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文章 挫折教育2，向外追求与向内追求
向外追求与向内追求 请大家现在准备一张纸、一只笔，将你的人生当中你最想取得的三个目标写在纸上。 我们每一个人都希望自己有所建树、有所取得，谁都不希望自己垂垂老矣的时候两手空空、抱憾终生。 当你把这三个目标写好，我们来一起看一看这三个目标属于是短期的、还是长期的，是向外追求的、还是向内追求的。 目标不外乎有两类：一类是向外追求的，一类是向内追求的。 孟子早就总结出这两类目标的特点： 向外追求的目标要遵循规律，结果能否达到是由外在条件决定的；向内追求的目标，只要你去追求就可以实现。举个例子来说，考研就是一个短期的、向外追求的目标，你要努力复习，遵循规律，不作弊，至于能否考上，结果也并非你能够把握，而是由阅卷人或者面试的主考官来决定。向内的目标，比如说学会爱人、学会爱，只要你去愿意去爱别人，你就能够做到，你不愿意去，你就可以不做。 所以， 向内的目标是“求则得之、舍则失之”，向外的目标是“求之有道、得之有命”。在我们的教育当中，我们一直鼓励学生去追求卓越、追求成功，但遗憾的是，我们并没有让学生知道什么是真正意义上的成功，什么是真正意义上的卓越。 机会偏爱有准备的头脑 《易经》上有一段话，讲述的是人生要避免的三种错误：德薄而位尊、智小而谋大、力小而任重。这三个错误指的是什么呢？“德薄而位尊”就是一个人的品德不够，但是占据了很高的位置；智慧不足却想要图谋大业；能力不够却承担重任。这些都是难免要陷入到危机当中的。 品德、智慧和能力的提升和培养，这就属于成长的目标，但是常常被人们忽略，高位、大业或者重任是常常人们追求的，这是所谓的成功。如果内在的成长不足，就容易陷入到一种危机当中，成长的重要性可想而知。光追求成功而不注重成长后果是很危险的。 有一句话叫“机会偏爱有准备的头脑”，这句话其实就暗示了我们要有准备。先有准备才可能抓住机会，如果准备不足那么机会即便是来了也会白白地溜走。 求则得之 舍则失之 成功和成长的关系究竟是什么，大家心里面是否有了一定的答案呢？当你的成长足以撑起你的梦想，你所需要的只是一个机会；当你的成长不足以撑起你的梦想，即便是机会来了，也是抓不住的。 你希望自己如何准备好自己呢？请你结合自己的实际情况，给自己制定三个成长的小目标：比如说，学会关爱他人、学会表达自己的感恩、学会培养自己的合作精神、学会为社会提供自己力所能及的服务等。 成长目标属于“求则得之、舍则失之”，希望各位能够对自己成长的目标念念不忘，则必有回响。
余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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文章 勇敢面对挫折
即使再努力也会遇到挫折 千万别放弃 最重要的就是不要放弃 面对它 战胜它 这是只有你做得到的事情 图片 1.挫折是什么？ 挫折其实就是你没有计划发生的，你不希望发生的这些事情。你并没有为它做好准备，甚至没有期盼它的到来，但是它还是来了，而且给你造成一些影响、损失和负面的情绪。 图片 2.在面对挫折的时候，什么是正确的态度呢？ 这里面我们引用一句著名的家庭治疗大师，维吉尼亚·萨提亚女士的话。她说“问题不是问题，如何面对问题才是真正的问题”。那么这句话改造成我们如何面对挫折的话，就可以这么去说。“挫折不是问题，你如何面对这个挫折，那才是真正和关键的问题”。 图片 3.该如何面对挫折？ （1）我们首先看挫折时，发生了什么 当发生挫折的时候，我们内心会有很多的抗拒。首先是对外界造成挫折的人和事的抗拒，对挫折本身的抗拒。同时还会引发内在的一些愤怒、伤心、难过、低落的一些情绪。 所以我们从这两方面先要去对治。 第一，把注意力从抗拒挫折的发生移动到承认挫折发生。 从指责这些外界人、事、物，转移为去觉察自己的情绪，聚焦自己内在的状态，提升自己面对挫折的勇气和力量。 第二，你要去安抚自己的情绪。 面对挫折和不如意的时候，有一些负面的情绪是非常正常的。所以，这时候要做自己最好的朋友，去平静地接纳自己的情绪。和情绪中的自己谈一谈，陪伴自己，安慰自己，支持自己。当你情绪上可以抚慰自己，安慰自己的时候，你情绪上会变得平静。这时，你的一些思考能力才会重新的恢复起来，面对挫折的能力才会被调动起来。 （2）理性设定、实现新目标 然后，就要进行理性的分析。在目前的情况下我现在的目标是什么我可能不得不调整一些我的目标预期，我要调整形成一个新的目标。 当新的目标确立以后，我还要去想：我如何实现这个目标？ 所以要 what 和 how 的工作，或者就是：什么是新的目标（what）？我现在要往哪里去（what）？我如何到达新的目标（how）？这个 what 和 how 会随着你去解决问题的过程中不断地进行调整。但是只要聚焦于我这个 how 不断地去适应现实，随时做出调整。你很快就会找到一条出路。 4.日常训练：时刻准备着 为了确保你在面对挫折的时候，能够很容易地从负面的情绪和对外界的抗拒中。转移到“如何去面对挫折上”，你需要做哪些训练呢？ 需要做两种训练。 （1）树立远大的志向 人无远虑必有近忧，当你树立一个远大的志向的时候，你就能面对这些挫折。我们举两个例子，比如说钟南山。钟南山很小的时候在父母的激励下，他就树立起一个非常远大的目标：要为人类的幸福去做一些医疗的工作。所以他成为终南山，现在全世瞩目的这个钟南山之前，他也经历过很多挫折和挫败。包括他提出的一些非常有科学依据的理论被人质疑和攻击，这对他也是个挫折，他如何面对的呢。他说：对人民健康负责，就是一切最正确的政治。所以他把为人民的健康负责任作为他人生最重要的一个理想。当树立这样的理想的时候，这个理想就给他足够的勇气和力量，战胜了一些不必要的质疑，他不必要回应这些质疑，进而能战胜很多的压力和挫折。那么还有另外一个部分就是平时的训练。平时训练，其实你看钟南山，他是非常好地在锻炼身体的。 同时我们也举另外一个例子，比如说，c 罗。c 罗是一个非常自律的一个运动员。有一次他在获得欧冠冠军的当天的晚上，别人都在庆祝胜利的时候，他依然默默地走到了健身房，继续开始他平日的训练。他一刻都不曾松懈自己，所以他现在整个的体能状态甚至比他青春期的时候、青年的时候还要好。这样的 c 罗，他能在巨大的压力面前，在队友都不敢罚的决赛点球的时候，他能够上阵去罚球，并且发挥非常好。就像钟南山一样，钟南山也是平时锻炼的非常好。有一个非常好的体魄。 我没有可能用一个羸弱的体魄，用一个没有战斗力的意志和一个空乏的理想，空白的一个未来，去面对挫折。我们需要平时就去锻炼自己，树立远大的目标，同时为了实现这个目标不断地激励自己。锻炼身体，给自己足够的训练。有健康的体魄，有明确的人生目标，有明确的实现目标的路径和方式，就这样训练你自己。当你平时可以这样训练自己的时候，你才能在真正的挫折面前，快速地从一个低落和对抗外界的情绪里迅速地转移到如何去解决这个问题上，从而更好地面对一个挫折。 （2）培养接纳、开放的态度 第二点非常要注意的就是，平时就要培养一种事情可能会发生变化，对事情发生的变化随时都能保持一种接纳和开放的一种态度。 这种态度怎么养成？就是要改变对挫折的看法，对变化的看法。你要知道挫折和变化是能够去激活你人生中的潜能，是能让你变得更强大和成熟的好朋友，把它们当作你人生的陪练。 就像孟子说的：天将降大任于斯人者，必先苦其心志，劳其筋骨，空乏其身，行弗乱其所为。正是因为有这种行弗乱其所为的这种挫折、意外。所以才能锻炼你，让你能够动心忍性，增益其所不能，成为一个强大的自己。
余倩
主治医师
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文章 有关新冠疫苗的接种疑问
