淋巴水肿

王清贤 ‖ 主任医师

唐山市中医院肿瘤科主任

华北理工大学硕士研究生导师

师承国医大师:李佃贵

擅长:胃炎、高血压、癌前病变早期预防及临床中西医结合治疗各种恶性肿瘤。

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数十项前瞻性研究的分析结果显示，坚持体力活动可以降低34%的乳腺癌死亡风险和41%的乳腺癌复发风险。 

癌症本身和癌症治疗都会使患者处于不良健康状态，体力活动和体育运动可以提高患者的身体素质。研究显示，对乳腺癌患者来说，有氧运动和耐力训练可以增强心肺功能、肌肉力量，增加骨密度，增强平衡功能，明显改善虚弱程度和心理紧张、抑郁状态，提高自我认识。 

乳腺癌患者术后的淋巴水肿症状非常常见，以往不建议患者进行上肢耐力训练及较为剧烈的有氧运动。而现在的证据表明，这些锻炼不但是安全的，而且还能减轻淋巴水肿的程度。 

按目前的诊疗水平，大多数乳腺癌患者都能长期生存。她们可能在被诊断为乳腺癌时已经罹患糖尿病、心脑血管疾病等慢性病，或者在发生乳腺癌后再罹患这些慢性病。规律的体力活动和体育锻炼能够降低普通人群罹患这些慢性病的风险，乳腺癌患者也可同样获益。 

推荐意见 
乳腺癌患者应尽快恢复日常体力活动。在阶段性治疗结束后，应咨询专科医师，获得体力活动和体育锻炼的建议，包括何时开始运动、运动强度、运动方式等。每3～6个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前的体力活动和体育运动状况进行评估，获得改善建议。 
18～64岁 
每周至少150分钟的中等强度（每周5次，每次30分钟）或75分钟的高强度有氧运动，力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少进行2次 
65岁以上 
尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并慢性疾病，应根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态 

常见体育运动推荐 
中等强度运动：交谊舞和集体舞、平地自行车、投掷球类、快步走、太极拳、木兰拳、网球（双打） 

高强度运动：有氧体操、快速自行车（每小时15千米以上）、爬山、跳绳、军事训练、竞走、慢跑、跑步、足球、篮球、游泳（快速）、网球（单打） 
运动强度说明 
●中等强度运动运动时身体微微出汗，呼吸稍急促，能够与人交谈，但不能唱歌，停止运动后短时间内能恢复正常呼吸。 
●高强度运动运动时呼吸急促，只能说简短的词语，大量出汗，运动后需休息一段时间，才能恢复正常呼吸。

突然出现腿肿胀疼痛，是日常生活中比较常见的情况，不少人都遇到过，引起这种情况的疾病也比较多，一般都没有很大的问题，但是其中有一种疾病，却可能有致命的危险，它就是下肢深静脉血栓形成。

静脉又分浅静脉和深静脉，一用力皮肤上很清晰显示的“青筋”就是浅静脉，而深静脉位置很深，血液就是通过深静脉最终到达心脏。正常情况下，深静脉是非常通畅的，血液在里面畅通无阻，非常快速地回流到心脏。 因为某些原因，深静脉内的血液形成血凝块，堵塞住了血管，这就叫做深静脉血栓形成，这种情况绝大部分发生在下肢，称为下肢深静脉血栓形成。 因为下肢血液回流至心脏的主要干道被堵住了，如下图所示，血液不能通过深静脉快速回流，淤积在下肢，所以导致下肢出现肿胀，疼痛。 为什么说它会致命呢？因为形成的血栓如果脱落，它会随着血流经过心脏最终到达肺动脉，引起肺动脉栓塞，而肺动脉栓塞是一种致死率非常高的疾病，医院突然死亡的病人中，很多都是因为肺动脉栓塞。 幸运的是，血栓脱落的概率并不高，与血栓部位、形成时间等等有关系，但是如果发生就很可能会致命，因此，经过评估，如果医生认为风险很大，会建议通过大腿的静脉，在静脉主干道上（下腔静脉）放置一个滤网，用来阻挡可能脱落的血栓，这是一种很微创的操作，不需要开刀。 滤网的作用是，如果有大块的血栓脱落下来，下腔静脉的滤网就可以把血栓挡住，从而防止致命的肺动脉栓塞发生， 对于已经形成的血栓，除了基础药物治疗外，还可以通过大腿的静脉，把一根导管送到血栓里，直接对着血栓注射药物，可以把血栓溶解掉，或是把血栓抽出来， 滤网是一种异物，如果能够取出尽量取出，所以，如果下肢深静脉血栓已经完全消失，或是经过评估，血栓已经没有脱落风险了，这种时候，医生还可以通过很微创的方法，把滤网取出来，不需要开刀。 虽然现在有非常成熟的方法治疗下肢深静脉血栓，但是，更重要的是，尽量避免这种疾病的发生，根据指南要求，对于普通民众来说，受外伤、长时间不活动、肿瘤、怀孕、长期口服避孕药等是深静脉血栓形成的高危因素，所以，如果有以上情况，一定要警惕，尽量多活动多喝水，必要时服用药物， 如果突然出现了下肢肿胀疼痛，要怀疑有没有可能是深静脉形成了血栓，应尽快到医院就诊，以免耽误病情，造成后遗症或危及生命

