子宫肌瘤是发生在子宫上的一种良性肿瘤，多发生于30～50岁女性，又被称为“子宫纤维瘤”、“子宫纤维肌瘤”、或“子宫平滑肌瘤”。 

有资料显示，在35岁以上妇女中，每4～5人就有1人患有子宫肌瘤，只不过有些人症状不明显，没有被诊断出来而已。

子宫肌瘤的发生原因还不完全清楚，但一般认为与女性体内的雌激素水平升高或者紊乱有关。

另外，子宫肌瘤还有一定的遗传倾向，所以母亲有患子宫肌瘤，女儿患瘤几率也很大。

寻找子宫肌瘤的蛛丝马迹

俗话说：在其位而谋其政，位置很重要。不同位置上的子宫肌瘤，症状也不一样，甚至有的还可以无症状。一般而言，出现以下一种或数种症状的女性，要高度警惕。

阴道出血

是子宫肌瘤最常见的症状，需要提醒的是如果出现这一症状，不要自认为是由于劳累或是闹更年期而不重视。

盆腔包块

当肌瘤过大或体型偏瘦时，可在下腹部摸到较硬的实性包块，尤其是早晨排尿前更容易摸到。有些肥胖的人不一定能摸到瘤子，但会发现腰围增大，千万不要想当然的以为是发福。

压迫症状

肌瘤向前可压迫膀胱，可引起尿频、尿急，甚至排不出尿（称为尿潴留）；向后可压迫直肠引起腹泻或便秘；发生在子宫两侧的阔韧带中的肌瘤可压迫输尿管、髂内外静脉和神经，从而发生输尿管梗阻、肾盂积水、下肢浮肿或疼痛。

不孕

有的肌瘤会改变子宫腔形态，或者阻碍受精卵的着床，或者长在子宫角处，压迫了输卵管进入子宫的开口而妨碍精子进入输卵管，都可造成不孕。

腹痛

子宫肌瘤一般很少引起腹痛。但如果肌瘤过大压迫盆腔的神经，或肌瘤因急性缺血而发生红色变性，或带蒂的浆膜下子宫肌瘤发生扭转时，可引起剧烈腹痛。

白带增多

当肌瘤脱出子宫颈口或阴道口时，其表面会溃疡坏死，出现白带增多，如果合并感染，可有脓性白带。肌壁间肌瘤如果体积较大，可使宫腔面积增大，子宫内膜分泌增加而且盆腔充血，也可引起白带增多。

贫血

长期月经过多，可造成继发性贫血，贫血严重者可有贫血性心脏病。

检查发现了子宫肌瘤，还能怀孕吗？

许多在孕前体检发现子宫肌瘤的女性，经常会担心还能不能怀孕，子宫肌瘤的检出可给了她们一个不小的打击。其实，子宫肌瘤与怀孕生子的关系还真是剪不断，理还乱。

如果不考虑怀孕生子的话，只有那些位置特殊、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的女性来说，治疗的指征可能更宽泛一些。 

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床，从而导致流产。因此无论有无症状，都建议在怀孕前先进行处理。 

那么，怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢？这个没有一个统一的标准，一般来说，如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，可以考虑先怀孕。但是，怀孕期间肌瘤可能迅速长大，有引发流产或早产的风险。 

如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈、或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时，可以先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。

女性切除子宫后会变成男的吗？

子宫是女人不可或缺的一部分，但是子宫肌瘤让很多人无奈的选择在子宫上动刀，甚至是切除子宫。有的人会忧心忡忡地问，如果子宫被切除后，会变得声音低沉、长出胡须和喉结，甚至变成男的吗？回答当然是否定的！ 

男女之所以有差别，主要是因为性腺也就是女性卵巢与男性睾丸的不同作用，与子宫并没有直接的关系。 

因子宫肌瘤需要切除子宫的妇女，在切除子宫时通常会保留一侧或双侧卵巢。只要卵巢保留下来，就仍然会分泌雌激素、孕激素和雄激素，所以人们不必过于担心。

子宫肌瘤会癌变吗？

子宫肌瘤会不会癌变？这是一个长期困扰着肌瘤患者的问题。一般来说，子宫肌瘤发生恶性变的几率不超过0.5%，也就是说每200例子宫肌瘤患者中，有一个可能发生恶性变。 

0.5%的肌瘤恶变率，似乎看起来不是很高，但是谁又能保证不会发生在自己身上？特别是对于那些短期内突然长大，绝经后不缩小甚至长大的肌瘤，是最需要警惕的。

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作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

