传统抗癌治疗方法，如蒽环类药物和放射治疗，已被证明存在心血管毒性。随着更多癌症治疗药物的上市和广泛使用，这些药物的心血管毒性也逐渐显现。下文对目前已广泛应用的新型癌症疗法的心血管毒性进行了总结，也能为心血管医生提供一些管理策略。

免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂(ICI)是一种新型抗癌药物，2011年，首个相关药物伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）上市，用于治疗转移性黑色素瘤。对此药有应答的患者中，生存率比既往其他疗法都要高，促使更多ICI药物的研发。目前，除了伊匹单抗外，还有3种PD-L1抑制剂(阿特珠单抗、阿利库单抗和德瓦鲁单抗)和3种PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗和塞米普利单抗)。这些药物目前正在单独或联合应用于多种癌症的治疗。

ICI的心血管副作用包括 心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。对包含7个学术中心的WHO药物警戒数据库系统(Vigilyze)中超过1600万药物不良反应数据进行回顾性分析发现， ICI治疗患者中，有0.3-1.2%的人发生了心肌炎。尽管发病率较低，但心肌炎的病死率很高，为39.7%。

目前，没有办法预测心肌炎的发生，但对包括19217名患者的112项试验的荟萃分析显示，使用CTLA-4抑制剂+PD-1或PD-1抑制剂的患者中，心肌炎的发生更为常见。在有心血管疾病或已知危险因素的患者中，心肌炎的发病率并未增加。根据VigiBase数据库，心肌炎常在7天内发生，但也可在治疗期间任何时间发生，并常伴有骨骼肌肌炎或重症肌无力。当怀疑心肌炎时，可以利用肌钙蛋白水平和心电图以及心肌活检或心脏磁共振成像进行确诊。 使用大剂量类固醇和停用ICI是标准的治疗策略。

据报道， 心包炎也与ICI治疗有关。与心肌炎相似，根据VigiBase药物数据库中ICI治疗患者中31321例不良事件的数据，心包炎通常在30天内发病，病死率为21.1%。治疗包括 停止ICI治疗并使用秋水仙碱和非甾体抗炎药。心包积液的处理应基于积液的严重程度和是否存在心包填塞。

血管炎是ICI治疗的另一种心血管副作用，可影响任何大小的血管，颞（巨细胞）动脉炎和大动脉炎最常见。血管炎的发病晚于心肌炎或心包炎，通常在55天内发病，病死率较低，为6.1%。治疗策略包括 停止ICI治疗，并立即使用类固醇，使用剂量要根据血管炎的严重程度决定。

ICI治疗也可能导致心律失常的发生，包括室上性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心动过速。治疗应遵循指南，在心脏传导阻滞或室性心动过速的情况下，会出现其他潜在的心脏问题，如发生心肌炎。

CAR-T治疗

首个CAR-T细胞疗法Kymriah于2017年8月获FDA批准，随后不久又批准了Yescarta，目前被批准用于成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，以及其他类型的白血病和淋巴瘤。目前有多项研究正在评估其在多发性骨髓瘤以及实体瘤(如卵巢和肝细胞癌)中的应用，并取得了令人欣喜的结果。

CAR-T细胞治疗可导致几种心血管毒性副作用。 心律失常是CAR-T最常见的并发症之一，特别是房颤和QTc间隔延长。虽然机制尚不完全清楚，但有人认为心律失常的发生可能是细胞因子对传导系统直接作用的结果。

治疗的重点是 使用抗心律失常药物、必要时进行复律或除颤，同时对细胞因子释放综合征(CRS)进行标准治疗，包括支持治疗、使用托珠单抗和/或静脉给予类固醇。鉴于白细胞介素-1与心血管疾病的关联，它已成为一个潜在的治疗靶点；IL-1抑制剂，如阿那白滞素，可能在CRS相关心律失常的治疗中发挥有益作用。

雄激素剥夺疗法

2006年，Keating等对73000多例医保患者数据进行了一项研究，结果表明，使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的男性患者中，糖尿病、心肌梗死和猝死的发生率增加。这些发现令人担忧，但后来的小型研究发现，这种不良影响似乎仅出现在具有心血管疾病风险因素的个体中，而且，观察性研究和随机对照试验的各种荟萃分析的结果相互矛盾。也有研究发现，雄激素剥夺疗法(ADT)会增加高血压、高胰岛素血症、高胆固醇血症的发生，导致脂肪增加，这些都增加了心血管疾病的发生风险。