多地相继出现新冠肺炎确诊病例， 随之而来的就是大家最为关心的问题 ——新冠疫苗现在可以接种了吗？ 根据北京市相关工作安排， 本次疫苗接种计划分为两阶段进行， 第一阶段 将对重点高风险人群“应种尽种”， 第二阶段按照国家部署全面开始接种。 （海淀区副区长林航发表讲话） （海淀区委卫生健康工委副书记 区卫健委主任李劲涛在会上解读相关工作方案） 海淀区将在接种点 设立等候区、接种区、观察区， 集抢救、安保、医务组等保障组为一体， 全程监控和保护接种工作安全、顺利进行。 图片 接种疫苗有哪些注意事项？ 谁能接种？如何接种？ 病毒不断变异，疫苗能 hold 住吗？ 大家关心的都在这里！ 01｜接种哪些疫苗？ 图片 图片 市卫健委确认采购北京科兴中维和国药中生北京生物制品研究所的新冠灭活疫苗。 02｜接种剂量？ 图片 （一）疫苗类型 国家批准紧急使用的新型冠状病毒疫苗灭活疫苗，每 1 次人用剂量为 0.5ml。疫苗附条件上市后改用获批疫苗开展接种工作，过渡期可使用已采购的紧急使用疫苗，保证有序衔接。 （二）免疫程序 共接种 2 剂，两剂间隔 2-4 周（具体间隔以全市统一安排为准）。 （三）接种途径、部位 推荐肌肉注射，注射前须摇匀，部位为上臂外侧三角肌。 03｜谁可以首先接种？ 在 2021 年春节前，在知情同意的前提下，分阶段完成重点人群接种。国务院联防联控机制综合组确定现阶段，新冠疫苗紧急接种工作主要针对部分从事进口冷链、口岸检疫、生鲜市场、交通运输、医疗疾控等工作的重点人群开展。重点人群，年龄应为 18-59 岁。 04｜哪些人不能接种？ 1.年龄<18 岁或≥60 岁 2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿、腹痛） 3.患有血小板减少症或者出血性疾病者 4.惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史 5.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90 mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤 6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病 7.已知或怀疑患有以下疾病：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、恶性肿瘤 【暂缓接种】 1.孕妇、哺乳期妇女 2.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期，如感染性疾病（急性上呼吸道感染、感染性腹泻） 注意：发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期，如感染性疾病（急性上呼吸道感染、感染性腹泻）在完全康复后方可接种。 05｜还需要注意什么？ 图片 1.建议同一受种者使用同一生产企业的疫苗进行两剂次接种。 2.疫苗附条件上市后仍有紧急使用阶段疫苗库存的，可继续使用完毕后改用获批上市的疫苗开展接种工作，保证有序衔接。 3.第一剂次接种了紧急使用阶段的疫苗的，第二剂次可使用获批上市后的疫苗继续接种。 4.不建议与其他疫苗同时接种。（与其他疫苗接种间隔按≥28 天执行，特殊的如狂犬疫苗可不考虑间隔）
余倩
主治医师
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文章 支气管哮喘防治指南
支气管哮喘防治指南（2020 年版）》发布 全科界 推荐理由 支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在我国既往哮喘防治指南基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果，对 2016 年版指南进行修订并形成了《支气管哮喘防治指南（2020 年版）》（《指南》），旨在为提高我国医务人员对成人哮喘规范化诊治的认识和水平提供指导性文件。 内容要点 分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。其中，临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，1 年内无急性发作，肺功能正常。 哮喘评估的主要方法 包括症状、肺功能、哮喘控制测试、呼出气一氧化氮、痰嗜酸性粒细胞计数、外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总 IgE 和过敏原特异性 IgE、过敏原检测。其中，血清总 IgE 没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以作为使用抗 IgE 单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性 IgE 增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态的严重程度。 哮喘的鉴别诊断 哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都可以表现有哮喘样症状。 哮喘慢性持续期治疗的一般原则 治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。基于哮喘控制水平的治疗策略已经得到大量循证医学证据的支持，应当为每例初诊患者制定书面的哮喘防治计划，定期随访、监测，并根据患者控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。 哮喘合并慢阻肺 目前尚无公认的哮喘合并慢阻肺（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS，后改称 ACO）诊断标准，符合如下标准的患者需考虑 ACO 诊断：（1）已诊断慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积改善率>12%，且绝对值升高>200ml）、呼出气一氧化氮增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、既往有哮喘病史，需考虑 ACO 诊断；（2）已诊断哮喘的患者，经过 3~6 个月规范治疗后，仍然存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后一秒率<70%），存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往吸烟≥10 包年），高分辨率 CT 判断存在肺气肿以及肺功能检查弥散功能下降，需考虑 ACO 的诊断。就目前的研究，ACO 不是一个独立的疾病，而是哮喘和慢阻肺两个疾病共存。ACO 的治疗推荐联合应用吸入性糖皮质激素-长效β2 受体激动剂-长效抗胆碱药物。同时，ACO 治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。 ——原文：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020 年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（12）： 1023-1048.DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721
余倩
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文章 情绪就是海浪，海浪和大海是不可分
情绪是身体的内部信号，给我们自己及他人传递信息，在认识了情绪之后周末学心理||从辩证行为疗法谈情绪管理系列之认识情绪，我们一起来了解一下情绪的功能。 情绪丰富了体验 人类社会要有情绪、情感的融入，如果丧失这些，那么生活的情趣和色彩也将不复存在。试想，如果人们没有了喜怒哀乐，不再因为获得成功而愉悦，不再因生灵涂炭而愤怒，不再因危险伤害而恐惧，不再因亲人离去而悲伤，那么世界将变得一潭死水毫无生机，人和机器又有什么区别呢？ 林徽因曾说过，假如在“横溢情感”和“僵死麻痹的无情感”中叫她来拣一个，她毫无问题要拣前一个。在她看来，人活着的基本意义是能体验情感，生活必须体验丰富的情感，把自己变成丰富、宽大，能优容能了解，能同情种种“人性”。 当我们因为种种原因而陷于某种让自己困扰的情绪之中，我们可以尝试从体验的视角来感受这一情绪。当我们的情绪体验愈加丰富，我们也会对他人的体验有更深刻的了解。 情绪诉说着需求 一般来说，满足我们需求的事情会让我们产生愉快的情绪，符合我们意愿的事情会让我们产生喜悦的情绪；相反，愤怒和焦虑等负性情绪的产生往往是我们某种需求没有得到满足。 比如，洽谈很久的项目终于谈成了，我们会非常高兴，这就是一种愉悦的情绪，劳动成果被认可的需要得到了满足。排队等公交车，有人插队，我们会非常愤怒，这就是一种负面的情绪，希望公平公正秩序的需要没有得到满足。当在亲密关系中被冷落而悲伤、愤怒甚至发脾气等，我们的情绪在表达着我们被关注、被爱、被重视的需求没有得到满足。 了解到情绪可能在诉说我们内心的需求，当我们处于糟糕的情绪当中，我们可以问问自己当下渴望的是什么，觉察自己内心的需要，通过语言表达的方式说出来，以寻求满足，亦或是转向其他能够满足这一需要的方式，从而摆脱当下持续的情绪困扰。同样，当我们感到愉悦、自在的情绪时，我们也可以觉察自己哪些需要得到了满足，给我们的积极情绪银行里增加储蓄。 情绪激发出行为 情绪的初衷是为了帮助人适应所生存的自然环境和社会环境，情绪会给我们传递关于处境的信息，激发我们的行为。在没有时间完整彻底地考虑事情时，情绪就尤为重要，有利于我们快速做出反应，保护自己。 比如危险逼近的时候，恐惧情绪跃然而起，心跳加速，促使我们尽快躲避危险；比如要做的事情没有做时，焦虑情绪随之而来，身体会感到一定的压力，促使我们做出有效的行动。 