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作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

随着过去10年免疫检查点抑制剂在临床上的成功，人们对癌症的免疫疗法产生了极大的兴趣。免疫检查点抑制剂的重要性不言而喻，2018年诺贝尔生理学或医学获奖就授予了研究CTLA-4的James Allison教授和研究PD-1的Tasuku Honjo教授。

免疫检查点抑制剂对黑色素瘤，非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，胃癌，原发性纵隔B细胞淋巴瘤，默克尔细胞癌，肝细胞癌和宫颈癌都有效。然而，即使在免疫应答型的肿瘤中，大多数患者也没有持久的疾病缓解能力。对于许多肿瘤类型，免疫检查点抑制剂单药治疗无效。因此，可预测免疫疗法和联合疗法效果的生物学标志物引起了众多研究者的兴趣。

近日，著名医学期刊《Lancet》刊登了一篇综述，总结了免疫治疗与化疗、靶向治疗、放射治疗和其他免疫调节剂的联合治疗进展，分析了选择治疗方案和制定联合治疗策略的临床考虑。 

图源：《Lancet》官网

联合化疗

化疗诱导癌细胞死亡可以促进肿瘤抗原释放和抗原递呈，并刺激免疫效应。肿瘤体积的减少不仅可以让免疫疗法有更多的时间发挥作用，还可以降低产生抗性克隆的可能性。在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和三阴性乳腺癌中，免疫检查点抑制剂+标准化疗已取得了成功。然而，在三阴性乳腺癌中，仅在肿瘤浸润免疫细胞具有PD-L1表达的患者中， 阿特珠单抗显示出了增强白蛋白结合型紫杉醇的抗肿瘤疗效。

免疫治疗与抗体药物偶联物（ADC）的联合也在探索中。在HER2阳性和雌激素受体阳性的乳腺癌患者中，以HER2为靶点的ADC药物T-DM1与分散在肿瘤间质中的肿瘤浸润淋巴细胞显著增加有关。在原位HER2阳性模型中，T细胞耗竭降低了T-DM1治疗小鼠的总体存活率，提示免疫应答对T-DM1的疗效至关重要。基于这些数据，一些针对ADC的研究正在探索与免疫治疗相结合的用药策略。

联合靶向治疗

在过去的5年里，抗PD-1或抗PD-L1抗体治疗+靶向治疗已被广泛研究。一个基本目标是，联合用药应该比连续给药更有效，但要注意联合用药通常比单一疗法会产生更多的副作用。

两个显著的成功案例是抗PD-1药物派姆单抗+阿西替尼（血管内皮生长因子[VEGF]受体酪氨酸激酶抑制剂）以及阿西替尼+抗PD-L1药物阿维鲁单抗用于晚期肾细胞癌的治疗。 两种联合用药都比单一使用标准治疗药物舒尼替尼更有效，因此，这两种联合用药策略都被监管机构所批准。

联合放疗

目前有超过100项试验正在检查放疗联合免疫治疗或放射免疫偶联物的疗效。放疗可以通过肿瘤抗原的释放、I型干扰素感应、和改良的免疫抑制肿瘤微环境来促进免疫，形成对非辐照损伤的远位效应，这是放射免疫治疗的基本原理。有一些早期的研究表明，放疗和CTLA-4抑制剂在化疗难治性非小细胞肺癌中，可诱导全身抗肿瘤T细胞，放疗后血清干扰素β升高和T细胞克隆的早期变化是最有力的应答预测因子。

PEMBRO-RT的II期随机试验显示，仅使用免疫检查点抑制剂12周的应答率为18%，而立体定向放疗后再使用免疫检查点抑制剂12周应答率为36%。尽管该研究未达到预定的疗效终点，但在PD-L1阴性亚组中观察到无进展生存期和总体生存期的获益，这表明立体定向放射疗法可有效治疗冷肿瘤。然而，最佳放疗策略尚未确定。有初步研究表明，低剂量放疗可能是另一种增强检查点抑制剂应答的策略。

