今年的国庆和中秋两大节日重叠,促成了法定假日以来最长的8天假期,相信宝妈们也是不肯错过这个带宝宝出行的好时机,一家人趁此佳节,找个青山绿水旁……宝宝承膝憨笑玩闹……如此想来,一顿户外野餐都是美美哒~

而就在此时,一段梦幻假期的开始却是,爷爷奶奶端着碗筷对着宝宝边哄边追,宝妈宝爸边吼边气,好一番热闹不时上演,宝妈们不得不焦虑啦,这要如何带出门?

于是宝妈们早早开始了补锌历程…

其实大多数缺锌的症状属于非特异性症状，如食欲下降这一条症状并不能说明体内缺锌，而需要与日常饮食摄入量，生长发育水平，其他矿物质补充情况等综合考虑。每天大量补钙有可能会影响人体对锌的吸收，长期如此会导致缺锌。

锌是100多种参与体内生理过程的酶的组成部分，可以促进人体的蛋白质合成，加速伤口愈合，维持味觉，增进食欲，促进生长发育以及提高免疫功能。缺锌可影响宝宝的神经系统功能，大运动发育以及认知发展。

1、准备一个宝宝餐桌

在家人团聚吃大餐的时候，仍然要给宝宝准备专用餐桌分配好食物，没吃完，不让他离开，也尽量不让其他大人转移他的注意力，让宝宝养成专心吃饭，且只吃自己碗里的食物的好习惯。

2、饭前不吃零食

“串门儿”的时候，长辈疼爱孩子的方式就是给各种好吃的，但是这时候爸妈要能狠下心，坚守不在正餐前给宝宝吃零食的原则，从而提高宝宝吃正餐时的食欲。

3、提高宝宝食欲

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——出自《母乳喂养与辅食添加》

妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要，是挽救生命的潜在措施。

由于产前诊疗的改善，发达国家妊娠相关AKI的发病率较低，但最近十年来，研究发现，美国的发病率几乎增加了3倍，可能是因为以下原因所致：孕妇年龄较大，合并症较多，AKI检出率较高，妊娠期高血压的发病率增加，肥胖率增加。相比之下，发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降，但发病率仍然高于发达国家。在印度，住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示，妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。

妊娠期AKI的诊断

临床实践中，妊娠期AKI的诊断并未标准化，因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低，会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势，在特定的临床环境下，即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如，在新发高血压的女性患者中，伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少，就反映了AKI的可能，需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括，全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。

妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI，与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药（NSAID）引起的肾损伤，是产后AKI的常见原因。

诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加，这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI，例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态，如怀疑栓塞性疾病， 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因，如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎，可能会有重叠表现，需要详细评估。

当实验室评估AKI无法下诊断时，可以考虑肾活检，因为明确诊断有助于采取合适的治疗，超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险，尤其是妊娠25周后， 建议活检在妊娠早期和中期进行，最好避免在妊娠晚期进行活检，除非AKI治疗可显著改善母婴结局。

根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响，在可行的情况下，应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说，在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择，尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险，包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估，定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况，包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。

妊娠期AKI的处理

妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行，由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括：确定肾损伤的原因，静脉液体复苏，必要时及时开始透析，必要时提前分娩。

静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要，但对于有先兆子痫的女性，因为有发生肺水肿的风险，因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似，例如，对代谢性酸中毒使用补碱疗法，对容量超负荷使用袢利尿剂，对贫血患者输血，对高钾血症使用钾结合剂。

AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂，当对孕妇使用时，应权衡风险和益处。抗代谢药物，如霉酚酸酯，由于其致畸性，在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇，但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物，是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标，因此应经常监测药谷浓度。

重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗，需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩，则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。

血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗，包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者，治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性，如果血浆置换失败， 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗，在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性（血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少），短期获益还是存在的，目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。

总结

妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间，应定期监测肾功能，特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理，以改善产妇和胎儿结局。目前，妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识，需要继续探索其长期影响。

