室间隔穿孔

室间隔穿孔严重威胁患者生命，目前主张一旦心肌梗死后室间隔穿孔诊断明确，应行急症手术。

治疗目标

室间隔穿孔的治疗目标为尽力挽救患者生命，提高生存率，降低死亡率。

手术治疗

急症手术治疗是抢救患者生命的关键，延迟手术可能会扩大心肌梗死区，出现致命性心律失常和多器官功能衰竭，目前认为需在24小时内手术修补。

1.手术方式

（1）主动脉内球囊反搏术：其方法是，在动脉系统植入一根带气囊的导管，至降主动脉内，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，是一种辅助左心室进行正常泵血的治疗方法，一旦发生室间隔穿孔，应立即进行主动脉内球囊反搏术，可暂时改善心脏排血功能，保证心脏供血。

（2）室间隔穿孔修补术：需在建立体外循环（利用专用仪器，将血液引流至体外，完成正常循环供血过程）下进行，将处理过的心包片修剪成梗死区形状，缝合在穿孔部位，完成修补。

（3）冠状动脉旁路移植术：方法是在梗死的血管旁边建立新的血液循环，适用于冠状动脉多个分支都存在梗塞的患者，前降支梗死伴室间隔前部破裂，或后降支梗死伴室间隔后部破裂者，可不必做旁路移植术。

2.以下极少数情况下才可推迟手术：

（1）梗死灶小,室间隔缺损小，患者没有心衰症状，冠状动脉病变不严重；

（2）大面积心肌梗死伴心源性休克，但室间隔缺损较小，患者在室间隔穿孔前早已出现心衰,分流比例＜1.5：1；

（3）少数高龄患者，不能耐受手术。

药物治疗

单纯的药物治疗无法消除室间隔穿孔问题，但药物治疗属于基础治疗，主要作用为改善心肌供血，降低心肌耗氧量、纠正休克和心律失常，缓解疼痛等。

1.硝酸酯类药物：常用药物为硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，可扩张扩张冠脉血管，改善心肌供血。常见的不良反应为面部潮红，头痛、低血压等，不建议可疑右室心肌梗死，或明显低血压的患者使用。

2.β受体拮抗剂：对降低心肌耗氧量，降低急性期病死率有肯定的疗效。常用药物有阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。使用期间应注意监测心率，维持心率在60次/分以上，室间隔穿孔如存在二度或三度房室传导阻滞、休克时严禁使用。

3.抗血小板药物：

常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，药物不良反应为胃肠道刺激，有发生胃肠道出血的风险，严重出血、胃溃疡患者禁用。

4.止痛药物：常用的吗啡、哌替啶，可减轻患者疼痛和濒死感。但要注意低血压和呼吸功能抑制的副作用。

5.抗凝药物：除非有抗凝治疗的禁忌（身体存在出血病症或有较高出血风险），所有心肌梗死患者，都应该在抗血小板治疗的基础上常规联合抗凝治疗。抗凝治疗可建立并维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。常用药物有华法林、磺达肝癸钠等，应用抗凝药物期间需要监测患者的凝血功能，并观察是否出现牙龈出血、皮肤黏膜出现瘀斑等情况。

6.纠正休克药物：

（1）右旋糖酐：起到补充血容量的作用，常见不良反应为过敏、恶心、呕吐，对药物过敏者禁用。

（2）多巴胺、多巴酚丁胺等：可提升血压，需在血容量充分纠正后使用，并密切监测血压、心律、心率等指标，随时调整剂量，避免诱发心律失常。常见不良反应为头痛、呼吸困难、乏力等，对药物过敏者、孕妇、存在严重心律失常者禁用。

治疗周期

针对室间隔穿孔的急救为短期治疗，但针对急性心肌梗死需要长期治疗，需终身行抗血小板聚集，控制血压、血脂等治疗。

治疗后效果如何？

• 室间隔穿孔病情危急，需迅速抢救。早期进行手术，死亡率已下降到25%以下，术后5年生存率为75%～89%，心功能明显改善。术后随诊约10%～25%的患者心室水平仍有残余的左至右分流或出现心室间隔破口缝后再次破裂，分流量较多者需再次施行手术^[1]。
• 如未及时规范进行手术或术前已经存在心室功能下降、心源性休克和肾衰竭等情况者，仍具有较高的死亡率，1周内死亡率高达50% ,6周内达87%^[1]。

多长时间复诊？

室间隔穿孔修补术后1周、6周需要复查，半年内应每月复查一次。

室间隔穿孔为急性心肌梗死的并发症，需终身治疗和随访，每3～6个月复查一次。