与其他免疫调节剂联用

抗PD-1抗体和CTLA-4抑制剂联合使用增加了黑色素瘤、肾细胞癌和高度微卫星不稳定（MSI）结直肠癌的持久应答。在一项III期临床试验中，与伊匹单抗（19%）或纳武单抗（44%）单药治疗相比，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗的晚期黑色素瘤患者，有更高的应答率（57%）。这一结果推动了这种用药组合对其他更多类型肿瘤的研究。

PD-1/PD-L1与其他药物的联用也在积极研究中，如LAG3抑制剂，TIM-3抑制剂，T细胞活化V结构域Ig抑制剂和TIGIT。在一项II期试验中，有报道称在阿特珠单抗的基础上加用TIGIT抗体替瑞利尤单抗可以增强PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的疗效，但其效果仅限于高PD-L1（肿瘤比例评分[TPS]≥50%）的患者。

联合治疗的副作用

联合用药可能提高疗效，但也可能增强毒性。例如，在CheckMate 067试验中，对晚期黑色素瘤患者进行了研究，结果显示59%接受纳武单抗+伊匹单抗的患者、23%接受纳武单的患者和28%接受伊匹单抗的患者报告了与治疗相关的3-4级不良事件。因此，在决定是采用单一治疗还是联合治疗时，应考虑相关毒性。

在设计新的联合疗法时，毒性是一个重要的问题。不是所有已批准药物都可以安全地与免疫治疗联合。例如，维罗非尼不能与伊匹单抗联合使用，因为有报道称维罗非尼会产生肝毒性效应。维罗非尼+考比替尼+阿特珠单抗的联合使用导致了较多但可控的毒性。在IMspire150试验中，治疗相关的3级或4级不良事件发生率在阿特珠单抗+维罗非尼+考比替尼的患者中为79%（182/230），在安慰剂+维罗非尼+考比替尼的对照组患者中为73%（205/281）。然而，目前尚不清楚联合用药的疗效是否优于依次用药，以及疗效的更优是否意味着毒性的增加。

其他临床考虑

一个重要的问题是，是否应在治疗早期采用联合疗法。在对免疫检查点抑制剂有反应的患者中，大多数试验在单药治疗失败后再开始联合用药，这种方法有三个主要缺点。首先，联合疗法可能对未做免疫治疗的患者有疗效，但不能增强免疫治疗耐药患者的疗效。第二，随着治疗线的增加，免疫治疗的疗效会降低。最后，一些患者可能存在不可逆转的耐药机制（如抗原递呈丧失）。另一种方法是从一开始就开始联合治疗。然而，这种方法将使对单一疗法就有反应的患者暴露在不必要的毒性环境中。需要进行详细的研究来确定联合治疗的时机（例如，疾病开始时vs进展时，或在长期稳定后），以及每种疗法对哪些患者有获益。

参考文献：

Lancet. 2020 Dec 4;S0140-6736(20)32598-8.

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作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

免疫疗法，主要是靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂，已成为大多数晚期肺癌患者的标准治疗方法，与化疗相比具有生存优势，且副作用更低。在短短的时间内，PD-1和PD-L1抑制剂已经从一种有希望的挽救性疗法，变为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的标准一线治疗策略，是局部晚期不可切除NSCLC的重要治疗手段，也是早期NSCLC的一种潜在治疗策略。下文总结了免疫疗法在转移性非小细胞肺癌一线治疗中的应用。

PD-1/PD-L1单药用于转移性NSCLC一线治疗

KEYNOTE-024试验是首个建立了免疫治疗可用于NSCLC一线治疗的研究。这项全球性III期试验纳入了305例PD-L1高表达的IV期NSCLC患者，患者被1:1随机分配至派姆单抗或铂类化疗。中位随访时间为11.2个月，派姆单抗组的中位无进展生存期（PFS）为10.3个月，明显高于化疗组的6.0个月。KEYNOTE-024证明了 在PD-L1高表达的转移性NSCLC患者中，一线治疗使用派姆单抗比化疗更有生存优势，FDA于2016年批准了该适应症。

