动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)仍然是导致慢性肾脏病(CKD)患者发病和死亡的一个重要因素。然而，对于降脂治疗的作用仍存在争议，尤其是在透析患者中。在尚未进行透析的CKD患者中，有临床试验证据表明，可以使用他汀类药物±依折麦布来减少ASCVD事件。新型降胆固醇药物已被引入高脂血症的管理，以减少ASCVD事件，但这些疗法尚未在CKD人群中进行检验。下文总结了CKD患者高脂血症管理中存在的一些争议。

争议1 ：有证据支持将他汀类药物用于CKD患者冠心病的一级预防(即既往无冠心病病史的患者)，但最严重的CKD患者(透析患者)似乎未能从中获益。

在非透析CKD患者中使用他汀类药物进行一级预防的证据来自于回顾性分析或对随机对照试验(RCT)的事后分析。对于血液透析人群，包括心脏和肾脏保护研究(SHARP)试验在内的三项RCT已经完成，有助于指导降胆固醇治疗的一级预防。

JUPITER试验在二次分析中考察了瑞舒伐他汀对中度CKD患者(平均eGFR水平为 56mL/min/1.73m2)的疗效。结果显示，瑞舒伐他汀与安慰剂相比，CKD患者中主要终点的发生率降低和无CKD者相似(主要终点减少45%，心肌梗死减少60%，全因死亡率减少44%)，但CKD患者的总体事件发生率高于无CKD者(分别为1.51 vs 0.95/100人年)。

Tonelli 等人对普伐他汀的三项 RCT 的受试者数据进行了分析，研究了普伐他汀治疗对基线为轻至中度CKD 患者的 ASCVD 结局的影响。与JUPITER的二级分析类似，对普伐他汀的评估中，显示出了 他汀治疗对ASCVD结局的有益影响，所有主要不良心血管事件减少了23%，全因死亡率减少14%。

在最广泛的CKD患者中进行的降胆固醇疗法的里程碑试验是SHARP研究。这项大型研究 纳入了9270名患者，考察了辛伐他汀和依折麦布联合治疗对ASCVD事件发生率的影响。在CKD患者中，主要是3-5期CKD患者，辛伐他汀和依折麦布的联合治疗降低了非致死性心肌梗死（MI）、缺血性卒中的发生率。然而， 对于在接受透析的患者亚组（N=3023），动脉粥样硬化事件的减少没有达到统计学意义。

对于血液透析人群，既往有两项RCT表明他汀药物用于一级预防没有益处。胆固醇治疗试验者合作组织最近对多个他汀类药物一级预防研究进行了荟萃分析，专门针对这些试验中的CKD患者，这项分析证实了 他汀对未进行透析的CKD患者的一级预防有益处。

争议2：CKD患者(不包括透析患者)的冠心病一级预防，最佳药物治疗是单独用他汀类药物还是他汀类药物+依折麦布？

SHARP试验提出了一个关于CKD患者降脂治疗的重要问题。该研究是使用他汀和依折麦布联合治疗与安慰剂进行比较，没有同时对比他汀类药物的单药治疗。SHARP试验的研究者认为，是由于CKD患者使用高剂量他汀类药物存在不良事件的风险。Bangalore等人进行的荟萃分析表明， CKD患者使用高剂量他汀类药物，不良事件风险会升高。

然而，最近Stanifer等人对IMPROVE-IT试验进行了事后分析，在已知有心血管疾病的患者中对比了依折麦布+他汀与单独使用他汀，以了解CKD患者是否有获益。研究者发现，依折麦布10mg+辛伐他汀40mg治疗比单独使用辛伐他汀40mg治疗的益处，在eGFR最低(<45ml/min/1.73m2)的患者中最为明显。因此， 在CKD患者的一级和二级预防中，单用他汀是否足够，或者是否需要加用依折麦布来实现他汀对心血管的有益作用，还有待观察。

争议3：靶向非LDL的治疗药物(如贝特类或烟酸)是否有助于CKD患者降低心血管风险？

高甘油三酯血症是CKD患者的一个常见表现。在CKD人群中，降低甘油三酯的治疗也被大量评估过，特别是贝特类药物。Jun等对现有的临床试验进行了荟萃分析，探讨了贝特类治疗对ASCVD结局的影响，结果显示， 在eGFR为30-60 mL/min/1.73m2的患者中，贝特类治疗可以减少心血管事件发生率和死亡率，贝特类治疗没有明显增加不良事件的风险。