参考文献：

Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

好朋友的妈妈患上了乳腺癌，大学室友患上了乳腺癌……不知道从什么时候开始，身边会经常出现这样的患者。是的，乳腺癌以非常快的速度在增长，全球每年的新发病例已经位居女性恶性肿瘤的首位。

文胸与乳腺癌究竟有没有关系？

没有关系，乳腺癌主要和激素有关

胸罩变成了“凶罩”，这样的论断一直的传播，在微信上，很多人在说，有钢托的文胸，会阻止淋巴液流向腋下的某个区域，而胸部的细菌和其他废物通常在那里清除，于是乳腺癌发生了。 

还有人佐证说，中国女性这些年为什么乳腺癌高发？上个世纪50年代之前，很少人带胸罩，所以以前发病率很低，现在的女性，整天戴胸罩，才出现了这个问题。也有人继续“联想”，非洲女性就很少得乳腺癌，就是因为他们不戴文胸。难道乳腺癌高发，是因为这么多年在穿胸罩？

对此，江苏省人民医院副院长、江苏省妇幼保健院院长、江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心主任、著名乳腺外科专家王水教授说，这种说法是不成立的。正因为网上有太多类似的流言，早在 1991 年曾经也有过佩戴文胸与乳腺癌关系的研究，当时得出的结论是不戴文胸的女性患乳腺癌的较少，但这种差别在统计学上差异性不大，也就是说，这种假设不成立。后来，研究人员分析结果时考虑，可能是因为那些女性较瘦，而众所周知，肥胖是导致乳腺癌的风险因素。

近期，又有专家研究，文胸与任何一种乳腺癌的发病都没有关系，乳腺癌的发病和体内激素异常有关系。

胸罩佩戴不好，会有怎样的弊端？

胸罩佩戴不当会诱发皮炎

乳腺增生、乳腺癌和佩戴文胸其实没有太大关系。不过，东南大学附属中大医院普外科胡浩霖主治医师认为，胸罩佩戴不当会诱发皮炎。如果胸罩佩戴不当，的确会引起一些不适，比如过紧过窄的文胸会导致皮肤瘙痒，甚至是接触性皮炎。医院的皮肤科会收到因为文胸佩戴不当导致的皮炎女孩。16岁的小丽（化名）最近跟同学一起逛街时，看到内衣店里款式漂亮、“效果显著”的加厚钢圈文胸，忍不住就买了几件。但是没穿几天，胸部老是痒痒的。于是，妈妈带着小丽来到中大医院皮肤科看看。结果是皮炎。

乳腺癌和大胸有关系吗？

乳腺癌面前，大胸小胸是平等的

现实生活中，一些“太平公主”很得意，总觉得自己得乳腺疾病的风险较小，得乳腺癌的机会就更少了。对此，江苏省人民医院肿瘤科主任医师殷咏梅教授认为，这种说法是错误的，乳腺癌面前，大胸小胸是平等的。 　

乳房大小和乳腺癌是没有关系的，因为乳腺是由二十到二十五个小叶组成的，而乳腺癌就是在这些小叶的腺上皮上长的肿瘤，乳房大是因为有脂肪和纤维集体组织。乳房大得乳腺癌的机会更多，这是不科学的。

 
什么人才是乳腺癌的高发人群？

45-55岁的高压人群、高龄未育族

中大医院自2003年启用江苏省第一台全数字化平板乳腺机以来，目前已接诊乳腺检查者约10万例，其中发现乳腺癌5千例，统计显示其年龄分布特征符合年轻化特点，高发年龄段主要分布在45-55岁。 

王水教授说，国外曾经对未婚未育的女性与正常生育女性做过比较，发现未婚未育的女性患上乳腺癌的几率是正常人的2－3倍，有明显增加的趋势。专家指出，其实，乳腺癌变多，和很多因素有关系，现在营养好了，女性的乳房发育提前了，但结婚的年龄普遍在推迟。结婚后，很多女性为了保持身材不愿生育，做丁克族。有的女性虽然生了孩子，却不愿意哺乳，或者只哺乳一两个月就算完事。这其实都“助长”了乳腺癌发生。另外，压力大的白领人群也是乳腺癌的高发人群。