IMpower 110试验探讨了阿特珠单抗在PD-L1阳性NSCLC患者一线治疗中的作用。这项III期试验纳入了572名患者，被1:1随机分配到阿特珠单抗组或化疗组。中位随访15.7个月，在PD-L1高表达人群中，阿特珠单抗组的表现优于化疗，阿特珠单抗组的中位总生存期（OS）为20.2个月，化疗组为13.1个月。 2020年5月，FDA批准阿特珠单抗用于PD-L1高表达晚期NSCLC患者的一线治疗。

双免疫检查点抑制剂用于转移性NSCLC的一线治疗

除了PD-1/PD-L1抑制剂外，另一种成功的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抑制剂，如伊匹单抗是黑色素瘤和肾细胞癌的标准治疗组成。基于CheckMate 227试验显示出的疗效，也已成为NSCLC的标准一线治疗选择。

CheckMate 227试验纳入了既往未治疗过的NSCLC患者。1189名表达PD-L1的患者被随机分配至联合免疫治疗（纳武单抗 3mg/kg，伊匹单抗1mg/kg），纳武单抗单药治疗（240 mg），或铂类化疗。550名无PD-L1表达的患者，随机接受纳武单抗+伊匹单抗治疗，纳武单抗（360mg）联合化疗，或铂类化疗。

在PD-L1阳性组中，联合免疫治疗组优于化疗组，中位OS分别为17.1个月和14.9个月。 2020年5月15日，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗被FDA批准用于PD-L1阳性晚期NSCLC的一线治疗。

化疗+免疫治疗用于晚期非鳞状NSCLC的一线治疗

另一种在肺癌治疗中获得成功的免疫治疗策略是将 PD(L)1抑制剂与化疗联合使用，这种策略对PD-L1阴性肿瘤也有效。目前已有许多组合被发现有效，化疗+免疫疗法策略已被证明有效且耐受性良好。

第一个被批准的肺癌化疗-免疫治疗方案是基于KEYNOTE-021G试验，该研究探讨了铂类化疗加上派姆单抗的疗效。在这项随机II期研究中，123例未经治疗的EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者被随机分配到卡铂加培美曲塞组或化疗加派姆单抗组。结果显示，卡铂和培美曲塞的基础上加入派姆单抗可改善患者缓解率（58% vs. 33%）、PFS（24.5 vs. 9.9个月）和OS（34.5 vs. 21.1个月）。 派姆单抗+卡铂和培美曲塞方案于2017年5月10日获得FDA加速审批。

该方案的确证性III期试验为KEYNOTE-189，该研究以2:1的方式将616名既往未经治疗、EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者随机分配至每3周一次的派姆单抗 200 mg组或安慰剂组，并加上4个周期的顺铂或卡铂加培美曲塞。中位随访23.1个月的结果显示，一线治疗中派姆单抗联合化疗改善了患者的生存率，卡铂+培美曲塞+派姆单抗的中位OS为22.0个月，化疗+安慰剂为10.7个月。基于该研究， FDA于2018年8月20日批准派姆单抗+铂类+培美曲塞用于非鳞状NSCLC的一线治疗。

一线化疗加上阿特珠单抗，也能改善患者结局。在IMpower 130试验中，724例既往未治疗的晚期非鳞状NSCLC患者以2:1的比例被随机分配至阿特珠单抗(1200mg)或安慰剂组，同时给予卡铂和白蛋白紫杉醇。中位随访18.5个月，阿特珠单抗组的生存期更好，中位OS为18.6个月，安慰剂组为13.9个月。 阿特珠单抗联合卡铂+白蛋白紫杉醇于2019年12月3日获得FDA批准。

另一个引人注目的免疫治疗策略是 化疗-免疫治疗再加上血管生成抑制剂。IMpower 150试验探讨了一线化疗中加入贝伐珠单抗和阿特珠单抗的疗效。既往未接受过治疗的非鳞状NSCLC患者接受四个周期的卡铂和紫杉醇治疗，并随机1:1:1接受贝伐珠单抗单药、阿特珠单抗单药或贝伐单抗联合阿特珠单抗。

结果显示，阿特珠单抗、贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇4药方案组的中位PFS为8.3个月，OS为19.2个月，优于贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇组（中位PFS为6.8个月，中位OS为14.7个月）。与其他研究类似，该方案在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇的方案于2018年12月6日获得FDA批准，作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗策略。

