接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

糖尿病（diadetes mellitus，DM）是一种内分泌和代谢性疾病，90%以上患者为 2 型糖尿病（T2DM），主要是因为 胰岛素分泌不足，或 机体靶器官对胰岛素敏感性降低，表现为血糖升高，以及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等症状，或伴有血脂异常等。除了胰岛素分泌异常外，还与遗传因素、血脂代谢异常、饮食习惯及生活习惯等密切相关。研究发现，95%的 T2DM并无典型的“三多一少”症状，60%患者在体检时发现血糖异常升高，但是临床症状却不明显，甚至毫无症状，被称为无症状 2 型糖尿病或糖尿病前期，针对这类患者，中医的“辨病-辨证”诊疗模式成为诊疗新路径。

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，长期嗜食膏粱厚味、醇酒炙食，使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，阻滞气机，发展为“消渴”，即临床期糖尿病。对于前期无症状糖尿病患者，中医命名为“脾瘅”，其病机特点为脾虚失运、谷精壅滞，病情进一步可发展为“消渴病”。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气致之也，名曰脾瘅，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美多肥，肥者让人多热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于临床这种“无证可辨”、“未病状态”，《黄帝内经·素问》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想可以很好的应用其中，体质干预便是其中的一个有效方法，王琦院士根据中医学整体观念将中医体质分为九种，体质是受先天与后天影响，并非一成不变，具有可调节性，通过后天的调节达到机体平衡，从而实现未病先防的目的。

T2DM 患者体质分 布 特点

中华中医药学会 2009 年发布的《中医体质分类与判定》对 T2DM 进行体质分类，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是主要体质类型。临床调查发现，T2 DM 患者痰湿、阴虚和气虚质人数最多。

不 同 体质的治 则 方 药

痰湿质

一项探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性的研究，发现在 370 例患者中，痰湿体质的发生率是 64. 94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为 98. 93%。如今社会生活中，人们生活方式、饮食习惯不合理，缺乏运动，过食肥甘厚味、生冷、饮酒，日久损伤脾胃，体内水液运化失司，酿生痰湿，流注脏腑，外溢肌肤，可见形体肥胖，形成痰湿体质，痰湿内蕴日久化热，热伤津液，形成阴虚燥热，可发为脾瘅。

临床中表现为：体形肥胖，腹部增大，面部油脂分泌旺盛，汗出而黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，舌苔白厚腻，脉滑。调体法则：健脾化痰、理气化湿，用药可选麸炒苍术、佩兰、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、冬瓜皮、玉米须、白茅根、姜半夏、川牛膝、升麻、甘草等。

湿热质

王冰注曰：“瘅，谓湿热也。”提到了湿热在消渴发病中的影响。湿热体质的形成：内因主要为个人先天禀赋、湿热内蕴；外因主要表现为外部的气候变化、饮食结构的改变。诸多原因导致机体代谢缓慢，代谢废物在体内堆积，久则酿湿，湿热内蕴，使形体肥胖。王冰曰：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化而发湿热。”

临床中表现为：体形肥胖，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。调体法则：清热祛湿，葛根芩连汤为基本方加味，用药可选薏苡仁、滑石、葛根、黄连、黄芩 、栀子、泽泻、川木通、车前草、生地黄、淡竹叶、甘草等。

气虚质

该类患者以气虚、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。气虚则气血津液输布无力，三焦气化失常，可致水湿内停，痰湿内生，日久可致脾气亏虚，水谷运化失常，水谷精微郁遏中焦，郁久化热，终可致脾瘅。然而，人体的精、气、血、津液之间是相互联系、相互转化的，气虚影响气血津液运行，易兼夹血瘀、痰浊，临床治疗中也应兼顾其它体质。

临床中表现为：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红、舌边有齿痕，脉弱。调体法则：健脾补气，以四君子汤为基础方，药物可选太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、枳壳、升麻、淡竹叶、甘草等。

