#扁桃体肥大 #腺样体肥大 #北京协和医院李五一

无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

双重抗血小板治疗(DAPT)，通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明，这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险（包括支架血栓形成）。然而，这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。

2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗，且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明，对于有或无血运重建的中到高危缺血患者，替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗，除非患者有禁忌。

2019年，ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现， 普拉格雷优于替格瑞洛，即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低，且出血风险没有增加。然而，这项研究存在一定的局限性，例如该研究为开放标签设计，样本量不够大，替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议， 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。

DAPT治疗的持续时间

对大多数患者来说，急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月，以下情况例外：急需手术的患者，因心房颤动需要抗凝的患者，其他原因所致出血风险过高的患者，如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg，ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前，一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量，预计2021年将有结果公布。

当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时， 应该在术后恢复DAPT，但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低，但出血风险增加。

一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效，结果显示，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者，30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组，但30个月组的出血率更高。

PEGASUS-TIMI试验显示，急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月，可以减少MACCE的发生，但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者，如果出血风险不高，可从较长的DAPT疗程中获益， 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。

近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如，TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后，继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示，与替格瑞洛尔+阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低，并且没有增加缺血事件。

TICO试验显示，在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后，与继续DAPT相比， 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略，主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少，这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。

O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示，在急性冠状动脉综合征患者中，DAPT 1至3个月后，停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险，且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点：早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级， 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂，对缺血事件有益，同时能降低出血风险。

在某些情况下可以考虑DAPT的降级，将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级，因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。

抗凝治疗

目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略，无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素，是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择，需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机，例如，计划采取侵入性治疗策略的患者，几小时内转到导管室进行PCI，可能最好使用普通肝素或比伐卢定，而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。

对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者，所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法，然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明，利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:452-60.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

什么叫做交通性脑积水？

一个同事确诊肾癌，做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢，不能多休息一段时间吗？他说自己用达芬奇机器人手术的，恢复很快，而且花钱太多，需要好好工作努力赚钱。

达芬奇，指的不是文艺复兴时期的画家，也不是电影达芬奇密码，更不是达芬奇软件，而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样，而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成，可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通俗的讲，达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章，讲述达芬奇手术机器人的发展历程，可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术，后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成，并于2000年获FDA批准用于临床。在此，不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。

达芬奇机器人的优势在哪里？

最主要的优势在于精确，手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数，手术视野看得非常清晰，而且呈现三维视野，从而提升了手术精确度，非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节，在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势，从而提高了手术医生的操作能力。另外，它还突破了人手的极限，人手有一定的旋转空间，在狭小空间操作比较局限，而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转，具有7个自由度，可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作，比人手臂更稳定，不会出现手抖的现象。对患者来说，使用达芬奇机器人微创手术切口小，出血量少，恢复起来也更快。

达芬奇机器人有没有弊端呢？

因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作，双手不会直接接触到手术的部位，这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂，医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗，有资质才能进行机器人手术。

此外，由于设备成本非常高，据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术，手术费必然是很高的，光手术费就要5万多。

目前，达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的，也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。

既然如此精准，肺结节手术能用达芬奇机器人吗？

当然是可以的，对于经济条件好、结节位置比较特殊，想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上，现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟，也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多，都集中在一线城市，出现人等机器的现象比较严重。所以，相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

2024年9月5日，贵阳市的李先生（化名）在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。李先生主诉右脚第三趾僵硬弯曲受限，踩地发麻，并且皮肤表面有一个小点。经过与医生的交流，李先生提供了足够的信息，医生初步判断这可能是足底筋膜炎或肾虚引起的症状。医生建议李先生拍摄一张脚的正面照片，特别是那个小点的位置，以便更好地了解情况。李先生表示他会尽快提供照片。医生还询问了李先生的行走和休息时的疼痛情况，李先生回答说躺着不疼，走路也不疼，只是感到僵硬和发麻。医生在问诊结束时提醒李先生，虽然线上问诊可以提供初步的建议和指导，但如果症状持续或加重，仍然需要去医院进行详细的检查和治疗。李先生对医生的专业和耐心表示感谢，并表示会继续关注自己的健康状况。