        上肢淋巴水肿是乳腺癌患者术后的常见并发症, 发生率高，患者常感胳膊肿胀疼痛，双手活动受限，不仅影响术后恢复，甚至会给患者带来精神上的压力。不过别担心，今天就来教你如何治疗术后上肢水肿。

        一、如何判断自己患上肢淋巴水肿

        1、主观症状：术后是否存在上肢活动后受限及疼痛等现象？是否存在患侧上肢抬高困难、肿胀、无力或麻木等症状？

        2、测量手臂周径：双侧手臂从腕关节到腋窝，每隔5 cm测量一次，比较患侧与健侧上肢周径差，当患肢任何一处的（患肢-健肢周径）超过2 cm时则存在上肢淋巴水肿。

        二、如何治疗上肢淋巴水肿

        1、常规术后护理：

        a.术后24 h内，家属可帮助患者活动手指和腕关节等部位，包括伸指和握拳等常规动作，每日需进行三组；

        b.术后1-3天内，家属可协助患者开展长收缩运动，进行上肢屈肘及伸展上臂等锻炼，且锻炼的过程逐步过度、循序渐进；

        c.术后4-7天内，家属帮助患者开展曲肘运动，每次曲轴内收动作需达15 ～20分钟，每日需进行三组，并鼓励患者使用患侧手臂来完成日常生活活动；

        d.术后7~10天，患者可活动肩关节，前后摆臂；

        e.术后10天时，患者的患侧上肢可逐步开始抬高运动，患侧手指可做爬墙或梳头运动，每次锻炼需达30分钟，每日需进行三组。

        2、手法按摩护理：家属帮助患者平卧后，分别按照从患者的耳后至肩部的位置逐步轻轻拍打，然后改为侧卧，分别由患者的肩背部到手臂外侧部位逐步轻轻拍打，每次需按摩30分钟，每天需进行2组。

         3、中医中药疗法：将适量芒硝及大黄用纱布包起来，微波炉适当加热，敷于患侧上肢，帮助消肿，每天2次。

1.丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组β溶血性链球菌。诱发因素为手术伤口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛门、阴茎和趾间的裂隙。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎、预防接种和慢性小腿溃疡均可能导致此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，引起复发。

2.临床表现

潜伏期2～5天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。

丹毒的复发可引起持续性局部淋巴水肿，最后结果是永久性肥厚性纤维化，称为慢性链球菌性淋巴水肿。乳癌患者腋部淋巴结清扫术后由于淋巴淤滞，也易反复患丹毒。

乳腺癌的橘皮征，我们是说因为乳腺肿瘤，随着肿块的增加它会侵犯到一些乳管，纤维组织或者淋巴结、淋巴管，或者肿瘤栓子堵塞了皮下淋巴管网，表面

的皮肤会出现一些水肿，但是乳房的这个纤维结构不会随着这个延长，所以它表面的这个水肿和纤维组织的下陷，这样就会形成一些橘皮样的外观。所以这个就是乳腺的以橘皮样外观来表现的，实际上看上去就真的跟橘子皮的样子一样，那么它肿的部分就是淋巴的一个水肿，凹陷小的地方就是一个纤维的组织，所以这个就叫橘皮样外观。

乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）会显著降低患者生活质量（QOL），由于各地诊断手段不同，发病率也有所差异。有研究报道，乳腺癌确诊后的3个月至20年间，BCRL的总体发生率为16.6%。腋窝淋巴结清扫术后（ALND）淋巴水肿发生率达到19.9%，表明每5个幸存者中就有1个可能发生BCRL，87.1%-89%的BCRL患者为术后2到3年内确诊。接受前哨淋巴结活检的患者，在治疗后6至12个月时，BCRL的发生率为0%到63.4%。以上数据表明，BCRL持续是一个比较严重的问题。

癌症相关淋巴水肿的干预贯穿始终，从乳腺癌诊断开始，一直到癌症治疗期间和治疗后的生存期。在推荐干预措施时，需要基于个人临床表现来指导临床医生做出决策。近日，美国物理治疗协会(APTA)肿瘤小组发布了乳腺癌相关淋巴水肿的干预指南，本指南指出在术后出现淋巴水肿3个月以上时，应考虑诊断为淋巴水肿，以区别于术后肿胀。虽然本指南最初旨在治疗所有上象限淋巴水肿，但由于缺乏针对乳腺癌以外人群的临床试验，使得本指南只能用于BCRL。具体来说，由于躯干和胸部诊断测量的局限性，本指南制定了直接影响上肢BCRL以减容为目标的干预措施。

本指南目的是确定针对组织液增加和上肢体积增加的干预措施。尽管许多其他损伤、活动限制都有可能发生在受BCRL影响的个体中，但本指南是为了确定影响间质液增加和整体肢体容积损伤的干预措施。根据指南，体积测量或脑电双频指数（BIS）被确定为目前诊断和测量间质液增加的淋巴水肿治疗有效性的最佳标准。也存在与BCRL相关的其他损伤和活动限制，如疼痛和生活质量下降，应由临床医生进行处理。临床医生在确定诊疗计划时，应考虑本指南提供的证据，以及患者的临床表现、患者偏好和目标。

术后早期干预

应与跨学科团队协作制定术后运动和恢复的活动方案，并在监测不良事件的同时逐步增加基于个体化定制的运动。

术后应进行个性化锻炼，并逐渐增强。

针对腋窝淋巴结清扫术患者：在术后诊疗计划中加入手动淋巴引流（MLD）可能并不能降低BCRL的发生风险；为淋巴水肿高危患者提供合身的压缩护具，配合上肢运动和膈呼吸，可能会减少淋巴水肿的发生。

前瞻性监测模式和发现亚临床淋巴水肿

通过前瞻性监测及早发现高危人群的亚临床淋巴水肿，可改善预后。

通过BIS来监测或体积测量可以从术前评估开始，术后第一年每3个月重复一次，然后每两年重复一次，持续5年。

对亚临床淋巴水肿的干预包括教育、自我按摩和使用压缩护具。

如果早期亚临床淋巴水肿在最初的保守治疗后持续存在或发生进展，可能需要更强化的干预手段，如完全减充血治疗（CDT）。

建议有风险或亚临床淋巴水肿人群进行锻炼

术后至少1个月后开始个性化训练，可以进行渐进式阻力训练。

应给患者提供个性化的有氧运动方案。

对运动耐力和不良反应的监测最初至少每周进行一次，然后根据临床表现逐渐减少频率。

BCRL确诊患者的干预措施

早期淋巴水肿(ISL I期)

如果发现淋巴水肿的早期体征和/或症状，一线治疗策略包括使用压缩护具，进行锻炼规划，并接受淋巴水肿的患者教育。如果一线治疗失败，建议进行CDT治疗。压缩护具（衣服或绷带）应根据患者的淋巴水肿阶段和损伤情况进行穿戴，并与患者协商。

中期和晚期淋巴水肿(ISL II期和III期)

对于中期和晚期BCRL患者，建议用CDT来缩小肢体体积。压缩绷带和运动是CDT的关键组成部分，也应该采用。

调整后的CDT方案，例如缩短MLD或不采用MLD，可能在长期减少体积方面与未调整CDT的结果类似。

在所有治疗阶段，压迫干预措施应根据患者的淋巴水肿时期、损伤程度和患者偏好进行调整。

在II期和III期BCRL中，肌贴可以减少上肢体积，但不能替代短拉伸压缩绷带。如果在BCRL患者中使用肌贴，临床医生应密切监测不良事件。

一旦通过第一阶段临床治疗中达到稳定减容，应建议进行家庭内护理，包括自我减容，使用压缩护具；如果需要，可适当进行夜间压缩，并推荐锻炼。

在第二阶段的家庭护理中，可以考虑使用标准或先进的间歇式气动压缩装置。监测体积变化与随访可能是最佳的长期减少体积的策略。

对于已有上肢淋巴水肿的患者，或许可考虑低水平激光治疗联合压缩护具或CDT治疗。

所有BCRL患者的运动建议

对于(0-III期)BCRL患者，应进行个性化的有氧和阻力运动训练。阻力训练应以低强度开始，缓慢加强。因癌症相关治疗而出现并发症的患者应由专家进行评估并作出运动建议。