有些情绪激发的行为反应是积极的，但有些是有破坏性的，比如因孩子没有写作业打骂孩子。情绪是我们自身的体验，而行为则会涉及到他人，如何对情绪做出健康的行为反应，在自身情绪和产生的行为之间的空间中，正是情绪管理发挥作用的地方。 情绪联结了他人 当情绪出现时，除了内心的主观体验外，身体也是情绪表达的容器，面部表情、肢体动作、语音语调等都在传递着情绪，并把我们的情绪传递给他人。身体的情绪表达往往非常诚实，他人接受到这些信息后，会做出相应的反应，跟我们产生联结。 比如遇到喜欢的人时，可能会脸红心慌、说话不知所措，对方可能会接受到这份情愫。同样，我们也时刻能接受到他人的情绪传递出来的信息，并因此体验到个中滋味。人与人之间的情绪联结是情感交流的一个重要基础，这也是网络社交无法完全替代面对面交流的原因之一。 情绪具有丰富的功能，它也是我们体验生命的重要通道。在了解到情绪的功能后，我们可以学习如何更好地对待自己的情绪、更充分的接纳自己的情绪。在任何情境之下，我们的情绪反应都是有原因和功能的。事实上，与我们认为的情绪完全能够被控制自如的看法不同，情绪是心理和生理当下的本能的、真实的反应，是客观存在的，如同自己的心率、体温一样，难以完全靠主观意志力去控制。仔细想一想，我们都经历过情绪失控的情况。 不管是好的情绪，还是坏的情绪，它们都是自己的生命体验，不对抗，不批判，没有对错，接纳此时此刻的感受，接纳正在经历的一切，允许自己和它共处。在体验、了解和接纳自身丰富情绪的基础上，我们能够更好地在情绪产生当下和激发出行为之前进行调整，从而避开在情绪淹没之下、理性退场之际做出可能会让我们感到后悔的行为。 如果把人的整体比作大海，情绪就是海浪，海浪和大海是不可分割的，我们的情绪如同海浪一样，起起伏伏，时隐时现，但大海一直稳定地存在，宽广的容纳这些海浪，这才是真正的自我。
余倩
主治医师
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文章 抑郁症的十种表现
抑郁症并非完全一样 在人们心中，抑郁症就是萎靡不振，情感低落。他（她）们乐于躺在床上，日常生活没有兴趣，整天愁眉苦脸和闷闷不乐。 美国伊利诺伊大学的心理学副教授卡拉·伊凡柯维奇（Karla ivankovich）博士认为，抑郁症患者尽管会出现上述症状，但表现程度不一，有的轻，有的重，有的攻击他人。 他说，“早期研究发现，千禧一代就是患抑郁症高危人群，不想上班，经常缺勤。他们产生的精神障碍，有自身心理问题，也有环境因素。” 世界卫生组织认为，抑郁症实质上是精神健康心理流行病。据调查，全球超过 350,000,000 人受抑郁症折磨。它除影响自己生活自理能力外，还存在其它风险，如酗酒中毒、饮食紊乱、惊恐不安或焦虑。 但是，如何发现抑郁症？抑郁症有哪几种？ 首先，抑郁症最常见症状并非仅仅是感到沮丧、意志消沉。还有如下 9 种表现产生情绪低落，失去兴趣爱好（如跑步、游泳），以及做些丢人显眼丑事。不过这些症状未引起重视，也没有及时到医院就诊。 生活失去希望，深感无助； 对任何事情失去兴趣，尽管有些爱好给自己带来过快乐； 感到精疲力竭，无精打采； 突然发胖或突然消瘦； 嗜睡或失眠； 感到内疚，有罪恶感； 难集中思想和出现记忆困难； 出现想死、自杀念头；有时感到躯体不适（如头痛、肌肉痛），医院检查又未发现毛病； 逃避社会，不想工作，不结交朋友。 如果上述任何症状出现二周以上，就应马上就医。 抑郁症分类 抑郁症状表现各有不同。精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）把抑郁症主要分为如下三类：重性抑郁、持续性抑郁和双相情感障碍。心理健康医师一般根据该手册对患者病情做出诊断。 重性抑郁发作（单一和重复性发作） 重性抑郁症，在两周时间内必须出现上述其中五个症状。伊凡柯维奇说：”至少会出现心情沮丧，对事物没兴趣，感到苦闷。此外，生活自理能力下降”。 产后抑郁症虽 DSM-V 技术上未列入生理疾病，但精神病医师列入精神心理疾病。 分裂性情绪失调 莫名其妙多次大发脾气是一种情绪障碍。伊凡柯维奇说，尽管“暴烈程度或持续时间不一样”。例如，一些简单事情引发他（她）大发雷霆，比如，打破了一个玻璃杯或朋友无意间说的一句话。伊凡柯维奇说：“如此事件一年中平均每周要发生三次以上，就值得注意。” 持续性抑郁症（精神抑郁） 伊凡柯维奇说，“持续”在这里是关键词。这种抑郁症多数时间情绪低落，但持续时间久，至少两年以上。 经前焦虑障碍（PMDD） 多数女性都知道月经前出现的周期性不适而产生情绪、行为的改变（即经前综合症“PMS”），但是经前焦虑障碍（PMDD）是一个更严重症状。伊凡柯维奇说，它的出现与心情多个因素（如急躁、紧张、忧虑）有关。 物质滥用诱发抑郁 物质滥用和某些药物如服用皮质激素和干扰素等引起的抑郁疾病。 疾病诱发的抑郁 有些疾病如长期疼痛和癌症会诱发抑郁。伊凡柯维奇说：“尽管出现正常活动受到破坏，但医疗检查又未发现精神失调。因此，医疗诊断与抑郁没有关联。” 非典型症状抑郁 有时病症不在 DSM 范围内，例如，有个人症状与重型抑郁症相似，但二周内只出现三种症状，而不是五种症状。伊凡柯维奇说，尽管症状不满足目录中条件，但医生就应详细深入检查。 DSM 目录外抑郁 假若忧郁心情影响生活质量，但又不完全符合 DSM 中任何一种类型，医生仍可根据症状确认是否患有抑郁症。 双相障碍 1 和双相障碍 2 双相障碍的特征是抑郁和燥狂交替出现。抑郁心情是重要症状。伊凡柯维奇说：“由燥狂和轻度燥狂转到抑郁。”燥狂一般持续七天，抑郁持续二周。 双相障碍 1 和双相障碍 2 的区别在于：双相障碍 2 没有燥狂发作，只是“轻度燥狂。”双相障碍 1 病人燥狂发作严重时必须送医治疗。 抑郁病人病情有时比较隐蔽，应予注意。伊凡柯维奇说：“社会普遍认为，最好办法是尽力防止他（她）自杀行为发生。心理病亦是疾病，而且有毁灭性。不能延误治疗。”
余倩
主治医师
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文章 北大六院专家说：关于焦虑抑郁问题集中回答
随着生活节奏的日益加快与生活压力的逐渐增加，各种心理疾患的发生率呈较为快速的增长趋势，焦虑和抑郁则是两种更为普遍的心理疾病。北京大学第六医院孙新宇主任医师、闫俊主任医师与刘琦主任医师应生命时报之邀，为焦虑抑郁相关问题进行集中答疑。 孙新宇，北京大学第六医院主任医师，中华医学会精神病学分会老年学组委员。 闫俊，北京大学第六医院主任医师、硕士研究生导师。 图片 刘琦，北京大学第六医院主任医师、医学博士。 图片 1.总是痛哭咋回事 李女士问：我女儿上大一，平时稍不如意就痛哭。原因多种多样，如饭菜不可口、不喜欢老师的声音等，独自待一会儿能好转。一天中这样的脾气反复很多次，来得快去得快。在学校没有特别要好的朋友，我和她爸爸很少打骂她。请问她这是抑郁吗？为什么会有这样的表现？ 解答：对于孩子来说，上大学可能是其第一次到另一个城市全面独立照顾自己的生活 。孩子会带着很多向往和想象，而实际生活中，很多时候难免遇到气候、人文环境、文化氛围、学习节奏以及社交生活等各种需要重新适应的问题。在这样巨大的转变过程中，最常出现的就是睡眠、情绪、注意力问题。睡眠问题可能表现为入睡困难、睡眠轻、易醒多梦、早醒、白天嗜睡等。情绪波动经常表现为焦虑不安（对很多生活安排、日常活动感到紧张担心），情绪不好（感到情绪压抑、高兴不起来），烦躁易怒（对小挫折不能忍受、容易激动）。这些情绪问题也会带来注意力不集中、身体不适感。更有些孩子会出现逃学、昼夜颠倒等行为上的变化。一般情况下，随着对环境的熟悉和适应，这些问题会在 1~2 个月逐渐改善。如果持续 6 个月仍难以适应，或者情绪和睡眠症状严重影响学习和生活，就需要就医了。 2.抑郁症如何确诊 杨女士问：我的朋友今年 26 岁，近期因失恋打击导致无法坚持工作，休假在家。她总会无故哭泣，看到和过往有关的东西会颤抖，每天待在家不出门，自身和家里也不收拾。这个状态已经持续 2 周，但似乎没有轻生的念头。请问这是抑郁吗？抑郁症怎么诊断？她会好起来吗？ 解答：想诊断是否为抑郁发作，需要观察患者是否持续 2 周内，几乎每天大部分时间都表现出情绪低落、兴趣减退、疲劳感、注意力不集中、食欲和睡眠的改变、自我评价低、思维和动作缓慢、自责、甚至悲观厌世等症状，且以上症状有一定的严重性，已经影响到工作学习或生活。国际疾病分类第 10 版（ICD-10）将 2 次以上抑郁发作定义为抑郁症。一般人在经历重大生活变故后会表现出类似抑郁发作的症状，如果在应激事件发生后的一个月内，患者症状逐渐改善，且能逐渐投入新生活，就意味着应激反应缓解。如果症状逐渐加重或当事人有不恰当的自责自罪，则需要及时就医。心理治疗和短期的药物治疗都可以改善应激反应。 3.为啥会得焦虑症 杨女士问：我妹妹今年 28 岁，因工作压力大，一个月前出现心慌，激动时会发抖，入睡困难和早醒，不工作可以缓解一些。请问她是焦虑症吗？