最近的一项研究表明，ADT治疗可能导致 QT延长。有研究分析了VigiBase数据库中接受ADT的患者数据(n=335)，发现ADT治疗与获得性长QT综合征、尖端扭转或猝死的相关性。在所审查的药物中，与其他ADT药物相比，恩杂鲁胺的死亡率更高。治疗前列腺癌患者的医生必须意识到心血管风险，并在ADT治疗期间和之后努力优化心血管风险因素。

血管内皮生长因子抑制剂(VEGF)

VEGF抑制剂可导致心肌病、血栓形成和肾功能不全， 最常见的心血管毒性是高血压。对超过1000名患者进行的荟萃分析以及I期、II期和III期研究数据显示，VEGF抑制剂相关高血压的总体发生率在20-90%，具体发生率取决于所使用的药物。VEGF抑制剂使用后24小时内可检测到血压升高，通常在数天至数周内达到稳定状态。药物的药代动力学和剂量也会影响血压，例如，贝伐珠单抗对血压的影响相对一致，而舒尼替尼治疗期间会导致血压波动。

针对VEGF抑制剂相关高血压的治疗建议，要进行治疗前的风险评估，评估患者基线血压、心血管危险因素、心血管疾病证据或亚临床器官功能障碍。在VEGF抑制剂治疗的 第一个疗程，应每周监测血压，治疗期间每隔几周监测一次。证据支持使用 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙拮抗剂，这些药物联合使用可以控制大多数人的血压。

参考文献：

J Thromb Thrombolysis. 2020. doi: 10.1007/s11239-020-02263-9.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

小儿腹痛真的是肠系膜淋巴结炎吗？#科学育儿

乳腺癌的风险因素有些可改变，有些不可改变。其中许多风险因素，如体重、锻炼和饮酒等，都属于可改变的生活方式危险因素，是适用于所有人包括乳腺癌高危人群可采取的预防措施。另一方面，对于乳腺癌高危人群来说，如果乳腺癌风险主要是由不可改变的风险因素驱动的，比如遗传家族史、乳腺密度高或良性乳腺疾病史，除了改变生活方式外，还需要考虑其他预防性治疗措施（如预防性手术），以降低他们的乳腺癌风险。

乳腺癌高危人群的一般建议

有或没有遗传易感性的女性

乳腺癌高危女性可分为两个亚组，有遗传倾向的女性和没有遗传倾向的女性。在这两类群体中，对乳腺癌风险的认知、心理影响、干预措施接受程度都不相同，因此必须采取 个体化预防策略。

多学科管理模式

对高危女性的干预措施很多都程度较大，而且是不可逆转的，例如，减少乳腺癌风险的预防性手术。因此，需要一个多学科小组进行管理，包括临床遗传学家、放射学家、心理学家、专业护士、乳腺外科医生、妇科医生和整形外科医生等。

生活方式改变

乳腺癌高危女性很多会选择预防性干预措施，但这些措施不能替代生活方式改变，即使采取了主要的预防性干预措施，乳腺癌的一些残余风险仍然存在。应在随访期、术后复诊时，与患者讨论生活方式改变的重要性。

药物预防措施

他莫昔芬等选择性雌激素受体调节剂(SERMs)和芳香化酶抑制剂(AIs)是乳腺癌内分泌治疗的主要药物。这两类药物对乳腺癌预防性治疗都有一定的作用。纳入3000多名参与者的9项III期试验的强有力证据显示， SERMs可使乳腺癌发病率降低约38%。

两项大型III期试验，IBIS-II和NCIC-MAP.3分别评估了阿那曲唑和依西美坦作为乳腺癌预防性治疗的效果，结果显示， AIs可降低至少50%的乳腺癌发病率，不过，这些益处仅限于预防ER阳性乳腺癌。主要的指南，如英国NICE指南、美国临床肿瘤学会(ASCO)指南、NCCN指南等，都建议医生与乳腺癌高危女性共同讨论预防性治疗策略。