化疗+免疫治疗用于晚期鳞状NSCLC的一线治疗

化疗+免疫治疗也能改善鳞状NSCLC患者的结局。KEYNOTE-407试验将559例未经治疗的鳞状NSCLC患者随机分配至派姆单抗或安慰剂组，并同时给予化疗（卡铂加紫杉醇或白蛋白紫杉醇）。结果显示，化疗基础上加入派姆单抗改善了患者生存期，中位OS为15.9个月，单纯化疗组为11.3个月，在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 派姆单抗联合卡铂和紫杉醇或白蛋白紫杉醇于2018年10月30日被FDA批准为晚期鳞状NSCLC患者的一线治疗方案。

然而，研究显示， 卡铂和白蛋白紫杉醇基础上加用阿特珠单抗并不能改善鳞状NSCLC患者的总生存。在IMpower 131试验中，未经治疗的晚期鳞状NSCLC患者被1:1:1随机分配至卡铂和白蛋白紫杉醇加阿特珠单抗组，卡铂和紫杉醇加阿特珠单抗组，或卡铂和白蛋白紫杉醇组。结果显示，加上阿特珠单抗后PFS有所改善，但对总生存期没有改善，加用阿特珠单抗的中位OS为14.2个月，单纯化疗组为13.5个月。

参考文献：

J Surg Oncol. 2021 Mar;123(3):718-729.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

说到减肥，就很容易能让人联想到运动，而说到运动，最先能与之“挂钩”的便是跑步。是的，放眼当前的“减肥大军”，跑步减肥已经成为了一种时尚和流行趋势，越来越多的人加入了跑步减肥或者跑步维持体重的行列。那么问题来了，运动的确有益健康，可对于当前体重处于肥胖状态的胖友们来说，跑步减肥真的健康吗？对于这个问题，骨科医生是这样说的。

跑步减肥损伤膝关节

骨骼，是人体最重要的组织之一，担负着人体负重、支持、保护、运动、造血等等重要的生理作用。不同的运动方式对于人体骨骼的影响也会截然不同，当人的运动强度太大或者运动量太大时，则极易引起关节软骨不可逆性的损伤。关节软骨，位处于关节处的骨头与骨头之间，可避免骨头间直接硬碰硬的摩擦和震动，具有缓冲震荡、保护关节骨面作用。在运动过程中，如果运动强度或者运动量超过软骨组织所承受的负荷，无论是超过临界值的单次冲击，还是小于临界值的多次大幅度的钝性刺激，均可能会造成关节软骨的损伤，而且人体的关节软骨在受损后多为不可逆性的伤害。

膝盖损伤发现之时已经晚了

需要注意的是，骨骼间的软骨就像薄薄的冰层那样光滑且脆弱，它不含血管、神经、以及淋巴组织，所需要的营养主要来源于滑液的弥散。因此，不但关节软骨的自我修复能力很弱，当关节软骨受损时，人们也通常不会有疼痛感，直至它被磨损殆尽，损伤直接延至骨头时，人们才会因骨骼上神经的疼痛引发注意，但往往这时的病情已经比较严重，甚至需要住院治疗。

肥胖的人不适合跑步减肥

当今社会，跑步已经是非常普遍的、被平民化的运动方式，但事实上跑步并非适合所有的人群，尤其对肥胖患者来说，跑步并非减肥良方。肥胖的人，即使在静止状态下，其膝关节所承受的压力也会高于体重正常的人，如果在身体负重较重的前提下，还经常跑步，则会给膝关节带来更大的压力。关节软骨处因为没有神经，无法对磨损和伤害及时做出应激反应并让人可以及时止损，只有在软骨被磨损到一定程度时，才会感到某种不适。因此，体重超重或者肥胖的人，如果因经常跑步而导致软骨受到损伤，被发现时通常伤害已经不可逆转，只能通过手术来解决问题了。

适合减肥的运动方式

运动减肥虽然能够让人健康的变瘦，但在减肥过程中却应该谨慎的选择运动方式，在身体的体重还不允许的前提下，应尽量避免用跑步的方式减肥。其实，有很多运动方式都比跑步更加适合消耗人体的能量，如游泳、骑单车等，如果实在喜欢行走的运动方式，在减肥初期也可以选择快走这一运动项目。快走与跑步属于同一类型的运动，同一时间段内虽然消耗的热量稍小于跑步，但其对关节处的伤害也远远小于跑步。减肥本就不是一朝一夕就能完成的事情，只有坚持下去才能看到成功的希望，从这个角度上来说，快走也比跑步更适合减肥者，您认为呢。

