痛风患者普遍最关注的都是痛风急性发作期，但其实痛风的治疗重点却是血尿酸的控制以及危险因素和并发症的管理。血尿酸的控制包括生活方式干预以及药物治疗。这一期，我们将结合BSR（英国风湿病学会，British Society for Rheumatology）痛风指南，与大家谈谈痛风生活方式改进措施以及危险因素的管理。

　　01

　　当痛风遇上 高血压 ，利尿剂该如何应用？

　　当痛风患者使用利尿剂来控制血压而不是因为心衰时，一旦血压控制良好，应当考虑把利尿剂更换为其他种类的降压药物。

　　普通民众不一定了解，控制高血压的药物包括多种类型，其中一类是利尿剂。高血压的控制不一定只用一种药物，当联合用药时，治疗方案中常常包括了利尿剂。研究显示，使用利尿剂控制血压，增加痛风风险的RR值是11.8（统计学名词，RR值11.8提示是非常高的风险）。

　　医学上，利尿剂不一定只是在高血压的控制中被使用，心衰的患者，或者各种原因导致的液体超负荷，都可能会应用到利尿剂。临床中，药物引起的痛风反复发作并不少见，此时如未能调整药物，常规降尿酸治疗对痛风的控制不一定能起到很好的效果。

　　02

　　控制痛风病情，患者宣教至关重要

　　医生应该个体化管理痛风患者，对共患病以及同时使用的药物都应在治疗时被考虑在内。应口头和/或书面告知所有的痛风患者以下信息：

　　痛风及高尿酸血症的原因及后果；

　　如何控制急性发作；

　　关于饮食、酒精、肥胖的生活方式建议；

　　降尿酸治疗的基本原理、目标和血尿酸目标值。

　　越来越多的证据表明，患者宣教是非常重要的。痛风患者男性居多，相比女性，男性患者往往“不太听话”，依从性不高，导致尿酸控制的起起伏伏。而实际上，一次详细的诊疗面谈，可以让患者充分认识自己的疾病以及治疗的必要性，这可能是该患者疾病控制的根本因素。

　　一项入组了106例痛风患者的研究遵循了上述充分患教的原则，最终92%的患者血尿酸控制达标，1年随访率也非常出色，不论是疼痛还是其他以患者为中心评价的预后因素都明显改善。

　　其他研究结果也显示，如果患者教育不充分，患者往往因为主观原因不愿意或者由于客观原因不能够很好地接受降尿酸治疗，这可能引发更多次数的痛风发作以及更多数量的关节受累。

　　中国地广人多医生少，门诊沟通时间有限，患教方面正是我们做得不足的。2013年我在医院开始经营痛风门诊时，虽已尽力在进行患者教育，但始终感觉门诊时间不够用。于是当时我印刷了不少宣教折页用于科普痛风知识，效果还是不错的。当然，如果有条件有充裕的时间，建议还是门诊时当面沟通效果来得更好。

　　03

　　超重或肥胖患者在生活中应该注意什么？

　　饮食和运动是应该跟每一位患者沟通讨论的内容。医生应鼓励超重或肥胖的患者逐步减少体重，并且在达到理想体重后应注意后续的维持。

　　饮食指导

　　√ 低脂、低糖、富含绿叶蔬菜及纤维素的平衡饮食是应该被推荐的；

　　√ 推荐食用脱脂或低脂乳类及其制品、黄豆/大豆以及其他植物蛋白、车厘子；

　　× 高糖的软饮或富含果糖的饮料应避免饮用；

　　× 应该避免过多的酒精摄入及高嘌呤饮食（比如广东人深爱的老火汤、动物内脏、海鲜等等）。

　　有一项研究入组了633名痛风患者，这些人日常进食较多车厘子或车厘子萃取物，其痛风发作风险较饮食中不进食车厘子的患者下降了35%。另一项研究则提示，服用别嘌醇的同时在饮食中进食车厘子，可使痛风急性发作下降75%。（花笔墨介绍车厘子的研究，是因为笔者喜欢吃车厘子~）

　　04

　　充分饮水及碱化尿液

　　曾有痛风发作或者有泌尿系结石的患者，每日饮水量应大于2000mL。复发性泌尿系结石患者，可考虑使用柠檬酸钾碱化尿液。

　　临床中很多老百姓都知道碳酸氢钠片（小苏打片）碱化尿液，事实上在临床研究中，碳酸氢钠片碱化尿液效果并不好，碱化尿液还是柠檬酸钾比较强。

　　05

　　如何筛查与监测心血管危险因素及合并症？

　　痛风患者应进行心血管危险因素及合并症的筛查，包括抽烟、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖及肾脏病变，并且应该至少每年复查监测一次。