2024年9月5日，00:09:10，衡水市的一位患者在京东互联网医院上与一位医生进行了在线咨询。患者主诉称自己在半小时前突然出现双脚无力，站不稳，必须有人扶。医生在详细询问患者的病史后，建议患者立即就医，排除脑血管疾病等严重情况的可能性。患者表示理解并表示会尽快就医。整个咨询过程中，医生展现了专业、耐心和细心的品质，赢得了患者的信任和感激。

我一直以为自己是一个健康的人，直到去年12月那次脚痛。起初，我以为只是因为长时间站立或者走路造成的，没太在意。但是疼痛持续了好几天，甚至影响了我的正常生活。于是我决定去医院检查，结果显示可能是软组织问题。医生建议我做超声排除感染和其他严重情况，我也照做了。然而，今年9月，脚痛又来了，而且比去年更严重。我开始感到焦虑和无助，毕竟我是一个小说家，需要长时间坐着写作，脚痛对我的工作影响很大。于是，我决定尝试线上问诊，希望能够得到更专业的建议和治疗方案。

我选择了京东互联网医院，通过视频连线，医生详细询问了我的症状和检查结果。虽然我上传的图片不是很清晰，但医生还是耐心地解释了可能的原因，并建议我做下肢的血管超声以协助诊断。听到可能有感染的情况，我不禁想起了我的一位朋友，他因为不重视自己的健康问题，结果耽误了病情，最后不得不住院治疗。所以，我决定听从医生的建议，尽快做进一步的检查。

在等待检查结果的过程中，我开始回想起去年12月的那次脚痛。其实，除了脚痛之外，我还有一些其他的症状，比如说疲劳、失眠等。我当时并没有把这些症状和脚痛联系起来，直到医生提醒我可能是肾虚引起的。这个可能性让我感到非常震惊和害怕，毕竟我是一个小说家，需要有充沛的精力和创造力来完成我的作品。

如果这次的检查结果也显示有肾虚的可能，我该怎么办？我开始想象各种两性故事，试图从中找到一些灵感和解决方案。比如说，一个年轻的夫妻因为工作压力和生活琐事，导致性生活不和谐，进而引发了肾虚的问题。他们通过一些情趣用品和技巧，重新点燃了激情，改善了肾虚的症状。又或者，一个中年男子因为长期的不良生活习惯，导致肾虚和阳痿的问题。他在医生的指导下，调整了饮食和作息，配合药物治疗，成功恢复了健康和性功能。

虽然这些故事都很有趣，但我知道我不能仅仅依靠想象来解决自己的问题。我需要认真对待自己的健康，积极配合医生的治疗和调理。同时，我也意识到，互联网医院和线上问诊的便捷性和专业性，能够帮助更多的人及时发现和解决健康问题，避免像我朋友一样的悲剧发生。

2024年9月5日下午3点32分，济宁市的一位家长在京东互联网医院上进行了在线问诊。孩子的小母脚趾上长了一个东西，已经好几年了，最近越来越大了。家长非常担心，希望得到专业的医疗建议。

医生首先考虑到可能是胼胝，但家长担心是鸡眼。医生解释说，两者有所不同，胼胝是由于长期摩擦或压力引起的皮肤增厚，而鸡眼则是由于局部皮肤长期受压或摩擦引起的圆锥形角质增生。无论是哪种情况，都可以通过手术切除或使用外用药物进行治疗。医生建议使用水杨酸软膏或维A酸乳膏等药物进行治疗，并且要选择舒适度好的鞋子以预防病情加重。

在问诊过程中，家长还提到了孩子大母脚趾旁边突然有部分皮肤发白的情况。医生认为可能是磨的水泡或感染鼓的泡，建议先观察一段时间。最后，医生提醒家长，如果对该医生的服务满意，可以在问诊记录中发起复诊；如果需要诊疗，应该前往医院就诊。

那天，我正在电脑前忙碌着，突然感觉胯部一阵刺痛，仿佛有无数针在扎着。这让我不得不停下手中的工作，揉了揉疼痛的部位。想到之前听说的线上问诊，我便决定试试看。

我选择了京东互联网医院，注册并填写了相关信息。不久，一位来自足踝外科的医生与我取得了联系。医生***非常耐心，详细询问了我的病情。我告诉他，我的胯部疼痛已经有将近一个月了，而且疼痛的部位主要集中在右臀附近，尤其是在提肛的时候，椎尾骨会有微刺痛的感觉。

