慢性肾病

尿蛋白值高是可以对肾脏造成损害的，因为慢性肾病就主要表现为尿蛋白值的增高，而具体尿蛋白高损伤肾脏主要表现以下几个方面，下面就来为大家仔细的分析一下。

第一，尿蛋白过多会对肾小球系膜细胞具有毒性作用，主要是可以导致肾小球硬化，比如当患者进入肾衰期时，会有大量的血浆蛋白在肾小球系膜区不断的沉积，这就可能会引起系膜细胞受到严重的损伤，系膜基质生成增加以及系膜细胞增殖，最终导致病情不断的加重。

第二，尿蛋白还会损伤肾小管间质，这也是比较可怕的一种病变，正常情况下，肾小球滤过的小分子蛋白质会被临近的肾小管上皮细胞重吸收，在溶酶的作用下会进行分解，然而在病理的情况下却有不同的一些表现，首先就是肾小球通透性增加，一旦通透性增加就会使得大量血浆蛋白不断的漏出，而直接到达肾小管腔内，这时近端肾小管上皮细胞会过度的吸收白蛋白而导致溶酶体活性不断增高，致使细胞的损伤而加重病情。

第三，大量的蛋白尿还会促进氨的生成，主要的原因是因为大量蛋白尿使肾小管重吸收蛋白质不断的增加，除此之外，肾小管重吸收以及消化蛋白质时需要额外的能量，这就会造成其他组织的细胞缺氧，比如小管细胞血氧，同时伴有氧自由基生成增多，同样会引起肾小管细胞的损伤而造成不可逆的损害。

一、醛固酮受体拮抗剂：根据 2017 ESC STEMI 指南的推荐，LVEF ≤ 40%、合并糖尿病或心力衰 竭的患者在接受 ACEI、β 受体阻滞剂治疗后，若 无肾功能不全（男性血肌酐＞2.5 mg/dl 或女性＞2.0 mg/dl）或高钾血症（血钾＞ 5.0mmol/L），可以联合 使用螺内酯或依普利酮等醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ /B）。 若存在肾功能不全的情况，则不宜使用醛酮受体 拮抗剂。

二、当 CKD 患者合并冠心病时，不要因为 CKD 的存在而降低用药的力度。这要求我们在选择药物时 要考虑药物本身的药代动力学特点，避免药物因为肾 脏消除减慢而在体内蓄积，导致不良反应增加 ；同时 也要敢于足量规范用药控制疾病发展，改善患者预后。

长期血糖控制不好，会造成对眼睛和肾脏的损害，称之为糖尿病视网膜病变和糖尿病慢性肾病。

早期视网膜病变可以无自觉症状，随后慢慢出现视力减退，视物模糊，眼底黑影飘动，甚至失明。糖尿病慢性肾病早期多无明显症状，部分病友表现为夜尿增多，泡沫尿（蛋白尿），随着病情进展逐渐出现肾功能损害，高血压，水肿，最后发展成肾功能衰竭。

无论是眼睛还是肾脏，在出现症状时往往已经是危害侵入以后，因此，早发现，早治疗非常重要，可以预防视力丧失，延缓肾功能受损。这不仅仅是针对成年 2 型糖尿病病友，对于 1 型糖尿病儿童也同样如此。

糖尿病视网膜病变：

青春期和青春期前的 1 型糖尿病儿童都有可能出现糖尿病视网膜病变，尤其是前者。高血压，蛋白尿，高血脂，吸烟，病程时间长，怀孕等都会增加发生糖尿病视网膜病变的风险。

推荐筛查时间：对 10 岁及以上的 1 型糖尿病儿童，病程 3-5 年的，应该就诊专业眼科医师，往后每年复查一次，1 型糖尿病女性计划怀孕时，在怀孕前，孕早期需就诊专业眼科医生。

另外，1 型糖尿病儿童可能会出现白内障病变，即使病程时间不长的儿童也会发生。因此，在 1 型糖尿病发病时即应进行白内障相关检查，尤其是对那些非急性发病的 1 型糖尿病儿童。

糖尿病慢性肾病：

是糖尿病导致死亡的重要原因之一。血糖控制差，吸烟，父母有原发性高血压病史或有心血管疾病家族史，会增加儿童发生糖尿病肾病的风险。

推荐筛查时间：对 10 岁及以上的 1 型糖尿病儿童，病程达 5 年的，需要每年筛查一次尿微量白蛋白，如果结果异常，则需要增加复查频率。因为尿白蛋白的排泄受运动，吸烟，月经周期的影响，所以，一次的检测结果异常并不能立即诊断为糖尿病慢性肾病。诊断需要连续三次不同时间的检测，其中，两次尿微量白蛋白升高才确立。