　　以上推荐是基于研究显示，降尿酸治疗可减缓高尿酸血症及慢性肾脏病的疾病进程。另外一项研究则显示，长期未控制的高尿酸血症是冠心病及肾脏病的独立危险因素。不论是医生还是患者，其实对心血管危险因素及合并症的筛查和监测做得并不足够，这是值得我们在今后临床实践中不断加强的。

门诊上接诊痛风患者的时候，发现一个有意思的现象。很多人在最早发病的时候，都有被“误诊”的经历，也就是说在刚得病之初，并不知道自己得的是痛风。直到发病很多次甚至几年以后，才知道自己的病叫痛风。

 

 

造成这个现象的深层次原因，还要从这些年痛风的发病率逐年增高说起。在30年前，我国痛风的发病率是很低的。这个跟我们的生活条件关系密切，在早些年，人们的生活水平有限，很多导致痛风的“好吃的”我们并不会经常吃。所以那时候痛风的发病率也很低，于是偶尔出现1-2位痛风患者，很多医生可能并不会考虑到是痛风，而优先诊断为其他的骨关节病。

 

现代人的饮食结构

 

随着改革开放的深入发展，人们的生活水平日渐提高。很多小时候买不到、吃不起的食物，在现在就是平常的食物。只要我们原因，甚至可以天天吃这些“好吃的”。那么这就把我们原本健康的饮食结构给打破了。随着饮食结构的改变，我们每天摄入“嘌呤”的含量超出了身体原本的代谢潜能，久而久之，就出现了痛风这个问题。

 

因为痛风的发病相对来说比较隐秘，在很长一段时间会停留在“高尿酸血症”这一阶段，直到关节中的尿酸盐含量累积到一定程度。才会引起关节疼痛。所以很多患者在早期往往会忽视这个问题。

 

在前面的文章中，我们讨论过在日常的饮食中，荤素比例多少为合适？现代营养学家认为，我们每天荤素比例以1:7最为合适。但是这只是理论上的说法，如果从生活的角度来讲，1:7这个荤素搭配，会让很多人觉得食物索然无味。人们不愿意放弃原来的饮食结构和状态，喜欢鸡、鸭、鱼、肉这些高嘌呤的食物。这也是很多人明知道自己血尿酸高，却还是固执的坚持高嘌呤饮食的原因。

 

痛风和扭伤需要鉴别

 

很多患者在痛风刚发病的时候，首先想到的不是痛风，而是关节扭伤。因为痛风容易发病的这几个关节，确实也是在生活中容易扭伤的位置。比如说脚踝、跖趾关节、脚背这些地方。

 

 

再加上很多人发病之前都有喝酒吃肉的经历，这也难免不会让人联想到自己的这个关节疼痛，可能是喝多了，走路没走稳扭伤了导致的。但是，当急性痛风性关节炎进一步发展的时候，我们又不难发现，这不是扭伤而是痛风。因为患者的关节出现了明显的红、肿、热、痛的症状。

 

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70多岁的张大爷，是一个慢性支气管炎10多年的患者，因为反复发作的咳喘病，不得已戒掉了烟。对于一个老烟民来说，能让他放下烟枪的除了自己的觉悟，恐怕也只有疾病了吧。所以在这奉劝烟民一句，别等到疾病袭来，才后悔莫及，现在就应该觉悟了，能戒就戒，不能戒的要减少数量。

 

体检时发现高血压有5年多了，血压最高180/100mmHg，因为平时没有特殊的不舒服，单纯吃着降压药物，却没有监测血压，令他烦恼的是这2年添了痛风的毛病，吃了一些降尿酸的药物，还是有关节的间断疼痛。

 

入院前半年，总觉得活动后会有颈部的烧灼感，有的时候还会伴有胸痛，停下活动后就会好转，和原来活动后因为慢支导致的气短感觉明显不一样。开始他并没有在意，可是后来除了活动后会有颈部的烧灼感，静息状态下也会有这种感觉光顾，而且越来越频繁。所以和儿子一商量，就住进了当地的中医院，也是考虑心脏的问题，但是因为张大爷有慢支，说怕是造影剂过敏，导致哮喘，所以没敢给做冠脉CTA，于是便来到了我们医院。

 

根据张大爷提供的情况，结合原来医院的检查结果，我们也是首先考虑张大爷为不稳定性心绞痛，所以跳过了冠脉CTA，直接给做了冠脉造影，结果是回旋支近中段90%狭窄，给植入支架1枚，前降支60%狭窄无需放入支架。

 

 