穿胸罩的几个细节要注意

1、肩带过细或导致肩背疼痛

对年轻女性来说，佩戴较细肩带式的胸罩，会显得窈窕健康，但很多人并不知道，胸罩穿不对还会伤颈椎。胸罩带过紧、过细可压迫颈部肌肉、血管、神经，使其受累，可诱发颈椎病，产生上肢麻木、颈部酸痛、头晕、恶心等症状。  

2、合体舒适最重要 

医生提醒，胸罩的主要作用是支撑和保护乳房，在选购和佩戴时一定要以合体、舒适为原则，选择内里最好是纯棉的胸罩，易吸汗。如果清洗文胸的方法比较好，用中性的洗衣液，不伤害它的纤维，不放在阳光下暴晒。 

3、戴胸罩时间最好不要超过8小时 

戴胸罩的时间最好不要超过8个小时，一般情况下下班回到家后，要尽量释放胸部，尤其是晚上睡觉，一定要解下胸罩，保证淋巴液的正常流动。

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

京东健康互联网医院医学中心   

作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

心力衰竭患者管理中，针对残余充血的治疗是最大的难解决问题之一。袢利尿剂是缓解充血的基础疗法，可以减少循环血容量以减少血管内充血。然而，与无电解质的排水利尿药物相比，袢利尿剂可使循环血液的渗透性降低，这可能导致当超过血浆再灌注率时，液体从组织（肺、腹部和周围）到血液循环的转移较慢。循环血容量下降，但没有组织中类似容量的液体转移到血液中，会导致神经激素激活，可能进一步导致肾功能恶化，与此同时患者还伴随着持续的充血症状体征，如呼吸困难、肺部啰音和外周水肿。

流行病学

充血性心力衰竭定义为钠和水潴留导致心脏充盈压力增加，从而导致血管内腔室和间质内液体积聚。充血是急性（失代偿）心力衰竭患者住院的主要原因，但充血的严重程度因患者而异。

在一项大型、长期随访的欧洲注册登记研究中，83%的急性心力衰竭住院患者有充血的临床体征或症状。一项针对心力衰竭住院患者的大型全球队列研究发现，外周水肿的发病率从东南亚的39.2%到东欧的75.2%不等，肺部啰音的发生率从北美地区的23.9%到非洲地区的80.6%不等。

临床充血评分可以用来评估充血的程度。大多数临床充血评分是端坐呼吸、颈静脉充盈和肺部啰音严重程度的综合性评估。针对急性心力衰竭患者充血发生情况的临床试验表明， 临床显著充血（充血评分为3-18分）的发生率高达97%，然而，这些试验的纳入标准要求患者入组时的充血分数≥1，在分析中排除了无充血体征或症状的患者，得出的充血总发生率可能有误差。大约90%的充血患者会出现呼吸困难症状，针对大多数患者，需要开始或加强袢利尿剂治疗。

患者出院时伴有不完全充血与较高死亡率和心力衰竭再住院率相关。与无充血的患者相比，住院第7天有残留充血的患者，180天死亡率增加了两倍以上，心力衰竭再住院风险也几乎增加了两倍。

血管内充血的评估

目前，评估血管内充血的金标准是 测量右心房压（正常为2-6mmHg），以及右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP；正常为3-8mmHg）。但右心导管插管是侵入性的操作，因此，不推荐常规进行。为了评估充血的每天变化情况，需要进行无创测量，如颈静脉压的变化、患者报告症状、或入院到出院间的血浆利钠肽水平的变化。