大家都面对同样的压力，为啥有的人会患病？ 解答：看您描述，初步判断有焦虑症的可能，建议患者务必到精神科就诊。一般确诊的方式是和精神科医生面谈做精神检查、做相关的心理量表和仪器类检查，医生会综合以上情况进行确诊和给予治疗方案。目前焦虑症病因尚不明确，但多是综合因素导致的，这与每个人的遗传素质、性格、成长环境、抗压能力、经历事件的不同等均有关。 4.焦虑症会遗传吗 兰女士问：我今年 52 岁，患焦虑症已经十多年，反反复复。我父亲也是焦虑症，因病跳楼身亡。请问焦虑症会遗传吗？我女儿风险大不大？ 解答：焦虑症有遗传的相关风险存在。但按照目前遗传学的研究结果看，是一种患病素质的遗传，家族中患病人数越多，血缘关系越近，遗传风险越大。您父亲和您本人都确诊焦虑症，所以女儿的风险相较其他没有家族史的人群要高一些。预防方式是积极提高心理抗压能力、改善个性，遇到困难及时做心理治疗帮助度过等。 5.吃帕罗西汀会得帕金森吗 袁女士问：我今年 68 岁，53 岁时患上焦虑症，一直坚持口服帕罗西汀。我母亲是帕金森病患者，听说帕罗西汀和抗帕金森药物多巴丝肼机制相反，又听说喝绿茶能预防帕金森病，于是我坚持天天喝浓绿茶。我现在特别担心会早早地患上帕金森病。请问会吗？我有没有可能停服帕罗西汀？ 解答：您的担心可能与焦虑有关，不建议停服帕罗西汀。若服药有不良反应，可考虑换用其他抗抑郁抗焦虑药。目前没有足够证据提示帕罗西汀与多巴丝肼或喝绿茶有明确关系，具体可咨询神经内科医生。 6.急性焦虑发作如何处理 李女士问：我老伴今年 78 岁，曾确诊为中度焦虑症。两个月前的一个晚上突然出现寒战、心慌气短、坐立不安、失眠等表现。他以前曾因工作、生活等原因长期有心理压力，医生开过右佐匹克隆、舍曲林，吃了 7 天，还没啥效果。请问还有没有更好的办法？ 解答：如果老先生身体检查没有其他问题，很可能是急性焦虑发作，加上之前有过焦虑症诊断，建议系统治疗。舍曲林可以改善焦虑症状，其治疗方向没问题，也可以辅助小量抗焦虑药短期应用。药物疗效的发挥与用药量和用药时间有关，存在个体差异，一般要达到一定用量，且坚持服用 2~4 周才能看出疗效。若没有效果或有较明显不良反应者可以咨询医生调整用药，同时，患者也可以尝试放松及其他心理治疗措施。 7.失眠只能吃药治疗吗 林女士问：我今年 69 岁，十几年前开始服用安眠药，但最近觉得效果不佳，需要加大剂量。我怕这对健康不好，但不吃又没办法入睡。请问失眠还有什么治疗方式，只能吃药吗？ 解答：长期大量使用安定类药物可能有成瘾的风险，因此需要在专业医生指导下调整安眠药使用，或尝试失眠认知行为治疗；同时按照睡眠卫生要求调整作息，打消对睡眠的担忧和顾虑。 8.治疗抑郁能靠自我学习克服吗 安女士问：我两年前在国外读书时患上抑郁症，平时只有特别严重时才吃药。如果想治愈，可以不吃药吗？通过心理治疗或自我学习、成长来克服有效吗？ 解答：很多患者会在症状严重难以忍受时选择服药，症状轻微时进行自我调整：如通过运动，参加心灵成长的工作坊、读书会，甚至禅修、辟谷等方式进行自我调节 。的确有些患者 会在这样的过程中，获得领悟 、改变生活方式，甚至改善了症状，但这些多建立于规律服药的前提下。如果是在断续服药的状态下，这些方式给更多患者带来的是尝试未果，甚至导致病情波动、反复发作。如果存在严重的行动迟缓、过分激动，伴有幻觉和妄想，甚至有严重的自杀或伤人冲动，就需要严格遵医嘱治疗，必要时需接受住院治疗。如果两年来抑郁都不严重，没有影响到学习和生活、社交，属于轻度抑郁发作，则有希望通过系统心理治疗达到完全缓解。大部分患者经过 6~8 周服药治疗，能达到完全或部分缓解。此后需要进行药物的巩固治疗和维持治疗。在药物巩固维持治疗的基础上，采用心理治疗、运动、自我成长等方式是预防复发的有效手段。 9.服药三个月不见效怎么办 刘女士问： 17 年前，我因焦虑症住院，服用帕罗西汀 3 个月，还有劳拉西泮。出院后一直服用 17 年，其间复发 6 次。今年又复发了，虽然药量增加，但 3 个月来仍无明显效果。现在没有食欲、失眠、心慌厉害，有轻生念头。我应该咋办？这个药还要再吃吗？ 解答：如果目前药物治疗 3 个月没有效果，建议务必就诊，医生会进行药物调整，后续可以有很多药物调整方案，请务必积极治疗。 10 疑似抑郁复发吃什么药 顾先生问：我今年 70 多岁，因患抑郁症服用百优解，坚持 10 年后停药。现在睡眠差、头痛、焦虑，常因家庭、亲友关系等琐事不顺心，经常发怒、生气。正在服用安定和一些中药。请问我需要再吃抗抑郁药吗？ 解答：建议您及时就医，寻求专业医生帮助，接受系统的抗抑郁药治疗，关于药物调整需要当面就诊检查才能提供建议
余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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文章 孩子是得抑郁症了吗？
当孩子总是不明原因的身体不舒服，去综合医院看病又检查不出任何躯体问题时，这可能不是他们偷懒不想上进、不想学习，而很可能是抑郁了； 当孩子上课听不进去，完不成老师的作业，做事没有任何动力。痛苦时，拿起小刀在自己的胳膊上划出了一道道血痕时，这可能不是他们对“丧文化”的推崇，而很可能是抑郁了； 当孩子动不动就大喊大叫，情绪容易激动，甚至打算离家出走时，这可能不是他们任性冲动、不顾后果，而很可能是抑郁了； 当孩子沾染上了抽烟喝酒等坏习惯，亦或是玩世不恭，成绩急速下降也不为所动时，这可能不是所谓的叛逆和“青春期”的独特表现，而很可能是抑郁了。 孩子是父母的“掌中宝”、“心头肉”，父母一直在竭尽全力张开羽翼去呵护孩子一路上的成长。小时候，父母怕孩子磕着碰着，稍大一些，又怕受到别的小朋友的欺负，再长大一点，又担心孩子成绩不好，考不上理想的学校。 一路走来，父母可谓是呕心沥血，用心浇灌，容不得任何差错。可突然有一天，父母被医生告知，自己万般呵护，精心照顾的孩子患上了抑郁症。更可怕的是，视若珍宝的孩子似乎并不信任父母，并拒绝接受他们的帮助。 这究竟是怎么了？ 图片 图片 父母在孩子患病后出现的常见行为模式。 01 图片 得知孩子的诊断结果时 父母的第一反应肯定是震惊，觉得不可思议，然后渐渐感到焦虑，有时会发展为夫妻双方的互相指责，认为一定是对方哪里做的不好，导致孩子生病了。这种情况会导致孩子的内疚感和负罪感加重，他会觉得是自己不好，拖累了父母。 02 图片 苛责孩子 不断地告诉孩子自己含辛茹苦将其养大，希望其能成龙成凤，现在患了抑郁症，岂不是一辈子都被毁了。而这又加重了孩子的病耻感，让他觉得自己生病是一件可耻的事情，让父母蒙羞。 03 图片 无助+过分关注 父母不知道怎么做才能让孩子好起来，于是父母只是表面上围着孩子转，时刻地关注孩子，看着他，却从不试图正面孩子的疾病。这就导致孩子内心的痛苦体验始终无法得到真正的疏解，好像在强迫盲人张开眼睛看。 父母这样做，可能不能真正地去接近孩子，走进孩子的内心。孩子觉得跟父母讲述他的痛苦体验无济于事，而且很有可能换来的是一场思想教育。 图片 图片 父母究竟该怎么做, 才能有效地帮助到孩子？ 01 父母要承认孩子生病的事实 图片 孩子不是在逃避学习，不是在无病呻吟以求得关注，不是简单的脾气差或者内向，而是真的生病了。这个时候父母该做的不是批判反驳，而是接纳他，理解他。生病不是谁的过错。 02 细心观察，耐心陪伴 图片 孩子生病，家长很着急，可这并不是拔苗助长的理由。多抽时间陪陪孩子，哪怕只是静静地坐着，多听听孩子的倾诉，不做评判，多一点同理心去体谅他。 03 撕掉标签 图片 孩子不会因为生病就会被轻易毁掉，孩子一定会好起来，重新回归校园和社会。康复之际，他们依然闪亮。 04 成为孩子的坚实后盾 图片 家是孩子的避风港，可孩子一旦患上了抑郁症，家长很可能成为那个在孩子伤口上撒盐的人。如果孩子敢把自己最脆弱，最痛苦的一面展示给父母的话，那一定是给了父母足够的信任，鼓起了莫大的勇气，这个时候，父母要成为孩子的坚实后盾，成为支撑他熬过漫漫长夜的最强力量。
余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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文章 糖尿病医学治疗标准最新版2021版