高血压属于终生疾病，大部分患者需终身用药，用药方面却有很大的讲究，只有科学合理用药，才能减轻对身体带来的副作用，或能保护靶器官且稳定血压。不同高血压病人需选择不同的降压药，不妨来看一看。

高血压患者如何用药？

• 1、高血压合并糖尿病

伴有糖尿病的高血压患者优先选择沙坦类或普利类降压药，不仅能降血压，而且也能改善微量蛋白尿以及保护肾脏，避免肾功能恶化。不过用药期间需定期监测血肌酐水平以及血钾。若需联合用药时需选择地平类降压药，此类药对血糖代谢并没有太大影响。

• 2、高血压合并房颤

伴有房颤的高血压病人优先选择受体阻滞剂或非二氢吡啶类药，也可选择普利类或沙坦类降压药，同时需积极进行抗凝治疗，预防血栓生成。

• 3、高血压合并心力衰竭

合并心力衰竭的高血压病人优先选择沙坦类或普利类药物，也可选择醛固酮受体拮抗剂和受体阻滞剂。通常采取联合治疗，如沙坦类或普利类药联合受体阻滞剂，不仅能降血压，而且也能控制心率，保护心脏。

• 4、高血压合并慢性肾病

伴有慢性肾病的高血压病人，若慢性肾病处于 1~2 期，可优先选择普利类或沙坦类降压药；若处于 3~4 期需减少此类药物用量，定期监测血钾和血肌酐水平，而且要检测肾小球滤过率。一般此类患者需联合用药，如普利类加利尿剂、沙坦类或普利类药加地平类、地平类加利尿剂等。慢性肾病处于 4-5 期的高血压病人，没有接受过透析的情况下，以地平类药物为基础用药，同时联合受体阻滞剂，禁止用醛固酮受体拮抗剂。

• 5、高血压合并冠心病

合并冠心病的高血压病人，不仅仅要控制血压，而且要兼顾好心脏，及时调节心肌冠状动脉供血。优先选择受体阻滞剂类药或地平类药，不仅能降低血压，而且也可改善冠状动脉血流。

• 6、高血压合并动脉粥样硬化

合并动脉粥样硬化的高血压人群优先选择各种地平类降压药，不仅能降血压，而且也可保护动脉粥样硬化。普利类或沙坦类药物也能保护心血管，同时在医生指导下合理用他汀类药物来控制血脂，稳定斑块，防止发生心脑血管疾病。

据估计，全球有近7亿人患有慢性肾脏疾病（CKD），社会经济地位较低的人群中慢性肾病患病率更高，但因为医疗可及性较差，导致预后更差。对肾脏疾病进行筛查，可及早发现慢性肾病，随后进行风险分层和针对性治疗，可大大降低慢性肾病及相关并发症（如心血管疾病）的发病率和死亡率。然而，目前还没有公认的慢性肾病筛查策略，对于是否应进行慢性肾病筛查，各学协会间一直存在分歧。

2019年10月，改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）召开了一个名为“慢性肾病早期发现和治疗”的会议，主要讨论了以下4个问题：1）哪些人群应进行慢性肾病筛查；2）肾脏疾病检测方法对诊断和疾病预测的价值；3）降低慢性肾病和心血管疾病风险的治疗方法；4）慢性肾病筛查、风险分层和治疗如何实施。下文对慢性肾病的筛查、风险分层、诊断和治疗的7点共识进行了总结，希望能给临床医生以指导。

慢性肾病的筛查

共识1. 高血压、糖尿病和心血管疾病患者应进行慢性肾病的筛查。

专家共识指出，考虑到上述患者的慢性肾病风险较高，应首先在这些人群中实施慢性肾病早期检测。慢性肾病的早发现和早治疗将是改善肾脏健康和减少肾脏疾病负担的最有效方法。然而，针对全人群开展慢性肾病筛查计划是有困难的，成本和实施障碍巨大。针对有常见重大危险因素的人群进行慢性肾病筛查，将优先发现慢性肾病进展和心血管疾病的高风险个体，并能建立治疗策略。这种方法可以较低成本检测出慢性肾病患者，但也可能会漏掉那些不太常见风险因素所导致的慢性肾病病例。

证据：对高危人群的慢性肾病患病率数据进行回顾，可以发现，慢性肾病的筛查应该集中在那些容易发生慢性肾病的人群中，如高血压、糖尿病，心血管疾病患者。例如，在美国，超过20%的高血压患者会出现蛋白尿升高，但只有7%的高血压患者会检测蛋白尿，提示有数百万潜在的慢性肾病患者。

