痔切除术和吻合器痔上黏膜环切术是常用的HD术式

《中国痔病诊疗指南》推荐1，痔切除术适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者；吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔；经肛痔动脉结扎术适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者；指南指出，尽管痔切除术存在术后疼痛、恢复期较长、肛门自制功能及肛管精细感觉受到一定的影响等缺点，但该方法的治疗效果明确，成功率较高，仍然是Ⅲ～Ⅳ度HD患者的首选手术疗法和“金标准术式”。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)最初于1998年由意大利学者Longo提出²，此后，PPH作为一项革新性技术被广泛应用。PPH术通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带，上提了肛垫，同时阻断了黏膜下动静脉吻合的终末支，减少黏膜下的血流。目前认为，PPH术是安全有效的，可以应用于伴有直肠粘膜脱垂的绝大多数HD患者。

 

吻合器痔上黏膜环切术对比痔切除术，孰优孰劣

痔切除术和PPH手术治疗III度和IV度HD的临床效果有何差别？中国学者的一项回顾性研究3，对 2015年1月至2020年1月就诊的1003例III度和IV度HD患者进行了分析。共有585例患者接受了PPH，418例患者接受了痔切除术。结果显示，在第1天、第3天、第7天和第14天，PPH组肛门疼痛评分降低，显著优于对照组(p<0.001，图1)。

                    

图1 两种术式术后肛门疼痛的比较

对于术后出血并发症，PPH组的术后出血在第1天(p<0.001)、第3天(p<0.001)和第7天(p=0.047)显著改善(图2)。

 

图2 两种术式术后出血率的比较

还通过比较手术相关指标和并发症来探索手术的安全性。与对照组相比，PPH组的手术失血量(mL)、手术时间(min)及伤口愈合时间显著减少，伤口感染发生率显著降低(p<0.001，图3)。

 

图3  两种术式手术相关并发症及指标的比较

总体而言，PPH能够减少术后并发症的发生率、改善疼痛、减少手术失血等。但时有发生患者术中出血和出血量较多的现象，另外也有一定比例的患者疼痛VAS评分高于3分。

《中国痔病诊疗指南(2020)》强调了术后辅助治疗的必要性，并推荐将纯化微粒化黄酮成份（Micronized Purified Flavonoid Fraction，MPFF）作为器械和手术疗法的辅助药物(1A)¹。

 

HD术后辅助治疗不容忽视，MPFF是重要的辅助治疗药物

MPFF吸收率高、起效快、可有效缓解痔疮的症状和体征、降低复发风险和促进术后恢复。俄罗斯一项大型多中心的非干预性观察性研究结果证实4，在进行微创手术或开放手术治疗的II-IV度HD患者中，同时接受柑橘黄酮（MPFF）治疗可显著改善术后疼痛、出血、脱垂及水肿等症状(图4)。

    

图4 MPFF显著改善II-IV度HD患者术后疼痛等症状

 

综上，传统手术和/或器械疗法是经保守治疗没有取得预期效果的患者可供选择的重要治疗手段； MPFF可作为器械疗法和手术疗法的辅助药物，能够进一步降低脱垂、疼痛、出血及血栓形成等情况的发生，并发挥改善术后症状的作用等。

参考文献

1.   中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会. 结直肠肛门外科. 2020; 26(05):519-533.

2.   洪楚原. 广东医学. 2001; 22(12):1091-1092.

3.   Zagriadskiĭ EA, et al. Adv Ther. 2018; 35(11): 1979-1992.

4.      Yeo D, et al. World J Gastroenterol. 2014 Dec 7;20(45):16976-83.

肝脏切除术被认为是结直肠癌肝转移患者唯一可能的治愈性疗法。虽然围手术期化疗的加入使无病生存和无进展生存得到改善，但对于大多数不可切除结直肠癌肝转移患者来说，姑息化疗是唯一的选择，5年总生存率仅为10%。

 

第一批发表的肝移植研究纳入了两名结直肠癌肝转移的患者。虽然在技术上取得了成功，但由于缺乏现代化疗药物和对结直肠癌疾病生物学的了解不完全，最终导致肝移植并没有被临床用于结直肠癌肝转移。使用肝移植治疗转移性肿瘤一直存在争议，人们担心癌症暴露在术后免疫抑制治疗后会导致复发增加，患者结局变得更差。

 

结直肠癌肝转移治疗和肝移植免疫抑制剂的进展，以及肝细胞癌患者肝移植的成功，重新激发了人们对一些不可切除结直肠癌肝转移患者进行肝移植的兴趣。 第一个评估不可切除结直肠癌肝转移采取肝移植的前瞻性试验，即SECA-I研究，招募了一个异质性研究队列，估计患者的5年生存率为60%。随后，SECA-II研究通过采用更严格的选择标准，估计的5年生存率提高到83%。自那时起，注册研究的数量激增，推动了移植肿瘤学领域的活跃。

 

随着世界范围内为不可切除结直肠癌肝转移患者进行移植手术数量的增加，迫切需要规范的指导建议。为了解决这个问题，2021年， 国际肝胆协会制定了一份共识指南，以优化结直肠癌肝转移患者肝移植的管理。

 

患者评估

移植前的桥接治疗：

1.患者应至少接受过一次 氟尿嘧啶、奥沙利铂或伊立替康为基础的化疗，并观察到至少6个月的缓解。

2.具有特定分子亚型或突变患者，可以考虑对应的靶向治疗。

3.对于不可切除结直肠癌肝转移的潜在移植候选人，在接受移植桥接治疗的同时，应考虑进行预康复治疗，以减少肝移植后有关的并发症风险。

 

