬菜可粉碎榨汁食用；

5.多采用炖、煮、蒸、烩、焖、烧等烹调方法，慎吃油炸类、熏烤类、腌制类酱制类及冰镇类食物。忌食无节制。

九、进食合理的食物种类

高龄和咀嚼能力严重下降的老年人，饭菜应煮软烧烂。对于有咀嚼吞咽困难的老年人，可选择软食、半流质或糊状食物，液体应增稠。老年人的饮食特征如下: 

1.柔软、密度及性状均一； 

2.有适当的黏性，不易松散；

3.易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形；

4.不易在黏膜上滞留。在稀液体内加入增稠剂，也可将固体食物改成泥状或糊状。先从米糊、鸡蛋羹、粥糊状食物开始，逐渐增加烂饭等固体物。饮用果汁比水好。

十、合适的食物种类包括软食、半流质食物、糊状食物。

1.软食

(1)适合人群:轻度咀嚼章碍的老年人。

(2)食物特征:食物细软，不散，不黏；食物颗粒s1.5cmx1.5cm:容易咀嚼或用牙龈咀嚼。

(3)适宜食物:软、熟烂的米面食物及其制品，易煮软的叶菜碎软的坚果和豆类及制品，各类乳制品。薯芋类、茄果类食物，质地松软的新鲜水果，去刺去骨的鱼虾畜禽肉类。

2.半流质食物

(1)适合人群:中度咀嚼或吞咽障碍的老年人。

(2)食物特征:食物湿润有形状，即使没有牙齿也可用舌头压碎；容易形成食团，在咽部不会分散，容易吞咽。

(3)适宜食物:蒸煮烤松软的半固体米面食物及制品，易煮软的叶菜、薯芋类、茄果类食物，柔软切碎、食物颗粒≤0.6cmx0.6cm的水果，去刺去骨切碎的鱼虾肉类，各类乳制品。

3.糊状饮食

(1)适合人群:适合有明显咀嚼及吞咽障碍的人群。

(2)食物特征:食物粉碎成泥状，无须咀嚼，易吞咽；通过咽和食管时易变形且很少在口腔内残留。

(3)适宜食物各类食物蒸煮后，经机械粉碎加工成泥状质地细腻均匀，稠度适中: 不易松散，不分层，不黏牙，能在勺子上保持形状。

十一、如何保证老年人能获得足够的优质蛋白质？

一般来说，老年人每日蛋白质摄入量以达到1.0~1.2g/kg为宜。获取的方法如下:1吃适活量的肉鱼，虾禽肉，猪牛羊肉等动物性食物都含有消化率较高的优质蛋白质和多种微量元素，对维持老年人的肌内合成十分重要。2每天喝奶，有利于预防骨质疏松和骨折。建议老年人多喝低脂奶及其制品。乳糖不耐受的老年人可考虑喝低乳糖奶或酸奶。3每天吃大豆及其制品，减少骨钙丢失，增加脑和冠状动脉血液流量，以预防心脑血管疾病。

十二、如何合理利用营养强化食品？

常见的营养缺乏有钙、维生素D、维生素A缺乏，以及贫血、体重过轻等问题。合理利用营养强化食品或营养补充剂来弥补膳食摄入的营养不足是营养改善的重要措施。可根据自己身体需求和膳食状况选择适合自己的强化食品或营养补充剂。

吞咽疼痛

吞咽疼痛

视频简介

作者：北京中医药大学东方医院 神经内科 主任医师 陈志刚

老年痴呆吞咽障碍吃饭该注意哪些？吞咽障碍的人容易呛水，越稀的水类的东西、汤类的东西越容易呛，所以需吃糊状的东西，可以加点制稠剂比如说有时候我们给他熬成比较稠的粥、粥糜，或者有时候为了给他喝果汁让它变成胶冻状的东西，相对来讲吞咽起来不容易呛，老人要特别注意吞咽的时候切勿操之过急，给老人吃很多东西，让他咽下去，实际上有时候特别危险。比如有些固体：馒头或者肉，他咀嚼能力下降了吞咽也缓慢了，有时候一下子卡到气管发生窒息，这种事件也不是很少，所以特别注意不能操之过急地给病人喂食大量的固体的东西。