共识2. 慢性肾病筛查和治疗策略，也应在其他高风险人群中予以实施（基于合并症、环境暴露或遗传因素）。

慢性肾病的其他风险因素包括：年龄大、影响肾脏的系统性疾病（如系统性红斑狼疮、HIV感染）、有肾病家族史、遗传相关危险因素、医疗可及性差、社会经济地位低、高风险职业和环境暴露、性肾损伤既往病史、先兆子痫、暴露于肾毒性药物、肥胖。对有上述危险因素的人进行慢性肾病筛查时，应以个体化的临床评估和医患联合决策为指导，而不是所有人都采用统一的方法。

共识3. 慢性肾病筛查的起始时间、频率和终止时间，应根据肾脏和心血管风险情况和个人偏好进行个体化决策。

检测频率是慢性肾病筛查计划的关键，对成本有重大影响。检测频率不应该所有人都一样，而应基于之前的检测结果，以个体患慢性肾病的风险来予以指导。估计5年慢性肾病发生概率的风险预测模型可用于指导后续检测的时间。例如，5年内患慢性肾病可能性高的个体，可以每隔1或2年重新筛查一次，而那些风险低的个体可以在更长时间间隔后再筛查。

慢性肾病的检测方法

共识4. 慢性肾病筛查和风险分层必须包括肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿（UACR）的双重评估。

肾小球滤过率（eGFR）可以评估肾功能，测量蛋白尿可以评估肾损害，二者对于慢性肾病诊断和风险分层都至关重要。eGFR降低和蛋白尿升高都与心血管事件、肾衰竭和死亡风险密切相关。蛋白尿的存在和严重程度还可以指导治疗药物的选择和剂量。

共识5. 准确的GFR估计应同时包括肌酐和胱抑素C指标，可用于初始诊断和分期。

应同时使用肌酐和胱抑素C来估计肾小球滤过率，与单独使用肌酐相比，肌酐结合胱抑素C对于慢性肾病的诊断和分期更准确，错误分类更少。将胱抑素C纳入慢性肾病诊断和治疗策略中，与2012年KDIGO指南推荐一致，有助于更准确地进行风险分层。

慢性肾病的治疗策略

共识6. 慢性肾病筛查的一个关键是许多有效治疗方法应是可及的，这些治疗可以延迟慢性肾病进展和降低心血管疾病风险。

慢性肾病的筛查和危险分层的益处，取决于是否有好的治疗方法，这些治疗可以延缓慢性肾病进展和减少心血管疾病的风险。慢性肾病患者管理的基石是生活方式调整，对于所有慢性肾病患者，生活方式干预措施的建议包括戒烟、定期锻炼和健康饮食（水果、蔬菜、豆类和全谷物等）。

证据表明，降压可以降低非糖尿病性慢性肾病的心血管事件和全因死亡率，具有成本效益。他汀和依折麦布可降低严重不良心血管事件的发生风险，低成本他汀在慢性肾病中具有成本效益。强化降糖可降低肾脏事件的证据不断涌现，但是，在使用可引起低血糖的药物时，应权衡强化血糖的益处和风险。最近，SGLT2抑制剂在减缓糖尿病肾病进展方面显示出强大的优势，其中，蛋白尿较高者具有最大的绝对优势，SGLT2抑制剂对于非糖尿病性慢性肾病有益的证据也正在出现。另一类降糖药GLP-1受体激动剂，可显著降低慢性肾病患者的心血管结局，并能减缓糖尿病肾病进展。

共识7. 慢性肾病的准确诊断和分期对提高治疗效果必不可少。

慢性肾病的准确诊断和分期对于确定有效的治疗方法、合适的用药剂量和最大限度减少肾毒性负担至关重要。慢性肾病的早发现对于血压管理和设定血压目标很关键；蛋白尿的发现影响降压药物的选择。准确的GFR估计是慢性肾病患者安全有效用药的关键。例如，加巴喷丁在慢性肾病患者中使用较多，药物积累会增加副作用（如镇静）的风险。慢性肾病的诊断和分期也会影响肾毒性药物的选择。

参考文献：

Kidney Int. 2021; 99(1):34-47.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏疾病。

在肾脏疾病领域中，尿酸对于慢性肾病进展的作用，降尿酸治疗是否对慢性肾病有益，一直是一个有争议的话题。最近，《新英格兰医学杂志》报道了两项针对此领域的临床试验，均表明降尿酸治疗不会延迟慢性肾病的进展，这些试验对于临床实践有何指导意义呢，且看下文的解读。

先来看看主要研究结果

在澳大利亚和新西兰进行的这项随机对照多中心的CKD-FIX试验[1]，共纳入了369例3-4期慢性肾病患者，无痛风病史，这些患者均被认为存在慢性肾病进展高风险（定义为有蛋白尿或过去一年来GFR下降）。参与者接受别嘌呤醇（100-300mg/d，大约70%的患者用药剂量为300mg/d）或安慰剂治疗。治疗持续时间约为1.5年，约75%的患者完成了整个试验。该试验本来计划招募620例患者，但由于患者入组缓慢，入组就提前停止了。