高密度脂蛋白胆固醇水平(HDL-C)水平低在CKD患者中也很常见。一项大型注册登记研究的分析(n=38,377)显示，非透析CKD患者的HDL-C水平<40mg/dL与较高的心血管死亡、非心血管死亡(癌症和非癌症死亡)和全因死亡风险有关。然而，这些关联并不意味着因果关系。

炎症是ASCVD发生和进展的一个重要因素，他汀/依折麦布治疗在调节炎症方面的作用，也有研究在CKD人群中进行了探讨。Storey等人在SHARP试验中研究了C-反应蛋白(CRP)与血管事件的关系。这项事后分析发现，在2.5年的随访中，CRP每增加3倍，主要血管事件的发生率就会增加28%。他汀/依折麦布治疗确实导致CRP水平降低。然而，作者提醒说，CRP也与非血管事件有关，因此削弱了炎症与主要血管事件有因果关系的证据。新的药物在CKD/ESRD患者的炎症和ASCVD方面的作用需要在未来的试验中进行探索。

争议4：他汀类或贝特类药物对CKD患者有非心血管获益吗?

降脂治疗不仅与CKD患者的心血管风险改善有关，现有的证据还表明，使用他汀类药物或贝特类药物可能有利于 保护肾功能。尽管使用大剂量他汀类药物偶尔会有早期(使用后的头120天)的急性肾脏损伤风险，但RCT和回顾性研究表明，使用他汀类药物可降低肾功能丧失率，有两项荟萃分析也显示会减少蛋白尿，然而，他汀类药物在减少肾功能衰退方面的作用在荟萃分析中并没有一致的发现。

SHARP试验是迄今为止研究他汀类药物治疗(+依折麦布)在整个CKD/ESRD范围内减少ASCVD事件作用的最大试验。该试验在 5 年的随访中没有证据表明他汀+依折麦布治疗具有肾脏保护作用，对其中一些亚组人群还会持续进行更长时间的随访，拭目以待后续的结果。

参考文献：

Cardiovasc Drugs Ther. 2021 Jun;35(3):479-489.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

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作者 | 王健

文章首发于 | 骨科王健医生头条号

41岁的陈先生，不久前，在意外摔倒后出现右膝疼痛不适的情况，活动受限。当时出现意外后，家人立即将其送去了医院，当地医院X线检查示“未见骨折”（未见报告单），未行进一步治疗。

随后，其右膝关节明显疼痛不适伴活动受限，症状反复发作。期间予针灸、按摩对症治疗，但症状较前逐渐加重。于是又在家属陪伴下去了当地三甲医院，行MRI检查示“右膝关节退行性变，外侧半月板前角变形撕裂；右侧髌上囊积液，膝关节积液；右腓骨头内异常信号，考虑良性肿瘤或肿瘤样变”，予以药物治疗（具体药物不详），效果不佳。

现患者为求进一步诊治入住我院，门诊以“右膝关节扭伤”收入我科。询问其具体情况，得知有既往“颈椎病”史10余年，平时会出现颈项部疼痛，偶伴头晕、双手麻木，未行特殊诊治。3年前，又有腰痛情况，偶伴双足麻木，但都未予特殊诊治。

入院后，患者诉颈项部及腰部疼痛，请脊柱骨科会诊后建议：1、忌长时间低头，加强颈背肌功能锻炼；2、排除相关用药禁忌后暂予药物对症治疗。随后，我科予相关药物口服治疗。

入院后完善相关检验及检查，结合患者各方面情况，建议手术。在和患者及家属沟通过后，在全麻下行“右膝关节镜检治疗术”，术程顺利，术后予止痛、护胃、止吐、补液等治疗。

休养后复查，右膝X光片未见右膝骨质明显异常。现患者一般情况可，生命体征平稳，伤口愈合情况可，患肢功能锻炼可，家属要求出院。

最终诊断：1、右膝关节扭伤；2、右膝外侧半月板前角、体部损伤；3、右膝髌股关节炎；4、右侧腓骨头病变性质待查；5、四肢麻木查因；6、颈椎病；7、腰椎间盘突出(L3/4)；8、混合性高脂血症；9、低蛋白血症；10、高尿酸血症。

嘱其注意休息，低脂低嘌呤饮食，加强营养。但患者右侧腓骨头病变性质未明确，出院6个月后复查MRI，若右膝出现疼痛、局部肿物等病情变化，及时就诊。并且，患者四肢麻木原因未明确，出院后完善四肢肌电图检查，于神经内科进一步诊治。针对患者颈椎病、腰椎间盘突出，出院后脊柱骨科随诊。

