关爱儿童健康

2021年4月，美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎（VGS IE）的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新，依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。

4组高危人群

2007年指南中，根据VGS IE不良结局风险进行分类， 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下：第一组，植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者；第二组，有心内膜炎复发史的患者；第三组，先天性心脏病患者；第四组，心脏移植患者。

植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者

VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%，而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比，由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症，人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。

有心内膜炎复发史的患者

与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比，有心内膜炎病复发史的患者，发生心力衰竭的风险更大，进行心脏瓣膜置换手术的需求增加，并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者，再次发生心内膜炎的风险更高，每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。

先天性心脏病患者

先天性心脏病（CHD）是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实，复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者，发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库，2003年至2010年间，在感染性心内膜炎入院患者中，68％发现存在先天性心脏病。

一项台湾研究显示，在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中，心内膜炎的发生率为1.11/1000人年，而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中，心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加：中心静脉导管置入术，心导管插入术，心脏开放手术和分流术。该研究也显示，无论术前是否使用抗生素，牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。

心脏移植患者

目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而，这类患者为免疫抑制，具有多种潜在的合并症，极有可能因任何感染（包括心内膜炎）而出现不良结局，因此 建议预防性应用抗生素。

高风险人群的范围是否应该扩大

新指南提出，是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。

2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎，无论潜在的心脏状况如何，都是严重的威胁生命的感染。其他因素，例如年龄较大，肥胖，糖尿病，心肺疾病，血管疾病，血液透析，免疫抑制以及许多其他疾病，都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。

将风险类别重新分类，纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者，将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险，即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外，包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。

牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者，特别是不良结局风险最高的人群。总体而言，2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素，这个建议在新指南中没有改变。

牙科操作中预防性使用抗生素：注意事项

药物不良反应

当牙科手术预防性使用抗生素时，严重不良反应（如荨麻疹，血管性水肿和过敏反应）的总体风险较低。英国最近一项研究表明，单次使用克林霉素可能会引起并发症，包括死亡。相比其他预防性抗生素，克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应，因此， 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15％可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物，致命不良反应极为罕见。

Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者，分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险，尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此，在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中，强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。

耐药性的问题

抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题，尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素，选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案，同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素，而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。

总而言之，根据对现有证据的审查，最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议， 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。

参考文献：

Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

本期内容：练习五 声音与想法的正念

请将注意力的焦点转移到听觉上，留意自己是否有给声音贴标签的倾向，抛开各种标签，认真接纳声音的原貌。

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由中南大学湘雅二医院 临床心理科 王莹莹（二级心理咨询师）提供/审核

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体重超标、身材肥胖、特别是腰部的脂肪堆积的人群，会增加高血压、心脏病等疾病的风险。当男性腰围超过95厘米，女性腰围超过90厘米时就必须开始减肥了。控制饮食可以先尝试每天少吃100大卡热量的食物，并配合适量的运动，循序渐进地减重。

精神愉快

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白天工作状态下，心脏跳动约为每分钟70-80次;而晚间睡眠时，心脏每分钟跳动40-50次，相当于少做一半工作，有利于其获得充分的休息。研究发现，每晚睡不够6小时，可分别使心脏病、中风危险增加48%和15%。

慢性肾病（CKD）患者的主要不良心血管事件（MACE）发生风险增加，有几个因素造成了这种高风险。首先，CKD与其他风险因素相关，例如年龄、高血压和糖尿病；其次，脂蛋白异常经常伴随CKD，包括甘油三酯增加、高密度脂蛋白减少等；第三，CKD与炎症生物标志物的升高、血小板功能异常和广泛血管钙化相关。

他汀类药物可降低中至重度CKD患者的心血管事件发生率，但对透析患者则无这种益处。一些指南建议在中度至重度CKD患者中使用中等剂量的他汀类药物，近期的美国胆固醇管理指南认为CKD 3期或4期的心血管事件风险非常高，需要使用高强度或最大耐受的他汀类药物治疗进行二级预防。 如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续保持在70mg/dL以上，则应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。最近的欧洲指南也指出，中重度CKD患者的治疗目标是安全实现LDL-C的绝对值最大可能降低。

PCSK9抑制剂 阿利珠单抗和依洛尤单抗可降低急性冠脉综合征（ACS）和慢性动脉硬化性心血管疾病患者的心血管事件发生率。有研究显示，阿利珠单抗可降低CKD患者的LDL-C水平，同时没有明显的安全问题。依洛尤单抗治疗与CKD伴慢性动脉粥样硬化患者的MACE发生率减少相关。

