【李文东】首都医科大学附属北京地坛医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章慢性肾功能不全的肝癌患者能进行消融治疗吗？

有些肝癌（这里主要指肝细胞癌）患者存在慢性肾功能不全的情况，这种情况能做消融治疗吗？答案是肯定的。对于规律行肾透析的肝癌患者，可直接消融治疗；对于未规律肾透析的肝癌患者，血肌酐≤176.8μmol/L时，可直接消融治疗，术后密切观察肌酐、尿量等肾功能情况，必要时肾透析；血肌酐>176.8μmol/L，可在消融后临时行肾透析。其中，对于富血供的大肝癌或多发肝癌直接消融后建议碱化尿液、补液等治疗。

李文东

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文章位于尾状叶的肝癌如何消融治疗？

肝癌（这里主要指肝细胞癌）有时出现在尾状叶，尾状叶肝癌因其解剖学结构的复杂性对于外科手术也是极大挑战。随着技术进步和经验积累，尾状叶肝癌也可以消融治疗。那么，尾状叶肝癌如何经皮穿刺进行消融治疗呢？ 1、消融穿刺路径选择：仰卧位剑突下穿透肝左叶进入尾状叶病灶；半侧卧位或俯卧位右后侧入路；俯卧位背侧入路。前两者需要避开重要的管道结构（血管、胆管等），后者需要避开脏器。 2、消融治疗或联合无水乙醇等药物化学消融，必要时放疗。尾状叶邻近下腔静脉，单纯热消融容易散失热量影响热消融效果。当然，也可以在腹腔镜下或开腹消融治疗。

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文章 CT引导下肝癌消融的利与弊

消融作为早期肝癌（这里指原发性肝癌）根治治疗手段之一，因其微创、对患者肝脏基础和身体情况要求不那么高，临床广泛应用。此外，也有部分肝癌患者行姑息性消融。消融的引导有方式有：CT、超声、核磁等。CT引导作为肝癌消融的常用引导方式之一，相比较其他两种引导方式，有什么优势和不足？优势：1、无盲区。CT引导排除了肺部气体、肠气、心脏等干扰和遮挡因素，能清晰显示全肝情况；2、病灶清晰显示。尤其术前进行过介入碘油栓塞，能清晰显示病灶数目、位置、大小、轮廓范围等，避免遗漏；3、安全布针。能清晰显示消融电极（包括伞针多个电极），避免显示不清损伤邻近脏器组织；4、评估消融效果。术后CT扫描（尤其增强CT）即刻能评估消融效果；5、不需要特殊材料的消融电极。不足：1、非实时引导；2、CT扫描存在射线影响。当然，下述情况可以弥补CT引导下肝癌消融的不足：术前仔细阅片确定穿刺路径避免肝内管道结构，术中进针术者丰富的手感经验等可以保障引导的安全进行；术中丰富临床经验和精准操作等可以减少CT扫描。

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文章慢性肾功能不全的肝癌患者能进行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗吗？

有些肝癌（这里主要指肝细胞癌）患者存在慢性肾功能不全的情况，由于造影剂会对肾功能造成进一步损伤，这种情况还能做肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗吗？答案是肯定的。对于规律行肾透析的肝癌患者，可直接TACE治疗；对于未规律肾透析的肝癌患者，血肌酐≤176.8μmol/L时，TACE治疗的相对禁忌，可根据具体情况行TACE，术后补液、利尿等治疗，密切观察肌酐、尿量等肾功能情况，必要时肾透析；血肌酐>176.8μmol/L时，虽然为TACE治疗绝对禁忌，仍可以行TACE，但须在TACE后临时行肾透析。

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文章乙肝患者不做肝穿如何判断是否需要抗病毒治疗？

乙肝（这里指慢乙肝）患者肝穿活检组织如果出现肝脏明显的炎症（≥G2）和/或纤维化（≥S2），则需要抗病毒治疗。然而，很多乙肝患者拒绝肝穿刺活检，这种情况下如何判断是否需要抗病毒治疗呢？存在以下情形，需要抗病毒治疗： 1、乙肝病毒（HBV）复制引起的转氨酶升高； 2、存在乙肝病毒复制，存在后述情况，无论转氨酶是否升高：①.有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史；②.年龄>30岁；③.超声、CT或核磁等影像学检查提示肝脏存在明显炎症、纤维化、肝硬化或肝癌；④.存在乙肝相关肝外表现，如肾小球肾炎、血管炎等； 3、乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，无论乙肝病毒是否存在复制，存在后述情形需要抗病毒治疗：肝硬化、肝衰竭或肝癌，进行肝移植，接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗，同时接受丙型肝炎直接抗病毒（DAA）治疗等。当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

