横看成岭侧成峰，远近高低各不同

头晕即阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；可伴有恶心、呕吐；

狭义的头晕概念：不伴视物旋转（运动错觉）；

广义的头晕概念：包括眩晕；

大多数无神经系统定位体征（可有）；

头晕往往是多因素作用的结果。

在65岁以上的老年人当中，有30%经历过不同形式的头晕，女性多见；在该人群中，年龄每增长5岁，头晕发生的可能性增加10%；而在老老年（85岁以上）患者中，这一比例可达50%；长期慢性头晕会对老年人生活质量造成严重的影响； 研究发现，有头晕症状的老年人比没有头晕的老年人发生残疾的可能性更大，并与老年人的生活质量下降与健康状况不佳有关，特别表现在身体和情感方面。

主要症症状：眩晕，头昏眼花，站立不稳等。

分类：眩晕，平衡失调，晕厥先兆和其他。

老年人多以混合性头晕的症状就诊。

 

其中晕厥先兆是老年人最常见的头晕亚型。

晕厥先兆是一种头重脚轻或者虚弱无力的感觉；常表现为头晕、面色苍白、出汗、恶心等；晕厥先兆通常是因为大脑灌注不足，脑功能低下造成；而心血管疾病（包括血管迷走神经症）是老年人中常见的病因。

眩晕的概念：眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍，病人有周围物体或自身旋转感。表现分为：1.主观性眩晕，病人感觉到自身旋转；2.客观性眩晕，病人自身感觉不动，但周围的物体在动。

眩晕的分类：

 前庭系统性眩晕

— 周围性（真性）

— 中枢性

非前庭系统（非特异）性眩晕

而头晕/眩晕的临床表现为平衡失调是一种躯体的不稳定感；患者常述有要跌倒的感觉；提示为本体感受系统疾病或小脑疾病。

引起头晕/眩晕的常见疾病：良性发作性位置性眩晕（BPPV）、 梅尼埃病、 中枢神经系统疾病：椎基底动脉TIA，小脑梗死，多发性硬化等。

系统性疾病：甲状腺功能低下、贫血、电解质紊乱、高血压、低血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、眼部疾病等使老年人易发生头晕。 

药物性、 精神性、 颈椎病性。

诊断流程：

鉴别眩晕和非眩晕？

有无意识障碍？

如果是眩晕，应鉴别周围性或中枢性？

确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？

诱发因素：体位相关？精神状态？睡眠？

持续时间：数秒？分钟？小时？日？月？

伴随的神经系统表现和全身表现？

有无听力丧失，耳鸣？

健康状况：三高，偏头痛？

 

目前用药情况？

头晕/眩晕的检查和评估：

病史采集

病史采集至关重要；

耐心、详细，尽可能要求患者用自己的语言描述头晕的感觉；

对老年患者回顾性研究表明，患者对症状的言语表述，对头晕的诊断和鉴别诊断有很大的帮助，仔细询问病史还可帮助医生对那些非典型头晕进行病因探索；

需注意患者位置的改变，眩晕发作持续时间，诱发原因，视力及听力的变化，服用药物，是否饮酒等生活细节。

体格检查及实验室检查

包括血压（尤其是卧立位血压）、心率，测试视力、听力；颈部的压痛和活动范围受限程度；

是否有复视，自发性眼震，构音障碍，面部麻木，感觉异常，步态不稳等；

伴随单侧耳聋，耳鸣和小脑症状，角膜反射的缺失可能是听神经瘤；

齿轮样强直和动作迟缓的出现可能为帕金森病；

闭目难立征阳性表明本体功能和/或前庭功能异常。闭目时呈宽基步态且需他人帮助才能明显改善者，则显示本体感受器受损；

 