植入支架后第二天，张大爷就说感觉轻松多了，就像换了一个人一样，颈部也没有烧灼感了，胸口也不觉得闷了，于是计划着3天后出院。精神好，胃口大开，当晚津津有味的吃起了螃蟹和大虾。这一顿海鲜大餐，让张大爷心情大好，大快朵颐之后美美的进入了梦乡。没想到半夜张大爷却被痛醒了，大脚趾犹如虫噬般疼痛，他意识到是痛风发作了。

 

 

当晚值班医生给打了一针止痛药后，张大爷才再次入眠。晨起查房，张大爷如实汇报了，痛风发作了，也知道是因为一时高兴了，忘了忌口，吃海鲜导致，并要求我给他开点口服的止痛药。

 

我没有答应张大爷的要求，因为植入支架之后，需要双抗血小板的药物，一般是阿司匹林+氯吡格雷（替格瑞洛），而阿司匹林就是非甾体类抗炎药，对胃就有刺激，如果再吃其他止痛的比如：布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸那等药物，就会对胃造成更大的损害 ，严重的时候就会出现消化道大出血。

 

而张大爷似乎有些不太买账，还想坚持要开止痛药，在我苦口婆心的劝说下，终于妥协了，于是我给他开了外用的止痛药膏。用了止痛药膏后，痛风也止住了，张大爷如约出院了。

 

3个月后的一个早晨，接到张大爷儿子的电话，说是张大爷又出现胸痛的感觉，而且活动后加重，当时我也怕是支架出问题，赶紧让张大爷来医院。

 

第一眼看到张大爷，完全没有了出院时候的精神头，脸色也有些不对，下意识的翻开张大爷的眼睑，眼睑苍白，不用说了贫血了。 赶紧追问大便情况，张大爷也说一直有黑便，就更证明了我的判断，赶紧办了住院手续。

 

一查血，血红蛋白从原来的12克下降至6.5克左右，难怪会有心绞痛发作，贫血是这次发病的罪魁祸首。原来出院以后，张大爷因为自己居住，饮食不太注意，再次出现了痛风，把我说的不能吃止痛药的嘱咐丢到了一旁，所以造成的胃损伤，出现了慢性出血，出现黑便后，也没有按照我的要求联系我复诊。

 

虽然经过治疗，总算是血红蛋白最后上升到10克，本来在胃出血止住后，按照要求还是要双抗的，但是张大爷死活不肯再吃阿司匹林，所以现在只应用一种抗血小板药物氯吡格雷，这样就增加了支架血栓的风险，进退两难！

 

通过这个医疗故事，想告诉大家一定要按照医嘱用药，不能自以为是，特别是这种支架植入的人群，更是不能擅自停药，另外应用双联抗血小板药物的人群，一定要注意观察大便颜色，注意有无胃痛、胃烧灼感情况，有了情况一定要及时就诊，切莫耽搁！

 

 

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手指关节骨头变大可能是骨关节炎、风湿性关节炎、痛风等因素导致。需根据不同病因，采用一般治疗、药物治疗、物理治疗等方法进行缓解。

1.骨关节炎：也称为骨关节病，是一种病因尚未明确的，以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，可导致患者出现进展性关节疼痛，可有晨僵、关节肿大，所以也会导致手指关节骨头变大。患者要注意适当休息，减少不合理的运动，减轻体重，延缓病情进展。可局部使用非甾体抗炎药物乳剂或膏剂进行缓解，如果疼痛剧烈，可口服非甾体抗炎药物治疗，如布洛芬、塞来昔布等。

2.风湿性关节炎：是一种常见的自身免疫性疾病，可导致患者多个关节肿胀、疼痛和变形等现象。可谨遵医嘱，服用非甾体抗炎药物进行缓解，如塞来昔布、布洛芬等，也可服用抗风湿药物进行治疗，如甲氨蝶呤、来氟米特等。其次也可以适当通过热敷、冷敷、按摩等方法进行缓解。

3.痛风：痛风是由尿酸晶体在关节中沉积引起的疾病，通常会导致疼痛和肿胀，尤其是在大拇指关节。急性痛风关节炎可以谨遵医嘱，服用秋水仙碱、非甾体抗炎药物（塞来昔布、吲哚美辛）、糖皮质激素药物（泼尼松、地塞米松）进行治疗，必要时，还需通过手术剔除痛风石，对残毁关节进行矫形手术。

一旦出现手指关节骨头变大的现象，需尽快到医院就诊，明确诊断后进行合理治疗。

会不会在午夜突然出现关节疼痛的惊醒，并且疼痛进行性的加重，会感觉到撕裂，刀割的感觉，周围的皮肤会出现紧绷，触摸的时候感觉到疼痛，并且很多就会达到高峰。遇到这种情况你知道是怎么了吗？是的它是痛风的一种表现形式，我们在日常生活中如何辨别痛风，有该怎么样去预防呢？