长期获益

IBIS-I试验的长期随访结果(中位16年)值得关注，结果显示， 他莫昔芬在治疗后可持续降低乳腺癌的发病风险，有益作用在0-10年和10年后相似。这种较长的治疗后获益对预防性治疗策略有重要意义，而且副作用一般仅限于积极治疗期间。

有高危病变的女性获益更大

NSABP-P1试验显示，与试验中的总人群相比， 他莫昔芬对有非典型性增生女性的预防作用更大(乳腺癌风险降低：86% vs 49%)。在IBIS-II试验中，与无良性乳腺疾病的女性相比，预防性使用阿那曲唑可使有小叶原位癌(LCIS)、非典型性增生、乳腺增生的女性获得更大的益处。然而，在NCIC-MAP.3试验中，患有LCIS或非典型性增生的女性使用依西美坦获得的益处，与不伴有这些疾病的女性没有显著差异，不过该试验的中位随访时间更短，导致亚组分析的事件更少。 预防性治疗措施对有癌前病变/良性乳腺疾病的女性有更大的作用，可能也与他莫昔芬有长期持续性疗效有关。对AIs试验进行更长时间的随访将有助于探索这方面的问题。

对死亡率和肿瘤亚型的影响

没有一项乳腺癌预防性治疗试验是以乳腺癌事件或全因死亡率为终点设计的，因此，对死亡率的影响，无法得出有意义的结论。这些试验中发生的乳腺癌数量很少；由于乳腺癌存活率较高，乳腺癌死亡人数更少。此外，乳腺癌事件发生后的随访时间也不够长，如随访时间最长的IBIS-I试验的随访时间只有8年左右。对于ER阳性乳腺癌，需要更长的随访时间才能看到有意义的生存差异。

SERMs试验中观察到ER阴性肿瘤略多(160 vs 131)。目前，在AIs的试验中没有观察到这种差异性结果。 在不同肿瘤分期、不同淋巴结状态和不同肿瘤大小的亚组中，没有观察到他莫昔芬的疗效有显著差异。

研究显示在 预防ER阴性肿瘤方面缺乏益处，或此类肿瘤的发生率更高，应是BRCA1突变携带者使用他莫昔芬作为预防治疗的重要关注点，因为在这些女性中发生的乳腺癌，几乎有三分之二是ER阴性肿瘤。在BRCA2突变携带者中，这种担忧要更少。NSABP-P1试验的数据基于极少量的事件，显示他莫昔芬的获益似乎仅限于BRCA2携带者，BRCA1携带者缺乏获益。

手术预防 vs 药物预防

手术预防和药物预防的重要区别在于风险降低的程度和可逆性/不可逆性，药物预防可以灵活进行，在出现副作用时可以停止，但手术干预是不可逆的。

乳腺癌高危女性群体由2个亚组组成：已知有基因突变的女性和没有高危突变的女性。前一类人的高危状态往往在更早的时候就被发现，终身风险估计往往比后一组高得多。在监测一段时间后， 在适当的年龄进行手术降低风险往往是高危基因突变携带者的首选干预措施。然而，这段监测期提供了一个讨论和实施药物预防性治疗的机会。年轻的BRCA1突变携带者预防性使用SERMs仍存在顾虑，然而，这种顾虑不应妨碍对其他突变携带者进行个性化预防。

预防性双侧乳腺切除术（BRRM）对没有突变的高危女性的益处尚未得到证实，对侧降低风险的乳房切除术(CRRM)也未被证实能为这些高危女性带来风险降低或生存的益处。许多这样的女性在40多岁时被归入高危类别，可能接近绝经年龄，这就增加了预防性治疗的选择，包括在绝经后不久开始进行更有效的AIs预防性治疗；也可以根据对副作用的耐受性/个人偏好来选择预防措施。因此， 对于没有已知基因突变的高危女性，药物性预防可以作为预防性干预的首选。

参考文献：
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020; 65:18-31.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症，与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题，成人发病率约为11.6%-18.3%，儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因，占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。

今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID)，是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病，包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病，如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾灌注减少，肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示，使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关，占医源性AKI总风险的11%。

虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药，但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外，这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上，本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。

