【李文东】首都医科大学附属北京地坛医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章乙肝抗病毒治疗适应症扩大（五）：抗病毒药调整

乙肝（这里指慢乙肝）患者使用一线口服抗病毒药（恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦）治疗1年后乙肝病毒（HBV DNA）仍可检出(HBV DNA>10～20IU/mL；而以往指南HBV DNA>2000IU/mL)，排除依从性和检测误差后，可调整抗病毒治疗：应用恩替卡韦者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；应用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦者，换用恩替卡韦，或两种药物联合使用)。此外，若无干扰素禁忌也可以联合长效干扰素治疗。当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

李文东

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文章乙肝抗病毒治疗适应症扩大（六）：停药标准

对于乙肝相关肝硬化或肝癌需要长期或终身服用抗病毒药。而对于慢乙肝患者，终身或过长时间服用抗病毒药还是存在一定的抵触。那么口服抗病毒药有什么停药标准吗？以往指南指出：HBV DNA低于检测下限（多为100～500IU/mL）、ALT正常和 e抗原（HBeAg）血清学转换（HBeAg转阴，出现e抗体HBeAb）后，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)上述情况仍保持不变，可考虑停药。而最新版指南指出：大多数患者需要长期用药，最好至表面抗原（HBsAg）消失后再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBV DNA低于检测下限（10～20IU/mL，检测下限下调）、ALT正常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变，且HBsAg<100IU/mL，可尝试停药，但应严密监测是否复发。但停药具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

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文章表面抗原（HBsAg）阳性母亲母乳喂养会将乙肝传染给新生儿吗？

现在都提倡母乳喂养，那么，表面抗原（HBsAg）阳性母亲母乳喂养安全吗？是否会将乙肝传染给新生儿呢？指南指出，母乳喂养不增加额外的乙肝母婴传播风险，无论母亲e抗原（HBeAg）阳性还是阴性，新生儿在出生12小时内接种了乙肝免疫球蛋白（HBIG）和第1剂乙肝疫苗后，具有免疫力，鼓励新生儿接受HBsAg阳性母亲的母乳喂养。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章服用乙肝抗病毒药物母亲母乳喂养对新生儿安全吗？

服用乙肝抗病毒药物母亲乳汁可分泌药物，那么，母乳喂养对新生儿安全吗？这要看具体服用的是什么抗病毒药物。目前WHO和国内指南都指出，应用富马酸替诺福韦酯（TDF）母乳喂养是安全的，不是禁忌。目前无论妊娠期间需要抗病毒治疗还是妊娠中晚期母婴阻断都建议使用TDF，产后即使服用抗病毒药物也延续TDF。因此，一般来说，服用乙肝抗病毒药物（需要强调的是TDF）母亲母乳喂养对新生儿是安全的。当然，仍需要与患者充分沟通并知情同意。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章乙肝孕妇母婴阻断时机

任何人都希望出生宝宝健健康康，即使乙肝孕妇也希望宝宝出生后没有乙肝，那么如何阻断乙肝孕妇的母婴传播呢？这可从两方面入手。乙肝孕妇方面： 1、未服用抗病毒药物者，妊娠中晚期如果HBV DNA水平 > 2x105 IU /ml，在与患者充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28周开始抗病毒干预，推荐富马酸替诺福韦酯（TDF）；如果没有条件检测HBV DNA水平，则HBeAg可做参考，HBeAg阳性就可考虑应用TDF； 2、已经服用抗病毒药物者，使用TDF者继续服用，使用其他抗病毒药物者替换为TDF； 3、孕妇HBeAg阴性或HBV DNA水平≤2 × 105 IU /ml，无需服用抗病毒药物预防母婴传播。新生儿方面：新生儿在出生12小时内接种了乙肝免疫球蛋白（HBIG）和第1剂乙肝疫苗后，具有免疫力，无论母亲是否乳头皲裂还是新生儿口腔有无损伤，均可母乳喂养。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章意外接触乙肝感染者的血液、体液怎么办？

我国是乙肝大国，2016年人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率为6.1%，慢性乙肝感染者8600万。在医疗、工作、学习或日常生活中，不可避免会接触到乙肝感染者，甚至有些人会意外暴露，接触到乙肝感染者的血液、体液，这种情况如何处理为好呢？首先，有伤口的，在伤口周围轻轻挤压，有出血则排出伤口中的血液（无出血不必勉强），再对伤口用等渗盐水或清水冲洗，然后消毒液进行消毒处理；其次，伤口按上述处理后，或存在无保护的性接触者，立即检测乙肝五项和乙肝病毒定量（HBV DNA）。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs <10mIU/mL或抗-HBs 水平不详者，立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200～400IU，同时按程序接种三针乙肝疫苗；抗HBs ≥ 10 mIU/mL，一般有保护作用，不用上述处理。目前随着乙肝抗病毒适应症的扩大，很多慢性乙肝感染者血液乙肝病毒已很少或检测不到，甚至部分已临床治愈，传染性已大大减弱或没有传染性。现实中，也有HBsAg和抗-HBs同时存在情况，需要进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章三针乙肝疫苗接种后未产生保护性抗体怎么办？

