心房心肌梗死

本病尚无法彻底治愈。心房心肌梗死的治疗与心肌梗死相同，就是要及早发现、及早就医治疗，采用解除疼痛、抗血小板、抗凝、再灌注心肌治疗等方法进行治疗。

治疗目标

心房心肌梗死的治疗目标是及早恢复心肌的血液灌注，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，防止猝死和肺栓塞等并发症。

一般治疗

1.休息：心房心肌梗死患者在急性期应卧床休息，同时保持环境安静，避免情绪紧张、焦虑；

2.密切监测生命体征：进行心电、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重心力衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时采取治疗措施，避免猝死；

3.吸氧：如果伴随有呼吸困难和血氧饱和度降低，在最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧；

4.建立静脉通道：保持给药途径畅通。

药物治疗

1.注射药物

（1）吗啡或哌替啶：可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。但要注意低血压和呼吸功能抑制的副作用；

（2）抗凝药物：

除非有抗凝治疗的禁忌（身体存在出血病症或有较高出血风险），所有急性心肌梗死患者，都应该在抗血小板治疗的基础上常规联合抗凝治疗。

抗凝治疗可建立和维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。

①磺达肝癸钠：适用于接受溶栓或不计划进行再灌注治疗的病人，可以降低死亡率和再梗死率，而不会增加出血并发症；

②比伐卢定：适用于进行直接经皮冠状动脉介入术治疗尤其出血风险高的患者；

③华法林：适用于合并心室内血栓或合并心房颤动的患者，需在抗血小板治疗基础上联合华法林治疗，需注意出血风险，严密监测凝血酶原时间国际标准化比值，缩短监测间隔；

（3）溶栓药物：目前国内常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

在患者发病后3～6小时内，最多在12小时内，患者明确诊断后，如果预计进行直接经皮冠状动脉溶栓术需要至少120分钟，则首选溶栓药物治疗，应当在10分钟内给予溶栓药物治疗。

但是注意以下这些情况不能使用：

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；

③近期有活动性内脏出血；

④未排除主动脉夹层；

⑤入院时存在严重且难以控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

⑦近期有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏；

⑧近期经历外科大手术；

⑨近期曾在不能压迫部位的大血管行穿刺术；

（4）抗心律失常和传导障碍药物：以利多卡因、胺碘酮和阿托品为最常用。可以及时消除心律失常，以免演变为严重心律失常甚至猝死；

（5）抗休克药物：①右旋糖酐40或5%～10%葡萄糖液：起到补充血容量的作用。②多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺：提升血压。③硝普钠、硝酸甘油：扩张血管；

（6）极化液疗法：氯化钾、胰岛素、葡萄糖液混合静脉滴注，有利于心脏的正常收缩、减少心律失常。

2.口服药物

（1）硝酸酯类药物

以硝酸甘油为代表。不建议可疑右室心肌梗死或明显低血压的患者使用；

（2）β受体拮抗剂

对于降低急性期病死率有肯定的疗效。一般首选心脏选择性药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。但是如果出现二度或三度房室传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病时，严禁使用；

（3）抗血小板药物

各种类型的急性冠脉综合征都需要联合应用包括阿司匹林和P₂Y₁₂受体拮抗剂在内的抗血小板药物；

（4）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂

有助于减少病死率和充血性心力衰竭的发生率。适用于高血压患者。一般建议从小剂量口服开始，预防首次使用出现低血压。之后24～48小时逐渐增加至目标剂量；

（5）调脂治疗：主要是他汀类药物，如阿伐他汀钙等，需要注意在使用时监测肝肾功能，如果出现肌肉疼痛等，要及时就医检查，同时最好不要食用西柚；

（6）钙通道阻滞剂：对于β受体阻滞剂有禁忌症的心肌梗死患者，可用钙通道阻滞剂，其中的地尔硫䓬有类似β受体阻滞剂效果，但应注意其对于心脏收缩功能的抑制。不建议常规使用。

手术治疗

主要是保证在起病3～6小时、最多在12小时内使得心肌得到再灌注。

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

（1）直接PCI：适用于：①症状发作12小时以内并且有持续的、新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人；②12～48小时内患者仍有心肌缺血证据。

（2）补救PCI：适用于溶栓治疗后仍有明显胸痛，应立即施行；

（3）溶栓治疗再通者的PCI：可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血、降低再梗死的发生。

2.紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）

适用于介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指证者。尽量争取6～8小时紧急施行CABG手术。

治疗周期

本病经紧急救治后，多需终身进行抗血小板聚集、调脂、稳定斑块治疗，避免心梗再次发生。

治疗后效果如何？

本病治疗预后与梗死范围大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。

少部分患者会在第一周内，尤其是发病数小时内因为严重心律失常、休克或心力衰竭而死亡。大部分患者经紧急治疗后病情可得到控制。

如不及时治疗，可能会导致梗死面积进一步扩大，引发心房破裂或者房颤，导致发致命的心包填塞、脑栓塞、肺栓塞等。

多长时间复诊？

因为急性心肌梗死发生后2个月内，可能再次发生，因此建议及时进行复诊。

在完成血运重建（冠状动脉再通或侧支循环建立）以及最佳药物治疗后6～12周，需复诊再次评估心脏功能和猝死风险。