血常规、甲状腺功能、血糖、维生素B-12、肾功能、心电图、动态心电图、颈部影像学、头部MRI等也应列入检查项目。

Dix-Hallpike 试验 -- 主要检查后半规管

患者坐于床上，检查者站立一旁或后方，扶住患者头部，保证头部向一侧倾斜45度；保持此头位快速躺下，头下垂低于水平面大约30度，观察有无眼震及眩晕发作，如30秒内没有眼震及眩晕发作，则恢复坐位，休息30秒后检查另一侧。

特点：（1）眩晕伴随眼球震颤;（2）多在检查完成数秒的潜伏期后出现眩晕，眼球震颤;（3）阵发性眩晕和震颤（历时10至20秒）;（4）疲劳性，反复测试可以使眩晕和眼震强度下降。

头晕/眩晕的治疗

对症---纠正贫血、代谢紊乱、甲状腺功能异常、焦虑抑郁等情况；

取决于病因，从咨询建议（从平卧位或坐位直立动作应缓慢）到针对严重的潜在病因的药物治疗（如，抗心律失常药物，起搏器，激素）；

梅尼埃病的治疗应着重恢复前庭功能，限盐，使用利尿剂。这种传统的疗法可减少眩晕的发生，对听力下降无明显改善；

对前庭神经元炎主要采取支持治疗，虽然有学者建议早期应用类固醇激素，但有些研究发现与安慰剂组对比，其症状缓解和恢复速度方面差异不显著；

椎基底动脉TIA、小脑卒中等积极住院治疗。 

理论上，这两种检测方法的结果是不一样的。

 

这是因为静脉血糖采血于静脉，手指血糖是从指尖毛细血管中采血。而血液是从毛细血管流到静脉的，在到达静脉之前，身体利用了一部分葡萄糖，结果使静脉血糖比手指血糖低。

 

但从另一个角度说，静脉血用的是血浆或者血清，不包括血细胞，而手指血用的是全血，包括血细胞和血浆，而血细胞中糖分比血浆或者血清低。

 

因此一般来说，空腹时两者可相互抵消，静脉血糖与指尖血糖相差不多，但饭后2小时内指尖血糖可能会略高于静脉血糖。

空腹血糖能够间接反映在没有应激因素存在的情况下，机体自身的基础胰岛素分泌水平，还可体现降糖药的远期疗效

正常情况下，人体胰岛素降糖能力很强： INS分泌量>正常值25%，FPG基本会维持在正常水平或仅有稍微增高； INS分泌能力不低于正常的4%时，FPG≤11.1mmol/L； FPG>11.1mmol/L，说明INS储备已极少或无分泌功能。

老年人的餐后血糖尤为重要，那什么是餐后高血糖呢？从进餐后血糖开始上升算起，一直到血糖回落至餐前空腹水平这一段时间的血糖， 临床通常用餐后2小时血糖（2hPG）或PPG表示 。

重要提示：正常人进餐后0.5~1小时，血糖达到高峰，2小时后回落到接近进餐前水平，血糖升幅很少超过2.2~3.3mmol/L。 影响餐后血糖的因素众多，其中包括饮食的质与量、胃肠道吸收功能、运动因素、餐前用药情况及自身胰岛β细胞储备功能（尤其是第一时相INS分泌）等。

老年人糖尿病的控制目标：

 

甲状腺功能的检查，一般在怀孕之前，也就是备孕时或者怀孕以后，都会常规给病人进行，或者是孕妇进行甲状腺功能水平测定。其中在测定甲状腺激素水平里面，包括甲状腺自身抗体，微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素受体抗体。这种抗体的水平增高，特别是甲状腺过氧化物酶抗体，也叫甲状腺微粒体抗体增高，可能与围产期的结局有一定相关性。但是需要结合甲状腺激素水平、结合过去妊娠的情况判断，比如有无不良孕、产史，比如胎停或者是自然流产，或者是有无甲状腺功能减退。

甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体高，说明有慢性甲状腺炎的表现，我们叫做桥本病，促甲状腺激素受体抗体高，说明存在甲亢。