有些人会问，明明接种完三针乙肝疫苗，为何没有乙肝保护性抗体出现？这种情况是存在的，在乙肝疫苗接种人群中占5%～10%。那么，如何才能促进乙肝保护性抗体产生呢？首先，可以再次接种乙肝疫苗。再接种1针60 ug或3针20 ug乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种后1～2 个月时检测血清抗-HBs，如仍失败，可再接种1针60 ug重组酵母乙型肝炎疫苗。其次，需要注意有无合并以下疾病引起免疫缺陷或免疫功能障碍的情况：HIV感染、HCV感染、终末期肾病或透析、糖尿病、肥胖、炎症性肠病等。这些疾病可使患者对乙肝疫苗低反应或无反应；对于重复或加大剂量接种乙肝疫苗仍不能产生乙肝保护性抗体的人员，可以尝试以下措施：变换接种途径（肌内注射改为皮内注射），使用免疫佐剂（δinulin、CpG寡核苷酸、免疫刺激DNA片段），提高免疫原性（前S1和前S2病毒颗粒），使用免疫共刺激剂（如左旋咪唑、吡喹酮、西咪替丁等）等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章不做肝穿能了解肝纤维化情况吗？

对于慢性肝病患者，肝纤维化决定着病情进展情况，了解肝纤维化的最佳办法是肝穿刺活检病理检查。但是，毕竟是有创损伤，许多患者望而却步，那么不做肝穿能了解肝纤维化情况吗？答案是可以的。在指南或专家共识中推荐了一些肝纤维化无创检查技术： 1、抽血化验的：谷草转氨酶（AST）和血小板比率指数(APRI)评分，肝纤维化4因子指数(FIB-4），肝纤维化四项等； 2、基于超声技术的瞬时弹性成像技术（TE），如肝脏瞬时弹性检测技术(FibroScan）等； 3、影像学检查，包括腹部超声、CT和核磁等，诊断肝硬化价值更大。其中，FibroScan优先推荐并最常使用。需要注意的是，FibroScan在慢性乙肝、慢性丙肝、慢性酒精性肝病中推荐进行肝纤维化检测，但在非酒精性脂肪性肝病不推荐。当然，上述无创肝纤维化检测只能作为参考，存在一定的漏诊或误诊，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章乙肝肝纤维化能逆转吗？

慢性乙肝感染者会推荐肝穿刺活检或肝脏弹性扫描了解肝纤维化情况，肝纤维化严重或持续进展就可能发展为肝硬化，进而可能出现腹水、食道胃底静脉静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，甚至发展为肝细胞癌。那么，乙肝肝纤维化能逆转吗？答案是可能的。首先，乙肝抗病毒治疗是目前主要的抗肝纤维化治疗手段。有研究表明，慢性乙肝感染者接受抗病毒治疗后，肝组织学明显改善，肝纤维化甚至肝硬化也可能出现逆转；其次，抗炎保肝有助于阻断或延缓肝纤维化。因为慢性炎症反应是纤维化形成的前提及进展的驱动因素；再次，抗肝纤维化或逆转肝纤维化的研究在不断进行和深入。虽然目前还没有有效和公认的抗肝纤维化的化学药物或生物制剂，但临床上使用一些中成药有一定的抗肝纤维化作用，如扶正化瘀胶囊（片）、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

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文章表面抗原HBsAg自然消失血液中还有乙肝病毒吗？

目前通过包括核苷（酸）类似物和干扰素在内的抗病毒治疗和自然转阴，越来越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，甚至出现乙肝治愈，血液中检测不到乙肝病毒（HBV DNA）。那么，HBsAg自然消失的患者血液中还有乙肝病毒吗？流行病学研究表明，e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg自然清除。然而即使在HBsAg自然转阴10年后，仍有约17.8%的患者血清乙肝病毒仍能检测到。其中，出现抗HBs的有8.7%能检测到乙肝病毒；而未出现抗HBs的有30.6%能检测到乙肝病毒。因此，对于HBsAg自然转阴的患者，也要监测乙肝病毒（HBV DNA），必要时进一步治疗促进乙肝治愈。

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首都医科大学附属北京地坛医院 肿瘤内科

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