评估反应和观察时间

4. 在接受移植桥接治疗时，如果观察到疾病进展的放射学或生化学证据，是肝移植的禁忌症。

5.放射学成像和癌胚抗原（CEA）的测量应定期进行，每隔2-3个月，以评估治疗反应情况。

6.在可能的情况下，应对治疗带来缓解的肝转移患者考虑切除术。

7.对化疗的放射学缓解评估应采用实体瘤的疗效评价标准（RECIST标准，伴或不伴Chun标准），通过CT成像评估，其中（1）完全缓解、至少30%的部分缓解、或使用Chun标准反应疾病稳定，都提示有利的生物学状况；（2） 疾病进展是肝移植的禁忌症。

8.对化疗的生化反应通过CEA测量来评估，（1） CEA>80μg/L且有上升趋势为肝移植禁忌症，（2）CEA>80μg/L且有下降趋势为相对禁忌症，在有其他有利的生物学因素的情况下或可考虑肝移植。

9.对移植桥接治疗的反应至少观察6个月，与不可切除结直肠癌肝转移诊断的间隔时间至少为1年。 

 

不可切除结直肠癌肝转移患者的治疗顺序

10.对于出现不可切除肝转移的原发肿瘤无症状的患者：（1）进行系统治疗，最多间隔3个月评估一次治疗反应。对于原发性直肠癌，要按照目前的做法进行术前（化疗+）放射治疗。如果有良好的反应，如果考虑肝脏移植，可继续推进原发性肿瘤的手术；（2）在考虑肝移植时，对桥接治疗有良好的生物学反应到移植前应至少观察6个月。如果在治疗过程中观察到疾病进展，那么治疗目标将变成姑息治疗。

11.对于出现不可切除结直肠癌肝转移，且原发灶有症状需要手术切除的患者：（1）进行手术切除原发肿瘤；（2）对桥接治疗有良好的生物学反应到移植前应至少观察6个月。如果在治疗过程中观察到疾病进展，那么治疗目标将变成姑息治疗。

 

多学科管理

12.选择不可切除结直肠癌肝转移候选患者进行检查并最终考虑进行肝移植，应该由多学科团队完成，包括结直肠外科医生、肝胆和肝移植外科医生、肿瘤专科医生、肝移植专家、放射科和病理科医生。

 

移植供体

扩大供体库的策略

13.对于不可切除结直肠癌肝转移的患者，可以考虑扩大标准的供体移植。

14.有经验的中心可以考虑采用新的灌注技术来对不可切除结直肠癌肝转移患者的废弃肝脏进行抢救性肝移植治疗，最好是在前瞻性对照试验中进行。

15.新的外科技术，如已故捐赠者延期全肝切除手术（RAPID）和活体捐赠者RAPID，显示出了扩大供体库的前景；然而，这些策略的长期的肿瘤学结局尚不清楚。

 

移植受者的考虑

免疫抑制剂的使用

16.免疫抑制剂的使用原则是尽量减少钙调磷酸酶抑制剂的暴露。

17.诱导治疗：白细胞介素2受体拮抗剂（如巴利昔单抗）诱导，伴或不伴类固醇，并加上钙调磷酸酶抑制剂（例如，他克莫司，在第一个月的给药间隔期间最低浓度为6-8ng/mL）和抗增殖性免疫抑制剂（例如，霉酚酸酯，每天1-2g），被认为是安全的。

18.维持治疗：在移植后4-6周内应以mTOR抑制剂（如依维莫司或西罗莫司）取代钙调磷酸酶抑制剂，或在加入mTOR抑制剂后，钙调磷酸酶抑制剂可慢慢减少（如他克莫司的最低浓度为3-4 ng/mL），以进行长期维持。

19.对于随访期间需要化疗的患者，应相应改良免疫抑制剂措施。

 

肿瘤复发的预防和管理

20.几乎没有证据推荐对不可切除结直肠癌肝转移患者在肝移植后常规使用辅助化疗。

21.肝移植后孤立性肺部复发应考虑切除。

22.全身治疗应用于多部位复发和扩散性疾病的处理上。鉴于化疗对围手术期肝移植患者的潜在毒性，今后在该研究领域的试验中应慎重考虑。

 

患者结局

23.不可切除结直肠癌肝转移的肝脏移植，应以 5年生存率超过50%为目标，以证明干预的风险、资源和医疗成本是合理的，存活率应优于单纯,姑息化疗。

24.采取肝移植治疗不可切除结直肠癌肝转移的患者，应纳入临床试验或前瞻性国际注册研究。

 

参考文献：

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(11):933-946.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

全球结直肠癌（CRC）的总体发病率已经在下降，但年轻成人结直肠癌的发病率正在惊人地上升（定义为发病年龄小于50岁的患者）。这种快速增长的原因尚不清楚，因为缺乏强有力的流行病学数据。遗传易感性可能起了一定的作用，仅仅是环境风险因素并不能解释观察到的趋势。

 

早发型结直肠癌（缩写为EOCRC）的临床病理和分子学情况显示出相当的异质性。在年轻患者中，晚期疾病表现和不良的组织病理学特征更为常见。EOCRC的肿瘤治疗敏感性尚不清楚，生存率较低。在现代治疗策略中尚没有考虑诊断时的年龄。揭示EOCRC的发病机制和基因变异以及体细胞分子图谱将是疾病预防的关键，可使该类患者群体得到个体化的治疗。