2021年ADA糖尿病医学诊疗标准 引用本文 《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读即将全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》2021年第2期，敬请期待！ 《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读 蔡璟浩，周健（上海交通大学附属第六人民医院 内分泌代谢科 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿病重点实验室 上海市糖尿病研究所，上海 200233） 【摘要】 随着新技术、新疗法及相关循证证据的不断涌现，近年来糖尿病管理领域的变化日新月异。自1989年首次发布至今，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）制定的《糖尿病医学诊疗标准》涵盖了糖尿病诊疗方面最新变化，已成为糖尿病管理临床实践的权威指南之一。近日，ADA依据最新循证证据对指南进行了更新，并于Diabetes Care增刊上发布了《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。本文就其中热点问题和重要更新内容进行解读。 【关键词】 糖尿病；管理；技术；治疗 图片 图片 近日，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上发布了《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》（以下简称2021年ADA标准）[1]，该标准延续了2020年ADA标准的章节排布，分为16个章节：S1．提高群体诊疗和促进人群健康；S2．糖尿病的分类和诊断；S3．预防或延缓2型糖尿病；S4．综合医学评估和合并症评估；S5．促进生活方式干预以改善预后；S6．血糖控制目标；S7．糖尿病技术；S8．2型糖尿病治疗的肥胖管理；S9．降糖药物治疗方案；S10．心血管疾病及危险因素管理；S11．微血管并发症和糖尿病足护理；S12．老年糖尿病管理；S13．儿童和青少年糖尿病管理；S14．妊娠合并糖尿病管理；S15．院内糖尿病管理；S16．糖尿病的倡议。 2021年ADA标准纳入了最具成本效益且有益于糖尿病预后的诊断、治疗和监测手段，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。依据最新循证证据，2021年ADA标准在原有内容基础上进行了更新和修订，结合糖尿病新技术方面的发展，对血糖控制目标和不同类型糖尿病的管理进一步细化，同时再次强调以患者为中心的个体化诊疗。本文就2021年ADA标准的热点问题和重要更新内容进行解读。 图片 图片 图片1 S2．糖尿病的分类和诊断 图片 图片 1.1 糖尿病分型 延续既往的ADA标准，2021年ADA标准仍将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和特殊类型糖尿病4类。正确的分型对于指导治疗很重要。其中关于成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）命名是否恰当——是否应以“隐匿性”一词将成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病与经典成人1型糖尿病患者进行区分，目前尚存争议[2]。考虑此类患者具有慢性自身免疫性β细胞破坏的特征，2021年ADA标准强调所有由自身免疫性β细胞破坏介导的糖尿病，包括成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病，均应归属于1型糖尿病范畴。而临床实践中可以继续使用LADA这一术语，因为这部分成年患者可能发生明显的自身免疫性β细胞破坏[3]，临床诊疗时需提高这方面的认识和警惕，在血糖控制恶化或糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）发生前尽快启动胰岛素治疗。 值得注意的是，时隔20年，2019年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）首次更新了糖尿病分型[4]，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期首次发现的高血糖和未分类糖尿病6大类。其中，1型和2型糖尿病不再细分亚类，混合型糖尿病则包括缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和酮症倾向的2型糖尿病，并指出缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和1型糖尿病之间的相对差异包括肥胖、具有代谢综合征的特征、残留更多β细胞功能、多为单一胰岛自身抗体阳性[主要是谷氨酸脱羧酶65（glutamic acid decarboxylase 65，GAD65）抗体阳性]及携带2型糖尿病易感基因转录因子7类似物2（transcription factor 7-like 2，TCF7L2）基因多态性[5]。尽管2019年WHO标准与2021年ADA标准推荐的糖尿病分型有所差异，但二者均提出未来仍需开展有关β细胞破坏或功能障碍的具体机制研究，进一步阐明与临床亚型相关的独特机制，从而优化糖尿病分型，以更好地指导个体化治疗。 1.2 糖尿病筛查和诊断 糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）及75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）期间的餐后2 h血糖仍是诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。其中HbA1c的检测质量受检测方法的限制，2021年ADA标准建议HbA1c的检测应按照美国国家糖化血红蛋白标准化计划（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并标准化或可溯源至糖尿病控制与并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的参考标准。另外，即时/床旁检测（point-of-care testing，POCT）HbA1c应同时通过NGSP认证和美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）临床使用许可后，方可用于诊断糖尿病。 此外，关于“艾滋病病毒感染者筛查”的建议从第四章节移至本章节，以补充2型糖尿病和糖尿病前期筛查的内容。同时，2021年ADA标准更新了“囊性纤维化相关糖尿病早期诊断和治疗”和“移植后糖尿病”部分的证据。 图片 图片 2 S3．预防或延缓2型糖尿病 图片 图片 2021年ADA标准新增了“宣传生活方式改变以预防糖尿病”这一小节。大型随机对照试验结果已表明强化生活方式干预可以有效降低2型糖尿病发病风险[6]。而最新的研究证据表明，为预防糖尿病，在国家层面组织下进行生活行为方式改变具有成本效益[7]。因此应增加国家层面的干预，更大范围地对健康生活方式进行宣传，预防糖尿病的发生。 同时，2021年ADA标准将预防心血管疾病部分的标题修改为“预防血管疾病和死亡”，补充了糖尿病预防研究的长期随访数据。中国大庆研究长期随访发现，对糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）人群进行早期生活方式干预，除了能够预防糖尿病，还能减少心血管事件和微血管并发症的发生、降低心血管和全因死亡率、延长预期寿命[8,9]。而糖尿病预防计划结局研究（Diabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS）15年的随访数据表明，生活方式干预可预防入组女性群体微血管并发症的发展[10]。 3 S5．促进生活方式干预以改善预后 实现糖尿病患者治疗目标需要有效的行为管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）、营养治疗、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。 基于2020年6月ADA联合多家学会/组织共同发布的《2型糖尿病成人自我管理教育和支持共识》[11]，2021年ADA标准新增了有关DSMES障碍的内容。强调DSMES障碍可发生于医疗保健系统、支付方、医疗服务提供者和患者各级，应当努力查明并解决潜在的障碍，并指出远程医疗可以缓解部分DSMES的获取障碍。 体力活动是糖尿病管理计划的重要组成部分。2021年ADA标准延续既往标准针对不同人群进行了运动类型和频率的推荐（表1）。同时，2021年ADA标准推荐应评估患者基线的体力活动和久坐时间，鼓励患者增加活动、减少每日久坐时间。对于所有成年人，尤其是2型糖尿病患者，每次久坐时间不应超过30 min。 图片 已有大量研究证据表明，吸烟对健康存在明显不利影响，如增加心血管疾病发生风险和死亡风险等。最新发布的《2019年WHO全球烟草流行报告》强调电子烟亦对健康有害，并不支持将电子烟作为辅助戒烟工具[12]。而近期美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）还报告了一系列与电子烟使用相关的肺损伤和死亡病例[13]。