阴虚质

随着病情进展，中焦运化失司日久影响其它脏腑，患者阴津亏虚、燥热偏盛，肾阴亏虚不能濡养五脏六腑，气化失常，亦可见湿热困阻。患者临床表现为：体形偏瘦，手足心热，多食易饥饿，口燥咽干，鼻干，喜冷饮，夜尿增多，大便干燥，舌红少津，脉细数。调体法则：滋阴清热，六味地黄丸为基础方，药物可选：枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉 、牡丹皮、山药、北沙参、麦冬、泽泻、菊花等。

阳虚质

从中医学的整体观念与脏腑理论来说，疾病日久，伤及阴阳，阳气是安身立命之根本，脾肾阳虚，运化散精功能不良，则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之邪丛生，随气机升降出入，阻滞脏腑肢节脉络, 影响脏腑功能，因而变证百出。

临床表现为：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。调体法则：温阳补肾，金贵肾气丸或二仙汤为基础方，药物可选：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、干姜、枳壳、炙甘草等。

平和质

平和体质患者暂时未出现气血阴阳偏颇体质，临床中可见患者体形健壮，面色、 肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。主要的调体法则：平调益气阴，药物可选：太子参、麦冬、麸炒白术、茯苓、枳壳、陈皮、淡竹叶、甘草。

体质干预手段多样，不仅仅是中药治疗，还有食膳、针灸、推拿、气功等等。

参考文献：“辨病辨体”诊疗模式论治“无症状”2 型糖尿病应用心得[J].中医杂志：1-4.

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制

无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

什么叫做交通性脑积水？

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

说到减肥，就很容易能让人联想到运动，而说到运动，最先能与之“挂钩”的便是跑步。是的，放眼当前的“减肥大军”，跑步减肥已经成为了一种时尚和流行趋势，越来越多的人加入了跑步减肥或者跑步维持体重的行列。那么问题来了，运动的确有益健康，可对于当前体重处于肥胖状态的胖友们来说，跑步减肥真的健康吗？对于这个问题，骨科医生是这样说的。

跑步减肥损伤膝关节

骨骼，是人体最重要的组织之一，担负着人体负重、支持、保护、运动、造血等等重要的生理作用。不同的运动方式对于人体骨骼的影响也会截然不同，当人的运动强度太大或者运动量太大时，则极易引起关节软骨不可逆性的损伤。关节软骨，位处于关节处的骨头与骨头之间，可避免骨头间直接硬碰硬的摩擦和震动，具有缓冲震荡、保护关节骨面作用。在运动过程中，如果运动强度或者运动量超过软骨组织所承受的负荷，无论是超过临界值的单次冲击，还是小于临界值的多次大幅度的钝性刺激，均可能会造成关节软骨的损伤，而且人体的关节软骨在受损后多为不可逆性的伤害。

膝盖损伤发现之时已经晚了

需要注意的是，骨骼间的软骨就像薄薄的冰层那样光滑且脆弱，它不含血管、神经、以及淋巴组织，所需要的营养主要来源于滑液的弥散。因此，不但关节软骨的自我修复能力很弱，当关节软骨受损时，人们也通常不会有疼痛感，直至它被磨损殆尽，损伤直接延至骨头时，人们才会因骨骼上神经的疼痛引发注意，但往往这时的病情已经比较严重，甚至需要住院治疗。

肥胖的人不适合跑步减肥

当今社会，跑步已经是非常普遍的、被平民化的运动方式，但事实上跑步并非适合所有的人群，尤其对肥胖患者来说，跑步并非减肥良方。肥胖的人，即使在静止状态下，其膝关节所承受的压力也会高于体重正常的人，如果在身体负重较重的前提下，还经常跑步，则会给膝关节带来更大的压力。关节软骨处因为没有神经，无法对磨损和伤害及时做出应激反应并让人可以及时止损，只有在软骨被磨损到一定程度时，才会感到某种不适。因此，体重超重或者肥胖的人，如果因经常跑步而导致软骨受到损伤，被发现时通常伤害已经不可逆转，只能通过手术来解决问题了。

适合减肥的运动方式

运动减肥虽然能够让人健康的变瘦，但在减肥过程中却应该谨慎的选择运动方式，在身体的体重还不允许的前提下，应尽量避免用跑步的方式减肥。其实，有很多运动方式都比跑步更加适合消耗人体的能量，如游泳、骑单车等，如果实在喜欢行走的运动方式，在减肥初期也可以选择快走这一运动项目。快走与跑步属于同一类型的运动，同一时间段内虽然消耗的热量稍小于跑步，但其对关节处的伤害也远远小于跑步。减肥本就不是一朝一夕就能完成的事情，只有坚持下去才能看到成功的希望，从这个角度上来说，快走也比跑步更适合减肥者，您认为呢。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

