脊髓损伤

脊髓损伤尚无很好的治疗措施，骨折脱位的早期复位及手术解除脊髓的压迫可最大限度地保留和恢复残存的脊髓功能已为人们的共识，但对手术时机的争议仍很大。

目前，对脊髓损伤治疗的研究集中在保护和修复两方面。脊髓保护是在损伤早期，应用各种药物抑制和减轻继发性损伤。美国国家急性脊髓损伤研究（NASCIS-2，NASCIS-3）的临床试验表明大剂量甲泼尼龙可减轻脊髓的继发性损害，但仍有争议。

近年来的动物实验发现临床上用于其他用途的药物可能在急性脊髓损伤时具有神经保护、促进神经功能恢复的作用。这些药物包括促红细胞生成素、米诺环素、阿托伐他汀。由于上述药物已经过长期的临床使用，有很好的安全性，因此，关于这些药物的脊髓保护作用的临床试验可能是今后的研究热点。

在临床中，脊髓损伤确定损伤平面，主要通过以下两种途径来处理：

1. 医生通过查体确定损伤平面。医生检查患者的脊柱，使用相关的工具观察患者脊柱两侧的感觉功能和运动方面的变化。截瘫损伤的感觉功能和运动活动会受到影响。
2. 需要相关的辅助检查资料。例如，脊柱磁共振检查可以详细了解脊柱情况。脊柱脊髓的损伤可以通过磁共振检查确定。

通过临床查体和相关的检查资料，就可以确定到底是损伤哪个平面了。根据这些检查结果来选择药物进行治疗。药物治疗是必要的。在药物治疗的基础上，患者的病情稳定了就需要尽早介入康复治疗。康复治疗包括针灸、推拿、穴位注射和截瘫肢体功能训练等综合性的治疗方法，这样治疗才会有效果。

颈椎过伸性暴力作用下，后柱结构作为支点，承受压力，前部结构受到张力作用，椎间盘与前纵韧带可被撕裂，损伤发生的瞬间，在遭受外力最强的平面，同时伴有向后的剪切外力发生，使上位颈椎向后移位，下位颈椎相对向前移位，黄韧带皱褶内陷入椎管，椎体下缘因前纵韧带的牵拉造成撕脱骨折，颈髓在移位的瞬间，损伤即已形成，脱位在颈部肌肉作用下自行复位，但突出的椎间盘往往无法自行复位，因而大部分病例因移位后椎间盘突出持续压迫颈髓造成损伤。

颈髓在前部椎体后缘与椎间盘、后部黄韧带皱褶的压迫下，以脊髓中央管与脊髓前部损伤多见，相应的临床表现称之为脊髓中央综合征和前脊髓综合征。

（一)发生机制

近年来对颈椎过伸性损伤的认识逐步深入，MRI 的应用使其诊断变得相对容易，治疗方面的进展源于对脊髓损伤机制的认识，多数学者认为过伸性损伤的机制在于暴力作用瞬间，上下位椎体位置的相对改变使脊髓挫伤，因此，有文献支持采用颈前路减压、植骨、内固定来稳定脊柱，为脊髓损伤的修复创造条件。

且采用非手术治疗需长时间头颈胸石膏固定，对患者生活质量的影响太大，持积极手术治疗观点的文献近年来较多；亦有文献进行了非手术治疗与手术治疗的疗效比较，发现二者在促进神经症状的恢复方面无显著性差异，且手术治疗的成本高，因此主张应以非手术治疗为主。

争议并不意味着矛盾，大多数学者在非手术治疗与手术治疗的适应证是一致的，即对损伤后节段不稳、症状进行性加重、影像学显示明确压迫的病例应采用手术治疗。

胸腰椎骨折与脱位占脊柱损伤的首位，伤情严重，治疗比较复杂，严重者常造成残废。胸椎遭受损伤的机会相对较少，胸廓的支撑、固定作用，将胸椎联合成一个整体，较小的暴力，由于胸廓的吸收作用而衰减，不至于引起明显损伤，因此临床所见的胸椎骨折，多由严重的直接暴力所致。巨大的暴力，往往同时造

成胸廓损伤，治疗比较复杂，应首先处理直接威胁患者生命的合并伤，病情稳定后，再着手胸椎骨折的治疗；胸椎椎管较小，其内容纳脊髓，骨折块突人椎管或发生骨折脱位，脊髓缓冲空间有限，容易损伤，加之胸段脊髓血供不丰富，伤后神经功能的恢复可能性极小。腰椎椎管较胸椎椎管大得多，加之其容纳的主要为马尾神经，因而腰以下的腰椎骨折，发生完全性截瘫者少见，多保留下肢部分神经功能，早期减压复位，有

望取得明显的手术效果。胸腰椎损伤最常发生在胸椎和腰椎交界处，因此临床上把 Tni～L2 称为脊椎的胸腰段。胸腰段具有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，在脊柱屈曲时以胸腰段为弯曲的顶点，因此最易由传导暴力造成脊椎骨折。胸段骨折合并截瘫通常是脊髓圆锥与马尾神经混合伤，伤后主要神经症状表现为以双下肢瘫痪、括约肌功能障碍为主。

其次，建立新的排便反射。

脊髓损伤后，肠道失去神经支配，就像打仗的士兵没了统帅，当然乱成一团糟。所以要尽量尽快恢复排便规律。

建议患者在每日或者隔日的早饭后半小时排便，这是肠道在接受食物刺激后蠕动的高峰期，建立排便反射最好。就算没有便意，也要试着完成排便的一系列动作。

另外，在每次进行护理时，需要患者处于比较安静，放松的环境，减少外界刺激。保持舒适的体位。能坐的患者一定要努力保持坐位姿势。不能坐起的患者建议侧卧位，垫好干净的纸巾等清洁物品。可以顺时针按摩自己的腹部，增加对直肠的刺激，有利排便。

我们推荐患者都接受手指直肠刺激(DSR )，特别是在等待 5 分钟以上仍未有大便排出的患者。手指直肠刺激做起来很简单，但是却需要专门的护理人员进行。

C 级(不完全性损伤)：在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于 3 级。

D 级(不完全性损伤)：在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力等于或大于 3 级。

E 级(正常)：感觉和运动功能正常。

同时注意 C 级或 D 级的患者，他们必须在骶段 S4～S5(鞍区)有感觉或者运动功能的保留，也就是说如果他们鞍区没有感觉和运动了，他们就属于 A 级（排除脊髓震荡和脊髓休克），无论他们的肢体是否残留的一些运动功能。此外，C 级或 D 级的患者必须具备以下两项之一：①肛门括约肌有自主收缩；②脊髓损伤神经平面的运动水平以下有三个节段以上保留有运动功能。

脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，常见于交通事故、高处坠落、暴力外伤、运动损伤等。

若患者脊髓损伤较轻，如脊髓震荡，感觉和运动功能基本正常，通过经过 1-2 周的药物治疗，神经功能可得到恢复。

若患者脊髓损伤较重，出现肢体活动障碍，经过药物治疗和康复锻炼，恢复需要 3-6 个月。

若为完全性脊髓损伤，特别是脊髓的解剖结构完整性遭到破坏，脊髓功能的恢复时间相对较长，可能数年后仍难以完全恢复，需长时间的康复治疗或药物治疗。

脊髓损伤的黄金恢复期是损伤后的 3 个月，所以在损伤后的 3 个月内，及时积极配合治疗，有助于早日康复。

脊髓休克是指脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。

其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。

脊髓休克在伤后立即发生。儿童一般持续 3～4 天，成人多为 3～6 周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于 24 小时。

出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。