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文章乙肝患者抗病毒治疗与转氨酶有关吗？

答案是有关，但不完全有关。首先，乙肝（这里指慢乙肝）患者转氨酶升高由乙肝病毒引起的话，则需要抗病毒治疗；其次，如昨日内容提到，乙肝患者转氨酶正常也可能需要抗病毒治疗。转氨酶水平与肝脏炎症、纤维化程度存在不完全一致情况：慢性乙肝感染者中谷丙转氨酶（ALT）持续正常的患者占40.0％～70.0％，其肝组织仍可能存在炎症反应或纤维化，部分可隐匿进展为肝硬化甚至肝癌，威胁乙肝患者的健康和生命。可见，乙肝患者是否抗病毒治疗主要还是取决于是否存在乙肝病毒引起肝脏组织炎症和纤维化。

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文章乙肝患者转氨酶正常还需要抗病毒治疗吗？

很多乙肝患者转氨酶正常，但有时医生会让患者抗病毒治疗，这是什么原因呢？大量研究证实，转氨酶持续正常的慢性乙型肝炎患者肝穿活检组织病理多数显示有不同程度的慢性肝脏炎症或纤维化的表现；并且部分患者肝脏组织已经出现显著炎症和纤维化，甚至已经早期肝硬化。因此对于这样的患者，排除其他原因引起肝脏炎症和纤维化后就要考虑抗病毒治疗，以免病情进展，出现肝硬化或失代偿（如腹水、上消化道出血、肝昏迷等），甚至发生肝癌。现实中，有些患者不接受肝穿，那么可以用肝脏弹性扫描等间接的无创的方法来代替肝脏穿刺活检。

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文章乙肝抗病毒治疗适应症扩大（一）年龄和家族史

随着乙肝研究的不断深入，一些结果促进了指南更新。乙肝（这里指成人慢乙肝）患者的抗病毒治疗适应症有所扩大。对于转氨酶正常能检测到乙肝病毒（HBV）复制的乙肝患者。以往指南或专家共识指出： 1、年龄＞30岁，无肝硬化或肝癌家族史，需要相关检查提示存在肝脏明显的炎症（≥G2）和/或纤维化（≥S2），才建议抗病毒治疗； 2、有肝硬化或肝癌家族史，且年龄＞30岁，才建议抗病毒治疗。近期较多研究指出，有HBV相关肝硬化或肝细胞癌家族史、年龄＞30岁，分别是疾病进展与肝细胞癌发生的两个独立危险因素。最新指南中将“乙肝肝硬化或肝细胞癌家族史”与“年龄＞30岁”两项分列出来，只要符合一项即可采用抗病毒治疗。当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

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文章乙肝抗病毒治疗适应症扩大（二）：HBsAg阳性人群

以往2019版指南指出，无论乙肝病毒能否检测到，对于后述情形乙肝表面抗原（HBsAg）阳性乙肝（这里指成人慢乙肝）患者就可考虑抗病毒治疗：乙肝相关失代偿期肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌、乙型肝炎肝移植、免疫抑制剂应用、丙型肝炎直接抗病毒（DAA）治疗。而最新2022版指南指出，HBsAg阳性乙肝患者除上述情形外，增加以下情形可考虑抗病毒治疗：乙肝代偿期肝硬化（至此只要肝硬化就可考虑，无论代偿与失代偿），接受化学治疗、靶向药物。扩大了HBsAg阳性的抗病毒治疗人群。当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

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文章乙肝抗病毒治疗适应症扩大（三）：转氨酶水平

乙肝（这里指慢乙肝）患者能检测到乙肝病毒，转氨酶升高且排除其他原因由乙肝病毒引起的话，则需要抗病毒治疗，这点没有变化。既往谷丙转氨酶（ALT）治疗阈值（即正常上限）定为男性50U/L，女性40U/L.。然而，结合国际多部指南推荐将ALT持续高于治疗阈值（男性30U/L，女性19U/L），1年内连续检测3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。另外，乙肝患者能检测到乙肝病毒无论转氨酶正常与否，也不论正常范围内具体数值，存在某些情形（见2023-12-3内容2）也需要抗病毒治疗。当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

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首都医科大学附属北京地坛医院 肿瘤内科

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