前天中午，我感到一阵突如其来的发热，仿佛一桶冰水从头浇下。我赶紧吃了医生***给我开的复方氨酚烷胺片，希望能缓解这突如其来的不适。晚上9点，我再次感到体温升高，于是又吃了一粒布洛芬。

第二天，早晨起床后，我感到一阵冷汗，仿佛刚刚经历了一场激烈的马拉松。不过，中午体温逐渐下降，我以为我已经康复了。然而，下午再次发烧，晚上我又吃了两粒布洛芬，但效果并不明显。

昨晚，我出冷汗不停，体温降到了35度以下。今天晚上，我发现大便呈黑色，胳膊上出现了一块淤青，嘴唇还起了几个小泡泡。我担心不已，赶紧联系了医生***。

医生***告诉我，我可以加上莲花清瘟或者蒲地蓝这类的中药吃，同时多喝水、多休息。如果3-5天内体温还没恢复正常，就再次到医院进行检查。

医生***还提醒我，布洛芬至少要间隔4-6小时再吃，不要连续应用次数太多。他说，我胳膊的淤青是在吃了两颗布洛芬之后出现的，可能与过敏反应有关。他建议我暂时先停用布洛芬，如果需要，再去查血常规和大便。

在医生的指导下，我按照他的建议进行治疗。几天后，我的病情明显好转，我终于可以放心地回到工作岗位。

那天，我像往常一样，坐在电脑前，点开了那家知名的互联网医院的平台，心中有些忐忑，但也充满了期待。我深知，我的身体已经发出了警告信号，而作为一名忙碌的上班族，去医院就诊实在是一件耗费时间的事情。

很快，一位来自普通内科的医生出现在了我的屏幕上。他首先询问了我的病情，我详细地描述了我的症状：高血脂和肝功能指标偏高。医生的态度温和而专业，他耐心地倾听我的描述，不时地点头，让我感到安心。

在了解了我的生活习惯后，医生提出了初步的诊断：脂肪肝。他告诉我，这可能与我的熬夜、饮酒和饮食不规律有关。接着，他为我制定了一个详细的治疗方案：避免熬夜，少吃油腻食物，减体重，并建议我服用一些护肝药物。

我按照医生的建议，调整了作息时间，减少了油腻食物的摄入，并开始服用医生推荐的药物。两周后，我再次进行了复查，结果显示肝功能指标有所改善。我感到非常高兴，也对这位医生充满了感激。

在接下来的治疗中，医生不断地根据我的病情调整治疗方案。他告诉我，每个人的恢复情况不同，需要耐心等待。他还提醒我，虽然症状有所改善，但仍然需要坚持治疗，不可放松警惕。

如今，我已经按照医生的建议，坚持治疗了半年。我的身体状态明显好转，工作和生活也恢复了往日的活力。我想，这一切都要归功于那位来自普通内科的医生，是他用他的专业知识和耐心，帮助我走出了疾病的阴影。

那天，我怀着忐忑的心情走进了京东互联网医院，一切都显得那么陌生。医生***的温和问候让我顿时感到一丝安慰。在详细描述了我的病情后，他耐心地为我解答了每一个疑问。

医生告诉我，我尿常规检查中的一些指标超标，需要复查。在等待复查的日子里，他通过线上咨询，不断给予我指导和建议，让我对病情有了更深的了解。

当我再次出现在医生面前时，他已准备好为我解读复查结果。他说，尿潜血的问题需要进一步检查，建议我去肾内科进行红细胞位相学检查。在他的建议下，我预约了肾内科的专家，开始了新的治疗。