那是一个平凡的午后，我坐在电脑前，心情有些沉重。最近，我的脖子总是不舒服，有时候后脑勺还会麻木，走路时总感觉发飘，颈椎的不适让我难以忍受。

于是，我决定尝试线上问诊，希望通过这种方式找到解决问题的方法。在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的中医骨科医生。

医生在了解了我的症状后，耐心地询问了我的一些细节，然后给出了建议：“您可能需要去医院做个颈椎的核磁共振，排除下脊髓型颈椎病的可能。”

脊髓型颈椎病，这个名词让我有些恐慌，但医生接着说：“当然，这并不意味着您就一定是这种病，但走路发飘、走不稳是这种病的一大症状表现。”

听到这里，我焦虑的情绪更加严重了。医生似乎看出了我的担忧，安慰我说：“医生说您可能存在植物神经混乱的情况，但是您颈椎没查过，还是建议先去做一个检查。”

我点了点头，决定按照医生的建议去做检查。虽然等待检查结果的过程有些漫长，但我对医生的专业和耐心充满了感激。

最后，医生在问诊记录中提醒我：“祝您早日康复。”这让我感受到了医生的专业和人文关怀。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。医生的专业建议，让我有了明确的治疗方向，同时也让我感受到了医生的专业素养和人文关怀。

那天，我拖着疲惫的身体，走进了京东互联网医院。医生***的态度温和，让我立刻感受到了家的温暖。

我主诉最近胳膊疼痛，医生***详细询问了我的病情，并耐心解释了我的病情和治疗方案。

经过一系列检查，医生***为我制定了个性化的治疗计划。他不仅给我开了中药，还推荐了一些保健食谱，让我在家也能好好调理身体。

在治疗过程中，医生***始终关注我的病情变化，及时调整治疗方案。他的专业素养和敬业精神让我深感敬佩。

有一次，我头疼得厉害，医生***立刻为我开了加味逍遥丸和芎菊上清。没想到，药到病除，我立刻感觉好了很多。

此外，医生***还提醒我要注意休息，不要熬夜，保持良好的心态。在他的指导下，我的身体状况逐渐好转。

在京东互联网医院，我感受到了医生们的专业和关怀。他们的付出让我倍感温暖，也让我对未来的治疗充满信心。

那天，我带着满心的疑惑和不安，踏上了寻找答案的旅程。在一个阳光明媚的下午，我联系了京东互联网医院，开始了我的线上问诊之旅。

我的主治医生是一位经验丰富的中医骨科专家，他的耐心和细致让我倍感温暖。在询问了我的病情后，他详细地查看了我上传的图片，并询问了我关于病情的一些细节。

医生温和地告诉我，孩子的脚外侧边缘中间骨头突出可能是因为太瘦了，这是正常现象，不必过于担心。他还建议我摸一下自己的骨头，确实也能感觉到微微的突出，但比孩子的要轻微得多。这让我放心了许多。

随后，我又向医生咨询了关于孩子的身高问题。医生告诉我，孩子的身高在正常范围内，不必担心。他还解释说，虽然大部分身高是由基因遗传决定，但后天的因素如运动、饮食、睡眠也会对身高产生影响。

在医生的指导下，我学会了如何正确地观察孩子的病情，并且对他的健康有了更深的了解。这段经历让我深刻体会到，京东互联网医院不仅为我提供了便捷的医疗服务，更让我感受到了医者的温暖和关怀。

如今，我已经结束了我与医生的线上对话，但那段美好的回忆仍在我心中。我相信，只要我们用心去感受，每一个细节都能成为温暖我们心灵的美好瞬间。

那天，我坐在电脑前，手指在键盘上飞舞，突然感觉大椎穴附近一阵刺痛，仿佛有一把无形的小刀在割着我的肌肉。我揉了揉脖子，试图缓解那股疼痛，但疼痛依旧如影随形。于是，我决定向一位在京东互联网医院工作的中医骨科医生寻求帮助。