最终有363例患者被纳入主要结果的评估。患者基线时的平均血清尿酸水平为8.2mg/dl，别嘌呤醇组治疗第12周时，平均血清尿酸水平降至5.1mg/dl，104周时维持在5.3mg/dl。安慰剂组在12周时的平均血清尿酸水平为8.2 mg/dl，整个随访期间也维持在此水平。

结果显示，别嘌呤醇组和安慰剂组的eGFR变化并没有显著差异。别嘌呤醇组的182例患者中有84例（46%）发生了严重不良事件，安慰剂组的181例患者中有79例（44%）发生严重不良事件。研究者得出结论，对于存在肾病进展高风险的慢性肾病患者，与安慰剂相比，使用别嘌呤醇进行降尿酸治疗对减缓eGFR的下降并无效果。

第二项随机双盲试验（PERL研究）[2]，共纳入了530名1型糖尿病伴肾病的患者（eGFR为 40–100 ml/min/1.73m2），血清尿酸均超过4.5mg/dl。267名患者被分配接受别嘌呤醇治疗（100-400mg/d），263名被随机分配接受安慰剂治疗。约有20%的参与者未完成整个3年的试验。

别嘌呤醇组的基线GFR平均值为68.7 ml/min/1.73m2，安慰剂组为67.3 ml/min/1.73m2。干预期间，别嘌呤醇组的平均血清尿酸水平从6.1mg/dl下降到3.9mg/dl，而安慰剂组则保持在6.1mg/dl。尽管干预组的尿酸水平下降了，但两组的GFR年度变化并无差异，别嘌呤醇组的GFR平均下降3.0 ml/min/1.73m2/年，安慰剂组的GFR平均下降2.5 ml/min/1.73m2/年。两组间的次要结局也没有显著差异，包括血清肌酐水平翻倍、需要透析、蛋白尿、血压、心血管事件或不良反应。

这两项研究该如何解读？

应该如何解释上述研究呢？从表面上看，这两项研究都表明降尿酸治疗不大可能对慢性肾病的进展有益。这些结果与一项孟德尔随机化研究的结果一致，后者表明尿酸水平不能预测慢性肾病的进展。

值得注意的是，这两项研究也存在一些限制性，在解读时要慎重。例如，这两项研究都没有限制纳入的受试者为高尿酸血症患者，而且排除了有痛风病史的受试者，实际上CKD患者中至少有三分之一的人存在痛风。这两项研究也存在外推性问题，例如，PERL研究的受试者全部都是I型糖尿病患者，在入组时蛋白尿相对较轻，血压控制良好。两项试验的失访率也都很高（20%-30%），完成试验之前退出的参与者都被纳入了意向性治疗分析，这可能会影响结果的可信度。

既往很多研究都显示降尿酸治疗对慢性肾病患者有益，但与这两项研究不同的是，先前的大多数研究都将高尿酸血症作为纳入标准。在CKD-Fix试验中，平均血清尿酸水平确实处于高尿酸血症的范围之内，但也没有观察到任何益处。一种可能性解释是研究时间太短，以致无法显示出差异。

可能某一部分高尿酸血症患者群体接受别嘌呤醇治疗是可以获益的。最近，人们认识到，无症状高尿酸血症或痛风患者可能在关节和皮肤以外的部位形成尿酸晶体，例如血管系统和肾脏。有痛风病史的患者更容易出现尿酸晶体，痛风患者又在慢性肾病人群中很常见。不幸的是，痛风患者往往被排除在降尿酸治疗的试验之外，因为研究者认为，痛风患者被分配到安慰剂组是不道德的，尽管真实世界中可能只有三分之一的痛风患者在接受降尿酸治疗。

并非所有人都认为，无尿酸晶体时无症状高尿酸血症会导致肾脏疾病，但也有大量文献表明，可溶性尿酸可能通过诱导细胞内的代谢效应（如诱导线粒体和细胞内氧化应激），降低内皮一氧化氮生物利用度，刺激细胞内肾素-血管紧张素系统，从而导致肾脏疾病的发生。因此，可能是细胞内尿酸水平而并非血清尿酸水平是致病的关键因素。

由于尿酸生成增加而导致高尿酸血症的患者，如黄嘌呤氧化酶活性高的个体，可能是最危险的。有流行病学研究观察到，高尿酸血症可预测慢性肾病的发生，但并不总能预测已确诊慢性肾病的进展。这可能是因为eGFR正常的受试者，高尿酸血症更可能是尿酸生成增加所致，而一旦eGFR下降，被动性高尿酸血症也会出现。因此，由于黄嘌呤氧化酶活性增加而导致高尿酸血症的受试者，包括2型糖尿病患者，可能比其他群体更有可能受益于降尿酸治疗。

总而言之，PERL研究和CKD-Fix试验的重要意义在于对既往研究做了补充，表明在所研究的人群中，降尿酸治疗并不会明显延缓慢性肾病的进展。但由于这两项试验的外推性有限，因此有必要进行更多的研究，以更好地了解尿酸在慢性肾病中的作用，特别是在有痛风史、基线有高尿酸血症、黄嘌呤氧化酶活性升高患者中的作用。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;382:2504–2513.