而无论是临床甲减，还是亚临床甲减，如果病人抗体阳性，可能就需要进行甲状腺激素替代治疗。这种抗体的异常可能需要评估围产期安全性，以及怀孕整个孕期的风险。如果抗体水平，特别是过氧化物酶抗体增高，同时又存在甲功的异常，特别是临床或者亚临床甲减，病人甚至又有不良孕产史。则需要尽早、及时，而且是尽量一步到位的甲状腺激素替代治疗。并且在替代治疗当中，应定期进行甲功的监测，指导甲状腺激素剂量使用。

老年糖尿病的临床特点：

患病率高，在≥65岁人群中尤甚 ，多为2型糖尿病

症状不典型：起病隐匿，少有典型的三多一少症状à易漏诊

病程长、β细胞功能衰竭

餐后血糖高、血糖波动大、低血糖风险高 

并发症和伴随疾病多、多器官功能减退、多重用药

认知功能和自我管理能力下降、依从性差。

老年糖尿病患者的治疗需考虑多种因素：

合并症和老年综合症

虚弱

易跌倒和骨折

抑郁

认知障碍

功能损害

易发生低血糖

长期照护设施住院和糖尿病自我管理中的特殊需求

服用多种药物，药物间的相互作用

视力和听力受损

营养问题

体力活动和运动能力

预期寿命

治疗原则：

需要综合评估老年患者整体功能状态

 

根据功能状态，控制目标个体化

需要综合评估老年患者整体功能状态

根据功能状态，控制目标个体化

保持降糖与预防低血糖二者的平衡

兼顾空腹餐后，减少血糖波动

 

急性并发症：

1. 低血糖昏迷：常见的糖尿病并发症，风险取决于低血糖发生的速度、年龄及既往发作情况。

2.酮症酸中毒：临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为特征，感染、胰岛素使用不当、应激是主要诱因。

3.高渗性昏迷：临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著增高、脱水和意识障碍为特征，老年2型糖尿病患者多见、死亡率高、预后不佳。

4.乳酸性酸中毒：酸中毒表现，血、尿酮不高，患者常伴肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病，合理选择双胍类药物。

慢性并发症：

1.视网膜病变：最常见的糖尿病并发症 ，也是导致失明的主要原因，风险取决于糖尿病病程、年龄、血糖控制水平、血压控制情况、血脂水平、遗传倾向和种族差异。

2.肾脏病变：超过1/3的2型糖尿病患者存在肾功能受损，是终末期肾脏衰竭的主要原因；CVD发生风险显著升高，无论年轻还是老年患者，均推荐在风险评估中常规检测尿白蛋白。

3.心血管风险：≥60岁糖尿病患者是CV高风险人群，危险因素包括：近期或既往CVD病史、心房颤动、血压、血脂、血糖、白蛋白尿和吸烟。

4.神经病变：50%~70%的老年糖尿病患者合并周围神经病变，姿势不稳、平衡失调和肌肉萎缩的发生风险升高。

5.糖尿病足：老年患者中更常见，生活自理能力和生活质量受损，定期足部视诊，检查是否存在异常受压部位、感染或溃疡。

 

稳态与稳态调节受损或被扰乱是老化的标志：

1.激素水平: 低于或高于正常范围; 低或高但在正常范围内; 昼夜节律的改变等。

2.仅在应激时异常。

3.生物效应 (受体, 信号转导): 胰岛素抵抗、雌激素、睾酮、脱氢表雄酮、生长激素等。

4.甲状旁腺素、促红细胞生成素、基础皮质醇,去甲肾上腺素,心房钠尿肽。

常见的内分泌/激素疾病：

• 甲状腺疾病
• 甲状旁腺与钙代谢疾病
• 水与电解质代谢
• 肾上腺皮质疾病
• 生长激素
• 雌激素

诊断上的挑战：

• 在老年人症状与体征经常不特异、缓和或不典型
• 经常完全无主诉
• 实验室检查可能由于共存的疾病和药物而被复杂化
• 对大多数实验室检查来说，其正常范围对健康老年人并不适用。

