全身型幼年特发性关节炎

SJIA目前无法根治，但若能及时诊断、治疗得当，可明显减少致残率。治疗以药物治疗为主。治疗原则是控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀，避免感染和关节炎症的加重，预防关节功能不全和残疾，恢复关节功能及生活与劳动能力。

治疗目标

SJIA的总体治疗目标是在治疗后6~12个月内达到疾病的临床缓解。

早期治疗目标为治疗后7天内体温稳定于正常水平，同时CRP至少改善50%。治疗后4周内，总体疾病活动度得到改善。

一般治疗

注意休息、均衡饮食保证足够热卡摄入。

物理降温，避免接触疾病触发因素，如感染、致敏原等。

监测生命体征、及时对症处理。

药物治疗

尽早应用糖皮质激素是快速减轻SJIA全身炎症反应最有效的治疗方法。联合应用非甾体抗炎药（NSAIDs)可改善SJIA发热症状、缓解关节疼痛，尽早联合应用免疫抑制剂及生物制剂，有助于控制SJIA全身炎症反应及糖皮质激素减量。

一、非甾体抗炎药（NSAIDs)：

NSAIDs是治疗SJIA的首选药物。可用于缓解SJIA患儿的发热及关节炎症状。

根据SJIA炎症反应程度不同，可与糖皮质激素和/或免疫抑制剂联合应用。

1、常用NSAIDs

包括布洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布。

布洛芬用于SJIA疾病活动期退热、抗炎治疗；吲哚美辛可用于新生儿，全天最大剂量不超过200 mg；双氯芬酸可用于6个月以上儿童；萘普生和塞来昔布用于2岁以上儿童。萘普生、双氯芬酸和塞来昔布主要用于缓解期患儿控制关节炎症。

2、注意事项

不建议同时服用2种及以上NSAIDs药物，以减少药物不良反应。

需引起注意的是，NSAIDs不能阻止关节病变进展，主要用于缓解临床症状。

需要关注其肝肾毒性作用及消化道不良反应，如腹痛、反酸、消化道溃疡等。

二、糖皮质激素：

因糖皮质激素具有快速、强效的抗炎作用，建议SJIA患儿应早期加用，以达到迅速缓解疾病进展、降低炎症反应的目标。

应用激素的剂量取决于全身炎症反应的程度。

糖皮质激素虽有良好的抗炎作用，但长期、大量应用会出现库欣综合征、高血压、高血糖及生长发育受抑制等不良反应；容易合并细菌、真菌、病毒和/或结核感染；少数患儿可出现糖皮质激素诱导骨质疏松症(GIOP)，甚至股骨头坏死。

因此要严格把握糖皮质激素适应证、药物剂量及疗程，监测不良反应。可依据达标治疗原则，病情控制后可逐渐减量直至停药。

三、钙调神经磷酸酶抑制剂：

全身炎症反应重的SJIA患儿，应用糖皮质激素抗炎可能不能及时达到临床缓解，建议环孢素A(Cycosporine A，CsA)与糖皮质激素联合抗炎。

应用CsA治疗的患儿，可出现高眼压、高血压、皮肤多毛、牙龈增生伴色素沉着等症状。需监测肝肾功能和CsA血药浓度，避免药物中毒。

四、传统合成改善病情抗风湿药(csDMARDs)：

csDMARDs起效缓慢、抗炎效果较弱，主要用于缓解关节炎进展并延缓骨质破坏，可于早期糖皮质激素抗炎起效后联合应用。

1、甲氨蝶呤(MTX)：用于减缓骨质破坏，减轻症状和体征。MTX不良反应可表现为不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少等。口服MTX 24 h后，推荐口服叶酸以减轻药物不良反应。

2、来氟米特(EF)：推荐用于MTX不耐受或不能完全应答的、较大龄的SJIA患儿。可减轻滑膜炎症，缓解骨质破坏。常见的不良反应为腹泻、肝转氨酶升高、脱发、皮疹、白细胞下降和瘙痒等。

五、生物制剂：

根据SJIA达标治疗的总原则，针对应用糖皮质激素、NSAIDs治疗不耐受或不完全应答的SJIA患儿，应尽早联合应用生物靶向药治疗。

1、常用生物制剂种类：

首选I-6受体拮抗剂托珠单抗（TCZ），其次可考虑I-1受体拮抗剂阿那白滞素或I-1β单克隆抗体卡那单抗。

2、注意事项：

应用生物制剂治疗前，建议筛查患儿是否有活动性感染性疾病，尤其注意有无活动性肝炎病毒感染和结核分枝杆菌感染。

如存在感染性疾病，需规律抗感染治疗至感染完全控制；针对结核菌素试验(PPD)阳性但无活动性结核感染患儿，至少4周异烟肼口服预防抗结核治疗后，可酌情加用生物制剂。

治疗SJIA期间，需要动态监测上述病原学是否有再感染，必要时调整治疗方案。

六、其他药物：

沙利度胺：用于改善SJIA关节症状和控制体温，早期应用，有助于控制炎症反应及激素减量。治疗期间需要注意有无妊娠，该药有致胎儿畸形、嗜睡及末梢神经炎等神经系统不良反应。

手术治疗

一般不主张采用手术治疗，但如果关节已经严重损害，影响生活及活动，则可以考虑手术治疗。常用手术方法包括滑膜切除术、关节成形术、关节置换术等。

其他治疗

1、康复治疗

理疗康复对保持关节活动、肌力强度是极为重要的。

采用医疗体育、物理疗法等措施，可减轻关节强直和软组织挛缩。为保护患儿关节活动，减少运动功能障碍，可用夹板固定受累关节于功能位，以改善肌肉和关节挛缩，避免关节变形。

2、心理治疗

幼年特发性关节炎可导致患儿关节畸形，甚至致残，影响患儿的生长发育及生活，患儿可能会因此产生自卑、焦虑、抑郁、恐惧等消极情绪，应及时治疗。

治疗周期

本病多需长期持续性治疗。 

治疗后效果如何？

根据病程特点，预后有三种类型[4]：

大约50%的SJIA患儿具有持续性疾病活动过程，其特征是持续活跃的全身炎症反应和关节症状。在该类病例中，全身症状最终得到缓解，但关节炎仍然持续存在，可能会导致功能性残疾。

大约30%~40%的SJIA患儿具有单相疾病过程。这些患儿有单一的全身症状和关节炎发作，通常持续不到24个月，随后药物完全缓解，没有复发。这些患儿预后很好，致残可能性很低。

另外10%~20%的SJIA患儿具有多次反复的病程，疾病复发与药物缓解期(数月或数年)交替。

多长时间复诊？

有活动性全身表现者，应每周进行疗效评估。

病情好转但仍有全身炎症者，至少每半个月随访1次。

疾病缓解后可降低频率。达到治疗目标后可延长给药时间或减少药物剂量，直至停药。

在减量过程中，如果病情反复，需重新调整治疗方案。