2. N Engl J Med. 2020;382:2493–2503.

3. Kidney International. 2021;99:14–16.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

据调查显示，我国目前约有1.3亿慢性肾病患者，但由于大家对慢性肾病的认识不够及不重视，很多患者都是在出现肾衰竭、尿毒症之后才去医院就诊，因此而错过了最佳的治疗时机。下面就给大家介绍一下慢性肾脏病相关的知识。

不少患者早期并没有任何症状，或有轻微的眼睑、脚踝部浮肿，即使有水肿、血尿症状，往往一周甚至几天就自行消失了。

慢性肾脏病早期可能出现以下9类症状：

1.乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛；

2.尿中出现泡沫增多且不易消退，尿蛋白排泄增多；

3.血尿；

4.夜尿增多；

5.反复眼睑或下肢浮肿；

6.血压增高；

7.不明原因的贫血、皮肤瘙痒、抽筋、牙龈出血等；

8.不明原因的食欲减退、恶心、呕吐等；

9.尿量减少。

慢性肾病患者该注意哪些问题：

1、合理的膳食：肾病患者在补充蛋白质时，要少食豆制品等利用率较低的植物性蛋白，尽量吃肉、蛋、奶类等富含易于消化吸收的高质量蛋白的动物性蛋白。否则，容易加重肾功能的负担，影响疗效。当患者到达肾功用不全，并尿量减少时，不宜食用高蛋白质食品，以免引发尿毒症。伴发水肿和高血压、高血钠的患者也要控制钠盐的摄入量。

2、避免过度劳累，精神压力大。要养成良好的生活习惯，保持有规律的生活。平时要合理安排生活作息制度，多参加体育锻炼。注意个人卫生，保持心情愉悦。
3、进行适当的运动锻炼，不仅可以增强机体的抗病能力，保持愉快的心情，而且在一定程度上增加进食量，对于营养不良，缺乏蛋白质引起的肌肉萎缩，也有一定的改。

4、预防细菌或病毒感染。

多久体检一次？

正常人最好每年定期做一次尿常规检查，有必要的话做B超及肾功能检查；而有糖尿病的患者，最好每半年检查一次微量白蛋白，适时了解自己的病情，并积极接受规范化的治疗。 

哪些是肾脏疾病的高发人群呢？

1、老年人

随着年龄的增加，肾脏功能自然衰老，对药物更敏感，动脉硬化也是肾功能损害的重要原因。 

2、高血压患者

长期高血压也会引起肾动脉的硬化，影响肾功能。 

3、高脂血症患者

血脂沉积在血管中，会影响肾血管，使得肾动脉硬化；同时，肥胖的人除了血脂高影响肾功能外，机体的高代谢也使得肾脏功能受损。 

4、乱吃药的人

药物通过肾脏排泄，有些药物可能会对肾脏造成不可挽回的伤害。 

5、家族中有慢性肾脏病的人

有调查发现,家庭成员中有肾脏病史，其它成员患肾脏病的概率要升高5～8倍。 

6、自身免疫性疾病患者

自身免疫性疾病主要是系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和血管炎等，都会引起肾脏病，这种情况相当多见，尤其在年轻女性。 

7、某些慢性疾病患者：

半数的糖尿病患者10年左右会发展为慢性肾脏病，肝炎病毒在损害肝脏的同时也可引起肾脏病。

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。  

京东健康互联网医院医学中心 

作者介绍：袁群生，北京协和医院副主任医师，肾内科主治医师，医学硕士，副教授。1993研究生毕业至北京协和医院肾内科工作，任住院医师，擅长各种原发性和继发性肾小球疾病、肾病综合征、肾小管-间质疾病、慢性肾衰各种并发症、高血压和糖尿病肾损害的诊治。

心血管疾病一直都是慢性肾病（CKD）患者发病和死亡的主要原因，CKD患者中心力衰竭、冠心病和心律不齐等疾病很常见，因为肺动脉高压（Pulmonary hypertension, HP）在CKD患者中的高发，也逐渐受到重视。肺动脉高压定义为在静息状态下，右心导管测量的平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，不过最近有国际专家组提议将阈值更改为20mmHg。

依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略，肺动脉高压通常被分为五大类：第一类，动脉性肺动脉高压（PAH）；第二类，左心疾病相关肺动脉高压；第三类，慢性缺氧性疾病相关肺动脉高压；第四类，慢性血栓栓塞性肺动脉高压；第五类，多种机制或不明机制引起的肺动脉高压。