研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者，最终选取了50240名患者纳入研究对象（图1）。

图1（图片来源于文献资料）

研究数据

• 图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比，布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁)，基线SCr水平更高(中位[IQR]， 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR]， 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中，检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%)，发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。

图2（图片来源于文献资料）

• 使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR]， 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05)，伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10)，以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。

图3（图片来源于文献资料）

在布洛芬使用者中，布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高，中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg，非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关，呈线性关系(图4)。

图4（图片来源于文献资料）

• 在第一次敏感性分析中，所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对，对于所有考虑的协变量，绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对，在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中，布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。

• 在第二个敏感性分析中，使用Prock标准30来检测医院获得性AKI，该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中，观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR，1.38；95%CI，1.24-1.54)。

数据分析

• 在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中，布洛芬在中国住院儿童中很常见，在调整混杂因素后，与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中，住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%，低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关，如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如，研究人群来自所有住院儿童，医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外，研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI)，并且没有尿量的计量数据，因此本研究可能低估了AKI的发病率。

• 在调整混杂因素后，布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR，1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中，布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致，即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI，从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。

• 在研究人群中，患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比，使用布洛芬的风险更大(HR，2.31[95%CI，1.73-3.10]vs 1.19[95%CI，1.09-1.29])，需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])，或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])(。1.64[95%CI，1.32~2.05]；HR，1.36[95%CI，1.23-1.51]vs 0.99[95%CI，0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高，而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明，在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中，与单独使用这两种药物相比，在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而，研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。

总结

目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中，对于中国儿童，特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响，发生医源性AKI的风险显著增加，风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看，布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量，并密切监测儿童的肾功能。

参考文献：

1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775

2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。

紫外线的危害

全球范围内，三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低，但就目前的趋势而言，如孕妇年龄增加，孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加，可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外，有研究证实，怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因，IHD占心脏病病因的五分之一以上。

妊娠期心肌梗死的患病率

据报道， 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因，其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下：冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD，27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%)，冠状动脉痉挛 (2%)。

对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现，大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，75%)，其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI，25%；NSTEMI，32%)或产后(STEMI，45%；NSTEMI，55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。

冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性

大多数用于IHD的药物，不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防，可以在怀孕和哺乳期间继续使用，但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响，建议停止该药物。此外，可能需要调整药物剂量，因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用，但是这些女性在孕期和产后停药，发生AMI的风险可能会增加。

使用冠状动脉造影的注意事项

对于急性斑块破裂导致的STEMI，建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险，选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低；然而，与BMS相比，会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间，BMS可能是有优势的，尤其是在分娩期间。

血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而，只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影，部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy，一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周，无论辐射剂量多大，都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周，出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低，除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周，对中枢神经系统(CNS)的风险较高，包括小头畸形和其他CNS畸形，辐射阈值为300 mSv。

重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓

在无法进行PCI的情况下，必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓，但新数据表明，妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是，在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中，溶栓可能会加重出血和夹层。

妊娠期自发性冠状动脉夹层

普通人群中，自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因； 但妊娠期AMI中 ，SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似，伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难，因为典型患者通常是年轻人，没有其他可识别的心血管危险因素。

基于研究的发现，对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者，应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素，包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚，可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。

自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中，所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变，但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。

任何动脉都可能受到影响， 左前降支最常见，可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似，建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中，自发性愈合率为88.5%，35天后，所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中，需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层；在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。

在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中，P-SCAD更多表现为急症，包括STEMI (57% vs 36%)，左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%)，以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。

P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中，有超过120例发生了妊娠期SCAD，超过87名患者（72.5%）发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比，P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。

临床诊疗建议

1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。

2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类，通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估，但在IHD女性的风险评估中作用有限。

3. 从现有趋势来看，如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加，可能导致妊娠期IHD的发病率增加。

4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要，因为其临床表现可能不典型。

5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用，但某些药物除外。

参考文献：
Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

我还记得那天，53天前，我在手术室外等待着结果。胰腺癌，一个可怕的词汇，像一把利剑悬在我的头顶。手术后，恢复期的每一天都像是在走钢丝，既要面对身体的疼痛，又要担心疾病的复发。我的家人和我都非常焦虑，总是想知道更多关于我的病情和治疗方案的信息。幸运的是，我们找到了一个可靠的线上问诊平台——京东互联网医院。通过这个平台，我可以随时随地与专业的医生交流，获取最新的医疗知识和建议。