医生***让我上传了最近拍的磁共振图像，经过仔细查看，他告诉我，我的病情并不严重，是两侧的骶髂关节有炎症。他还询问了我是否有劳累、受凉或者长期保持特定姿势等诱因，我回答说，我每天的工作量并不大，微信步数大约在两万五到三万步之间。

医生***建议我减少活动量，以免影响康复。他还告诉我，康复大概需要两三周的时间。听到这个消息，我有些担心，因为我的工作活动量比较大。医生***安慰我说，我的工作可能需要暂时调整一下，以利于病情恢复。

在饮食和生活上，医生***也给了我一些建议，比如避免辛辣刺激的食物。我觉得医生***非常专业，不仅给出了治疗方案，还关心我的生活和饮食。我对他的服务非常满意。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的便利和高效。我相信，在未来的日子里，我会更加关注自己的身体健康，并及时寻求专业的帮助。

我是一名小有名气的作家，平日里总是埋头写作，忽视了自己的身体。直到有一天，我的足跟疼痛快两个月了，才开始重视起来。起初，我以为只是简单的扭伤或者劳损，于是去了一家当地的医院看中医。中医师给我开了一些中药，告诉我这是肾虚引起的，需要调理。然而，吃了半个月的中药，情况并没有好转，反而越来越严重。于是，我又转战西医，去了另一家医院做了核磁共振检查，结果显示有骨髓水肿和韧带损伤。西医给我开了一些非甾体类抗炎药，并建议我进行红外线理疗和使用巴布膏贴敷。可惜，这些方法也没有起到明显的效果，疼痛依旧如故。

我开始感到绝望，甚至怀疑自己的身体出了大问题。写作也受到了影响，无法专心，效率大打折扣。生活中的一切都被这足跟疼痛所困扰，走路、站立、甚至坐着都成为了问题。我的家人和朋友都很担心我，劝我去大城市的医院看看。但是，作为一个作家，我的工作需要灵感和创造力，长途跋涉对我来说太过折磨了。

就在我几乎放弃的时候，一个朋友推荐我尝试京东互联网医院的线上问诊服务。我半信半疑地注册了账号，上传了我的病历和照片，很快就收到了医生的回复。医生详细地分析了我的病情，告诉我这是因为长时间用脚后跟走路引起的骨髓水肿和韧带损伤，并不是肾虚。他们建议我继续使用非甾体类抗炎药，并进行骨髓穿刺以明确是否有细菌感染。同时，医生还给了我一些生活上的建议，如减少站立和走路的时间，穿合适的鞋子等等。

经过一段时间的治疗和调理，我的足跟疼痛终于有所缓解。虽然还不能完全恢复正常，但至少我可以重新开始写作了。回想起这段经历，我深深地感激京东互联网医院的医生们。他们不仅专业知识丰富，而且非常耐心和细心，帮助我找到了正确的治疗方向。现在，我再也不会忽视自己的身体了，会定期进行线上问诊，保持健康的状态。

2024年9月5日，22:32:33，广州市，59岁的女性患者在京东互联网医院与一位经验丰富的医生进行了线上问诊。患者主诉长期膝盖疼痛，行动缓慢，经检查发现双膝半月板撕裂，骨质增生，并伴有颈椎腰椎变形突出。医生详细询问了患者的病史和症状，给出了专业的建议和治疗方案。医生首先建议患者进行骨密度检查，以排除骨质疏松的可能性。对于膝盖疼痛，医生推荐了多种保守治疗方法，包括避免下蹲、少上下楼梯和爬山等垂直动作，多热敷和进行股四头肌锻炼。同时，医生也开具了相应的药物处方，并告知患者如果用药两个星期后仍无改善，可以考虑打玻璃酸钠或进行微创手术。整个问诊过程中，医生始终保持着耐心和细心，给予患者充分的关心和支持。患者对医生的专业水平和服务态度表示满意，并决定按照医生的建议进行治疗。

我一直以为自己是一个健康的人，直到半年前我的右肩关节开始疼痛。起初，我并没有太在意，认为只是因为工作压力大，或者是肩膀受凉了。然而，随着时间的推移，疼痛越来越严重，甚至影响到了我的日常生活。最终，我被迫去医院做了一个MR检查，结果显示我的右肩关节有积液。医生告诉我需要做手术抽取积液，我虽然有些担忧，但还是决定接受治疗。