患者家属：医生，医生，我老伴脑梗，然后吃东西喝水经常会呛咳，对食物也完全提不起来兴趣，有什么办法吗？

治疗师：是有吞咽障碍吗？

患者家属：对对，她的主治医生说过她有吞咽障碍，吃不了东西。

治疗师：要根据患者实际情况，我们先进行吞咽临床评估和仪器检查，如吞咽造影检查，通过临床评估和仪器检查结果，来依据判断她吞咽障碍的程度，然后我们再选择适合患者的食物等级。

患者家属：那该怎么做呢？

治疗师：我们先来看一下患者影像学资料。

MRl 结果：桥脑、基底节脑梗、脑萎缩、脱髓鞘。

我们又对患者进行认知和言语评估以及吞咽临床评估和 VVST 测试 后再进行吞咽造影检查

患者家属：老师我们评估，也做吞咽造影，我老伴以后能否拔出胃管。

治疗师:我给阿姨制定吞咽治疗方案，家属下次来吞咽室带一些我交代的食物。

患者家属：老师我准备好食物，你可以给我们喂食。

治疗师：家属你这食物对于吞咽障碍伴随认知障碍问题，可能患者不好好吃。

患者家属：我准备好，你给试试看。

治疗师:家属我先给你讲讲吞咽障碍危害。

根据患者的康复评定报告和造影检查我们对患者的膳食训练也做了些改变，先看一下患者不接受家属准备食物，再看一下我们如何给患者准备食物，接下来让我们一起来欣赏吧！

最后小编还是提醒一下，脑卒中患者认知期进食困难发生率极高,临床治疗中容易被忽视,所以,要加强患者认知功能障碍训练,可以保持患者正常吞咽功能,维持患者的进食兴趣,提供充足食物到口腔,使患者保持充分的进食注意力将食物全部完成咀嚼。对于临床中患者有吞咽障碍同时伴随认知障碍，我们在摄食方法要下功夫，不能随意给患者一些糊糊东西，让患者看没有食欲，我们首先给患者选择安静环境下进食，选择合适的餐具及食物（保证色香味俱全同时有营养还好看），调整进餐时间、对护工和家属人员进行宣教和培训，教会他们去鼓励患者自己进食能力。

临床上处理吞咽障碍，首先要做详细的体格检查以及辅助检查。体格检查可以看看鼻部、下咽部。辅助检查包括胃镜检查、电子喉镜检查，以及纵隔 CT 的检查等等。通过这些检查，看看有无器质性病变，比如食道肿瘤、下咽部恶性肿瘤等等。还可以做其他方面的检查，看看有没有基础疾病病史，比如有没有肌肉萎缩症的病史，主要是神经内科疾病。这些神经内科疾病可以影响吞咽功能，以及中枢性疾病也可以影响吞咽功能。经过明确这些情况之后：

第一、可以给予手术治疗，比如肿瘤，可以手术治疗或者其他方面的治疗。

第二、还可以下胃管进行治疗，食物从胃管里直接注射。

第三、还可以静脉营养治疗，或者是胃部造瘘进行治疗，主要是解决患者饮食营养摄入的问题。

央视新闻9月20日消息，中日两国主管部门近期就福岛第一核电站核污染水排海问题持续进行多轮磋商，达成共识。

央视新闻截图

核污水产生的核辐射会给人体带来哪些危害，可能大家第一反应是癌症，如甲状腺癌。带着这个想法，小编也在PubMed中搜索了近几年关于福岛与癌症相关的研究。

有趣的是，但凡提到切尔洛贝利核污染，当时受核辐射的人甲状腺结节发病率增加，甚至被认为和甲状腺癌有很强的关联。轮到福岛时，这一关联却消失殆尽。让我们来一观这些文章。

1.相关 or 不相关？这依然是一个问题

1.1切尔洛贝利与甲状腺癌

1篇19年的文献表明，切尔诺贝利核电站事故后发现了大量儿童甲状腺癌，揭示了辐射暴露与甲状腺癌发展之间的关联^[1]。且在事故发生11年后，白俄罗斯甲状腺癌病例数增加到 508 例，是事故前的 73 倍（事故发生前的病例数仅7例）。