在与医生的对话中，我提出了很多问题。首先是关于CT报告的，医生告诉我目前看起来还好，但需要继续密切关注。然后我问了关于恢复进食的问题，医生说可以适当进食，但要注意量和质量，避免引起不适。接着我询问了血尿淀粉酶的检查情况，医生建议我再次进行检查，以便更好地了解我的病情。

在这个过程中，我也学到了很多关于胰腺癌的知识。医生告诉我，化疗方案一般可以考虑吉西他滨联合奥沙利铂，这是一种常见的辅助化疗方法，用于预防复发和转移。同时，医生也提醒我，每个患者的预后都有差异，不能完全依赖概率和统计数据。目前，复发的时间很难准确预测，但一般情况下，6-8个疗程后可能会在术后2年内复发，概率比较大。

我也向医生咨询了其他治疗方案，例如口服替吉奥加免疫可瑞达。医生认为这个方案的化疗强度稍微弱了点，另外，免疫治疗最好还是做一个基因检测，才能确定是否适合。医生还建议，如果在用药半年内复发，就可以考虑换方案了。

通过线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还感受到了医生的关心和支持。他们不仅是我的医生，更像是我的朋友和导师。这种无微不至的关怀让我在治疗过程中感到更加安心和放心。

如果你也正在经历类似的困扰，我强烈建议你来京东互联网医院寻求帮助。这里有最专业的医生和最先进的医疗技术，能够为你提供最好的治疗方案和服务。不要让疾病和恐惧控制你的生活，勇敢地面对它们，相信你一定可以战胜它们。

我曾经是一名乐观向上的年轻人，直到23年9月份，我的世界被打破了。肺腺癌4期伴有肩胛骨转移和桥脑转移的诊断结果让我和家人陷入了深深的绝望。我们四处奔波，寻找最好的治疗方案。幸运的是，我们遇到了一个非常专业的医生，他推荐我们使用阿法替尼进行治疗。经过一段时间的服用，肺部肿瘤得到了控制，中间还做了两次对肺部主病灶的介入栓塞手术。但是，最近一次的复查结果却让我们再次陷入了焦虑。脑桥病灶由三个月前的检查到现在变大了，达到了1.2×0.8×1.0cm。我的父亲开始出现咳嗽和呼吸不畅的症状，阿法替尼的副作用也让他备受折磨。我们再次向医生寻求帮助，医生建议我们可以在阿法替尼治疗的同时加局部颅脑放疗，或者调整为三代靶向药物治疗。我们对此感到非常困惑，不知道该如何选择。医生耐心地解释了每种方案的优缺点，并且告诉我们三代靶向药物可以突破脑屏障，治疗脑转移。最终，我们决定换成三代靶向药物伏美替尼进行治疗。医生还提醒我们，伏美替尼的常规剂量每天80mg，两片，一盒半月用量。我们感谢医生的建议和关心，决定在京东健康上预约门诊，详细了解伏美替尼的使用情况和医保报销政策。通过这次线上问诊，我们深刻体会到了互联网医院的便利和专业性，希望更多的人可以利用这个平台获取到最好的医疗服务。

我是一名中年男性，平时工作压力大，生活作息不规律。最近体检时，医生告诉我肿瘤指标偏高，特别是前列腺癌相关的PSA值。听到这个消息，我心中一沉，仿佛天塌了下来。回想起以前的生活，总是忽视自己的身体，经常熬夜加班，饮食也很不健康。现在面临可能的健康问题，我开始后悔自己的不良生活习惯。

我决定寻求专业的医疗帮助。由于我所在的徐汇区医疗资源有限，我选择了在线问诊平台。通过视频通话，我向医生详细描述了自己的情况。医生非常耐心地听完了我的讲述，并告诉我肿瘤指标偏高并不一定意味着患有肿瘤，可能只是暂时的生理变化。医生建议我过一段时间再复查，如果指标仍然高，才需要进一步检查。