应该使用包含膈呼吸在内的连续近端到远端练习来促进体积缩小。

压缩护具联合运动可能会有获益。

瑜伽可能是一种安全的运动形式，但没有证据表明对淋巴水肿患者减少体积有效。

所有BCRL患者的其他治疗策略

对于放射治疗后超过3个月且存在BCRL风险的患者，除了伸展、运动和疤痕按摩外，肌筋膜治疗（MFT）可能是安全的。

没有足够的证据支持使用针灸来减少上肢体积。

未来的研究建议

未来的研究应对参与者特征、诊断标准和干预措施进行标准化定义。例如，许多研究包括了BCRL所有分期的个体，确定特定分期的针对性干预措施和确定适当剂量是至关重要的。建议未来的研究纳入更大的样本量和进行更长期的随访；提出对高危患者的干预措施；对前瞻性监测模式和每一项干预措施进行高质量的试验；进行早期前瞻性干预，并得出包括剂量和类型的结果；基于疾病分期和风险提出进行干预措施的时间和剂量；患者年龄、社会经济状况、保险等对治疗的影响；非乳腺癌引起的上淋巴水肿；各种压缩护具类型的比较，包括泡沫，设备，绷带和服装；运动对淋巴系统的影响；干预措施的成本效益；辅助治疗对CDT的影响等。

参考文献：

Phys Ther. 2020; 100(7):1163-1179.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

术后，由于上肢的淋巴回流及血液回流受到一定的影响，易发生水肿，若处理不当，甚至引发淋巴管炎。因此，在日常生活中，需注意以下几点：

• 防止皮肤破溃及感染：避免蚊虫叮咬，避免挤压患肢，如测血压、扎止血等，不要在患肢抽血或静脉注射
• 避免高温：避免患肢烫伤、避免热敷、沐浴水温不要过高
• 不宜用患肢提重物：避免从事体力劳动或较剧烈的体育运动
• 戴戒指、手镯、手表时，尽量宽松些
• 睡觉时用枕头将手臂垫高等，乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套

如果患肢发生水肿后，要抬高肢体，促进血液循环，利于组织间液回流，配戴弹力绷带，防止水肿的继续发展，注意皮肤护理。

癌症相关淋巴水肿定义为，癌症治疗导致的淋巴系统改变而引起的身体外部肿胀等表现。这些改变可由淋巴结手术切除、放疗、化疗或联合治疗引起。大部分患者在癌症治疗后2年中发生淋巴水肿，但有些患者可能在癌症治疗后几十年内都还会发生淋巴水肿。

对于接受乳腺癌治疗的患者来说，淋巴水肿可以直接诊断，但对于下肢癌症患者来说，诊断时需要考虑并发症(如静脉疾病)或其他可能诊断(如脂肪性水肿)。 诊断时患者需要进行体格检查，包括体积测量，尤其是单侧淋巴水肿，如果病程较长，还需要检查组织纤维化情况。诊断性影像检查可以确认淋巴系统和静脉系统的改变，可以对淋巴水肿进行分期以及评估其严重程度。下文重点介绍了癌症治疗后继发淋巴水肿的早期检测和治疗方法。

淋巴水肿的早期检测

癌症相关淋巴水肿的早期检测、早期干预和降低风险的研究受到越来越多的关注。淋巴水肿的早期治疗非常有益，早期检测的策略和方法也正在不断改进。在一些小型研究中，已经报道了使用某些非手术或手术方法可减少淋巴水肿的阳性结果。

早期检测方法也得到了更多的认可和改进。前瞻性监测的观念，即基线和术后连续评估，已被证明可以减少乳腺癌相关淋巴水肿的发生。随着生物阻抗光谱(BIS)、体积和测量设备等技术完善，新技术正被越来越多地加以利用。利用BIS评估组织液的多项研究也表明，BIS既能检测早期亚临床淋巴水肿，又能有效减少乳腺癌相关淋巴水肿的发生。