 

近日，JAMA子刊《JAMA Surgery》刊登了一篇文章，总结了早发型结直肠癌的特征，并与晚发型结直肠癌进行了比较，一起来系统了解下。

 

定义

目前国际上对EOCRC还没有明确的定义，已发表研究报告的年龄也不同。一般来说，结直肠癌 诊断时年龄小于50岁被认为是EOCRC，这是大多数国家癌症筛查的起始年龄。此外，单纯按照年龄分组，会带来诸多限制。在50岁以下的患者中观察到了临床病理特征和肿瘤学结局的重大变化，这表明需要进一步进行基于年龄的分组。

 

流行病学

尽管癌症筛查的实施降低了CRC的总体发病率，但50岁以下年轻成人的发病率却在增加。来自欧洲大型注册研究的最新数据表明，在过去25年里， 20-49岁的患者中，CRC的患病率急剧上升，特别是远端结肠癌和直肠癌的发病率一直在上升。从1990年到2016年，直肠癌的发病率每年增加1.8%，其中20-29岁成年人的年百分比变化最大，为3.5%。在美国、澳大利亚和亚洲也观察到了类似的趋势。

 

早发型CRC占CRC总病例的1/10，是该年龄组第二大常见癌症和癌症相关死亡的第三大原因。根据目前的数据，估计在未来十年内，20-34岁成年人的结肠癌和直肠癌的发病率将分别增加90%和124%，35-49岁成年人将分别增加27%和46%。 到2030年，将有1/10的结肠癌和1/4的直肠癌确诊者为50岁以下的人。

 

临床特征

早发型CRC的临床特征与晚发型CRC不同。早期发病肿瘤常见于远端结肠和直肠。肿瘤SEER数据库的数据分析发现，在男性和女性结直肠癌中，分别有41%和36%的肿瘤位于直肠，分别有26%和25%的肿瘤位于近端结肠。EOCRC的解剖位置可能为此类癌症的潜在致病机制、疾病进展和治疗反应提供重要的信息，因为越来越多的证据表明升结肠癌在生物学上与降结肠癌和直肠癌不同。

 

升结肠癌与高龄、晚期疾病和女性存在相关性，肿瘤通常是巨大的、外生的、息肉状的病变，生长在结肠腔内，可能会出现缺铁性贫血，而降结肠癌往往表现为浸润性的、收缩性的病变，包围着结肠腔，易引起梗阻性症状。据观察，升结肠肿瘤与降结肠肿瘤相比，淋巴结受累率较高，肿瘤治疗效果也更差。

 

年轻的CRC患者与年长患者相比， 前者在诊断时通常为晚期。几项基于人口的大型研究显示，三期和四期疾病的比例很高，占比在54%-61.8%之间。年轻患者比老年患者更有可能出现区域性疾病或远端疾病。癌症筛查可能是老年患者诊断时疾病分期较早的原因，但患者相关和医生相关因素都可能延迟对症状的评估，导致年轻个体在诊断时已经到了晚期。

 

对癌症的怀疑程度低，缺乏对疾病的了解，或者没有认识到癌症相关症状，都可能导致评估的延迟，据报道，平均延迟为6.2个月。症状也可能与常见良性疾病的症状相重叠。据报道，与医生有关的诊断延误占比在15%-50%之间。

 

一项对1025名患者的研究中，886名（86.4%）在诊断时没有症状。直肠癌患者比结肠癌患者更容易出现症状（90.0% vs 83.0%）。在那些无症状的患者中，有139人进行了检查，原因是19人（13.7%）存在贫血，10人（7.2%）粪便隐血试验结果呈阳性，3人（2.2%）有腹部肿块，3人（2.2%）在直肠指诊中发现肿块，110人（79.1%）有其他原因。

 

另一项对1514名直肠癌患者的研究中， 50岁以下的患者从症状出现到开始治疗的中位时间为217天，而50岁以上的患者为29.5天。这些数据强调了将CRC作为50岁以下成年人（无论是否有家族史）潜在诊断的重要性。值得注意的是，鉴于大多数患者没有症状，而且是散发性疾病，还应该强调对患者和医生的教育，而不仅仅是依赖筛查策略。为确保及时诊断和干预，必须采取教育，提高年轻成人、社区医生和专科医生的认识。

 

肿瘤学结局

EOCRC患者的生存数据有限且各研究不一致。有几项研究报告说预后较差，而一些研究则表明年轻患者的预后与年长患者相当或更好。目前对局部或转移性CRC的治疗中没有考虑发病时的年龄。尽管年轻患者更有可能接受新辅助化放疗和辅助化疗，但其疾病结局似乎与年长的患者相当。

 

年轻患者独特的肿瘤生物学和分子特征可能影响对治疗的反应。由于过往50岁以下的患者比例很小， EOCRC的肿瘤治疗敏感性还不清楚。例如，传统化疗药物用于辅助治疗的情况下，似乎只能带来极小的生存率。年轻的患者更有可能接受现行指南之外的新辅助治疗和辅助治疗，但与接受更少治疗的老年患者相比，调整后的生存率只有很小的提高。

 

美国癌症数据库的一项全国性研究发现，1636名年轻患者中有826名（50.5%）接受了辅助化疗，而4822名低风险的2期老年患者中有923名（19.1%）接受了辅助化疗。年轻患者更有可能接受多药方案而不是单药治疗。在没有明确的肿瘤学益处的情况下，必须对低风险患者的潜在过度治疗风险提出质疑。