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紫外线的危害

在接受肠内营养治疗期间，患者应按时按量输注肠内营养液，遵循医嘱，不得随意更改用量或停用。同时，保持管路清洁和稳固，避免感染和管路脱出。规律作息和充足休息，适度的锻炼，有助于提高免疫力和营养吸收能力。

定期与医生和医护人员沟通，及时报告症状和变化，密切配合治疗，定期复查和监测，确保治疗效果最优。此外，注意个人卫生，避免感染，保持环境清洁，避免交叉感染。

2018年6月，国家卫生健康委通报，我国儿童青少年近视率居世界第一，近视眼为屈光不正的一种，它还会合并斜视、弱视等眼病，尤其是高度近视眼，还会出现视网膜脱离、眼底出血等诸多的并发症。所以说，如何预防近视，如何预防低度近视发展成为高度近视尤为重要。很多家长在孩子哭闹的时候将手机拿给他，这样的话孩子就变得很乖了。

但是，这样既让孩子养成了不好的习惯，又加重了眼睛的负担，而导致了近视的发生。另外，每天两小时的户外活动，陪伴孩子“沐浴阳光”，这样呢，既能增进感情，又是预防近视最经济最有效的措施。此外，如果孩子频繁的眨眼、揉眼、眯眼，或者他跟你抱怨，屋子里太暗、看不清黑板上的字，这样的话，一定要带孩子及早的检查。

那是一个阳光明媚的周末，我带着8岁的儿子小杰来到了线上互联网医院。小杰以前就有鼻窦炎的问题，但近期的检查结果显示鼻炎和腺样体增生，这让我的心情变得沉重。

医生询问了小杰的日常症状，得知他平时有打鼾和张口呼吸的情况，医生说这可能是因为腺样体肥大导致的。医生建议进行手术，因为腺样体肥大对孩子的危害很大。

面对手术，我有些担忧，担心手术风险和术后恢复。医生耐心地解答了我的疑问，告诉我手术风险不大，而且我们这里实行的是日间手术，当天做当天就可以回家。

手术费用大概在报销前一万左右，听到这个价格，我松了一口气。医生最后说，这种情况必须要手术，否则对小杰的健康影响很大。

经过这次线上问诊，我对互联网医院有了新的认识。医生的专业和耐心让我感到非常满意，我决定在需要时还会选择线上问诊这种方式。

那天，阳光明媚，我像往常一样在微信上咨询了一位远在京东互联网医院的头颈科莫医生。

“医生，您好，我最近发现右侧颈部长了一个小肉疙瘩，向左侧转头的时候特别明显。”

莫医生很快回复了：“看得到，应该是肿大淋巴结可能性大。”

我有些紧张，接着问：“有没有彩超结果？”

莫医生耐心地回答：“没有拍，当时医生说不用拍。”

听到这里，我有些释然，但还是有些担心：“不要紧？”

莫医生安慰我：“不要紧，所以没理会。”

然而，随着时间的推移，我发现肉疙瘩越来越大，越来越明显。于是我又联系了莫医生：“现在发现感觉越来越肿了。”

莫医生再次建议：“嗯，你这种情况建议还是去做一个彩超比较保险。”

我有些犹豫：“县城可以做吗？我在小县城。”

莫医生告诉我：“可以做。”

通过这次线上咨询，我深刻感受到了莫医生的专业素养和耐心。尽管我们相隔千里，但他始终关注我的病情，为我提供了专业的建议。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，心里有些忐忑。自从上次喝酒后，脖子一直不舒服，胀痛得厉害。我决定试试互联网医院，看看能不能在网上找到解决方案。

在京东互联网医院上，我找了一位经验丰富的医生。医生详细询问了我的症状，包括嗓子不适和脖子疼痛。我如实描述了情况，包括早晨起来嗓子难受，痰多，痰的颜色是白色的，说话像感冒一样。医生根据我的症状，建议我戒烟戒酒，并口服奥美拉唑和吗丁啉等抗返流药物。