医生***的专业和耐心让我深感敬佩。他不仅关注我的病情，更关心我的心理健康，让我在治疗过程中始终保持着乐观的态度。

如今，我已经完成了复查，虽然病情还没有完全康复，但我相信在医生***的帮助下，我会战胜病魔，迎接美好的未来。

那天，我在家中突然感到一阵剧烈的腹痛，仿佛有一把尖刀在腹中搅动。我忍受着疼痛，心中不禁有些慌张。想到最近的身体状况一直不佳，我决定尝试通过线上问诊来解决我的困扰。

我选择了京东互联网医院，注册并上传了自己的症状描述。很快，一位经验丰富的医生与我取得了联系。医生首先询问了我的疼痛部位，从上腹部到下腹部，从右侧到左侧，我都详细地描述了。医生还询问了我的腰痛是否一侧或两侧，以及是否有拉肚子的症状。我按照医生的提示，尽力描述了我的病情。

医生在了解了这些信息后，建议我进行腹部泌尿系彩超检查。我虽然有些担忧，但想到医生的专业和负责，还是决定接受建议。不久后，我收到了医生的回复，他认为我可能是尿路结石引起的疼痛。

医生告诉我，结石小的话可以通过多喝水、多活动来排出，但如果结石较大，就可能会一直疼痛。他还提醒我，喝点热水能够缓解疼痛，但不排除急性胃肠功能紊乱的可能。医生建议我先观察一下，如果下次疼痛再次发作，最好去医院做个B超检查。

在医生的耐心指导下，我逐渐了解了病情，也对治疗有了信心。虽然疼痛依然存在，但我知道，有了医生的帮助，我一定能够战胜病魔。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。医生的专业、耐心和负责让我倍感安心。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有更多像我这样的人受益。

那天，广州的天气阴沉沉的，刚进入秋天，我还来不及感受到秋高气爽，小腿就突然抽筋了。那种疼痛，就像有无数根针在扎一样，特别是在走路或弯曲小腿的时候，疼痛感更是加剧。

我立刻上网搜索，看到很多人都有类似的问题，于是决定尝试线上问诊。我选择了京东互联网医院，通过手机APP很快就找到了一位经验丰富的内科医生。

医生在了解了我的症状后，耐心地询问了我抽筋的频率和疼痛的具体情况。我告诉他，那是第一次抽筋，而且疼痛一直持续到现在，尤其是小腿抽筋的位置，稍微运动或触碰就会感到疼痛。

医生在听完我的描述后，给出了专业的诊断。他告诉我，小腿抽筋后一直疼痛可能是肌肉痉挛刺激引起的，如果身体内局部肌肉拉伤，也会出现这种表现。他还说，如果身体内缺大量的钙，也会造成小腿肌肉疼痛。

医生建议我通过局部热敷、按摩促进血液循环，以达到缓解疼痛的功效。他还告诉我，多喝牛奶、晒太阳，运动前注意做好热身和保暖措施，这些都是预防小腿抽筋的好方法。

当我询问是否可以开一些药物辅助治疗时，医生告诉我，不是肌肉拉伤，我不怎么运动的，所以不建议使用含有止痛药的药物。他建议我先尝试热敷、按摩，用一些云南白药或者活络油涂抹，这些都是简单有效的办法。

通过这次线上问诊，我不仅得到了有效的治疗建议，还感受到了医生的专业和耐心。他不仅关注我的病情，还给了我很多生活上的建议，让我感到非常温暖。

这次经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利。无论是在任何时间、任何地点，只要有网络，我们就能得到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有更多的人享受到这种便捷、高效的服务。

那天下午，我如往常一样，坐在电脑前处理工作。突然，手机震动了一下，打开一看，是一位陌生的号码发来的信息。信息上写着：‘您好，我是内科的尹医生，很高兴由我为您提供医疗咨询服务。’我心头一震，没想到现在连医疗咨询都可以这样方便。

我立刻回复了信息，说明了我的病情：昨晚突然胸痛，医院初步判断是神经痛。尹医生让我上传了体检报告，然后开始仔细地分析。他先是询问了我检查前的身体状况，得知我没有发热感冒的情况后，他告诉我需要结合我的症状来分析。

尹医生非常耐心，他没有因为我的症状轻微而草率给出结论。他告诉我，目前没有具体症状，血常规中白细胞等指标轻微偏高，这可能与之前的感冒有关。他还特别提醒我，如果下午检查时没有感冒，现在出现喉咙痛，可能需要进一步检查。