 

现代肿瘤治疗策略的重点是改变免疫系统的抗肿瘤反应，在微卫星不稳定的CRC中观察到了惊人的成功。然而，年龄小于50岁的患者只占所有研究人群的一小部分。可以推测，由于免疫功能随着年龄的增长而下降，EOCRC患者的免疫再反应可能比老年人更强，有可能导致对免疫疗法的敏感性增加。

 

筛查

随着CRC流行病学的变化，目前结直肠癌筛查策略需要进一步完善。鉴于结直肠癌发病率的上升，美国癌症协会建议 将初次筛查年龄从50岁降低到45岁。值得注意的是，最近的流行病学数据显示，20-39岁成人的发病率变化最大。

 

基于暴露因素和家族史的风险分层将是确定最佳筛查策略的关键。许多国家面临的挑战是如何更好地使筛查合理化，以筛选出无症状的年轻癌症人群。未来的策略可能包括一次性粪便免疫化学测试。由于结肠镜筛查的事件率很低，分子驱动检测可能是一种替代方法，可以帮助筛查出一部分患者。

 

参考文献：

JAMA Surg. 2021;156(9):865-874.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

腱鞘炎，以前好发于中年女性，现在越来越年轻化，而且越来越多的男性也犯上腱鞘炎了，这主要因越来越多人喜欢反复做一个同一动作有关。

 

像我父母那个年代，我母亲她们容易犯腱鞘炎完全是因为生活所迫，经常需要做家务，接触冷水，反复使用拇指有关。而现在的犯腱鞘炎大多数因为手机、键盘的原因，长期使用并保持一个动作，久而久着就得了腱鞘炎。

 

 

为什么经常反复使用拇指就会引发腱鞘炎呢？

 

这得先了解我们的腱鞘解剖结构。大家的手之所以可以这么灵活的做那么多动作，最主要有肌腱这个组织，而肌腱是行走在我们腱鞘里面的。而腱鞘炎就是因包绕拇长展和拇短伸肌腱的腱鞘出现了肿胀与狭窄，炎症反应使腱鞘增厚并限制了肌腱在其内的滑动，从而引起疼痛、肿胀以及活动受限。

 

腱鞘炎的临床症状

• 拇指根部出现肿胀疼痛（小包）
• 活动拇指或者握拳时会感到疼痛加剧
• 有时候还能听到肌腱活动时发出的异常响声

大多数情况下，有经验的医生看一下这些临床症状表现都能判断出是腱鞘炎，但为了排除其他因素引起的腱鞘炎，医生都会建议拍一个腕关节的后前位和侧位的X线片。

 

 

腱鞘炎的治疗

 

分为三个阶段：

 

第一阶段：只是疼痛，这时候以对症治疗为主，可以采用热敷、理疗方式，同时可以辅助吃一些如外用扶他林等非甾体类抗炎药，但一定要注意休息！

 

第二阶段：如发现物理治疗无效，疼痛仍然明显，那么就要考虑打封闭治疗。注意：千万要小心不要将注射液注射到肌腱中，注射液可以选用糖皮质激素，因糖皮质激素比一般的局部麻醉药药质粘稠，应选用大一点的注射器，建议单针注射，减少痛苦。

 

第三阶段：如打封闭也都无法缓解症状，拇指还是无法伸直的时候，那就要考虑手术治疗了，利用手术的方式重构腱鞘结构，这个手术大家不用太担心，对外科医生算是小手术，一般2-3天即可让你的手指伸直如初。

 

 

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患有白血病或淋巴瘤的儿童患者，以及接受造血细胞移植（HCT）的患者，发生细菌感染的风险很高，感染后会进一步增加并发症发生率和死亡率。 感染的发生取决于多种因素，如癌症类型（例如，急性髓性白血病患者的细菌感染发生率高于急性淋巴细胞白血病患者），治疗阶段（例如，诱导治疗阶段的细菌感染发生率高于巩固治疗阶段）。

 

根据不同的研究数据， 这些患者的血液感染发生率可能超过50%，总体死亡率超过6%。与成人的情况类似，儿童患者对抗菌药物的耐药性也在增加，但不同国家之间的差异很大。来自39个欧洲血液病学中心的数据显示，在成人和儿童患者中，产广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌感染率为15-24%，耐氨基糖苷的革兰氏阴性细菌感染率为5-14%，耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌感染率为5-14%。抗生素耐药对血液恶性肿瘤患者和HCT后患者的总生存率有不利影响。

 

中性粒细胞减少症患者细菌感染的高发率和抗生素耐药性的出现，导致 包括碳青霉烯类在内的广谱抗生素的使用在增加，无论是单药治疗还是联合治疗。为了优化抗生素的使用，一些学会组织为免疫力低下的癌症患者或HCT患者制定了循证指南。不过，这些指南并不是专门针对儿童和青少年的，而他们在一些方面可能与成年患者不同。

 

儿童患者的常见癌症诊断与成人存在差异，因此治疗方案也不同，剂量强度多数较高。此外，儿童的合并症通常比成人少，儿童和成人的造血和免疫恢复情况也不同。此外，许多抗生素对儿童患者的安全性和药代动力学作用还有待观察。所有这些因素对选择和使用抗生素进行感染的预防和治疗产生重要影响。

 

近日，《柳叶刀·肿瘤》刊登了一篇文章，阐述了在第八届欧洲白血病感染共识会议（ECIL-8）上制定的一些建议，聚焦于患有癌症或接受HCT的儿童和青少年患者的抗生素使用。