在等待复查结果的这段时间里，我开始反思自己的生活方式。我调整了作息时间，保证每天有足够的睡眠；我也开始关注饮食，尽量选择健康的食物。同时，我也在网上查找关于前列腺癌的信息，了解到这种疾病在早期发现和治疗时，治愈率非常高。这让我更加坚定了要关注自己的健康的决心。

最终，复查结果显示我的肿瘤指标已经恢复正常。虽然这次经历让我很紧张，但也让我意识到健康的重要性。我决定从此改变自己的生活方式，定期进行体检，及时发现和处理任何可能的健康问题。

2024年9月5日，合肥市的李女士在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。李女士主诉乳腺疼痛，并担心自己可能患有淋巴瘤。医生通过详细的问诊和查看李女士的检查报告，发现她的淋巴结炎并非由肿瘤引起，而是属于淋巴结反应性增生，多数病毒感染相关。医生建议李女士观察一段时间，并在一个月后复查彩超以查看淋巴结的消退情况。同时，医生也提醒李女士如果淋巴结变大，需要再次进行穿刺活检，但个人认为这种可能性不大。李女士对医生的专业解释和建议表示满意，并感谢医生的耐心和细心。

2024年9月5日，郑州市的一位患者在京东互联网医院上寻求了在线医生的帮助。患者主诉腹股沟淋巴结肿大，脖子腋下也有小的摸不到的肿块。经过一系列的对话和检查，医生初步判断可能是淋巴瘤，但需要等待免疫组化结果才能确诊。患者在等待结果的过程中，医生耐心解答了他的疑问，并提醒他不要过于担心，等待结果的同时也要注意自己的身体状况。

在这个过程中，医生展现了其优良的品质：专业、耐心、细心和关心。无论是对患者的病情进行详细的解释，还是对患者的疑虑进行一一回应，医生都做到了尽职尽责。这种高水平的医患沟通不仅让患者感受到了温暖和安慰，也体现了京东互联网医院的服务宗旨：用心服务每一位患者。

那是一个普通的下午，我坐在电脑前，心情有些沉重。最近，我的父亲再次入院，病情加重。他已经是肺癌晚期，癌细胞已经扩散到了全身。我看着他的病历和出院记录，心中充满了无奈。

我联系了一位肿瘤内科的医生，希望得到一些建议。医生在了解了父亲的病情后，耐心地询问了我父亲的各种症状。他告诉我，父亲的癌细胞在骨头里的数量较少，但是取样并不方便，而癌细胞多的地方又被心脏、血管包围着，做基因配对取样风险很大。医生建议我可以尝试送检外周血进行基因检测，看看是否有可能使用靶向药物。

我父亲还没有进行任何抗肿瘤治疗，医生告诉我，如果父亲能耐受的话，抗肿瘤治疗是可行的。但是否能耐受需要当地主管医生来判断。医生的话让我有些安慰，但也让我意识到，父亲的病情已经非常严重。

在接下来的日子里，我陪父亲度过了许多艰难的时刻。他开始出现一些新的症状，比如嘴巴很干、出汗、食欲不振等。我担心这些症状是不是意味着病情又加重了。医生告诉我，这些症状可能是病情发展的表现，但也可能是身体对治疗的一种反应。医生建议我继续观察父亲的情况，并按照他的建议进行治疗。

虽然医生的话给了我一些安慰，但我仍然感到无比焦虑。我知道，父亲的病情已经非常严重，治疗的效果可能并不理想。但是，我仍然希望他能坚持下去，希望能有奇迹发生。

这段经历让我深刻地体会到了医生的责任和担当。他们不仅需要具备丰富的医学知识，还需要有耐心和爱心，去关心每一个患者，去帮助他们度过难关。

我从来没有想过自己会成为一个需要在线问诊的患者。直到那天，我在镜子前发现自己的脖子上有一个小包块，触摸起来硬邦邦的，心中不由得一阵恐慌。随后，我去了一家小诊所做了B超，结果显示甲状腺左侧叶实性低回声（C-TI-RADS 4c类），并且左侧颈部多发淋巴结肿大。医生告诉我可能是甲状腺癌，需要尽快去大医院做穿刺检查和手术治疗。听到这个消息，我整个人都崩溃了。甲状腺癌？我才30岁啊！