组织充血的评估

组织充血可以根据患者症状和体格检查来评估，确定的指征包括出现肺部啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿对于间质性水肿具有高度的特异性，但大多数临床体征和症状对于诊断心衰所致间质性水肿的特异性一般，敏感性也较差。组织充血也可以用生物标志物（如肾上腺髓质素血浆水平，可溶性CD146）和影像学检查（如胸片、肺部超声、胸部CT）进行评估。

充血的治疗

促进尿钠排泄增加的药物

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：心力衰竭指南目前推荐使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来缓解慢性或急性心力衰竭患者的充血体征和症状，包括射血分数保留的心力衰竭患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂降低（心血管）死亡率的作用尚未得到证实，但一项荟萃分析显示袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可以降低心力衰竭恶化和死亡的风险，这些药物似乎还可以提高运动能力。

盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂有抑制醛固酮的作用，从而增加钠排泄和钾保留。两项大型随机临床试验表明，盐皮质激素受体拮抗剂对射血分数降低的慢性心力衰竭患者有疗效。在心梗后左心室功能不全的患者中，每天服用25-50mg依普利酮的患者比服用安慰剂的患者体重明显减轻，血药浓度明显升高，表明依普利酮具有利尿作用。然而，在针对严重慢性心力衰竭患者的RALES试验中，接受12.5-50.0 mg螺内酯（相当于25-100 mg依普利酮）的患者，钠排泄没有增加。其他研究表明每日≥100mg的螺内酯可增加钠排泄，但与标准治疗相比，并未使得急性心力衰竭患者的充血有更好的缓解。

促进液体重分布

加压素拮抗剂 ：增加无电解质的水排泄。通过增加无电解质的水排泄而不是钠排泄，血管内渗透压升高，从而使体液从间质迁移到血管。EVEREST 试验是关于托伐普坦（一种V2受体拮抗剂）对心力衰竭患者影响的首个也是最大的试验，研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦治疗对心力衰竭患者的主要终点（全因死亡率和心血管死亡或住院率）无改善。然而，在EVEREST和TACTICS-HF试验中，托伐普坦对呼吸困难、临床充血评分、体重变化和/或净液体流失有短期的有利影响，这些影响在低钠血症患者中最为显著，提示托伐普坦治疗对改变血浆渗透压的重要作用。托伐普坦治疗急性失代偿性心力衰竭患者的失水和呼吸困难的有益作用已在其他几项研究中得到证实。

SGLT2抑制剂：促进尿钠排泄并增加渗透性。研究显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净治疗可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。尽管这一益处的机制仍有待阐明，但利尿钠作用通常被认为其中的关键。然而，有一项研究假设其对无电解质的水排泄的作用更大，这表明使用 SGLT2抑制剂或可治疗组织充血，类似于使用加压素拮抗剂。在心力衰竭患者中使用SGLT2抑制剂的其他试验的结果预计将很快公布。

高渗盐水：增加渗透压。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内隔室的渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体；此外，人们认为肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（如肾脏）的利用率会提高，也就是说会提高利尿剂的效果。一项初步研究显示，针对急性心衰患者，与单独使用袢利尿剂相比，袢利尿剂加上高渗盐水输注可使体重下降更多，改善肾脏功能，减少住院时间、再住院率和死亡率。但是，还有待高质量随机临床试验来验证。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(10):641-655.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