 

细菌感染的预防

ECIL-8专家组 不建议对淋巴瘤、急性白血病、复发性急性白血病的儿童患者或HCT移植前的中性粒细胞减少症患者 常规进行抗菌预防。

 

发热性中性粒细胞减少症患者的抗菌治疗

ECIL-8专家组建议，最初的经验性抗菌治疗原则为：

1. 建议对 临床稳定的耐药感染风险低的患者，使用（非碳青霉烯类）抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂复合方案，或使用第四代头孢菌素。这类患者包括：没有耐药菌定植及既往感染史的患者，或在耐药病原体发生率较低的机构治疗的患者；对于这些患者，考虑到附带损害和耐药发生风险， 不推荐使用碳青霉烯类药物。

2. 对于 临床不稳定的患者，即使耐药感染的风险很低，也建议使用碳青霉烯类药物，可以同时使用或不使用第二种抗革兰氏阴性菌药物，也可以同时使用或不使用糖肽类药物。

3. 对于有耐药菌定植或曾经感染过耐药革兰氏阴性菌的患者，或在耐药性病原体高发的地方，应根据耐药性检测结果调整经验性抗生素治疗方案。

 

中性粒细胞减少的感染患者的降级治疗策略

1.ECIL-8专家组建议，如果确定了致病的病原体，应根据该致病病原体，用较窄谱的抗生素进行治疗。

2.治疗应以体外药敏试验为指导，包括可获得的最低抑制浓度。

 

有中性粒细胞减少和不明原因发热的患者，临床情况不稳定或以前有耐药病原体定植或感染史患者的降级治疗策略

1.如果患者在发病时临床情况不稳定（例如，有败血症或败血性休克的迹象），并在经验性抗生素治疗后病情稳定，建议 不改变初始治疗方案，即使血液或其他培养物仍为阴性。

 

2.如果患者在发病时临床情况稳定，是根据已知的耐药菌定植或耐药菌感染史选择了经验性抗生素治疗方案，则应在72-96小时后考虑初始治疗方案的降级，包括：

- 如果是联合用药，停用任一氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物、粘菌素或任何直接针对耐药革兰氏阳性病原体的抗生素；

- 对于最初使用碳青霉烯类药物治疗的患者，改用较窄谱的抗生素（例如，非碳青霉烯类的抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂复合方案）。

 

对不明原因发热、临床情况稳定、以前没有耐药性病原体定植或感染史患者的降级治疗策略

对于不明原因的发热患者（即没有临床或微生物学感染），在静脉注射抗生素≥72小时后，如果患者自发病以来血流动力学稳定，并在24-48小时内不再发热，甚至可以在出现血液学恢复迹象之前，只要对患者进行仔细监测，就可以考虑采取降级治疗：

低风险患者或部分高风险患者可以改用口服抗生素；在低风险患者或部分高风险患者中，停止所有经验性抗生素方案。

 

未来的研究重点

ECIL-8专家组确定了未来研究中需要解决的重点问题。全球范围内出现的 细菌耐药是一个重大问题，迫切需要新的抗生素和治疗方案的出现。幸运的是，抗生素管理已经进入儿科肿瘤学领域，靶向和非靶向的抗菌治疗已经显示出临床获益。

 

需要进行临床试验， 以确定哪些患者的抗菌预防益处超过潜在不良反应，并确定发热性中性粒细胞减少症风险低患者的特征，对这些患者初始进行门诊管理和口服抗菌治疗是可行和安全的。对此， 需要进一步开发和评估用于诊断和监测的血清生物标志物。

 

需要比较不同的降级治疗策略（如改用口服抗生素或停止抗生素治疗）的效果，并对口服抗生素治疗的最佳方案和持续时间进行评估。此外，早期降级策略的安全性和有效性也必须在细菌感染高风险患者中进行评估。

 

参考文献：

Lancet Oncol. 2021;22(6):e270-e280.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

随着人们生活条件变得越来越好，前列腺增生的患者也越来越多。这种疾病给男性患者们带来许多的苦恼和日常生活上的不便。那么，大家知道前列腺增生是什么原因导致的吗？接下来就向大家介绍一下前列腺增生的病因，希望能够对大家有所帮助。

前列腺是男性特有的性腺器官。前列腺如栗子，底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面紧邻直肠，因此可以通过直肠指诊，触知前列腺的背面。

 

人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的发育、生长缓慢；青春期后，生长速度加快，约至24岁左右发育至顶峰，30～45岁间其体积较衡定，以后一部分人可趋向于增生，腺体体积逐渐增大，若明显压迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出现排尿困难的相关症状，即前列腺增生症。由于此种增生属良性病变，故其全称为良性前列腺增生症,旧称为前列腺肥大。前列腺增生症是老年男性的常见疾病，一般在40岁后开始发生增生的病理改变，50岁后出现相关症状。

目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了，但有四种理论颇值得重视：

1、性激素的作用：功能性睾丸的存在为前列腺增生发生的必要条件，其发病率随年龄增高而增高。睾酮是男性体内的性激素，在前列腺内睾酮通过5α-还原酶作用，转化成具有更强作用能力的双氢睾酮，双氢睾酮能促进前列腺细胞的增多，使得前列腺体积逐渐增加。抑制体内5α-还原酶作用，使得双氢睾酮的产生减少，前列腺细胞数量就会减少，从而使得前列腺体积缩小。也有人认为，前列腺增生发生发展变化中存在着雌、雄激素的相互协同作用，雌、雄激素的平衡改变是前列腺增生发生的原因。