白俄罗斯，事故发生前 11 年的小儿甲状腺癌病例数为 7 例，但在事故发生后的 11 年中，甲状腺癌病例数增加到 508 例，是事故前的 73 倍^[2]。

切尔诺贝利发生后不同年龄段甲状腺癌发生率

来自乌克兰的日托米尔（因该地区受切尔诺贝利事故影响）的一项调查研究显示甲状腺结节的发病率也会随年龄增长而增加。该研究是在2019-2021年做的，分析了2978名参与人，将参与人分为3类：A1为无发现）、A2为甲状腺囊肿＜20 mm 和/或甲状腺结节小于5 mm） ，B则为甲状腺囊肿超过 20 mm 和/或甲状腺结节超过 5 mm）。“B”发现的频率随着年龄的增长而增加，研究还提到，未来福岛很可能也会出现这样的增长^[3]。

年龄和B类发生率

有研究回顾了从切尔洛贝利发生到 2010 年 12 月的系列对乳腺癌发病率影响的文献，重新分析数据表明，受切尔诺贝利灾难影响的女性患乳腺癌的几率可能比以前认为的要高^[4]。福岛核事故发生后，德国于 2011 年开始关闭一核反应堆，白血病发病率比略有下降。IRR 从 2004 年-2011 年的 1.20 （95% 置信区间： 0.81-1.77） 下降到 2012 年-2019 年的 1.12 （0.75-1.68）^[5]。

其实福岛事故发生后，福岛县也做了大规模超声筛查，年轻人甲状腺癌的检出率很高。在约 300,000 名受试者的同一队列中，第一轮和第二轮分别有 116 例和 71 例^[6]。但是很多都显示“不显著”，接着往下看。

1.2福岛和癌症不相关？

一项日本队列研究认为，在评价随访3.7年内，极低剂量的辐射暴露（暴露小于 5 mSv）与甲状腺癌检测之间没有关联^[7]。

在 2005 年 1 月至 2013 年 3 月期间就诊的1214 名儿童 （330 名男孩/884 名女孩，中位年龄12岁）接受了甲状腺超声检查，研究已剔除根据疾病史、触诊和血液检查提前知道患有甲状腺疾病的儿童。在这 1214 例患儿中，超声检查发现囊肿709例 （58.4%） ，43 例 （3.5%） 发现结节，9 例发现甲状腺内异位胸腺。但使用同一设备对事故前后的数据进行分析，并根据 2010 年标准人群年龄调整，显示囊肿或结节的发生率没有差异^[8]。

甲状腺癌如何筛查？

对于核污水与癌症的影响目前还未可知，对于常见的癌症，大家还应该清楚最基本的筛查方式。如甲状腺癌，根据NCCN指南，常见方法如下^[9]：

如果发现或怀疑有甲状腺结节，需要进行甲状腺刺激激素（TSH）血液测试和甲状腺及颈部超声检查。医生会根据检查结果决定是否需要进行活检。

TSH 测试：TSH 是由垂体腺分泌的激素，它控制着甲状腺分泌的激素。TSH 血液测试不能诊断甲状腺癌，但可以了解结节是否在分泌甲状腺激素。如果 TSH 水平高，通常意味着甲状腺激素水平低；如果 TSH 水平低，通常意味着甲状腺激素水平高，这被称为甲状腺功能亢进症或甲状腺过度活跃。

超声检查：超声是检查甲状腺癌最常用的成像技术，它可以显示甲状腺结节的大小、形状和位置。如果超声发现颈部有任何可疑的淋巴结，建议进一步进行 CT 或 MRI 成像检查，并使用对比剂使图像更清晰。