1.心衰患者当心室收缩功能正常时使用地高辛(无明确获益证据)

2.NYHAIII.级或 IV.级心衰使用地尔硫䓬或维拉帕米（可加重心衰）

3.β受体阻滞剂与维拉帕米联用(存在心脏传导阻滞风险)

4.β受体阻滞剂用于心动过缓(<50 次/分),II 度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞(存在完全性房室传导阻滞和心搏停止风险)

5.胺碘酮作为室上性心动过速的一线用药(不良反应发生风险高于β受体阻滞剂,地高辛,维拉帕米或地尔硫䓬)

6.袢利尿剂作为高血压的一线用药(有更安全,有效的药物)

7.无心衰,肝功能衰竭,肾病综合征或肾衰竭的临床症状,并无生化或影像学证据支持的依赖性踝部水肿患者使用袢利尿剂(抬高腿部或使用弹力袜通常更有效)

8.噻嗪类利尿剂用于显著低血钾（血 K+ < 3.0 mmol/L），低血钠（血 Na+ < 130 mmol/L），高血钙（血清钙校正值> 2.65 mmol/L）或有痛风史的患者（加重低血钾，低血钠，高血钙和痛风）

9.袢利尿剂用于高血压伴尿失禁患者(可能加重尿失禁)

10.使用中枢性降压药(甲基多巴,可乐定),除非其它降压药无效或不耐受(老年人对中枢性降压药的耐受性普遍较年轻人差)

11. ACEI，ARB 用于高钾血症患者

12.醛固酮拮抗剂（如螺内酯，依普利酮）和保钾药物（如 ACEI，ARB，阿米洛利，氨苯蝶啶）联用时未监测血钾（存在高血钾风险，即血钾>6.0mmol/L，需定期检测血钾，至少每 6 个月一次）

13.磷酸二酯酶-5 抑制剂(如西地那非,他达拉非,伐地那非)用于以低血压(收缩压< 90 mmHg )为特征的严重心衰患者,或者与硝酸盐类制剂一同用于治疗心绞痛(存在心血管崩溃风险)。

糖尿病：由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的以长期高血糖为特征的临床综合征。持续高血糖可导致多系统多脏器，尤其是神经、血管的慢性损伤、功能缺陷，甚至衰竭。

老年糖尿病：是指年龄在60岁以上的糖尿病患者（欧美国家定义为≥65岁）。其中一部分是在进入老年期即在60岁以后发病诊断的，另一部分是60岁以前确诊，而后进入老年期的病人。

诊断标准WHO 1999年标准

 

 

 

甲状腺正常老化表现为：甲状腺素 (T4) 水平保持不变，三碘甲状腺氨酸(T3) 水平不变直到超高龄时稍降低，TSH水平的分布向上移位 , 在老年人是生理意义上的甲状腺功能减退，发生率升高，TSH的检测推荐用于:对所有近来临床、认知、或功能状态减退的老年人以及对收住护理院的患者。

研究表明老年轻度认知障碍（MCI）患者甲状腺激素水平与认知功能存在相关性。

MCI患者存在着甲状腺激素水平的异常，并且与认知障碍严重程度存在相关性。甲状腺激素水平可能为早期阿尔茨海默病（AD)和MCI患者的临床诊断指标，可能在MCI向AD转化中起着一定作用。

老年人甲状腺功能减退症的症状不典型：为检出大多数病例实验室筛查是必要的。轻度甲状腺功能减退 + 严重的非甲状腺疾病会导致快速严重的甲状腺功能减退——黏液性水肿昏迷。

亚临床甲状腺功能减退症 (TSH升高, 游离T4 水平正常):