2、前列腺细胞为胚胎再唤醒：有研究发现，前列腺增生最初的病理改变即增生结节的形成只发生于占前列腺腺体5%～10%的区域内，即接近前列腺括约肌的移行区和位于此括约肌内侧的尿道周围区，前列腺增生结节的最初改变是腺组织的增生，即以原有腺管形成新的分支，长入附近间质内，经过复杂的再分支后形成新的构架结构(即结节)，McNeal根据胚胎发育的基本特征就是形成新的结构提出了前列腺增生的胚胎再唤醒学说，认为前列腺增生结节的形成是某个前列腺间质细胞在生长过程中自发地转为胚胎发育状态的结果。

 

3、多肽类生长因子：多肽类生长因子为一类调节细胞分化，生长的多肽类物质，有研究表明多肽类生长因子可直接调节前列腺细胞的生长，而性激素只起间接的作用。目前发现在前列腺增生发生过程中起重要作用的多肽类生长因子，主要包括：表皮生长因子(EGF)、转化生长因子α和β、成纤维细胞生长因子(FGF)和胰岛素样生长因子-Ⅰ等，其中碱性成纤细胞生长因子(bFGF)被证实具有促人类前列腺匀浆中几乎所有细胞的有丝分裂作用，在前列腺增生发病中的地位正日益受到重视。

4.生活方式：肥胖与前列腺体积呈正相关，即脂肪越多，前列腺体积越大。尽管结论不太一致，现有的一些研究表明营养元素可以影响BPH和LUTS的风险。总能量、总蛋白摄入的增加，以及脂肪、牛奶及奶制品、红肉、谷物、禽类、淀粉类摄入的增加均可潜在增加前列腺增生和前列腺手术的风险；而蔬菜，水果、多不饱和脂肪酸、亚油酸和维生素D则有潜在的减少前列腺增生风险的作用。

以上便是对前列腺增生这种疾病病因的简单介绍，希望大家看后能够有所了解。所有的疾病都有一个治疗的黄金时期，大家在发现自己身体不舒服后一定要去专业的地方进行检查，争取做到疾病早发现早治疗！

 

 

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胃食管反流一直深深困扰着人们，尤其是喜爱美食的人们。很多人认为胃食管反流是胃酸过多引起的，那么真实的情况是这样吗？胃酸具有消化食物、杀灭食物中的细菌、增加胃蛋白酶活性，促进消化吸收的作用。正常胃液分泌会有一定的限度，如果分泌过多，则会出现反酸的情况，但是很多人不知道的是胃酸分泌过少也会引起反酸。

 

 

胃酸过多是造成胃食管反流的一个主要条件

 

胃酸过多会引起反酸、吐酸水的症状想必大家多比较熟悉，其次在胃酸过多的情况下，胃内的容物，胃酸，胃蛋白酶，胆汁等物质反流进入到食管，继而导致食管炎症，糜烂，溃疡的发生。比如有暴饮暴食的人，每餐吃的过饱的人，经常吃刺激性食物的人，吸烟和酗酒的人等等，这些人群都是高发胃酸反流的人群，还有生活中的一些不良的习惯：吃饭完就躺，吃饭时腰带扎得过紧，都容易引发胃酸反流进食管。

 

主要说一下胃酸过少引起反酸的原理。

 

胃酸是食物消化吸收过程中的重要物质，一旦胃酸分泌减少，对幽门刺激下降则会使幽门开闭出现障碍，食物在胃内停留时间过长，在胃内腐败发酵产生大量气体，这些气体会夹带胃酸冲开贲门延食管上反，出现胃食管反流。

 

 

此外，胃酸分泌过少也会使食管下括约肌收缩舒张出现障碍，在平卧或者饱食后食物会从关闭不全的贲门倒流入食管。长时间的胃食管反流会由于胃酸反复刺激食管黏膜导致基底细胞发生炎症反应甚至是变性，轻则出现食管炎、Barrett食管，重则有可能出现癌变。

 

胃食管反流的患者平时应注意调整饮食及生活习惯。平时要注意减轻体重，因为过度肥胖者会增大腹压而促成反流，平时少吃诸如红薯、蛋糕、浓茶、浓咖啡、酒精性饮品等，以免刺激胃酸分泌增加加重反流的情况。要少吃多餐，睡前4小时内不宜进食，夜间休息时可将上半身垫高10度左右，通过改变平卧的角度来防止反流的出现。胃酸分泌过少的患者要在医生指导下耐心治疗。

 

在治疗方面，如患有反酸、烧心不适时，常常服用抑酸以及抗酸药物往往会收到很好的临床效果。

噪声性耳聋是因长期接触噪声刺激所引起的缓慢进行性感音神经性聋，通常被认为是一种职业病，又叫做职业性耳聋，损伤部位主要是内耳，损伤程度与噪声的强度和接触噪声的时间有关。噪声引起的听力损失是一个由生理反应到病理改变的发展过程。它有別于由一次或多次高强度脉冲噪声瞬时暴露所引起的急性声损伤。

 

 

一、噪声性耳聋的发病原因有哪些？

 

噪声性耳聋好发于从事高危职业的人群，是因为长期暴露在噪音的环境。噪声对听觉损伤的原因可归纳为机械性、血管性和代谢性三个方面，三者相互联系、相互影响。

 