那天，我带着一丝紧张的心情走进了京东互联网医院，预约了胃肠外科的专家进行线上问诊。

医生您好，我最近做了胃镜检查，结果显示胃窦黏膜下有一个隆起，考虑是介质瘤。

医生详细询问了我的症状和以往病史，然后告诉我，这个介质瘤有2cm大小，建议进行手术。

一开始我非常担心，是不是癌症呢？医生安慰我说，需要结合病理结果来判定，现在还不能确定。但是，医生的专业和耐心让我逐渐平静下来。

医生还告诉我，如果术后病理结果显示为中高危胃肠间质瘤，一般建议使用靶向治疗。听到这里，我感到一丝希望，觉得医生真的很负责。

整个问诊过程，医生始终保持着微笑，用通俗易懂的语言为我解答疑问，让我感受到了医生的关爱和温暖。

虽然这次线上问诊没有面对面，但我对京东互联网医院的医生充满了信任和敬意。我相信，在他们的帮助下，我一定能够战胜病魔。

我从来没有想过自己会因为这样一个尴尬的问题而去看医生。起初只是觉得屁股干痒，偶尔有一点点出血，没太在意。直到最近这情况越来越频繁，我才开始担心起来。尤其是在上厕所时，擦屁股的那一刻，总是有一种不适感，仿佛有什么东西在那里。这种感觉让我非常焦虑，甚至开始影响我的日常生活和工作。

我尝试了各种方法来缓解症状，包括改变饮食习惯，多喝水，使用润肤霜等等，但都没有什么效果。最后，我决定去咸阳市的一家互联网医院进行线上问诊。通过与医生的交流，我才知道自己可能患上了痔疮。医生告诉我，痔疮是一种常见的肛肠疾病，主要表现为肛门周围的疼痛、瘙痒、出血等症状。由于我平时大便不干燥，医生建议我先尝试使用高锰酸钾坐浴来清洁肛门周围，并使用一些中药来调理身体，改善脾虚湿盛的状况。同时，医生也提醒我，如果症状不缓解，还是需要去医院进行进一步检查和治疗。

在医生的指导下，我开始了治疗。每天早晚坐浴，感觉非常舒服。同时，我也按照医生的建议，调整了自己的饮食和生活习惯，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激的食物，保持良好的排便习惯。经过一段时间的治疗，我的症状明显减轻了，甚至消失了。这种线上问诊的方式真的很方便，尤其是对于像我这样不太愿意去医院的人来说。

那是一个周末的下午，我坐在电脑前，心里有些不安。我的情况一直不是很好，之前在***医院做了膀胱癌手术，术后一直有肠梗阻的问题。这次，我在网上找到了一位胃肠外科的专家，希望通过线上问诊得到一些指导。

专家医生很耐心，一上来就询问了我手术的时间以及是否有肠梗阻的经历。我告诉他，去年做的手术，现在又有发作的肠梗阻。医生又问了我的症状，腹痛是否严重，有没有发热。我一一回答了。

医生告诉我，他在家的时候肚子疼，后来来医院一直输液，现在不疼了。我没有发热，前两天晚上发烧，但现在不发烧了。医生听了之后，建议我下一个肠梗阻导管。

然而，在我咨询的过程中，我发现医生不仅关注我的病情，还非常关心我的心理状态。他告诉我，总体症状好转了是吗？我回答说在老家的医院，衡水市医院，但情况并没有好转，所以医生建议手术开刀看看。

我感到有些不安，但医生安慰我说，腹痛有腹膜炎吗？腹膜炎明显建议可以手术探查，没有的话下个肠梗阻导管试试看。我听了医生的建议，心里稍微安定了一些。

医生还提醒我，这不好说，片子有报告吗？不放心有条件做一个PET-CT。我感到很温暖，医生不仅关心我的身体健康，还关心我的心理感受。

最后，我向医生表示感谢，医生告诉我，他的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那天，我坐在电脑前，心情沉重地打开了京东互联网医院的页面。最近我身体一直不太舒服，经过一系列检查后，医生说我患有结肠癌。虽然我努力控制情绪，但心中难免担忧。

我预约了胃肠外科的专家进行线上问诊。那天，我提前准备好了病历和检查报告，紧张地等待着。专家***医生很快就与我视频连线了，他亲切的笑容让我瞬间放松了许多。

我向***医生详细描述了我的病情，他耐心地倾听，不时地点头。尽管他告诉我目前病情不太全，但他说肺部没有转移，这让我看到了希望。我问他像这种情况做了手术预后会是什么情况，他告诉我结直肠癌做了根治性手术，术后要根据病理分期情况决定是否行辅助化疗和或放疗，总的来看，越早期，预后越好。