因此，本部分延续2020年ADA标准的推荐：不建议任何患者使用香烟、烟草制品或电子烟，当明确患者使用烟草制品或电子烟后，应将戒烟咨询和其他形式的治疗（如药物辅助治疗）作为糖尿病管理的常规部分。新近的证据表明，通过糖尿病教育提供戒烟干预可显著提高戒烟率[14]。因此，2021年ADA标准新增一项推荐：建议在糖尿病教育中增加戒烟计划。 社会心理因素（包括环境、社会、行为和情感因素）均会影响糖尿病患者的疗效和生存质量。因此，糖尿病管理还应注意患者情绪健康的管理。2021年ADA标准指出社会心理关怀应以患者为中心并服务于所有糖尿病患者，医疗服务提供者应在患者初诊和随访时，定期使用合适的标准化及有效的工具评估糖尿病相关心理痛苦、抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能。此外，2021年ADA标准还讨论了正念自我关怀训练对糖尿病患者的作用，指出其可能有助于减少抑郁和糖尿病相关心理痛苦。 图片 图片 4 S6．血糖控制目标 2021年ADA标准在既往标准的基础上对血糖控制目标进行了补充修订。该部分强调在评估血糖控制时除了要关注主要指标HbA1c，还需考虑其他血糖评估方法，包括持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）和自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。同时，2021年ADA标准修订了有关血糖评估的推荐：建议治疗达标的患者每年应至少评估2次血糖状况（HbA1c或其他血糖评估方法）；更改治疗方案或血糖控制未达标的患者应每3个月评估1次血糖状况。 对糖尿病患者而言，血糖监测是实现血糖控制达标的重要手段之一。新近的证据显示，在3项随机试验共387例受试者的研究中，将中心实验室测量的HbA1c与CGM测量的平均葡萄糖浓度进行比较后，发现同一HbA1c水平的不同个体所对应的平均葡萄糖浓度跨度很大，表明仅使用HbA1c评估血糖控制效果很可能有误导性[15]。因此，正如2021年ADA标准的建议，SMBG或CGM数据具有优化血糖管理的巨大潜力。SMBG可以用于自我管理和药物调整，而近年来CGM的使用正迅速改善糖尿病的管理。2020年ADA标准新增了关于应用动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）报告和葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）评估血糖管理的推荐，2021年ADA标准沿用了2020年ADA标准建议，并更新了TIR与并发症风险相关的证据。其中一项证据来自本课题组基于2215例2型糖尿病患者的研究[16]，结果显示，对于2型糖尿病患者，在校正传统心血管疾病危险因素后，TIR每增加10.0%，颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）异常风险降低6.4%，提示TIR与早期大血管病变密切相关。 同时，2021年ADA标准将“HbA1c目标”小节的标题修改为“血糖目标”，并新增了有关TIR的推荐。2项前瞻性研究表明，TIR与HbA1c具有较强的相关性，TIR控制目标70%与HbA1c控制目标7%相对应[17,18]。因此，2021年ADA标准将无严重低血糖的非妊娠成年患者的血糖控制目标分为两部分：①建议HbA1c＜7%；②若使用AGP/葡萄糖管理指标（glucose management indicator，GMI）评估血糖管理，则与HbA1c目标对应的推荐控制目标为TIR＞70%且葡萄糖低于目标范围时间（time below range，TBR）＜4%。 低血糖是影响糖尿病患者血糖控制的主要限制因素，严重的低血糖可进展至意识丧失、癫痫发作、昏迷甚至死亡，因此预防低血糖是糖尿病管理的重要组成部分。2021年ADA标准修订了“低血糖评估”的建议，强调每次随访均应评估低血糖的发生风险，并按指示调查明确低血糖原因。 图片 图片 图片5 S7．糖尿病技术 图片 图片 本章节主要着眼于葡萄糖监测和胰岛素治疗两方面，分为3部分：SMBG、CGM和胰岛素输注，更新主要集中于后两部分。 CGM监测的是组织间液葡萄糖浓度，可动态、全面地反映机体糖代谢状态变化。2021年ADA标准修订了CGM的分类，分为实时CGM（real-time continuous glucose monitoring，rtCGM）、间歇性扫描式CGM（intermittently scanned continuous glucose monitoring，isCGM）和专业CGM（professional continuous glucose monitoring）（表2）。在CGM使用建议方面，2021年ADA标准不再依据糖尿病分型或年龄进行分类，而是推荐接受每日多次注射胰岛素、胰岛素泵或其他胰岛素治疗的糖尿病患者应使用rtCGM和isCGM进行糖尿病管理，并建议接受每日多次注射胰岛素或胰岛素泵的患者应尽可能每天使用rtCGM或每8小时扫描1次isCGM。同时，2021年ADA标准强调了在指导患者使用CGM时应注意完善有关CGM的教育、培训和随访。使用CGM进行糖尿病管理的个体应会使用SMBG进行CGM读数的校准和核实。此外，2021年ADA标准新增了CGM相关皮肤不良反应的推荐：建议无论是因刺激或过敏引起的皮肤不良反应，均应进行评估和处理，以帮助患者成功使用CGM设备，提高患者依从性。 图片 此外，基于最新的相关证据，2021年ADA标准就“胰岛素输注”这一小节进行了修订：①新增了有关2型糖尿病和其他类型糖尿病使用胰岛素泵的推荐，建议接受每日多次注射胰岛素的成人和青年2型糖尿病及其他类型糖尿病患者，在能够安全管理胰岛素泵的前提下可以考虑使用胰岛素泵治疗。另外，2021年ADA标准对老年患者使用胰岛素泵进行讨论，并指出持续的胰岛素泵治疗对老年1型糖尿病患者有益，应允许在老年患者中使用胰岛素泵治疗。②强调糖尿病技术和在线培训相结合对于某些个体治疗糖尿病和糖尿病前期而言是有潜在获益的。③回顾了新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）大流行期间医院内CGM使用情况。随着COVID-19全球大流行的到来，美国FDA发布临时指南，批准COVID-19期间在医院使用非侵入性远程监控设备，其中包括CGM设备[19]。使用CGM设备在减少医患之间直接接触、节省个人防护用品的同时，可提高患者的监测频率。由此，2021年ADA标准推荐在有适当监督的情况下，应鼓励使用糖尿病设备的患者住院时继续使用相关设备。 图片 图片 6 S9．降糖药物治疗方案 图片 图片 本章节重点在于糖尿病的药物治疗，主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。 绝大多数1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗。然而目前尚缺乏相关共识指导个体化选择胰岛素注射或胰岛素泵的临床决策。随着糖尿病技术的发展，胰岛素泵与持续监测葡萄糖水平的传感器之间结合越发紧密。2021年ADA标准指出，美国FDA现已批准2个混合闭环胰岛素输注系统。国际糖尿病闭环（International Diabetes Closed Loop，iDCL）试验最新证据表明，以≥14岁的1型糖尿病患者为研究对象进行为期6个月的研究，与传感器增强型胰岛素泵相比，使用闭环系统与增加TIR、降低平均血糖和HbA1c水平以及缩短低血糖时间显著相关[20]。2021年ADA标准强调绝大多数患者需胰岛素强化管理时应采用胰岛素泵和CGM相结合的模式，而有使用自动胰岛素输注系统能力的成人1型糖尿病患者可以考虑使用闭环系统。 对于2型糖尿病的药物治疗，2021年ADA标准沿用既往标准，再次强调了以患者为中心指导药物的选择。制订治疗方案时需要考虑的因素包括：心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、成本以及患者的偏好。为更好地指导临床选择降糖药物，2021年ADA标准汇总了常见降糖药物的最新证据（图1）。2021年ADA标准强调二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的首选药物，但对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论基线HbA1c水平如何，均建议将有明确心血管获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1 RA）作为降糖治疗的一部分。基于降糖药物最新的心血管和心肾结局研究证据，并考虑患者的特定因素，2021年ADA标准新增了慢性肾脏疾病和心力衰竭的专用决策路径（图2）。 