机械学说：高强度的噪声经听骨链或蜗窗传导后，可引起强烈的内、外淋巴液流动，对内耳听觉感受器，造成不同程度的机械性损伤。加重或继发引起血管性和代谢性的病变。
血管学说：强噪声可损害耳蜗内的微循环，导致耳蜗缺血、缺氧，造成听觉感受器的退行性变。
代谢学说：强噪声可以引起毛细胞、支持细胞酶系统严重紊乱，导致氧和能量代谢障碍，导致细胞变性、死亡。
诱发因素:噪声对听觉器官的损伤程度与许多因素有关，主要取决于噪声的特性(是稳态噪声还是脉冲声、噪声的强度及频谱)和受噪声连续暴露的时间(或脉冲噪声暴露次数)。遗传易感性人群容易患有噪声性耳聋。

 

二、噪声性耳聋的症状表现有哪些？

 

噪声性耳聋引起的临床症状常因噪声的强度、暴露时间和个人体质的不同，每个患者的表现也不相同，甚至有很大差异。基本症状是耳鸣、听力下降、头痛、头昏，病情时间较长者可出现神经、心血管、内分泌和消化等系统的症状。

 

 

1、典型症状

 

耳鸣：早期即可出现耳鸣，常出现在听力下降之前，多为双耳持续性高调耳鸣，少数为其他性质的耳鸣。耳鸣的频率常与听力损失最严重的频率相近。
听力减退：为缓慢进行性，初因程度轻，能完全恢复或因劳累及高频区对语言交流影响不大，未被及时觉察，随着听力损害的加重、语言频率受累致语言交流障碍始被发觉。
前庭功能障碍：长期的噪声、尤其是噪声加震动的刺激，可以引起前庭功能障碍，表现为眩晕、视物摇动、平衡和协调运动障碍、眼球震颤等。

2、其他症状

 

长期接触噪声者可引起头痛、头晕、易疲劳、情绪不稳定、反应迟钝、记忆力减退、注意力不集中和失眠等神经系统症状。

 

3、并发症

 

心血管系统疾病：血压升高、心悸等。

内分泌及消化系统疾病：食欲减退、恶心、消瘦、月经失调等。

失聪：拖延时间过长导致治疗不及时，将造成不可逆的神经病力性损害，可以终身失聪。

当饮食和生活方式不足以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险时，就必须进行药物干预。需要采取综合性方法来针对多种风险因素，包括 控制血压和低密度脂蛋白胆固醇。长期以来，他汀类药物一直是降低低密度脂蛋白胆固醇的首选。然而，评估他汀类药物、他汀类药物联合依折麦布或PCSK9单克隆抗体的随机临床试验表明，最重要的是低密度脂蛋白胆固醇降低多少，而不是如何降低。

 

随机临床试验的Meta分析显示， 低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L可使心血管风险降低21%。孟德尔随机化研究进一步证实了这一观点，该研究显示，编码降脂疗法靶点基因发生突变的个体，其低密度脂蛋白胆固醇较低，心血管疾病风险就较低。这些基因研究显示，低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，心血管风险就会降低50-55%，这归因于低密度脂蛋白胆固醇的终身累积量减少。因此，低密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病的因果关系已被证实， 降低低密度脂蛋白胆固醇已成为预防动脉硬化性心血管疾病的基石。

 

2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）关于脂代谢紊乱管理指南中指出，降低低密度脂蛋白胆固醇水平越多，患者结局更好，且没有证据显示会造成危害，因此建议进一步降低三个风险类别患者的低密度脂蛋白胆固醇水平。

 

对于CVD极高危的患者，低密度脂蛋白胆固醇的目标从1.8 mmol/L （70 mg/dL）降至1.4 mmol/L（55 mg/dL） ，且是在基线的基础上减少50%;极高危是指已有动脉粥样硬化性心血管疾病，或有糖尿病伴靶器官损害或≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病（病程长），严重的慢性肾脏疾病，10年心脏死亡风险≥10%，家族性高胆固醇血症伴一个危险因素。由于绝对获益取决于基线风险和低密度脂蛋白胆固醇的绝对降低，指南改变降脂目标的理由是这些患者有极大的心血管疾病风险，可以通过更强化降低低密度脂蛋白胆固醇来减少风险。

 

指南与当前临床实践之间存在差距

尽管降低低密度脂蛋白胆固醇的疗法在不断扩大，但指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇目标和临床实践之间仍有很大差距。例如，DA VINCI研究显示，在欧洲，很多动脉粥样硬化性心血管疾病患者仅接受中等强度的他汀类药物单一疗法（43.5%）或高强度的他汀类药物单一疗法（37.5%），只有9%的患者接受了他汀类药物与依折麦布的联合治疗，1%的患者接受了包括PCSK9单克隆抗体在内的联合治疗。

 

在这些极高危的患者中，2019年指南推荐的1.4mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇目标达标率不佳。接受高强度他汀类药物单药治疗的患者中有22%达标，接受他汀类药物和依折麦布的患者为21%，而接受PCKS9抑制剂与口服治疗联合的患者为58%。真实世界的数据很可能在实现低密度脂蛋白胆固醇目标的患者比例方面要更差。事实上，两项分析（一项来自德国处方数据库，另一项来自波兰真实世界临床数据）显示，只有20%的极高危患者实现了2016年指南中建议的<1.8mmol/L低密度脂蛋白胆固醇目标。

 

未能实现指南建议的原因是多方面的。这些原因包括药物副作用、缺乏对患者的教育、治疗方案复杂、药物可及性低等，所有这些都会导致患者的依从性降低。这些障碍应该被克服，因为实现指南推荐的目标很重要。

 