≥65岁的人群多达15%发生; 女性更常见。

<65岁的人冠心病的风险与死亡率增加，但在超过65岁的人不增加。

常需要进一步鉴别诊断:

1.低T4 综合征:见于甲状腺功能正常伴有严重非甲状腺疾病的患者，TSH 正常, 游离T4 指数降低, 游离T4 水平通常正常, 反T3 升高，甲状腺激素替代不获益。

2.继发性甲状腺功能减退:TSH 正常或降低, 游离T4 水平低，反T3降低，垂体功能减退。

甲减的治疗与复诊

1.补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周时间。

2.治疗初期，每隔4-6周测定激素指标，根据结果调整L-T4剂量，直至达标。

3.治疗达标后，需要每6-12个月复查一次甲功。

 

L-T4疗效非常令人满意，合成的L-T4安全性很好。

L-T4替代治疗能使大多数甲减患者的症状完全逆转。

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我在家中照顾着父亲，他最近因为蛛网膜下腔出血、额叶出血、高血压以及陈旧性脑梗死住院治疗。虽然已经出院，但是他需要购买辛伐他汀20mg片剂、替米沙坦片40mg、苯磺酸氨氯地平片5mg等药物。另外，他还有关节炎，需要买双氯芬酸钠缓释片0.1g。这些药物都是他经常需要的，母亲的症状和他类似，所以需要购买一些多余的药物。

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我在这次问诊中感受到了医生的专业素养和关怀。他们不仅耐心倾听我的主诉，还给予了专业的建议，并且在对待降压药的选择上给予了很好的指导。与医生的交流让我感到非常温暖和放心，我对他们的医疗知识和人文关怀深表感谢。

我在互联网医院进行了问诊，医生非常细心和耐心地听取了我的主诉，并给予了专业的建议和治疗方案。医生在了解我的病情后，为我开具了治疗原发性高血压的处方，同时提醒我在用药期间如有不适要及时就诊。在购药过程中遇到了一些问题，但医生依然耐心地为我解答并建议我与客服沟通。整个问诊流程非常顺利，医生的专业和耐心让我对互联网医院的服务印象深刻，我感到非常满意。

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医生还需要我提供一些信息，比如发药盒或者预约清单的截图，或者告诉他厂家和规格。我觉得医生需要这些信息是为了更好地了解我的病情，这样他才能给出更准确的诊疗建议。

我告诉医生了我的需求，希望他可以尽快帮我开一下处方。医生耐心地询问了一些细节，然后确定了处方的数量。

经过一段时间的等待，医生终于给我发送了处方详情，并告诉我处方已送达药师审核。整个流程非常顺利。

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我家老人突然出现了嘴歪、说话不清的症状，非常担心。于***年**月**日，我在互联网医院向医生咨询了情况。医生非常耐心地询问了病情并建议进行头颅CT检查，因为考虑到可能是脑梗死的可能性。医生还提醒我，如果是脑梗死，6小时内是最佳治疗时间，可以进行溶栓治疗。由于老人还没有做核酸检测，无法前往医院，医生建议我立即拨打120并开具了阿司匹林和阿托伐他汀这些基础药品，同时告知我面神经炎要尽早治疗，避免后遗症。在医生的建议下，我立即采取了行动，并为老人购买了阿司匹林和阿托伐他汀。医生还特别强调，他的回复仅为建议，如需要诊疗，应当前往医院就诊。我对医生的专业和耐心表示由衷的感谢。

在这次的线上问诊中，我深切感受到了医生的专业素养和关怀。他耐心倾听我的描述，客观评价病情，并给予了及时的建议。这让我对互联网医院的服务有了更加深刻的认识和信任。希望老人能够早日康复，也希望更多的人能够通过互联网医院得到及时的帮助。