保守治疗

癌症相关淋巴水肿的治疗分为两大类，即保守治疗(或常规治疗)和手术治疗。在全球范围内， 最常见的方法是保守疗法，也是淋巴水肿的首选疗法。这种技术被称为综合消肿疗法(CDT)。基本的通用方案包括：(1)首先做好皮肤保护和保湿；(2)进行专业按摩，称为手动淋巴引流(MLD)，鼓励和重新引导淋巴流动；(3)加压包扎，帮助清除液体，并重塑肢体；(4)抗压运动；(5)最后进行患者自我护理，持续改善和维护。

CDT不仅关注与癌症相关的淋巴水肿，还关注其他所有的淋巴水肿。鉴于患者和表现的异质性，世界各地治疗方案也有所不同。需要进行更多的研究，甚至对不同的方法进行随机对照试验来提供更有力的证据。

手术方案

手术仍然是治疗某些癌症相关淋巴水肿患者的绝佳选择。手术可以持续减少多余的水肿，改善症状，减少对加压装置和淋巴水肿治疗的依赖。

在淋巴水肿疾病进展的早期阶段，如0期和1期，受影响的手臂或腿部肿胀主要是由淋巴液组成。这类患者对淋巴水肿保守治疗反应良好，也可能对微血管淋巴水肿手术反应良好，如 淋巴静脉吻合术(LVA)或血管化淋巴结移植(VLNT)。这些手术可以帮助修复淋巴系统，排出多余的淋巴液。

如果治疗不充分，淋巴液的持续积聚会导致包括病理性脂肪和蛋白质在内的固体沉积。这些固体沉积是永久性的，非侵入性方法(如核磁共振扫描)可以很容易地观察到。这种固体沉积可以在2期和3期淋巴水肿中发现。多余的淋巴液积聚可通过微血管手术有效治疗，如LVA和VLNT手术。

LVA和VLNT手术对于仍有大量固体存在的病情较重患者来说效果较差，如2期淋巴水肿。在这些患者中，即使是最好的保守疗法也不能再将受影响的手臂或腿的大小降低至与未受影响的一侧一致。这类患者最好进行 抽吸辅助蛋白脂肪切除术(SAPL)，首先去除多余的病理固体物质。

一些报告指出，在接受黑色素瘤或乳腺癌治疗的患者中，LVA被用作预防措施，以预防癌症相关淋巴水肿的发生。这些报告仅针对了小部分患者，作为一种预防措施，其结果非常令人振奋。

VLNT和LVA也可作为SAPL手术后的第二阶段手术，并且有报道显示患者疾病得到治愈。第二阶段的VLNT和/或LVA可以进一步减少压缩装置和所需治疗量，并且疗效比SAPL单独治疗更好。

SAPL手术可以永久去除病理性淋巴固体和脂肪沉积，这些固体和脂肪沉积在疾病后期积累，导致患者对淋巴水肿保守治疗或VLNT和LVA手术没有反应。SAPL与美容性吸脂术完全不同，后者不适合用于治疗淋巴水肿。研究者报告，SAPL术后， 平均感染率降低了约80%，手臂受影响的患者多余体积减少了111%，而腿部受影响的患者减少了86%。多余体积减少超过100%，表明治疗后手臂或腿部的最终总体积小于未受影响的一侧。

无论淋巴水肿的原因是什么，如手术、放疗、创伤或先天性，SAPL似乎对治疗实性淋巴水肿体积过大的患者都同样有效。据统计，患者的日常活动、工作能力、肢体功能的改善、淋巴水肿相关情绪困扰的减少以及患者生活质量都能得到明显改善。

有些研究者认为，SAPL手术在某种程度上会导致术后需要新的或额外的压缩装置。然而，SAPL手术本身并不会增加术后对压缩装置的需求。事实上，几乎所有的病例都有巨大的临床改善，对压缩装置的需求要么保持不变，要么在一定程度上有所减少。各个中心的影像学研究和临床结果一致显示，淋巴引流系统并没有因为病理性固体的移除而受到损害，通常在手术后都会有所改善。

总的来说，多年来， 淋巴水肿手术已被证明对治疗淋巴水肿是有效的。为了提高成功率，淋巴水肿手术必须由经验丰富的外科医生进行。

参考文献：

Clin Exp Metastasis. 2021. doi: 10.1007/s10585-021-10096-w

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。