听到这些，我心中的石头终于落地了。***医生的专业和耐心让我深感安慰。他不仅给了我专业的建议，还鼓励我要保持积极的心态，积极配合治疗。

结束问诊后，我心情愉悦地离开了家。虽然癌症对我来说是一个沉重的打击，但有了***医生的帮助，我相信自己能够战胜病魔。

2024年9月5日22:21:37，武汉市的一位女患者通过京东互联网医院向一位专业的医生咨询了她母亲的病情。患者的母亲在最近的PETCT检查中显示腹膜有不规则班片影，之前曾经做过结肠癌手术。医生在详细询问病史和检查结果后，给出了专业的建议和解释，包括可能的炎症或复发的可能性，并建议定期复查或进行ctDNA检测。医生还强调了线上问诊的局限性，鼓励患者在需要时前往医院就诊。整个过程中，医生展现了专业、耐心和关心的优良品质，体现了京东互联网医院的服务宗旨。

那天，我焦急地拨通了京东互联网医院的电话，电话那头传来的是一位温柔的声音：“稍等一下，我帮您看看。”我知道，那是我家人的病情，我无法再等待。

医生告诉我：“至少III期了。”我的心沉了下去。结肠癌，晚期，这是我从未想过会发生在家人身上的字眼。我紧张地问：“目前保守来看至少结肠癌三期吗？目前看转移是到淋巴结，其他器官暂时没看到，那像这种是手术后化疗还是？医生我想问一下到这个阶段治愈率和存活率大概是多少，麻烦您了。”医生耐心地回答：“对，中晚期。其他器官没有看到，先看能不能手术。”

我得知，如果不能手术，就需要先做化疗。医生建议手术，因为现在家人已经不能进食了，进食就会肠梗阻，所以手术是肯定要做的。医生说：“做手术的指征已经达到了吧，是先把病灶切除，后续还需要做化疗吗？”我回答：“是的。”医生接着说：“有淋巴结转移，或者T3以上都要化疗的。”

手术是必要的，但我也知道，手术后的化疗将是漫长而痛苦的。我看着家人，心中充满了无助和担忧。医生似乎看出了我的担忧，他温柔地说：“先手术。”

接下来的日子里，我在京东互联网医院和医生之间建立了联系。我询问医生：“陶医生，我们还有什么需要注意的吗？”医生回答：“抽血结果还有？”我按要求发了过去，医生又问：“还有其他的吗？”我回答：“我找找。”

在等待的日子里，我不断询问医生各种问题，医生总是耐心解答。我问他：“肿瘤标志物还有？”他回答：“这个应该是还没做，我没看到有这个报告。”我追问：“这个是检验哪一块的？”医生回答：“看血液里面的肿瘤指标的。”

在这个过程中，我深刻体会到了医生的专业和耐心。他们不仅是医生，更是我们的朋友和亲人，他们在为我们排忧解难，给予我们希望和力量。

我一直以来都有便秘的困扰，多囊和略胖的身体状况也让我倍感压力。今年春节期间，我的情况变得更糟了。从正月初十开始，每次排便结束后都有大量深红色的血液出现，吓得我不敢再吃东西，生怕加重病情。家人发现我的肛门褶皱处有皮一样的软肉，颜色正常，但我仍然感到非常不适。这种窘迫和焦急的感觉让我不敢去医院，担心被人看到或者听到我的问题。直到有一天，我在网上搜索相关症状时，偶然发现了京东互联网医院的线上问诊服务。抱着试一试的心态，我注册了账号并与一位专业的医生进行了交流。医生非常耐心地听我描述了所有的症状，并告诉我可能是痔疮引起的出血。他的建议让我感到非常安心，首先是使用一些中药痔疮膏进行局部治疗，然后多吃蔬菜水果来改善便秘问题。医生还提醒我，如果情况没有好转，需要及时就诊。经过一周的治疗，我的症状明显减轻，出血量也大大降低。现在，我每天都能正常排便，肛门的软肉也消失了。感谢京东互联网医院的线上问诊服务，让我在家就能得到专业的医疗帮助。