医生还告诉我，如果症状没有明显缓解，可以去医院进一步检查。虽然我心里有些担心，但医生的专业态度让我感到安心。我决定先按照医生的指导尝试治疗。

在接下来的几天里，我按时服用药物，并注意饮食和生活习惯。渐渐地，脖子疼痛有所缓解，嗓子也不再难受。这让我对互联网医院充满了信心。

然而，我注意到颈椎部位偶尔还是会有些不适。我再次联系了那位医生，医生告诉我颈椎问题可能需要咨询脊柱外科。虽然心里有些紧张，但我还是决定按照医生的指示，先在家观察，如有需要再去医院。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的便捷和高效。医生的专业和耐心让我感到非常满意。我相信，在互联网医院的帮助下，我一定能够战胜病痛。

那天，我带着孩子在朝阳区的家中，翻看着手机上的京东互联网医院APP。孩子甲状腺结节的问题困扰我们多年，现在结节已经长得很大，压迫到了气管，我们决定采取手术来解决这个问题。在APP上，我找到了一位经验丰富的头颈外科医生，预约了线上问诊。

医生非常耐心，详细询问了孩子的病情，包括结节的大小、生长速度以及之前的治疗情况。当我把近期的颈部彩超结果发给医生后，他很快就给出了专业的诊断和建议。他告诉我，手术是解决这个问题的最佳方案，但是也存在一些风险。

在咨询手术风险时，医生详细解释了可能的声音嘶哑和术后低钙等问题，并告诉我这些风险可以通过服药来恢复。他还告诉我，手术过程中气管切开的可能性非常小，除非情况特殊。医生的专业和耐心让我感到非常安心。

我继续询问了术后恢复时间、服药对女孩子未来生育的影响等问题，医生都一一耐心解答。他告诉我，服用优甲乐对女孩子的影响不大，即使怀孕了也可以继续服用。听到这些，我对手术的信心更加坚定了。

医生还告诉我，他周二上下午都有门诊，我可以找他加号。这让我感到非常方便，因为不用等到很久以后才能再次见到这位专家。在医生的指导下，我们为孩子预约了手术。

手术顺利进行，孩子恢复得也很快。术后，医生告诉我，声音嘶哑和低钙的情况都得到了控制，孩子正在逐渐恢复中。我非常感激医生的专业和关怀，也感谢京东互联网医院为我们提供了这样便捷的医疗服务。

那是一个晴朗的下午，我坐在诊室的椅子上，心情复杂。我的甲状腺结节已经困扰了我一段时间，现在，我终于鼓起勇气，来到了这家知名医院。

医生温和地微笑着，让我放松了许多。他首先让我上传了之前做的彩超报告，然后开始详细询问我的症状。我告诉他，最近我总是感到喉咙不适，而且脖子上的肿块也明显增大了。

医生仔细地查看了报告，然后说：“根据彩超结果，你的左叶结节有恶性的可能，建议你进行超声引导下的穿刺检查。”听到这里，我心中一紧，但还是鼓起勇气询问：“这种恶性的概率特别大吗？”医生安慰我说：“不是特别大，大概有50%的概率。”

接下来，我询问了治疗方式。医生告诉我，由于无法确定是否有转移，所以不能进行消融治疗，只能通过手术切除。听到这个消息，我有些犹豫，但又不想错过最佳治疗时机。医生看出了我的犹豫，便耐心地解释说：“即使没有淋巴转移，也不能确定没有其他部位的转移，所以手术是更为稳妥的选择。”

在医生的鼓励下，我决定接受穿刺检查。第二天，我来到了医院，顺利完成了穿刺手术。几天后，结果出来了，幸运的是，我的甲状腺结节是良性的。医生告诉我，只需要定期复查即可。

在这次经历中，我深刻体会到了医生的专业素养和人文关怀。他不仅为我提供了专业的诊断和治疗建议，还耐心解答了我所有的疑问，让我感到非常安心。我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病魔，回归健康的生活。

那天，我接到了一个陌生电话，电话那头传来的是一位医生的声音，他告诉我，经过喉镜检查，我的咽喉部没有发现病变，基本上可以排除癌症的可能。我长舒了一口气，但心中仍有些不安。

医生在电话中详细解释说，即使HPV检测呈阳性，也不一定意味着会患上癌症。他还告诉我，喉镜检查虽然不能直接排除癌前病变，但如果检查结果没有发现明显的黏膜隆起，那么暂时可以放心。

我提出了我的担忧：如果高危型HPV持续感染咽喉部，会不会没有症状，直接癌变？医生耐心地解释说，HPV感染一般没有明显症状，持续感染可能会导致黏膜引起癌前病变或癌。但他也强调，即使持续感染，也有可能这一辈子都不发生癌前病变。