在详细询问了我的情况后，尹医生告诉我，胸痛方面主要是看有无心肌的损伤，目前的检查指标都是正常的。这让我松了一口气。当我询问CT胸片是否有问题，他告诉我，我没有上传检查单，但是根据他以往的经验，肺部结节的存在可能与肺部感染后的瘢痕组织有关。

尹医生的回答让我既安心又困惑。他告诉我，如果是初次发现肺部结节，没有超过10mm，不需要太过担心。他建议我在生活饮食方面多注意调节，3到6个月复查，看有没有变化。如果变化比较大，可以做活检确定结节性质。

我按照尹医生的建议做了，并且定期复查。在这个过程中，尹医生始终关注我的病情变化，给我提供了很多有用的建议。他的耐心和专业让我对互联网医疗有了全新的认识。

现在，每当我有任何健康上的疑问，我都会第一时间想到尹医生。我相信，在互联网医疗的助力下，我们的健康将得到更好的保障。

那天，阳光明媚，我如往常一样忙碌于日常琐事。然而，突如其来的身体不适让我不得不停下手中的工作，来到了互联网医院寻求帮助。

我在网上预约了一位经验丰富的普通内科医生。在对话过程中，我详细描述了我的症状，包括肝脏不适和持续多日的不适感。医生通过仔细询问我的病情，并查阅了我的化验单，告诉我肝脏指标确实偏高，但心肌酶谱和谷草转氨酶也可能来自心脏病变。

医生了解到我没有乙肝，但胆固醇偏高。他询问我是否有心脏病史，以及是否做过其他检查。我回答说没有心脏病史，只是抽了血做了肝功能检查，还没有做其他的检查。

医生建议我进行心脏相关检查，以确保心脏没有问题。我感到非常感激，因为他的专业建议让我对病情有了更清晰的认识。在结束对话时，医生还提醒我要注意饮食和休息，并祝愿我早日康复。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷与高效。医生的专业素养和耐心让我倍感安心。虽然只是线上交流，但医生的热情和专业让我感受到了家的温暖。

在未来的日子里，我会按照医生的建议进行心脏检查，并密切关注自己的身体状况。同时，我也将把这次经历分享给身边的朋友，让更多的人了解并利用互联网医院这一便捷的医疗服务。

那天，阳光明媚，我正坐在电脑前，心情有些忐忑。我是一位高血压患者，多年的病情让我对治疗和药物有了深刻的理解。这次，我将尝试一种全新的方式——线上问诊。

“您好，很高兴能给您提供帮助，当前正在忙。您可在下方输入更详细的病情和诉求以便医生快速了解您的情况，比如具体症状、时长、服用药品等。”，医生的问候让我感到一丝安慰。

“您好，我是内科王进医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。”，王医生的亲切让我觉得仿佛他就在我面前。

“您好，还想给我爸开几盒降压的药”，我小心翼翼地提出了我的需求。

“好的”，王医生的回答让我感到放心。

“麻烦您发一下药盒或截图，避免开错”，王医生的要求让我有些意外，但我还是照做了。

“上次买的还有2盒就吃没了”，我回答道。

“可以的”，王医生很快就回复了。

“目前有哪些不适，有无不良反应和用药效果如何？”，王医生关心地问道。

“这个降压药物——请问您需要几盒？”

“目前没有，只是现在每天2次，每次2片才能控制住血压。”，我如实回答。

“收到”，王医生回复道。

“好的，这边按照说明书剂量开处方，具体按照线下剂量用。”

“好的，最多可以开几盒？”

“诊断为高血压病，无肝肾功能异常和药物过敏，您核对下以上信息无误，回复‘确认’即可。”