CKD患者中肺动脉高压的患病率

在CRIC研究的2959名CKD患者中，21%表现出了肺动脉高压；肺动脉高压的患病率随着CKD严重程度而增加，3期CKD患者中为21%，5期CKD患者中达到了32.8%。高龄、贫血、左室射血分数降低、左室肥大与肺动脉高压风险增加有关。CKD患者如果有肺动脉高压，死亡风险增加38%，心血管事件风险增加23%。

另外几项研究对重度CKD患者的肺动脉高压患病率进行了估计，5期CKD患者中的患病率范围为9%至39%；血液透析患者中为19%至69%；腹膜透析患者中为0%至42%。可以看到，范围比较宽，可能原因是不同研究的测量技术和队列人群存在差异。最近一项Meta分析纳入了维持性透析治疗患者以及肾移植患者，结果显示，患有肺动脉高压的患者，死亡率风险翻倍；心血管疾病死亡率和心血管事件也增加约一倍。

CKD患者中肺动脉高压的诊断

肺动脉高压患者的心电图检查可能有右心室异常的表现，但心电图的灵敏度不足以用来排除诊断。胸片可能有肺动脉高压的特征性表现，例如中央肺动脉扩张而周围血管分支纤细。肺功能检查可帮助进行鉴别诊断和评估。带多普勒的经胸超声心动图(TTE)可以识别肺动脉高压引起的结构性心脏改变，并可以估计肺动脉压。如果多次超声心动图的测量结果与诊断标准相符，则可以基于超声心动图做出肺动脉高压的诊断。但是，在开始针对性治疗之前，需要通过右心导管检查来确诊。目前缺乏证据指导CKD患者如何监测和管理肺动脉高压。有专家建议，对具有相应体征和症状的所有CKD患者都应考虑到肺动脉高压这一诊断，尽管这些体征和症状在CKD患者中很常见而且不特异。

CKD患者中肺动脉高压的治疗

针对第一类肺动脉高压(PAH)的治疗

近年来，靶向前列环素、一氧化氮和内皮素途径的PAH治疗取得了一些进展，包括使用前列环素类似物，前列环素受体激动剂，5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，鸟苷酸环化酶抑制剂。肾内科医生和肺动脉高压专家需共同讨论，就治疗方案和有效随访达成共识。CKD患者或维持性透析患者，指导如何针对性治疗PAH的数据有限，因为相关药物研究很少。PAH治疗的某些不良反应（水肿，疼痛和胃肠道反应）与CKD常见并发症重叠，从而增加了负性协同作用的可能。

PAH患者的肺内皮素1含量很高，内皮素受体拮抗剂（波生坦，安贝生坦，马西替坦）可抑制内皮素1与内皮素受体结合，抑制肺血管收缩和血管平滑肌增生。随机试验证明内皮素受体拮抗剂可改善血液动力学指标、运动能力和呼吸困难症状。这些药物有肝脏毒性危险， CKD患者无需调整剂量。

静脉、吸入或口服途径使用前列环素受体激动剂（依前列醇，曲前列环素，伊洛前列素和赛乐西帕）可激活前列环素途径信号传导，引起血管平滑肌松弛，抑制血小板聚集。随机试验的Meta分析表明，前列环素受体激动剂可改善患者生存（连续静脉滴注）、运动能力、呼吸困难和生活质量。

一氧化氮途径增强剂，如PDE5抑制剂西地那非、他达拉非和伐地那非，以及鸟苷酸环化酶刺激剂利奥西呱，可通过增加鸟苷单磷酸酯浓度，引起血管平滑肌松弛和抗增殖作用。随机试验表明，PAH患者使用PDE5抑制剂可改善患者功能评级、增强运动能力并改善生存率。Meta分析显示，利奥西呱可改善PAH患者的功能评级和运动能力。PDE5抑制剂的不良反应有头痛、胃肠道不适和肌痛。观察性研究表明，钙通道阻滞剂硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓对某些PAH患者可能有效，但证实这类药物是否有效的临床试验数据还欠缺，不管是针对CKD人群还是非CKD人群。

针对第二类到第五类肺动脉高压的治疗

达到和维持体液容量正常，是肾内科医生治疗CKD患者面临的挑战之一，而肺动脉压对血管内容量很敏感，尤其是第二类肺动脉高压患者。对体液状态评估也具有挑战性，因为典型表现（例如水肿）的灵敏度有限。不需要肾替代治疗（KRT）的CKD患者，即使没有相关体征，可能也出现了体液容量超负荷的情况，因此对于可疑的第二类到第五类肺动脉高压患者，设置较低的体重目标可能有用，同时要密切监测不良反应，还需要重复进行超声心动图来评估患者是否有改善。