您好，最近我发现我的脚趾甲旁边有些不舒服，尤其是大拇指，有时候还会有些疼痛。一开始没太在意，但随着时间的推移，情况越来越严重，甲沟炎的症状越来越明显。于是我决定寻求专业医生的帮助。

我通过京东互联网医院进行了线上问诊，很快就预约到了一位胃肠外科的医生。医生非常耐心地询问了我的症状，并给出了初步的诊断。

医生告诉我，我的情况可以通过手术治疗来改善，建议我进行甲沟炎的切除手术。当我询问是否有其他的治疗方法时，医生解释说，除了手术，目前还没有其他更为有效的方法。我担心手术后的恢复情况，医生也耐心地解答了我的疑问，告诉我切除后只要避免诱发因素，一般不会再复发。

医生还提醒我，为了避免甲沟炎再次发作，我需要避免鞋小和脚趾甲修剪过短这两个问题。同时，医生建议我不要去修脚的地方处理，因为那里的工具不干净，容易感染。我之前也是在那边治疗的，但一直没好，后来转到这里后，病情得到了控制。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的治疗建议，还感受到了医生的热情和耐心。医生的专业素养和人文关怀让我深感敬佩。我相信，在医生的帮助下，我的病情一定会得到改善。

那天下午，我突然感到一阵剧烈的腹痛，像是被什么东西紧紧勒住，痛得我几乎无法呼吸。我立刻拨打了***医院胃肠外科的在线咨询，很快，一位专业而温和的医生接听了电话。

我详细描述了我的症状，医生耐心地听我讲述，并询问了我的一些基本信息。尽管我们只是通过屏幕交流，但我能感受到医生的关心和专业的态度。

几天后，我被确诊为急性绞窄性肠梗阻，需要进行手术治疗。医生告诉我，手术需要切除一部分小肠。虽然心里有些恐惧，但我知道这是必须的。

手术后的恢复过程并不容易。医生建议我开始吃营养粉，并逐步过渡到半流食。他告诉我，饮食要均衡，要少量多次，并且要特别注意腹痛、发热等症状。

在医生的指导下，我逐渐恢复了饮食，并且开始慢慢下床活动。医生告诉我，术后恢复应尽早下床活动，每天活动时间最好4~6个小时，这对我的恢复非常有帮助。

在恢复期间，我经常通过在线咨询与医生交流，他总是耐心地解答我的疑问，给予我鼓励和支持。他的专业知识和温暖的态度让我感到无比的安心。

经过一段时间的努力，我终于康复了。我非常感激那位医生，是他让我在病痛中感受到了温暖和希望。

2024/09/05 16:22:04

在济南市的省立三院，一个名叫小李的年轻人因为小肠坏死做了切除手术。手术后，原本恢复顺利的他却开始出现胃部不适、恶心呕吐等症状。经过医生的检查，发现是术后肠道粘连引起的肠梗阻所致。小李被迫住院治疗，医生给他插上了胃管，进行流质饮食和输液治疗。尽管如此，小李的胃部仍然有大量的液体，引流出来的液体甚至有些发绿色。医生告诉他，这种情况需要持续观察和治疗，不能掉以轻心。

小李非常焦虑和担忧，于是他通过京东互联网医院进行了在线咨询。医生详细了解了他的病情和治疗过程，给出了专业的建议和安慰。医生表示，肠道粘连是手术后常见的并发症之一，需要耐心和时间来恢复。同时，医生也强调了小李需要遵守医嘱，按时服药，注意饮食和休息，才能更好地恢复健康。

在医生的指导下，小李逐渐恢复了健康。虽然这段经历让他非常痛苦和恐惧，但他也感激医生的专业和关心。小李说：“如果没有医生的帮助和支持，我可能无法度过这个难关。现在我已经康复了，重新回到了正常的生活和工作中。”