图片 图片 同时，2021年ADA标准更新了注射药物强化降糖治疗路径（图3）。新近的研究证据支持GLP-1 RA可用于血糖控制不达标的患者[21,22]。2021年ADA标准建议对于需要注射治疗进一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA是较胰岛素更优的选择。2021年ADA标准新增建议胰岛素治疗中需注意评估基础率过量的风险。需要考虑评估基础率过量的情况包括：总基础胰岛素剂量＞0.5 IU/kg，睡前与早晨或餐前与餐后血糖差值过高（例如睡前与早晨血糖差值≥2.8 mmol/L），低血糖（有感知或无感知）和血糖波动大。出现上述指征时提示临床医生应重新评估以指导进一步的个体化治疗[23]。 7 S10．心血管疾病及危险因素管理 与糖尿病相关的心血管疾病中，ASCVD和心力衰竭是糖尿病患者致死、致残的主要原因。大量研究表明，控制个体心血管危险因素对于预防或减缓糖尿病患者发生ASCVD有效。为预防和管理ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有糖尿病患者进行心血管危险因素的系统评估。 7.1 高血压/血压管理 2021年ADA标准延续了2020年ADA标准对血压的管理目标，强调糖尿病合并高血压患者需定期监测血压。对于心血管疾病风险较低的糖尿病合并高血压患者（10年内进展为ASCVD风险＜15%），其血压上限为140/90 mmHg；对于心血管疾病高危风险的糖尿病合并高血压患者（已确诊ASCVD或10年内进展为ASCVD风险≥15%），建议将血压控制在130/80 mmHg以下。此外，2021年ADA标准推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为糖尿病合并冠心病患者的一线降压药。 7.2 他汀类药物治疗 他汀类药物仍是降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和心脏保护的首选药物。基于2019年6月美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）等多部门联合发布的《2018 AHA/ACC血浆胆固醇管理指南执行摘要》[24]，2021年ADA标准建议：对于合并极高风险ASCVD的糖尿病患者，如果在他汀类药物最大耐受剂量下LDL-C≥1.8 mmol/L，则应考虑增加其他降LDL-C的治疗[例如依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂]。2021年ADA标准在此部分新增了ODYSSEY OUTCOMES研究结果[25,26]，指出对于1年内发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的患者，在他汀类药物最大耐受剂量治疗的基础上，使用PCSK9抑制剂可将LDL-C控制在0.6～1.3 mmol/L，且可进一步减少主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、心肌梗死、缺血性脑卒中的发生，降低全因死亡风险，同时安全性和耐受性良好。 7.3 抗血小板药物 沿用2020年ADA标准，2021年ADA标准推荐将小剂量阿司匹林（75～162 mg/d）作为有ASCVD病史的糖尿病患者的二级预防策略，若患者对阿司匹林过敏，则可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。2021年ADA标准在此部分新增了2项推荐，建议：①对于有冠状动脉介入治疗史、缺血风险高、出血风险低的患者，应考虑采用长期双重抗血小板治疗，以预防严重心血管不良事件；②对于冠状动脉和/或外周动脉阻塞性疾病稳定、出血风险低的患者，应考虑联合使用阿司匹林和小剂量利伐沙班，以预防肢体和心血管严重不良事件。 7.4 心血管疾病 基于一系列最新的心血管结局研究证据，2021年ADA标准修订了合并不同心血管疾病的推荐药物，具体如下：①对于确诊合并射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的2型糖尿病患者，建议使用已证实在该人群中有益的SGLT2i，以降低加重心力衰竭和心血管死亡的风险；②对于确诊ASCVD，尤其是冠状动脉疾病的患者，建议使用ACEI或ARB治疗，以降低心血管事件的发生风险；③对于有心肌梗死病史的患者，建议心肌梗死发生后应继续使用β受体阻滞剂3年；④除非有其他禁忌证，建议HFrEF患者治疗中应包括1种已明确有心血管获益的β受体阻滞剂；⑤对于合并稳定型心力衰竭的2型糖尿病患者，建议如果估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞30 ml/（min·1.73m2），则可以继续使用二甲双胍，而对于不稳定或住院的心力衰竭患者，应建议避免使用二甲双胍。 图片 图片 图片8 S12．老年糖尿病管理 图片 图片 糖尿病是老年人群中普遍的健康问题之一。对于老年糖尿病的管理，应建立个性化的血糖目标，并根据合并的慢性病、认知功能和功能状态进行定期调整。2021年ADA标准修订了针对不同状况老年人群的血糖控制目标：对于一般状况良好、合并症少且认知功能和活动如常的老年人，HbA1c目标调整为＜7.0%～7.5%；对于合并多种慢性病、认知障碍或功能减退的老年人，HbA1c目标放宽至＜8.0%～8.5%。值得注意的是，对于健康状况不佳、病情复杂的老年患者，2021年ADA标准建议血糖控制应避免过度依赖HbA1c，而是应将避免出现低血糖和有症状的高血糖作为合理的治疗目标。 2021年ADA标准在“低血糖”部分指出，老年糖尿病患者低血糖发生风险较高，在随访时应明确并处理低血糖发生情况。老年糖尿病患者无线革新（Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus，WISDM）研究的最新结果显示，对年龄≥60岁的老年1型糖尿病患者进行为期6个月的随机对照试验，与使用指血监测的标准血糖监测相比，CGM组平均每天可缩短27 min的低血糖时间[27,28]。据此，2021年ADA标准新增1项推荐，建议老年1型糖尿病患者应考虑使用CGM以减少低血糖的发生。 此外，2021年ADA标准更新了“生活方式管理”部分的证据，指出强化生活方式干预对生活质量、活动能力、身体功能以及控制心血管代谢风险因素有益，并新增1项推荐：建议对于超重/肥胖且有安全运动能力的老年2型糖尿病患者，应考虑强化生活方式干预，重点是改变饮食习惯、体力活动和适度减重（例如体重下降5%～7%）。 图片 图片 图片9 S13．儿童和青少年糖尿病管理 图片 图片 儿童和青少年糖尿病在流行病学、病理生理学、疾病发展和治疗效果等方面均与成人糖尿病有明显差异，因此儿童和青少年的糖尿病管理不能简单参照成人的模式。本章节在2020年ADA标准的基础上进行了进一步完善。 对于儿童和青少年1型糖尿病而言，在制订个体化血糖目标时，需要平衡降低HbA1c的长期健康益处和低血糖风险及对生长发育的影响。大量研究表明，血糖监测的频率和血糖控制之间关系密切。而最新的证据表明，使用rtCGM在降低青少年和年轻人HbA1c水平的同时，可增加TIR[29]，且在＜8岁的儿童中发现其与低血糖发生风险降低有关[30]。据此，2021年ADA标准在儿童和青少年1型糖尿病的“血糖控制”部分新增了3项关于CGM使用的推荐：①在正确操作的前提下，建议使用rtCGM联合胰岛素治疗降低和/或维持HbA1c水平和/或减少低血糖的发生。②在正确操作的前提下，建议使用isCGM联合胰岛素治疗替代SMBG。③CGM指标来自最近14 d使用CGM的数据（若患者血糖波动较大，应使用更长时间的CGM数据），包括TIR、TBR和葡萄糖高于目标范围时间（time above range，TAR）。建议尽可能将CGM指标与HbA1c联合使用。 对于儿童和青少年2型糖尿病的管理，2021年ADA标准进一步补充了一些细节。在“生活方式管理”部分，2021年ADA标准强调对于糖尿病前期和2型糖尿病的青少年，每天至少应进行60 min中高强度体力活动，且每周至少进行3次骨骼和肌肉力量训练。同时，在“药物管理”部分修订了有关超重或肥胖且临床疑诊为2型糖尿病的青年新发糖尿病的管理，强调无论最终糖尿病分型如何，初始治疗均应纠正高血糖和代谢紊乱。而一旦纠正了代谢紊乱并获得相关检查结果（例如胰岛自身抗体水平），就应立即调整治疗方案。另外，虽然关于青少年2型糖尿病CGM的研究很少[31]，但2021年ADA标准指出可以考虑在需要频繁血糖监测的个体中使用CGM。 鉴于儿童和青少年的特殊性，社会心理问题也是儿童和青少年糖尿病管理的重要方面之一。