联合使用利尿剂方案，并与患者讨论调整方案，以及每日自我称重可能有益。维持性透析患者的体液容量管理，包括设定目标和保持体重，可能更具挑战性，在缺乏高质量证据的情况下，很大程度上取决于医生判断和医患共同决策。对于怀疑有隐匿性容量超负荷的血液透析患者，针对肺动脉高压的管理，可以采用与高血压相似的方式，逐渐降低体重和密切监测是合理的。对于已有肺动脉高压的患者，制定透析计划时，可能应首选腹膜透析，以防止肺动脉压的可能增加。

参考文献：

Am J Kidney Dis. 2020;75(6):935-945.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

慢性肾病影响了全球约10%的人，是全球十大致病和致残的慢性非传染性疾病之一。慢性肾病的发病率在不断上升，2005-2017年，每年因慢性肾病死亡的人数从90万上升到120万。慢性肾病给患者和社会带来了巨大经济负担，有数据显示，许多发达国家每年总医疗支出的2%-3%用在了RRT（即慢性透析或肾移植），而这部分人群仅占据总人群的0.2%。

预防比治疗更重要，因此，避免接触慢性肾病危险因素是一个关键。实际上，已诊断为慢性肾病的患者，在管理中就需要生活方式改变。那么在慢性肾病一级预防中，哪些生活方式是有效的呢？近期发表在《美国肾脏病学会杂志》上的一项Meta分析表明，多吃蔬菜、高钾饮食、低钠饮食、体育锻炼、不吸烟与慢性肾病风险降低有关。具体看下文分析。

饮食

对既往文献进行分析后，共有31项研究对57种不同饮食因素与慢性肾病的相关性进行了探讨，共涉及176625名参与者。其中，有9种饮食因素可以进行Meta分析，结果显示：多吃蔬菜（OR, 0.79；95% CI, 0.70-0.90；证据质量：低）和高钾饮食（OR, 0.78；95% CI, 0.65-0.94；证据质量：低），与慢性肾病风险降低有关。而高钠饮食与慢性肾病风险增加相关（OR, 1.21；95% CI, 1.06-1.38；证据质量：中等）。其他饮食因素，包括碳水化合物、鱼类、水果、磷、蛋白质、含糖饮料的评估结果显示，和慢性肾病没有明确的相关性。

从单个研究看来，还可能与慢性肾病风险降低有关的19个饮食因素包括：谷物、咖啡、乳制品、纤维、叶酸、豆类、镁、硝酸盐、坚果、豆类、植物蛋白、omega-3，DHA、EPA、维生素B12、维生素C、维生素D、维生素E和锌。单个研究提示会增加慢性肾病风险的2个饮食因素包括：钠/钾比高的饮食；红肉和加工肉摄入。

多吃蔬菜与钾摄入量高是有相关性的，而这两种饮食因素均与不良肾脏结局的风险降低存在相关性。其中的机制可能是通过影响其他会增加慢性肾病风险的中间疾病来发挥作用，如心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖和代谢综合征等。蔬菜或钾的摄入量与肾脏健康是否有更直接的关系，还需要进一步研究。

Meta分析还显示，钾摄入量较高的人群，慢性肾病发病风险和肾小球滤过率（GFR）下降的风险均降低，这为其他研究发现钾的保护性作用提供了更多证据基础。例如，包含全球18个国家的PURE研究发现，较高的钾排泄与死亡风险和心血管事件的风险降低有关。还有证据提示，高钾摄入可降低卒中风险和降低血压，不论该人群有无高血压。

ONTARGET研究纳入的是高血管风险人群，多数在基线时并无慢性肾病，结果显示，钾摄入与GFR下降减慢或RRT需求减少有关；不论患者基线时蛋白尿水平如何，上述结果不会改变，不过对于晚期CKD患者（GFR＜45 ml/min），未观察到钾的保护作用。

Meta分析显示，高钠摄入与慢性肾病的发病风险、采用RRT治疗和GFR下降风险增加均相关。实际上，越来越多临床试验的证据也表明，钠对慢性肾病患者的血压、蛋白尿和细胞外容量都有影响。不过，各研究定义的高盐摄入量差别很大，从≥9.88g/天到16.27g/天不等。因此，最佳限钠水平方面还需要做更多的工作。

综合以上结果来看，一种健康的饮食模式，特征为多摄入水果、蔬菜、低脂乳制品、纤维和全谷物，而减少钠、红肉和糖的摄入。

体育锻炼

10项研究对体育锻炼与慢性肾病发病风险的相关性进行了探讨，共涉及了78301名参与者，对其中9项研究进行的Meta分析显示，与活动量少的人相比，运动量更大的人慢性肾病风险更低（OR，0.82；95% CI, 0.69-0.98；证据质量：非常低）。此外，Meta分析还显示，经常运动的人，GFR下降的风险较低，发生蛋白尿的风险也降低。