我继续询问，如何确定自己有没有癌前病变。医生告诉我，咽喉与妇科不同，咽喉的癌前病变可能没有明显的症状，但喉镜下可以看到黏膜隆起，这需要进一步活检才能明确。他还提到，HPV与妇科关系更密切，咽喉对HPV的关注相对较少。

在对话的最后，我提到了自己患有妇科的HPV感染，并询问了口交是否会传染HPV。医生告诉我，定期喉镜检查可以预防癌前病变，而戴套可以降低感染的概率。

这段线上问诊的经历让我深感医生的专业和耐心。他们不仅为我解答了疑问，还给了我很多安慰和建议。我想，这就是医者仁心吧。

那天，我独自坐在客厅的沙发上，喉咙左侧的按压疼痛让我难以忍受。我不禁想起了最近互联网医院的发展，它让我有机会在家就能得到专业的医疗服务。

我决定尝试线上问诊，于是选择了京东互联网医院。医生***耐心地询问了我的症状，详细地询问了疼痛的位置、持续时间和伴随的症状。

医生通过询问和观察，初步判断可能是淋巴结炎或者甲状腺炎。他告诉我，淋巴结炎通常会有肿痛感，但我的情况并不明显，可能是牵拉痛。他还提醒我，咳嗽虽然持续了半年，但与这次疼痛关系不大，之前已经确诊为变异性哮喘。

我按照医生的建议，尝试涂抹红花油，并注意不要过度刺激。几天后，疼痛有所减轻。医生告诉我，可以先观察一段时间，如果疼痛持续或者加重，需要及时就医。

在这次线上问诊中，我感受到了医生的专业和耐心。他不仅给出了合理的诊断和建议，还非常关心我的感受，让我感到温暖和安心。

虽然线上问诊不能完全替代医院就诊，但在一定程度上缓解了我的痛苦，让我感受到了互联网医院的便捷和高效。

我在网上搜索到了一个互联网医院，经过简单的注册和登录，就可以进行在线问诊了。我对自己最近嗓子不舒服的情况有些担心，于是决定试试看。

在问诊过程中，医生非常耐心地听取了我的主诉，询问了我的病情和病史，并建议我进行喉镜检查以明确诊断。之后，医生详细解释了我的病情，给出了治疗方案并解释了手术的重要性。

医生还告诉我，手术是最好的治疗方法，放疗会对身体造成更大的损伤。而且，医生建议我不要选择喉镜微创手术，因为手术不干净会导致复发的风险增加。

最后，医生强调了第一次手术的重要性，希望我能够慎重考虑并尽快做出决定。我对医生的专业建议感到非常满意，决定尽快安排手术治疗。

今天，我发现自己脖子右侧耳朵下方有部分肿胀的情况，心里有些担忧，于是我决定在网上找个医生咨询一下。在网上搜索了一下，找到了一个互联网医院，点击了在线咨询按钮，很快医生就回复了我。

医生很亲切地询问了我的症状，我详细描述了一下，医生给出了专业建议，让我去做一个颈部彩超检查，以排除淋巴结来源或转移的可能性。

医生告诉我，这种情况多见于腮腺来源的良性肿瘤，建议我去三甲医院的头颈科或普外科做进一步检查，以确定诊断并制定治疗方案。

我对医生的建议感到很满意，决定尽快去医院做检查，希望能早日康复。感谢医生的耐心解答和专业指导，让我对自己的症状有了更清晰的认识。

2024年7月10日，我坐在电脑前，心里有些忐忑。因为最近我发现我的扁桃体上长了一个小肉揪，虽然没有任何不适，但心里还是有些担心。于是，我决定尝试互联网医院的服务。

与医生沟通的过程出乎我的意料，医生***非常耐心，他详细询问了我的病史，并让我上传了检查咽部的照片。他告诉我，这看起来像是扁桃体增生，不需要过度担心。

医生还告诉我，由于我的扁桃体肿大已经持续了六七年，没有不适感，所以排除了淋巴瘤的可能性。他建议我定期复查，如果肉揪变大或者出现不适，再去医院看看。

我还询问了关于扁桃体乳头状瘤的问题，医生告诉我，虽然有一定的癌变风险，但是目前我的症状并不像。他还提醒我，九价HPV疫苗对扁桃体的预防效果尚不明确。

整个沟通过程中，医生***的专业知识和耐心让我非常放心。他不仅解答了我的疑问，还给予了我很多实用的建议。

通过这次互联网医院的服务，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在今后的生活中，如果遇到类似的小问题，我一定会再次选择线上问诊。