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肺癌外科治疗:不同阶段的治疗原则与方法

肺癌外科治疗:不同阶段的治疗原则与方法
发表人:老年健康守护者

肺癌的外科治疗根据肿瘤的分期进行个体化的选择。以下是针对不同分期肺癌的治疗原则和方法的详细介绍。

Ⅰ期肺癌

对于Ⅰ期肺癌(IA:T1N0M0;IB:T2N0M0),首选的治疗方法是手术。小切口是最常用的手术方式,特别是在胸膜粘连不严重或初次手术的情况下。对于肺功能较差的患者,可能会选择胸腔镜手术或局限性肺切除术。术后,通常会进行3-4个疗程的化疗,放疗则不作为常规治疗手段。

Ⅱ期肺癌

Ⅱ期肺癌(ⅡA:T1N1M0;ⅡB:T2N1M0,T3N0M0)同样以手术治疗为主。手术方式根据病情选择,可能包括肺叶切除、双肺叶切除、全肺切除、肺叶袖式切除、肺切除合并胸壁整块切除、袖式全肺切除和/或隆突成型术等。术后,会进行3-4个疗程的化疗,放疗通常只在发现残端阳性或胸壁切除范围不满意时才会考虑。

ⅢA期肺癌

ⅢA期肺癌(T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0)的治疗原则是先行2个(个别3个)疗程的新辅助化疗,然后再进行全面评估。如果病情好转或稳定,会考虑手术治疗;如果胸内病情恶化或发现M1,通常不考虑手术。手术方式和Ⅱ期肺癌类似,术后继续进行3-4个疗程的化疗。只有在手术切除不彻底时才会进行术后放疗。

ⅢB期肺癌

ⅢB期肺癌(T4或N3,M0)以非手术治疗为主,少数T4N0-1M0病人可能适合手术。手术方式包括胸膜全肺切除术、肺叶或全肺切除合并扩大胸壁切除、合并大血管切除重建术等根治手术,以及胸腔镜下滑石粉胸膜固定术、心包开窗术、硬气管镜下肿瘤治疗等姑息手术。术后,会进行3-4个疗程的化疗,并根据病情决定是否进行放疗。

Ⅳ期肺癌

Ⅳ期肺癌(M1)基本上采用非手术治疗。只有极少数T1N0M1的Ⅳ期肺癌,在其孤立的转移灶被有效控制或切除后,才可能考虑胸腔镜或小切口下切除肺内原发灶。对于肿瘤侵及胸膜心包或大气道等器官,严重影响生活质量或威胁生命的患者,可能会采用包括胸腔镜下滑石粉胸膜固定术、心包开窗术、硬气管镜下气管和主支气管肿瘤治疗等姑息手术。

术前评估和分期

在进行肺癌外科治疗前,需要进行一系列的检查和评估,包括血液、尿液、粪便常规检查,凝血机制检查,肝、肾功能,水电解质,血气分析,心电图,腹部B超,胸部正、侧位片,胸部HRCT(增强),脑CT或核磁,肺功能和分侧肺功能,全身骨扫描,支气管镜检查等。特殊情况下,可能还需要进行纵隔镜诊断和分期、胸腔镜诊断、淋巴结活检、PET等检查。

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  • 2020年,全球有220万人被诊断出肺癌,其中180万人因此去世。虽然肺癌的发病率排名第二,但其病死率仍然居高不下。中国的肺癌形势尤其严峻,2020年新增82万例,71万人因此死亡,分别占全球的37.0%和39.8%。

    热消融治疗是一种新兴的肺癌治疗方法,通过引导下热消融技术,可以有效地治疗原发性和转移性肺部肿瘤。这种治疗方法主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(Laser ablation)和高强度聚焦超声(HIFU)等类型。

    热消融治疗的原理是利用高频电流、微波电磁场或激光等能量源,在肿瘤组织内产生高温,达到60°C以上时,会引起细胞凝固性坏死。这种方法的优点是创伤小、恢复快、并发症少,适用于不能手术或不愿手术的患者。