活检：如果医生认为需要进行活检，细针抽吸（也称为针吸活检或 FNA）是推荐的方法。这种方法使用细针获取可疑甲状腺结节的小样本，通常在超声引导下进行，以帮助精确定位可疑区域。活检样本将被送到病理学家处进行检查，以确定结节是否为癌症，如果是癌症，则确定癌症类型。在某些类型的病变中，如滤泡性和嗜酸细胞性肿瘤，细针活检可以识别细胞的性质，但不能确定结节是否为癌症，对于这些病变，通常需要手术进行最终诊断。现在，分子测试可以帮助确定结节是否为癌症以及是否需要手术。

WHO的辐射和核紧急情况的药物储备单

也是在今年1月，WHO发布一份“辐射和核紧急情况”的药物储备单，其中就提到了碘化钾和普鲁士蓝这两个药，其适应证和注意事项如下所示^[10-11]：

参考文献：
1.Suzuki K, Saenko V, Yamashita S, Mitsutake N. Radiation-Induced Thyroid Cancers: Overview of Molecular Signatures. Cancers (Basel). 2019 Sep 2;11(9):1290. doi: 10.3390/cancers11091290. PMID: 31480712; PMCID: PMC6770066.
2.Miyakawa M. Radiation exposure and the risk of pediatric thyroid cancer. Clin Pediatr Endocrinol. 2014 Jul;23(3):73-82. doi: 10.1297/cpe.23.73. Epub 2014 Aug 6. PMID: 25110391; PMCID: PMC4125599.
3.Zabirova A, Saiko A, Orita M, Furuya F, Yamashita S, Takamura N. Thyroid ultrasound findings in young and middle-aged adults living in the region of the Chornobyl Nuclear Power Plant. Radiat Environ Biophys. 2024 Aug;63(3):465-468. doi: 10.1007/s00411-024-01083-2. Epub 2024 Jul 20. PMID: 39031188; PMCID: PMC11341590.
4.Ogrodnik A, Hudon TW, Nadkarni PM, Chandawarkar RY. Radiation exposure and breast cancer: lessons from Chernobyl. Conn Med. 2013 Apr;77(4):227-34. PMID: 23691737.
5.Russo A, Blettner M, Merzenich H, Wollschlaeger D, Erdmann F, Gianicolo E. Incidence of childhood leukemia before and after shut down of nuclear power plants in Germany in 2011: A population-based register study during 2004 to 2019. Int J Cancer. 2023 Mar 1;152(5):913-920. doi: 10.1002/ijc.34303. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36155927.
6.Yamashita S, Suzuki S, Suzuki S, Shimura H, Saenko V. Lessons from Fukushima: Latest Findings of Thyroid Cancer After the Fukushima Nuclear Power Plant Accident. Thyroid. 2018 Jan;28(1):11-22. doi: 10.1089/thy.2017.0283. Epub 2017 Dec 1. PMID: 28954584; PMCID: PMC5770131.
7.Takahashi H, Yasumura S, Takahashi K, Ohira T, Shimura H, Ohto H, Suzuki S, Suzuki S, Ishikawa T, Suzuki S, Ma E, Nagao M, Yokoya S, Kamiya K. Detection of thyroid cancer among children and adolescents in Fukushima, Japan: a population-based cohort study of the Fukushima Health Management Survey. EClinicalMedicine. 2024 Aug 26;75:102722. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102722. PMID: 39281102; PMCID: PMC11400584.
8.Iwaku K, Noh JY, Sasaki E, Suzuki N, Kameda T, Kobayashi S, Yoshihara A, Ohye H, Watanabe N, Suzuki M, Matsumoto M, Kunii Y, Mukasa K, Sugino K, Ito K. Changes in pediatric thyroid sonograms in or nearby the Kanto region before and after the accident at the Fukushima Daiichi nuclear power plant. Endocr J. 2014;61(9):875-81. doi: 10.1507/endocrj.ej14-0032. Epub 2014 Jul 8. PMID: 25008050.
9.NCCN甲状腺癌指南（患者版）.
10.碘化钾说明书
11.Product information：RADIOGARDASE- prussian blue insoluble capsules capsule

血糖对近视有一定影响，主要体现在以下几个方面：

1. 形态：阴茎在疲软状态下大小因人而异，但一般长度在几厘米到十几厘米之间，粗细适中。勃起时长度和周径明显增加，并保持挺直状态，无明显弯曲或畸形。