医生在详细询问了我的症状后，让我描述了疼痛的具体位置和持续时间。我告诉他，这种疼痛已经持续了好几年，以前并不怎么明显，但最近两年，由于工作需要长时间低头伏案，电脑使用频繁，疼痛感越来越强烈。

医生又问了我是否有诱因，我回答道：“没有，就是长期低头伏案，固定姿势导致的颈椎劳损。”医生听了我的描述后，又询问了我是否有手麻、头晕等感觉。我回答说：“没有，只是颈椎附近疼痛。”

医生在得知我之前已经拍了CT，结果显示骨头没有任何问题时，他告诉我，这里主要是斜方肌和大小菱形肌发生了劳损，肌肉痉挛导致的疼痛。

医生建议我可以尝试推拿手法治疗、冲击波治疗或针灸。此外，他还告诉我可以选用盐酸乙哌立松或者美索巴莫，联合双氯芬酸钠或者洛索洛芬钠来缓解疼痛。

在与医生的交流过程中，我深深感受到了他的专业和耐心。他不仅为我提供了治疗方案，还耐心解答了我的疑问，让我对疾病有了更深入的了解。我非常感谢京东互联网医院提供的便捷服务，让我在家就能享受到专业的医疗服务。

那天，我正坐在客厅的沙发上，孩子突然跑来告诉我，他觉得自己的髋关节有些不舒服。我立刻意识到，这可能是髋关节滑膜炎的症状。于是，我打开了手机，找到了那家知名的互联网医院，预约了***医生的线上问诊。

医生询问了孩子的症状，了解到他平时吃瓜果冷饮不多，但是昨天感冒了，正在吃药。医生建议我等孩子感冒好了再来复诊。我点了点头，心里虽然有些担忧，但是也觉得这样专业、便捷的医疗服务真是太方便了。

几天后，孩子的感冒好了，我又预约了复诊。这次，我详细地向医生描述了孩子的症状，包括髋关节不适、走路有点别扭，以及便秘和口臭。医生非常耐心地听了我的描述，然后询问了我一些细节问题。

医生告诉我，孩子的髋关节滑膜炎和免疫力低有关，同时有些积食和挑食的问题。医生建议我给孩子进行全面的调理，并开具了相应的处方。

收到医生的处方后，我感到非常安心。这不仅是因为医生的专业，更是因为医生在沟通中展现出的耐心和关心。他不仅关注孩子的病情，还关心我们的生活习惯，这让我对这位医生充满了信任。

在接下来的日子里，我严格按照医生的指导进行调理，孩子的病情逐渐好转。这让我深刻体会到了线上问诊的便捷和专业，也让我对医疗服务有了更深的认识。

那天，我正准备下班，突然脚下一滑，膝盖猛地一扭。疼痛让我瞬间蹲下，不敢再动。想到明天还要上班，我只好强忍着疼痛，小心翼翼地回到家。

接下来的几天，我的膝盖越来越疼，走路也变得困难。于是，我决定在网上寻求帮助。通过朋友的推荐，我找到了一家名为‘京东互联网医院’的线上问诊平台。

在平台上，我详细描述了我的症状，一位经验丰富的医生为我进行了诊断。医生询问了我的受伤经过、疼痛程度以及是否有其他不适，然后给出了初步的建议。

医生告诉我，我可能是韧带拉伤了，需要进一步检查确诊。他建议我不要走太多路，并让我保持患肢抬高，进行冰敷和热敷交替。他还告诉我，可以使用红花油和外用药物来缓解疼痛。

在医生的指导下，我开始进行治疗。虽然过程中有些痛苦，但我始终坚信，只要按照医生的建议去做，我一定能康复。

经过一段时间的治疗，我的膝盖疼痛明显减轻，走路也变得轻松。这让我对线上问诊有了全新的认识，原来，在家也能享受到专业医生的服务。

这次经历让我深刻体会到，医生的品质至关重要。那位医生不仅专业，而且耐心细致，给我提供了很多有益的建议。我相信，在他们的帮助下，我一定能够战胜病痛，恢复健康。

那天，阳光明媚，我因为侧腰上方肋骨的酸疼而倍感困扰，于是决定通过网络寻求帮助。在京东互联网医院上，我找到了一位中医骨科的专家，他耐心地询问了我的病情，详细地了解了我的生活习惯。