    然而,热消融治疗也存在禁忌症,例如肿瘤过大、位置不佳、患者有严重的合并症等情况。因此,在选择治疗方法时,需要根据患者的具体情况进行综合评估。

  • 肺结节的形成时间和原因是多种多样的,难以一概而论。通常,医生会将8mm作为观察界限,认为8mm以内的结节可以继续观察。然而,5mm的结节长到8mm需要多长时间则因人而异,取决于结节的性质和类型。

    如果肺结节是由急性炎症引起的,可能在一个月内甚至半个月内形成,并且可以通过抗炎治疗迅速缩小或消失。对于可能是早期腺癌或不典型腺瘤样增生的磨玻璃结节,生长速度非常缓慢,可能需要2-3年或更长时间才能从4-5mm长到8mm。这种类型的异型细胞生长惰性,呈贴壁生长,属于典型的“懒癌”。

    实性微小结节(5mm以内)恶性概率较低,大部分是纤维增殖灶或硬结灶,常见于长期抽烟或接触粉尘污染物的人群。这些良性实性小结节几乎是长期稳定不变化的,不会增大也不会消失。但是,单发结节、形态不规则、有毛刺、胸膜牵拉、分叶等恶性征象时,需要密切关注,因为如果是小细胞肺癌,生长速度可能非常快,几个月就可能超过1cm。

    对于有恶性肿瘤病史的人来说,出现肺结节时需要警惕可能是转移灶。肺部转移性结节生长速度较快,几个月内可能增大一倍。因此,这类人群需要定期复查,肺部CT是常规复查项目。

    总之,肺结节的生长速度与其良恶性性质有关,即使是恶性结节,不同患者、不同类型的生长速度也存在很大差异。定期随访复查对于肺结节病人来说至关重要,过度焦虑或放任自流的态度都是不可取的。只要在密切监控之下,1cm以内的恶性结节都不会失去根治的机会。

  • 在日常生活中,肩臂痛是一个常见的症状,可能由多种原因引起,包括碰伤、肩周炎、疲劳、神经病变和肌肉问题等。然而,许多人不知道的是,72%的晚期肺癌患者也会出现肩臂痛的症状。因此,这一症状应该引起足够的重视。

    有一位老人在退休后逐渐感到左肩膀疼痛,活动受限。起初,他被误诊为肩周炎,并接受了止痛药治疗,疼痛得到了一定程度的缓解。但是,随着时间的推移,疼痛再次出现,并且各种肩周炎治疗方法都无效。后来,他开始出现咳嗽、咳痰和体重下降等症状。家人带他去医院做了详细检查,才发现他患有晚期肺癌。

    如果老年人突然出现无明原因的肩臂痛,并伴有痰中带血、咳嗽等症状,且常规治疗无效,那么就应该及时去医院检查是否有肺癌。肺癌肿瘤压迫或侵犯肺部周围的胸膜,可能导致类似肩周炎的症状,如肩背肌肉疼痛、肩关节疼痛等,夜间疼痛可能会加剧。对于已经是晚期的老年肺癌患者,手术、放化疗等传统治疗方法可能不适合,因为这些方法可能会对身体产生毒副作用。相反,微创靶向疗法可能是一个更好的选择。这种方法只需要在动脉穿刺微小的穿刺孔,微波针进入病灶发出高温来杀死癌细胞。手术时间短,患者休息几天就能下床活动,提高生存质量效果明显。

  • 肺癌患者在接受各种治疗方法后,包括放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗,可能会出现皮疹等副作用。这些副作用可能是由于治疗方式通过多种途径影响皮肤所致。

    放射性皮炎是放疗后最常见的皮肤改变,约90%的患者会在24小时内出现。这种情况通常由炎症引起的血管扩张或收缩导致,但通常在几天内消散。如果放疗影响到更深层的皮肤,反应可能会持续更长时间。

    靶向治疗可能会引起皮肤干燥,疮座样皮疹,瘙痒,疼痛和感染风险增加。其中大约十分之一的病例被认为是严重的。免疫治疗也可能导致皮疹、瘙痒和溃疡等副作用,这是因为免疫系统攻击了正常细胞。