总而言之，较高的锻炼水平与多个肾脏不良结局风险降低相关。这与大多数既往研究的结果相吻合，体育锻炼可通过降低心血管疾病的风险、死亡率和肾功能下降风险来降低肾脏损害。可能的机制包括降低血压，改善血糖控制，通过上调内皮一氧化氮产生和其他抗氧化酶而促使血管再生等。

各研究中对体育活动水平的测量方法不相同，但较高活动水平的最常见分类是每天至少运动30分钟。这些发现表明，慢性肾病的预防应效仿心血管疾病的一级预防措施：达到并保持每天至少30分钟的体育锻炼水平，并避免长时间久坐。

吸烟

12项研究对吸烟与慢性肾病发病风险的相关性进行了探讨，共涉及985086名参与者。与从不吸烟的人相比，现在吸烟和曾经吸烟的人，慢性肾病风险更高（OR，1.18；95% CI, 1.10-1.27；证据质量：非常低）。此外，与从不吸烟的人比较，当前吸烟和曾经吸烟者的RRT风险更高；吸烟人群发生蛋白尿的风险也较高。因此，要避免吸烟以预防肾脏疾病和心血管疾病的发生。

总结

生活方式因素可能是预防措施中最有可能控制的因素；然而，生活方式改变不应该是唯一目标。例如，其他已知会增加肾脏损害风险的可改变的潜在危险因素，还包括环境污染、药物使用不当（包括止痛药、抗生素、抗病毒药物或质子泵抑制剂等）、重金属暴露和摄入（特别是镉），这些都值得关注。最后，社会上还可以通过食品标签、酒精和烟草标签、积极锻炼的卫生政策、鼓励步行和骑行等来促进健康生活方式的改善。

参考文献：

J Am Soc Nephrol. 2021 Jan;32(1):239-253.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

中午吃粽子，不要太贪心!大多数人在端午节吃粽子都要求馅丰富，有一位张先生在发现慢性肾病之前，最喜欢包蛋黄和卤肉的南方粽子，每餐要吃上一两粒，可是生病后，现在不敢碰了，错过端午好失落。营养专家提醒，越好吃的粽子往往热量爆表，吃粽子要挑剔，浅尝辄止，以求健康过节。

慢性肾病，糖尿病人端午吃粽子不能放纵。

因慢性肾病患者无法代谢高磷、高蛋白食物，建议不要选择五谷杂粮、蛋黄及肉类过多的粽子，最好选择白糯米粽或客家鱼粽，每天一粒最正好，多吃反而影响肾功能指标控制。

另外，糯米支链淀粉含量较高，升糖指数也较高，容易使血糖升高，建议糖尿病患者先吃足青菜，再以全谷杂粮粽子代替糯米粽子，而且不要加太多的酱料，一天最多也就一粒粽子就够了。

粽子的高热量与时令蔬菜的营养更加平衡。

各地的粽子品种繁多，口味推陈出新，但不管健康与否，都不能放肆地吃。我强调，对于大众来说，传统粽子平均180克，热量就高达550大卡，相当于两碗白米饭的热量，建议大家将粽子作为正餐，再配以时令蔬菜，如夏日盛产的竹笋，无论煮汤、炒饭，都是爽口的，这样快活地吃粽子，更能吸收身体所需的营养。

南北方粽子

以北方粽子为例，炒过的咸蛋、三层肉、香菇，馅料的热量不低，加上油饭的味道来自火烧糯米和油炸糯米，淀粉吸附油脂后，让原来等于一碗饭的热量瞬间翻倍。

南方的粽子虽然清蒸比较清淡，但也要小心食用花生(或花生粉)和沾酱等油脂过多的粽子;吃素粽子时，还要注意素肉、素火腿等加工肉制品，其中钠含量过高，以免加重身体负担，容易造成水肿和电解质失衡。

轻嚼慢咽，分食享用美味，身体无负担。

吃粽子不仅要慎重选择材料，还要注意烹饪方法。包生米的水煮粽子，热量低于半包生米炒的粽子，南方蛋黄粽子的热量特别高。营养专家再次提醒，粽子多以糯米为主，有胃不舒服或消化不良者，应细嚼慢咽，斟酌或与朋友分食，可尽情享用粽子的美味，而慢性病人则更要为自己打造属于自己的健康粽子，可快乐度过端午。

在吃粽子前30分钟，先吃些奇异果(猕猴桃)、菠萝等助消化水果，把握好饮食顺序：

首先喝汤，吃半碗蔬菜来增加饱足感，最后再吃粽子，并与以上原则相配，才不会过午后，结果体重飙升。