 

类型

痛风由于体内的嘌呤代谢发生异常或者是尿酸的排泄异常，导致产生过多的晶体，过多的晶体堆积在关节处沉积堆积，导致关节内和关节周围出现疼痛的炎症发作。它被分为原发性痛风和继发性痛风两大类。

 

1. 原发性痛风

 

患此病的患者有少数是由于遗传的因素导致的体内某种酶的缺陷，大多数患者患病的原因不明确，但是他会长伴有高血压，糖尿病，高血脂，冠心病等疾病；

 

2. 继发性痛风

 

此病的患者多数是由于白血病，淋巴瘤，恶心肿瘤，慢性的肾功能不全等疾病引起的，也有可能是某种药物引起的，另外，如果大量的饮酒，铅中毒等也是可以并发出现继发性痛风的。

如何判断

1. 患有急性的关节炎发作，并且可以自行终止且可以很快进入无症状时期的同时也患有高尿酸血症的患者

 

2. 在白细胞内或者关节积液中又发现尿酸结晶的；

 

3. 在痛风的关节处有尿酸结晶的发现。

预防

1. 饮食

 

我们应该控制饮食，经常采用低热量的食物，同时避免含有高嘌呤的食物；可以适当摄入一些富含优质蛋白的食物，各类的杂粮，水果，蔬菜，奶制品等；

 

2. 运动

 

适当的运动不仅可以增强体质，也可以帮助我们保持体重，我们应该选择一些适合的运动，因为它是关节的一种疾病，一些适当的运动会加强骨骼之间的润滑，可以尽量的减少骨折的现象；

 

3. 多喝水

 

多喝水可以保证排尿量，排尿也是促进晶体排出的一种方式，所以我们要保证水的量；

 

4. 保暖

 

寒冷也是痛风诱发的因素，所以根据天气的变化我们应该注意保暖，适当的添减衣物；

 

5. 服用相关的药物

 

如果患有痛风，我们可以借助药物来治疗并且控制血尿酸的升高，控制饮食为辅助。一些降尿酸的药物都是含有促尿酸排泄和抑制尿酸的合成的。

 

6. 检查

 

我们要养成定时检查肝肾功能，尿常规的检查，及时检测身体的健康情况。

 

作者：王俊玲 主任医师 吉林省吉林中西医结合医院 普通内科

尿酸高多数是患者摄入了过多的高嘌呤食物导致的，所以尿酸高的朋友一定要注意好自己的饮食行习惯，做好戒口的工作。尿酸高的朋友还可以通过中药来适当的调理，但是中药调理的效果也不是很好的，主要还是饮食上的节制，并且还要多喝水和多运动。尿酸高最常见的会造成痛风。

痛风的症状：

1、本病最常累及趾基底部，这种情况称之为足痛风。痛风的症状可累及足弓、踝、膝、腕和肘关节等处。因这些部位血循环较差且尿酸盐易在温度较低处结晶，所以晶体可在这些部位的关节周围沉积。晶体也可在外耳或其他体温相对较低处沉积，但痛风却很少波及脊柱、髋或肩等部位。

2、引起畸形的严重慢性痛风也会不断恶化，尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积造成损害以至关节活动逐步受限。在关节周围的皮下常会形成坚硬的尿酸盐结晶(痛风石)。痛风石也可发生在肾脏和其他器官，如外耳的皮下和肘关节附近。如果不治疗，在手和足部的痛风石会破裂并释放出像石灰样的结晶块。

痛风的治疗方法不少，最主要的是希望患有痛风的患者可以接受适合自己的最佳治疗方法。

尿酸高吃什么中药好

1、苍术车前方

准备药材：苍术10克，黄柏15克，薏苡仁60克，牛膝15克，萆解15克，车前子15克。放入茶煲，加入适量的水，慢火熬煮，出味即可饮用。

功效：祛风散热，清热利尿，缓解关节疼痛。

2、蒲公英根茯苓饮

蒲公英是最能利尿的中草药，有着尿床草的美称。茯苓主治小便不利，水肿等症。准备药材：蒲公英20克，茯苓25克。放入茶煲煮水，每次饮用一杯即可。

功效：利尿祛湿，清热解毒，去水肿。

3、菊苣栀子茶饮

菊苣栀子是中医最常用的降尿酸药材，很多尿酸高痛风的患者都会经常饮用康而福菊苣栀子茶。菊苣含有生物碱类、三萜类和菊苣多酚等元素， 是促进尿酸排泄的主要物质，栀子富含栀子苷可降低血清尿酸水平。一起放入茶壶煮水泡茶饮用即可。

功效：利尿降尿酸，疏风散热，饮用一周尿酸明显降低。