    当出现皮疹时,患者应尽快咨询专业医生,以确定皮疹的严重程度,并可能需要寻求皮肤科医生的帮助。放射性皮炎通常表现为红斑、脱皮、变色和瘙痒。靶向药引起的痤疮样皮疹常见于面部、胸部、上背部和头皮,表现为红色的小包块和伴有脓头的包块。免疫治疗引起的皮疹通常出现在手臂和胸部,皮肤发红、发痒,并可能因积液而肿胀。

    除了根据医生指导进行药物治疗外,患者还可以采取一些自我护理措施来缓解皮疹。例如,使用温水和无刺激性的洁肤液清洁皮肤,滋润干燥的皮肤,避免高温或寒冷的影响,避免阳光照射并使用防晒霜,穿着宽松柔软的衣服等。需要注意的是,如果皮疹出现红肿热痛等感染征象,应尽快就医寻求专业处理,以防止出现更严重的后果。

  • 上午,我在行政楼忙碌着,下午又赶往信息科参加会议。桌上堆满了切片,突然,一个黑瘦的中年男人找到了我。我放下手头的一切,耐心地向他解释了他妻子的病情。他的妻子很年轻,四年前被诊断出罕见的肺肿瘤,现已多处淋巴结转移。我客观地讲述了这个罕见病的不良预后,并安慰他说每个人的预后都可以因为家人的关爱、自己的信心、治疗配合和健康生活而变得更好。

    这位丈夫突然哭了起来:“我妻子是一个好女人,性格好,人也好,跟着我一直在吃苦,没有享福。昨天,我们很晚从医院回家,快要中考的儿子还在做作业。我看到儿子一个人在家,想到以后可能只有我一个人回家,他妈妈不再在我们身边,我受不了,我真受不了!”他泪流满面,一边擦泪一边向我道歉:“对不起,我忍不住想哭,我从不哭的,我父亲去世我都没哭,今天我忍不住了,对不起!”我一边说没关系,一边也流下了眼泪。

    我永远当不了临床医生,特别钦佩肿瘤科医生,因为我害怕面对死亡,而肿瘤科医生会经常面对这些。看到一位乳腺癌女孩化疗效果不明显时,我的心情也会低落起来。在某些疾病面前,医生显得如此渺小!我只希望自己能认真做好每个病理诊断,不伤害任何一个患者,因为每个患者后面都有一个家,每个患者都有深爱他的人。

  • 在肿瘤科的日常工作中,我们经常遇到各种各样的病例。其中一些病例给我们留下了深刻的印象,并教会了我们宝贵的经验。以下是几个这样的例子。

    首先,左肺舌叶病变需要高度警惕。我们曾经收治过一名患者,影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影。虽然有专家认为可能是结核或炎症,但最终证实为肿瘤。这个病例告诉我们,左肺舌叶病变很可能是肿瘤,需要尽快进行手术治疗。

    其次,经验主义是不可取的。我们曾经收治过一名被诊断为肝硬化/原发性肝癌的患者,出现了呕血症状。经过仔细检查,发现是扁桃体癌引起的。这个病例告诉我们,不能仅凭经验来诊断和治疗疾病,必须进行全面的检查和评估。

    再次,白细胞升高不一定都是由感染引起的。我们曾经接管过一名肺部感染患者,白细胞计数一直在11000-13000/uL之间徘徊。最终发现是长期服用激素导致的。这个病例告诉我们,不能简单地将白细胞升高归因于感染,需要考虑其他可能的原因。

    此外,术后咯血的原因可能有多种。我们曾经遇到过一名食管癌术后患者,出现了咯血症状。经过多次检查和会诊,最终发现是后鼻道出血引起的。这个病例告诉我们,不能仅凭表面症状来判断病因,需要进行详细的检查和分析。

    最后,休克抢救时要注意患者的酸碱失衡。我们曾经遇到过一名血压持续下降的患者,多巴胺和间羟胺等升压药无效。最终通过大量使用碳酸氢钠纠正代酸,成功挽救了患者的生命。这个病例告诉我们,酸碱失衡可能是休克抢救失败的重要原因,需要及时纠正。