最近的一项研究比较了缺血性卒中后接受降脂治疗作为二级预防的患者的两个不同治疗目标（2.6和1.8mmol/L）。在达到强化治疗目标的患者中，8.5%的患者在随访3.5年后发生了重大心血管事件，另一组患者中，这一比例为10.9%。这一差异反映了平均低密度脂蛋白胆固醇水平差异达到0.8mmol/L时，风险会降低22%，因此可以看出， 对于极高风险的患者，达到更低的低密度脂蛋白胆固醇水平可以有效降低心血管疾病风险。

 

这种推论可以延伸到DA VINCI研究的结果。在这个注册研究中，纳入了2974名动脉粥样硬化性心血管疾病患者，根据REACH算法，这些患者中82%在10年内发生致命和非致命心血管事件的风险＞20%。这个二级预防人群的平均低密度脂蛋白胆固醇水平为2.1mmol/L。根据低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L会导致21%的风险降低证据，在这个极高风险组中，如果将低密度脂蛋白胆固醇从2.1降至指南推荐的1.4mmol/L，将相关风险降低14.7%。

 

将强化降脂联合治疗作为一线治疗策略

目前已有大量降低低密度脂蛋白胆固醇的疗法，但实施起来仍是一个挑战，需要研究新策略，包括改善依从性、健康认知和治疗持久性，以确保更多的患者达到其低密度脂蛋白胆固醇的目标。

 

如上所述，他汀类药物单药治疗，甚至高强度的他汀类药物单药治疗，对大多数患者来说都不足以实现指南推荐的目标。因此，有研究者建议 将高危患者的治疗模式从“首先进行强化他汀治疗”转变为“强化降脂治疗”。这意味着在高危患者中，应该有效地、切实地、及时地降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

 

过去十年来，降脂治疗试验已经精确地量化了特定疗法对低密度脂蛋白胆固醇的平均降低水平。这使得能够通过对高危患者进行简化治疗来可靠地预测低密度脂蛋白胆固醇的控制。对于极高危的患者，这种治疗方案的第一步是 联合使用他汀类药物治疗+依折麦布，以实现早期低密度脂蛋白胆固醇的大幅度降低（>50%）。

 

如果患者没有达到2019年指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇降低>50%和水平<1.4mmol/L的目标，应添加第三种降脂疗法，如贝派地酸或PCSK9靶向疗法（针对PCSK9的单克隆抗体或PCSK9siRNA）。

 

对于不耐受他汀类药物的患者，治疗方案的第一步也应该是联合治疗，例如依折麦布和贝派地酸或依折麦布和PCSK9靶向治疗。与降压治疗的数据一致，固定剂量的联合药片与两片独立的药片相比，能更有效地降低低密度脂蛋白胆固醇，值得考虑。

 

对于极高风险的患者，如果发生急性事件（例如2年内再次发生事件），应考虑在出院前直接启动三联疗法。如果目标低密度脂蛋白胆固醇需要降低80%以上，最好立即增加PCSK9靶向治疗，因为单独使用他汀类药物和依折麦布不太可能达到这个效果。

 

参考文献：

欧洲之心杂志 2021 年 10 月 12 日;ehab718 中。doi： 10.1093/eurheartj/ehab718.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

很多因为不知道胆囊息肉，所以对这方面的重视程度也不够。今天跟大家好好说说胆囊息肉在我们的日常生活中应该注意哪些，特别是饮食上。所谓病从口入，其实就是希望大家能对日常的饮食特别重视，不要等到得病了才来注意，那个时候就太迟了。

 

好的身体才会拥有好的生活，所以我们要及时的治疗自己的疾病，胆囊息肉，很多都是由于不正常的饮食所导致的，会给患者带来严重的身体伤害，为了让自己的身体能够健康，对于胆囊息肉的患者，应该积极的接受治疗，做好日常的应急工作，才可以保证自己的身体更健康。那么胆囊息肉饮食禁忌有哪些。

禁酒及含酒精类饮料

我们都知道酒精可以直接损害肝功能，主要是因为酒精在体内通过肝脏分解和解毒，但会引起肝功能的失调时，胆汁分泌过度，从而刺激胆囊形成新的息肉，如果不重视自己的健康，那么胆囊息肉会不断变大的增长。

饮食要规律、早餐要吃好

日常生活中患者要有规律的饮食，吃好早餐对于胆囊息肉患者来说是非常重要的，人体的肝脏主要是分泌胆汁的，何必当真之后，然后储存在胆囊内，而胆囊功能主要是消化油性的食物，如果不吃早餐，就会使得大量的，胆汁，用不上，储存在胆囊内，时间过长就会自然形成胆囊息肉，或者是原来的息肉增大增多，为此患者一定要吃好早餐，可以控制自己的病情。

 

 

低胆固醇饮食

日常生活中患者不应该摄入过多的胆固醇，大量的胆固醇会加重肝胆的代谢，使得他们负担加重，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶沉淀，从而形成胆囊息肉。为此患者为了自己的健康着想，应该降低胆固醇的摄入量，特别是在晚上应该避免食用高胆固醇的食物，这些食物有很多我们应该了解一下，主要有肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。在日常生活中患者都应该避免少吃这些食物。

想拥有健康，就要认真护理好自己的日常生活，患有胆囊息肉的患者，平时一定要注重饮食的健康，如果平时的饮食健康，不仅对身体快速恢复有很大的帮助，也可以维持患者均衡营养，所以患者一定要注重饮食的健康，自己的病恢复得更快。