2021年ADA标准在1型和2型糖尿病部分均增加了1项关于评估粮食安全、住房稳定/无家可归、卫生知识普及、经济困难和社会/社区支持的建议，并建议医疗服务提供者将以上信息用于治疗决策。 10 S14．妊娠合并糖尿病管理 妊娠合并糖尿病不仅使母婴风险显著增加，也与慢性并发症和合并症相关。因此，在整个孕期前后，对于该特殊人群的糖尿病管理应当贯彻始终，包括孕前保健、孕期血糖控制管理和产后保健。本章节的更新集中于“孕期血糖控制管理”部分，主要更新了有关孕期血糖控制目标、孕期CGM的使用和孕期混合闭环系统使用的内容。 延续既往标准，2021年ADA标准强调所有GDM和糖尿病合并妊娠的患者均应自我监测FPG和餐后血糖以达到最佳的血糖水平。基于美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）实践指南[32]及妊娠期正常血糖的平均值，2021年ADA标准新增了妊娠合并1型和2型糖尿病患者的血糖控制下限目标，并更新了血糖控制目标范围：①FPG 3.9～5.3 mmol/L；②餐后1 h血糖6.1～7.8 mmol/L或餐后2 h血糖5.6～ 6.7 mmol/L。需要注意的是，本次新增的下限目标并不适用于饮食控制的妊娠合并2型糖尿病患者。 2021年ADA标准指出，除餐前和餐后SMBG外，CGM有助于妊娠合并糖尿病患者HbA1c达标，并且可以减少大于胎龄妊娠和新生儿低血糖。基于2019年6月发布的《CGM数据解读的临床目标：目标范围内时间国际共识》[33]，2021年ADA标准新增了对1型糖尿病女性患者的孕期TIR控制目标的推荐：①TIR（3.5～7.8 mmol/L）＞70%；②TBR（＜3.5 mmol/L）＜4%；③TBR（＜3.0 mmol/L）＜1%；④TAR（＞7.8 mmol/L）＜25%。虽然TIR可用于评估1型糖尿病患者的血糖控制，但其不可反映空腹、餐后低血糖或高血糖的信息，且尚无数据支持在2型糖尿病女性患者或GDM患者中使用TIR。因此，2021年ADA标准强调，CGM指标可作为辅助手段，但不可替代空腹和餐后SMBG。 胰岛素仍是妊娠合并糖尿病患者首选的降糖药物。2021年ADA标准明确了妊娠期间的胰岛素需求量，并指出每日多次注射胰岛素或胰岛素泵均可用于妊娠合并1型糖尿病患者，但目前仍不明确胰岛素泵治疗是否优于每日多次注射胰岛素。同时，2021年ADA标准更新了妊娠期使用混合闭环系统的内容。最新的证据表明，能满足妊娠期FPG和餐后血糖目标达标的混合闭环胰岛素泵可以减少低血糖事件，并可实现使用更多餐前大剂量以达到控制目标，然而目前并非所有混合闭环胰岛素泵都能达到孕期血糖控制目标的要求。 此外，2021年ADA标准对“先兆子痫和阿司匹林”部分进行了修订。对于合并慢性高血压的糖尿病孕妇，2021年ADA标准新增了降压目标的下限，建议将血压目标定为（110～135）/85 mmHg，以同时降低孕妇高血压失控和胎儿生长受限的风险。2021年ADA标准还增补了有关妊娠期阿司匹林使用剂量的内容，建议1型或2型糖尿病女性患者应从妊娠12～16周开始每天服用100～150 mg小剂量阿司匹林，以降低子痫前期的发生风险。但目前尚无充分证据证明阿司匹林对妊娠前已确诊糖尿病的女性患者有益。 图片 图片 图片 综上所述，2021年ADA标准基于最新证据，对原有内容进行了修订，主要更新内容包括：①依据糖尿病CGM新技术方面的最新循证证据，对不同类型糖尿病患者CGM的使用和CGM指标（如TIR）的控制目标进行了进一步细化，强调了血糖管理时除HbA1c外，其他血糖评估指标的重要性；②基于降糖药物最新的心血管和心肾结局研究证据，并考虑患者的特定因素，新增了2型糖尿病合并慢性肾脏病和心力衰竭的降糖治疗专用决策路径，再次强调了需以患者为中心指导药物选择。2021年ADA标准进一步明确了糖尿病管理目标，完善了糖尿病诊疗方案，在医患共同决策、全面综合评估的基础上，继续强调“以患者为中心”的理念，指导临床医生在临床实践中从实际需要和个体需求出发，为糖尿病患者提供更加精准、全面的个体化诊疗
余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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文章 让我们一起来聊聊拖延症
过去一年我们每个人都经历了很多，可能还有事情没有做完，还有目标没有实现，不管过去过得如何，新的一年，大家都渴望改变，渴望做全新的自己。所以，又到了立 Flag 的时候了~~ 很多人立 Flag 都会踌躇满志，然后就没有然后了，一直拖、拖、拖，直到又一年大好时光无情流过。那么怎么才能远离“拖延癌”，积极主动地生活呢？我们需要更多的去了解 “拖延怪圈”。 “拖延怪圈” 有些情况下，人们往往刻意地选择拖延，并不构成生活的烦恼。然而对于有些人来说，拖延却造成了比较严重的问题，给他们带来强烈的内心痛苦，并导致工作、学业、家庭以及人际关系上的重大挫折。他们努力想完成任务，却往往事与愿违，深陷“拖延怪圈”。 开始信心满满，“这次我想早点开始”，虽然感到不能够或不愿意马上就开始。 一段时间后开始焦虑，“我得马上开始”，但是又觉得离最后期限还远着呢。 焦虑升级，后悔没有早些开始，除了任务什么都可以做，努力自得其乐但没有完成任务的阴影挥之不去。让自己看起来很忙，希望没人发现。 感到负疚、惭愧、痛苦，但是“还有时间”。 近乎绝望，“一定是我这个人有毛病。”别人都能行，是我缺乏自制力、约束力！ 最后的抉择：背水一战，“我不能再坐等了”，却发现没有那么困难、后悔没有早点开始，不再纠结能否完美，“做完就行了”。或者发现内心压力不堪忍受，选择逃避；自觉不可能做好，选择放弃。 精疲力尽、如释重负，暗暗发誓“我永远不会再拖延！”毅然决心远离拖延怪圈，直到下一个任务出现…… 随着一个放弃拖延的坚定誓言，这个拖延怪圈就画上了句号。然而，尽管诚心诚意痛下决心，大部分的拖延者都会重蹈覆辙，一次又一次地在这个怪圈里挣扎。 如何走出拖延怪圈 了解你的拖延风格 了解拖延的心理功能 找出导致拖延的因素，制定相应解决方案 考虑心理治疗 了解你的拖延风格 不需要评判，只需要去清点，更为清楚地觉察到自己的拖延心理和言行。 你在哪些事情上拖延，哪些事情上不拖延？其中的区别是什么？找出你拖延的领域和主题。 什么诱发了你的拖延？你的感受如何？去感受你内心的挣扎，想一想使你感到恐惧的是什么？ 你在拖延的时候会做什么？你常用的拖延借口是什么？哪些行为表明你在拖延？ 拖延给你带来哪些后果？内心的后果？外在的后果？ 平息内心的自责和自我批评，试着想想从这些经历中你可以学到什么。 了解拖延的心理功能 通过了解自己的拖延风格，探索自己拖延的心理功能。只有了解拖延在你的生活中发挥了怎样的功能，正视拖延和拖延背后的问题，才有可能真正改变。 拖延的功能 恐惧失败：追求完美 害怕成功 争夺控制权 对亲近与疏远的恐惧 找出导致拖延的因素，制定相应解决方案 导致拖延最常见的四种因素： 对成功所需的能力缺乏自信。建议你为自己设立一个比较现实的、能够达成的、同时又容易衡量的目标。目标分解细化，将大目标细分成容易操作的短时间内可以完成的小步骤。 对要去完成某个任务有反感心理：认定做事的过程中会遭遇很多困难，结局也会很惨。某件事情令你不舒服，可能是因为你将它和内心的恐惧或焦虑联系在了一起。了解自己的恐惧、期待和困难，你或许会惊讶地发现这些事情并非那么令人讨厌。 目标和回报太遥远了，感受不到对我有什么意义。建议你学习分解任务和自我奖赏；提高时间观念，学会关注当下；发掘自己的价值观，时刻提醒自己一个长远的目标有助于界定你是谁以及你想要什么。 无法自我约束，例如容易冲动和分心。学会通过运动来启动状态，练习正念来放松身体和大脑，学习新事务来提高大脑功能，学习管理自己的情绪，切断让自己分心的方向。 考虑心理治疗 如果你发现自己一直推脱改变，你可能已经陷入了某种心理困境。在心理治疗中，你可以挖掘出那些拖延背后的焦虑，仔细觉察在那些选择逃避而不是面对的时刻，你的内心究竟经历了一个什么样的过程；你也可以在跟治疗师所形成的支持、尊重以及保密的关系中受益匪浅。 大脑具有可塑性，改变总是有可能发生的。但是你不可能一下子就改变自己。学会一种新的行为模式是一个渐进的过程，一般经历“无意识无行动力”“有意识无行动”“有意识有行动”“无意识有行动”四个阶段。所以，不用急，慢慢来。 无论进步还是退步，任何一步都是学习的好机会。观察内心的抵抗，挖掘你的恐惧，找出你的价值观，监测你对改变的态度。 了解拖延症的相关知识和相应技巧，说明你已经处在改变的过程中，已经进入“有意识”的改变阶段，不管你是马上运用实践，还是仍在挣扎，你都在努力不再让“拖延症”拖你的后腿。在改变大脑和行动的过程中，每一步都很重要。因此，坚持住，别放弃！
余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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