在沟通中，我描述了自己的症状：疼痛主要集中在两侧肋骨下缘，按着会感到疼痛，久坐时酸疼感更加明显。专家根据我的描述，初步判断可能是肋软骨炎，并建议我可以尝试贴膏药来缓解疼痛。

然而，我还有其他疑问，比如肋软骨炎和腰肌劳损的区别，以及如何进行治疗。专家一一为我解答，告诉我这两种疾病的部位不同，但治疗方法相似，并建议我适当运动，减少久坐时间，以减少复发。

我还提到了自己因为久坐和空调环境导致的疼痛，专家建议我每天进行小燕飞锻炼，做手法按摩，红外线照射，并使用扶他林软膏外敷。对于内服药，他推荐我尝试布洛芬缓释胶囊。

在整个问诊过程中，专家的专业素养和耐心让我感到非常安心。他不仅解答了我的疑问，还针对我的具体情况给出了个性化的治疗方案。尽管这只是一个线上问诊，但专家的专业和关怀让我感受到了家的温暖。

这次线上问诊的经历让我深刻认识到，互联网医院为我们提供了极大的便利，让我们足不出户就能得到专业的医疗帮助。感谢京东互联网医院，感谢那位专家，让我在炎炎夏日感受到了一丝清凉。

那是一个普通的周末，阳光透过窗户洒在我的工作桌上，我，许先生，正坐在电脑前，焦虑地等待着。我的右腿腹股沟突然开始出现牵扯性的疼痛，臀部、腰臀下和右大腿髋骨外侧也跟着酸痛起来。尤其是走路时间稍长，症状更加明显，我不得不停下来，忍受那钻心的疼痛。

我立刻决定去当地医院检查。在省中医院，我做了X光片和骨代谢检查。结果让我大吃一惊——我被诊断为关节炎，并且有骨质疏松的风险。

医生给我开了阿伦磷酸钠片，但是因为胃部有非萎缩性胃炎，我担心这种药物对我的身体造成副作用。于是，我决定在网上寻求帮助，希望找到一位专家，给我一个更好的治疗方案。

在众多医生中，我找到了肖医生。他耐心地听我讲述了病情，详细询问了我的生活习惯和身体状况。他没有直接给出治疗方案，而是告诉我，医生的建议只是参考，真正的治疗还需要在医院进行。

虽然肖医生没有直接解决我的问题，但他的专业和耐心让我感到安心。我知道，接下来的路虽然充满挑战，但至少，我不是一个人在战斗。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在家中，心情却有些沉重。父亲关节老化，膝盖疼痛，这让我们的家庭生活增添了不少烦恼。以前，他总是用一种苗药——骨筋宝，来缓解疼痛，但最近听说这种药已经下架了，这让我的心情更加沉重。

于是，我决定尝试线上问诊。我选择了京东互联网医院，这个平台便捷、专业，让我感到很放心。我预约了一位中医骨科的医生，他非常和蔼可亲，耐心地询问了我父亲的情况。

医生详细询问了父亲的病情，包括关节是否肿胀、蹲起是否困难等。我告诉他，父亲曾经做过检查，医生建议换关节，但父亲不同意。现在，他的膝盖疼痛加剧，而且关节有变形。

医生听后，耐心地为我分析了病情，告诉我父亲的情况确实比较严重。他建议父亲平时要限制关节负重活动时间及活动量，晚上用温水泡脚，经常暖水袋热敷膝盖，少蹲起。他还建议我给父亲贴上通络祛痛膏，如果疼痛较重，可以口服芬必得、通痹片、氨基葡萄糖。有条件的话，可以尝试烤灯针灸理疗，中药热奄包外敷。

我听了医生的建议，感到很安心。医生还为我开了处方，并告诉我这些药的主要功效。我感到很感动，这位医生不仅专业，还非常细心，关心患者的每一个细节。

我按照医生的指导，为父亲买了药，并开始实施他的建议。一段时间后，父亲的情况有了明显的好转，他的膝盖疼痛减轻了，关节也不那么僵硬了。我非常感谢这位医生，他的专业和耐心，让我们的家庭生活重新充满了阳光。