我开始在网上疯狂搜索相关信息，希望能找到一些安慰或者替代方案。然而，各种结果都让我更加焦虑。于是我决定尝试在线问诊，希望能从专业医生那里得到一些实用的建议。通过京东健康的平台，我找到了一个经验丰富的医生。我们进行了长达一个小时的视频问诊，医生详细询问了我的症状和检查结果，并且给出了明确的诊断和治疗方案。医生告诉我，甲状腺癌的确诊需要穿刺检查，手术治疗是目前最有效的方法。虽然手术后可能会有一些副作用，但只要选择合适的医院和医生，风险是可以控制的。医生还建议我去大医院做手术，毕竟技术和设备都更先进一些。

在医生的建议下，我决定去北京协和或者上海复旦做手术。医生预估的费用是5-6万，这对我来说是一个不小的负担。但是，为了自己的健康，我决定咬牙坚持。整个过程中，医生都非常耐心和专业，给我提供了很多有用的信息和建议。通过在线问诊，我不仅得到了正确的治疗方向，也缓解了自己的焦虑和恐慌。

2024年9月4日，22:53，西安市的一位男性患者通过京东互联网医院向一位医生咨询了自己的疑虑。起初，患者的描述引起了医生的注意，因为他在左腹部摸到了一些小的“粒”状物体。然而，患者也提到这些“粒”并不痛，这让医生开始思考其他可能性。

医生首先询问了这些“粒”的大小和出现的时间，患者回答说它们不太大，并且他也不能确定它们出现了多久。医生建议进行浅表超声检查以获取更多信息。患者问是否可能是脂肪瘤，医生表示这是一个可能的解释，并且根据患者的描述，恶性肿瘤的可能性不大。医生建议患者可以暂时不用担心，继续观察情况。

这次线上问诊展示了医生专业、细心的态度，以及患者对自己健康的关注和主动性。它也体现了京东互联网医院在提供便捷、高效的医疗服务方面的优势。

2024年9月5日23:31，郑州市的李先生在京东互联网医院进行了线上问诊。李先生的主诉是他被诊断出恶黑色素瘤，并且已经切除了一节手指头。他的心中充满了疑虑和担忧，想知道是否还需要做其他的检查。

在与医生的对话中，李先生首先确认了自己的病情是恶黑色素瘤。医生建议他做根治切除，并且转到手足外科进行治疗。李先生关心自己的存活率，医生告诉他如果早期没有淋巴结转移，手术切除干净，预后还是很好的。然而，李先生表示他已经切除了一节手指头，骨科医生也切除了，但还需要病理检查。医生同意等待病理结果，并且提醒李先生需要做更多的检查来确定是否有转移，包括肘窝、腋窝的彩超和肺部CT等。

李先生表示他已经做了一些检查，但医生认为还不够详细，需要再做一些。李先生询问了PET检查的必要性，医生说如果条件允许，PET检查是最好的选择。李先生感谢医生的建议，并表示会尽快去做这些检查。

这次线上问诊让李先生感到非常安心。医生的专业知识和耐心解答让他对自己的病情有了更清晰的认识。李先生表示他会遵循医生的建议，并且在京东互联网医院上继续进行线上问诊和复诊。这个平台不仅方便快捷，而且医生的服务态度也非常好。李先生觉得自己很幸运能在这里找到这样一位医生。

2024年9月5日下午6点47分，69岁的老人家属在徐汇区通过京东互联网医院与一位经验丰富的医生进行了线上问诊。老人在2月23日做的CT报告显示可能患有胰腺癌，家属急切地想知道治疗方案和缓解疼痛的方法。医生首先询问了肠镜报告，提醒家属肠镜检查结果对诊断至关重要。家属表示报告还未拿到，但会尽快发送给医生。医生解释说，如果确诊为胰腺癌，生存期可能在半年到一年之间，需要进行PET/CT检查以确定是否有转移。对于疼痛问题，医生建议使用止痛药物，并根据疼痛程度升级换用更强效的药物。家属也询问了中医治疗的可能性，医生表示中医可以作为辅助治疗手段，但不能取代西医治疗。最后，医生建议家属带老人去医院就诊，进行必要的检查和治疗，并表示在京东互联网医院也可以找到专业的医生进行线上咨询和治疗。