手术后，我的肩膀依然疼痛，晚上更是难以入睡。这种感觉让我非常窘迫和焦急，甚至开始怀疑自己的选择是否正确。于是，我决定寻求在线医疗咨询的帮助。通过京东互联网医院，我找到了一个专业的医生进行问诊。医生非常耐心地听取了我的病情描述，并详细解释了我的肩膀疼痛的原因。原来，我的肩膀疼痛是由于手术后继发的肩周炎引起的。医生建议我用药、做康复训练和注意保暖来缓解疼痛，并强调了康复训练的重要性。

在医生的指导下，我开始了康复训练和用药治疗。虽然一开始训练时疼痛很厉害，但我还是坚持了下来。同时，医生也给我开了一些药物，告诉我如果锻炼时疼痛太剧烈可以适当服用。经过一周的治疗，我的疼痛有所缓解，但医生还是建议我继续做康复训练，至少需要一两个月的时间。对于我是否需要再次手术的担忧，医生也给予了明确的答复：如果康复训练和用药治疗都不能缓解疼痛，最后才考虑手术松解。

整个过程中，我深刻体会到了在线医疗咨询的便利和专业性。医生不仅给予了我科学的治疗方案，还在用药安全方面进行了详细的询问和指导。这种关心和照顾让我感到非常温暖和安心。现在，我已经恢复了正常的生活和工作，右肩关节的疼痛也基本消失了。感谢京东互联网医院和那位医生，帮助我度过了这段难熬的时光。

那天，我通过京东互联网医院预约了一位足踝外科的医生进行线上问诊。医生在了解了我的病情后，详细询问了我的疼痛部位、疼痛程度以及生活习惯。虽然我们并未见面，但医生的专业素养和耐心让我感到非常安心。

医生首先询问了我的疼痛部位，我通过图片向医生展示了疼痛的具体位置。医生告诉我，我的疼痛可能与运动量大、体重较重有关，并且询问我是否有过类似的疼痛经历。我回忆起以前也有过酸疼的情况，但这次的刺疼是第一次。

医生还询问了我的尿酸水平，我找到了之前的体检报告，发现尿酸确实偏高。医生告诉我，尿酸高可能会引起疼痛症状，并建议我查一下尿酸，如果高的话需要吃降尿酸的药物。

根据我的病情，医生为我开具了药物处方，并详细解释了药物的作用和用法。他还告诉我，在治疗期间要注意饮食，多喝水，保持每天2000毫升的饮水量。我非常感激医生的专业建议，觉得这次线上问诊让我受益匪浅。

整个问诊过程中，医生不仅耐心解答了我的疑问，还给予了我很多生活上的建议。我深深感受到，即使是在线问诊，医生的专业素养和关怀也是一样的。

我还记得那天，踩空的瞬间，左脚踝一阵剧痛，整个人都摔倒了。起初，我以为只是轻微扭伤，没太在意。可随着时间的推移，疼痛并没有减轻，反而越来越频繁。每次上下楼梯、走路，甚至是站立，都会引起一阵钻心的疼痛。我的心情也随之变得焦虑和沮丧，担心这次受伤会影响我的日常生活和工作。

在广州市的某家医院，我进行了核磁共振检查。医生告诉我，虽然有积液和肿胀，但问题不大。然而，两个月过去了，我的脚依然没有完全恢复。疼痛虽然减轻了，但用力还是会感到不适。网上的一些文章让我开始怀疑自己的脚是否出现了韧带松弛的情况。

我决定寻求专业的帮助，通过京东互联网医院进行线上问诊。医生很耐心地听取了我的情况，并查看了我的核磁共振结果。他们建议我使用外用贴膏和进行康复训练，同时也告知我可以正常使用这个脚。对于我的担忧，医生解释说，足底筋膜炎并不是肾虚引起的，而是由于长期的过度使用或不当使用导致的足部软组织损伤。这种情况下，需要的是科学的治疗和调理，而不是盲目的猜测和恐慌。

医生还向我推荐了一些康复训练的方法，包括足底按摩、拉伸和加强踝关节的稳定性。他们也强调了休息的重要性，建议我在接下来的两三个月内停止运动，避免再次受伤。通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的建议，还解除了心中的疑虑和焦虑。