“这药也是长年服用，想多开些”，我有些犹豫地提出了要求。

“这边按照最多卡”，王医生回复道。

“最多开具”，王医生继续回复。

“确认”，我回复道。

“请稍等”，王医生告诉我。

“处方创建=”，我看到了处方。

“处方详情”，王医生再次提醒。

“处方详情”，王医生再次提醒。

“处方已送达药师审核”，王医生告诉我。

“已送达药师审核，审核通过后，即可预约购药”，王医生告诉我。

“处方就是上面这个小卡片，点击处方-点击预约-点击购买-支付即可”，王医生详细地指导我。

“目前限购17盒”，王医生告诉我。

“随访计划卡片”，王医生再次提醒。

“高血压的治疗要一段时间，需要积极配合医生治疗，请根据收到的康复指导，在问诊后的15天、1个月、2个月、3个月，分别找我复诊（康复指导中含问诊轮次）。我将为您进行疗效评估和进一步治疗建议，祝您早日康复！”

“怎么打不开付款界面”，我在操作过程中遇到了困难。

“退出，重新进入一下”，王医生给了我建议。

“退出好几次”，我有些焦急。

“可能是系统卡了”，王医生安慰我。

“处方开的，处方有效期是三天，不着急”，王医生告诉我。

“如果不行，等一下手机重新启动一下”，王医生建议我。

“往上翻看，找到这个聊天界面”，王医生告诉我。

“这个卡片就是处方，往上翻看 点击这个 就可以直接购买、”，王医生再次指导我。

“好吧 我再试试”，我按照王医生的建议尝试。

“好的”，王医生告诉我。

“不着急，这个处方三天内有效”，王医生再次提醒我。

“好的，谢谢”，我完成了付款。

“不客气”，王医生回复道。

“麻烦您右上角点个五星好评，很高兴能够帮助到您”，王医生热情地邀请我。

“好的，五星好评”，我回复道。

“谢谢”，王医生再次表示感谢。

“如果您没有其他问题，这边将结束问诊，希望我的建议能够帮助到您，再见。”，王医生友好地结束了我们的交流。

这次线上问诊让我感受到了医生的专业和热情，也让我对互联网医疗有了更深的理解。我相信，在不久的将来，互联网医疗将会成为我们生活中不可或缺的一部分。

那天下午，我感到一阵头晕，恶心，喉咙痛。我立刻想起了我之前在**京东互联网医院**挂号的医生，于是立刻决定线上咨询。

我打开APP，很快就找到了那位医生，他看起来很专业，态度也很亲切。我详细描述了我的症状，他耐心地询问了我一些问题，并给出了初步的诊断。

医生建议我监测体温，并告诉我如果体温升高，可以服用退烧药。他还提醒我，如果体温持续升高，或者出现其他症状，需要及时去医院就诊。

我按照医生的建议，监测了体温，发现体温确实有些升高。我立刻按照医生的处方，吃了退烧药，并开始物理降温。不久，我的体温就降下来了，症状也有所缓解。

在这个过程中，我感受到了医生的专业和耐心。他不仅给我提供了专业的医疗建议，还给了我很多生活上的指导。这让我对**京东互联网医院**的医生们充满了信任和感激。

虽然我最终没有去医院就诊，但是这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性和高效性。我相信，在未来的日子里，我会更加信赖并利用线上医疗资源，为自己和家人的健康保驾护航。

入秋以来，我的身体状况开始出现了不少变化。白天总是容易出汗，无论是上课还是工作，汗珠不断，晚上更是如此，半夜常常因为出汗而醒来。这让我十分困扰，于是决定寻求医生的帮助。

我通过网络预约了当地一家知名医院的内科医生。医生在了解了我的症状后，耐心地询问了我的生活习惯，并告诉我，出汗可能与气血两虚有关。医生还告诉我，我的咳嗽和胸闷气短可能与肺部有关，建议我进行心电图和肺CT检查。

医生的态度让我十分感动，他不仅没有因为我只是一个普通患者而敷衍，反而非常细心地询问了我的病情，为我提供了专业的建议。他还告诉我，我可以先吃点丹参片来缓解症状，如果咳嗽严重，可以吃甘草片。

在医生的指导下，我预约了心电图和肺CT检查。检查结果显示，我的肺部没有问题，但心电图显示我存在轻微的心律不齐。医生建议我可以继续观察，如果症状加重，再进行进一步的治疗。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医院的便捷。不仅节省了去医院排队的时间，而且医生的专业建议让我对病情有了更清晰的认识。我十分感谢这位医生，他不仅让我了解了病情，还为我提供了有效的治疗方案。