我最近几个月一直感觉到血压升高，尤其是晚上的时候，常常达到170-180的水平，让我非常不舒服。其实，我有高血压已经有20多年了，之前一直是通过硝苯地平来控制的，效果一直很好。但是最近一个月，情况有些不太一样，即使我早上吃了硝苯地平和替米沙坦，晚上六点还额外吃了一片硝苯地平，血压依然没有得到有效控制，仍然保持在170多的水平。我感到非常困扰和焦虑，因为一旦血压升高，我就会感觉全身不适，尤其是心慌的感觉。我一直有注意测量血压，早上5-6点的时候是150-160，而下午和晚上的时候就会升高到170-180。我一直在用家用电子血压计测量，而且尿量也是正常的，心率也在69-80之间。我一直在担心这个情况，但是由于疫情的原因，一直没有去医院检查。一个月之前，我尝试过调整药物，但是效果并不明显，而且我也不愿意让自己折腾。我尝试过各种办法，但是血压依然没有下来，感到非常焦虑和无助。

在咨询医生之后，医生建议我停止拜新同药物，改为厄贝沙坦氢氯噻嗪片，每日一次，每次1粒，晨起口服，服药一周。同时也建议我换成苯磺酸氨氯地平片，每次1粒，每日一次，午饭后半小时口服。医生还建议我每日早午晚，上午，下午，睡前测量血压，测血压前安静休息五分钟再测量。医生告诉我，根据血压情况，一周后可以再次调整用药方案，医生的建议非常详细和贴心，让我感到非常安心和放心。

总的来说，这次线上问诊让我受益匪浅，医生的专业建议让我对自己的病情有了更清晰的认识，并且也对未来的治疗方案有了更明确的方向。我非常感谢医生的耐心倾听和细心关怀，让我感到非常温暖和安心。希望通过这次治疗，我的血压能够得到有效控制，让我能够重拾健康和活力。

今天上午，我在京东互联网医院进行了在线问诊。一开始，医生助理向我解释了医生助理的作用，让我更好地理解整个问诊流程。医生很快开始了问诊，我感到很亲切。医生很有耐心地听取了我的主诉，并且给予了很好的建议。我向医生提出了需求，医生也很快地给我开具了处方并详细解释了用药注意事项。整个问诊过程非常顺利，我感到很满意。

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在接下来的用药过程中，我会严格按照医生的建议进行用药，并且如有任何不适，我会及时就诊。感谢医生和京东互联网医院为我提供的优质服务。

昨天早上，我母亲突然发现自己得了疝气，大小如板栗一般。她已经76岁了，平时还患有冠心病和高血压，所以我非常担心她是否能够接受手术治疗。前天我曾经电话咨询了医生，但是今天早上母亲却告诉我，她摸到的疝气不见了，这到底是怎么回事呢？

这段时间我一直在担心母亲的身体健康，所以我非常感谢京东互联网医院的多荣医生，他非常耐心地听取了我的烦恼并给予了专业的建议。母亲的年纪已经很大了，但多荣医生给予了我很大的安慰和信心，让我知道即使年纪再大，也可以得到专业的医疗服务和关怀。

我爷爷今年74岁，体重约110斤，身高173厘米。最近他感到肚子疼，还吐了两次。县级医院的检查结果显示他患有胆囊炎和胆结石，但血小板却异常地低，以至于无法进行手术。因此我们转到市级医院，但是即便在这里，血小板的情况依然没有好转。医生建议爷爷禁食禁饮，只输注蛋白质，并表示胆结石的大小可以采取保守治疗，无需手术。目前的主要治疗方向是消炎，只要不再感到疼痛就可以出院观察。医生建议日常注意忌口，这是我爷爷的近况，因为特殊原因无法到医院检查，所以我们选择了线上咨询。

我们希望得到医生的意见，是否需要手术？下一步的治疗意见是什么？还有，是否有必要到更高级的医院进行血小板检查？我们非常关心爷爷的健康状况，希望医生可以给予专业的建议。