  • 恶性肿瘤的形成与细胞老化、癌变和免疫系统缺失有关。肿瘤的增长和扩散类似于鸡蛋的生长过程。然而,人体免疫细胞不会攻击活的癌细胞,但可以吞噬和消化被杀死的癌细胞,并在识别其本质后对残存的癌细胞产生吞噬作用(免疫激活)。

    为了处理癌细胞,我们可以使用高科技手段将射频电能转换为热能,直接“煮熟”癌细胞(射频消融),这是一种简单而有效的方法。另外,利用人体胃液的成分消化吸收癌细胞(化学消融)也是一种很好的方法。被消融的癌细胞无法再生长,反而可以被人体消化吸收并激活免疫系统。

    消融技术需要精确和适当的范围。射频消融的温度控制在60-95度是关键。化学消融的专利药物也至关重要。通过消融技术杀灭癌细胞并激活免疫系统,再辅助免疫增强疗法,可以使更多的肺癌和肝癌患者长期生存甚至治愈。

  • 肺部结节的形态多样,磨玻璃结节尤其需要引起重视。即使边界不清晰,也不能掉以轻心。我们以一位病人的案例来说明这一点。该病人在右肺上叶发现了一个磨玻璃结节,初次CT显示结节边界模糊,密度极低,实性成分几乎不存在,给人一种可能是炎症的感觉。然而,在14个月的随访中,结节不仅增大了,而且实性成分明显增加,呈现长条状。尽管如此,结节的边界仍然不清晰。这种情况下,虽然不能轻易下恶性诊断,但鉴于结节的增大和实性成分的增加,高度怀疑肺癌的可能性。最终,手术切除和病理分析证实了这一判断,结节被诊断为浸润性腺癌,主要是贴壁型(占80%),少量腺泡型(占20%)。肿瘤侵及血管和小支气管,淋巴结未受影响。

    通常,磨玻璃结节的肺癌或癌前病变边界清晰,密度越低,直径越小,越可能是良性病变;反之,直径越大,密度越高,越可能是恶性病变。然而,本例中的磨玻璃结节初始表现不典型,密度极低,实性成分几乎不存在,边界模糊,给人一种可能是炎症的感觉。这种情况下,定期观察是至关重要的。即使形态特征不典型,肺部结节的出现也不能忽视,需要密切关注其变化。

  • 当肺癌患者出现大咯血时,立即采取以下步骤:

    1. 帮助患者将头部偏向一侧,清除口腔内的血液和血凝块,并及时通知医护人员。
    2. 评估出血量并密切观察患者的生命体征变化。
    3. 保持呼吸道通畅,如果出现窒息的迹象,使用吸引器清除口中的血液,并将患者置于头低足高位,轻拍背部以促进血液排出。
    4. 给予氧气支持,必要时进行人工呼吸或辅助呼吸。
    5. 建立静脉通道,根据医嘱输入止血药物和补充血容量。
    6. 及时清理和擦干血迹,安抚患者,缓解其恐惧心理。
    7. 记录出血量,详细书写护理记录,并认真交班。

  • 吸烟与多种癌症的关联性已经得到广泛的科学认可。长期吸烟或吸烟量大的人群,患肺癌的风险更高,吸烟是肺癌最主要的危险因素。除此之外,吸烟还会增加口腔癌、喉癌、食管癌、胰腺癌等多种癌症的发病风险。研究表明,吸烟者中患喉癌的风险比非吸烟者高出6倍,患食管癌的风险比非吸烟者高出3倍,患胰腺癌的风险比非吸烟者高出2倍。

    此外,吸烟还可能增加膀胱癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、肝癌、肾癌等癌症的发病风险。有充分证据说明,吸烟可导致这些癌症,吸烟量越大,吸烟年限越长,疾病的发病风险越高。另外,有证据提示,吸烟可以增加急性白血病、鼻咽癌、结直肠癌、乳腺癌的发病风险。

    为了预防癌症和其他健康问题,建议尽量减少吸烟的次数,并避免在公共区域吸烟。戒烟可明显降低这些癌症的发病风险并改善疾病预后。

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