CKD伴ACS的患者MACE复发的风险特别高，PCSK9抑制剂对此类患者的疗效和安全性此前尚未得到研究。ODYSSEY OUTCOMES试验的预定分析中，研究了不同肾功能患者发生ACS后在强化或最大耐受剂量他汀治疗基础上加用阿利珠单抗是否能减少MACE事件。

主要结果

研究纳入的患者为近期发生过ACS，尽管使用了他汀治疗血脂水平仍然异常。估计肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/min/1.73m2的患者被排除在研究之外。最终共有 18918名患者纳入分析（阿利珠单抗组9460名，安慰剂组9458名）， 这些患者的基线期eGFR为82.8 ± 17.630mL/min/1.73m2。7480名（39.5%）患者的eGFR≥90mL/min/1.73m2；9326名（49.3%）患者的eGFR 60-90mL/min/1.73m2；2122名（11.2%）患者的eGFR＜60mL/min/1.73m2。

总的来说，eGFR较低的患者年龄更大，更可能伴有高血压、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、周围动脉疾病和心力衰竭病史，并且有较高的甘油三酯和脂蛋白水平。eGFR较低的患者不太可能接受强化他汀类治疗和双重抗血小板治疗，更多接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和口服抗凝剂。

基线时，两组的平均LDL-C水平为92±31mg/dL。在4个月和36个月时，阿利珠单抗组相比安慰剂组的LDL-C水平分别降低了62.2%和48.5%。 4个月时，阿利珠单抗对LDL-C的影响在不同eGFR患者中是一致的：在eGFR<60mL/min/1.73m2的患者亚组中，阿利珠单抗组的LDL-C水平为40±30mg/dL；60-90 mL/min/1.73m2的亚组中为38±30mg/dL，在≥90mL/min/1.73m2亚组中为38±28mg/dL。在36个月时，分别为52±36，56±40，和60±42mg/dL。

阿利珠单抗可降低脂蛋白B和非HDL-C水平，且可增加HDL-C水平。基线期eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者亚组的甘油三酯水平高于其他两个亚组， 在该水平eGFR的患者中，阿利珠单抗对甘油三酯的降幅最大。

总体而言，相比安慰剂， 阿利珠单抗降低了MACE发生率和死亡人数。随着患者eGFR水平的下降，MACE和死亡率逐渐增加。根据CKD分期进行亚组分析，在eGFR≥90mL/min/1.73m2和60-90 mL/min/1.73m2的患者中， 阿利珠单抗与MACE发生率显著降低相关，但在eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者中没有这种发现。在所有三个亚组中，接受阿利珠单抗的患者死亡人数有所减少，但都没有达到统计学意义。

基线时，阿利珠单抗组的eGFR为82.7士17.7 mL/min/1.73m2，安慰剂组为82.9+17.6 mL/min/1.73m2。在试验期间， 阿利珠单抗对eGFR水平没有影响。

在整个试验人群和各亚组中，与使用安慰剂的患者相比，阿利珠单抗组患者的局部注射部位反应的发生率更高，但所有治疗相关不良事件、严重不良事件、导致死亡的不良事件、横纹肌溶解、肝酶或肌酸激酶上升的发生率均没有增加。

分析讨论

这项研究首次分析了PSCK9抑制剂对具有不同肾功能的ACS患者临床结局的影响。结果显示，阿利珠单抗对LDL-C水平和MACE发生率的影响在各肾功能亚组中结果一致。进一步的亚组分析显示， eGFR 60-90或>90 mL/min/1.73m2的患者中，阿利珠单抗治疗后可导致MACE发生率显著下降，但eGFR<60mL/min/1.73m2的患者中，MACE发生率下降未达到统计学意义。

CKD患者发生心血管事件的风险很高。他汀类药物±依折麦布，可降低中重度CKD患者的心血管风险。然而，在这种情况下，他汀类药物的部分益处可能被不良事件风险的增加所抵消。这种益处也似乎随着eGFR的下降而减少，在透析患者中几乎没有益处。鉴于以上原因， 不能假设在广泛人群中使用降脂药物的疗效和安全性的情况同样适用于CKD患者。

PSCK9抑制剂是强有力的降脂药物，可降低LDL-C、脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平，迄今没有证据表明存在严重的安全问题。FOURIER试验对慢性动脉粥样硬化心血管疾病患者的亚组分析表明，依洛尤单抗可降低CKD亚组患者的心血管事件发生率。

ODYSSEY OUTCOMES试验显示， 阿利珠单抗治疗可降低MACE发生率，并可减少死亡人数。在试验中，60%的患者eGFR<90mL/min/1.73 m2，反映了至少为轻度CKD，10.9%患者的eGFR为30-60mL/min/1.73m2，为中度CKD，后一类患者的数量较少，这限制了阿利珠单抗对MACE或死亡影响的结论。

FOURIER试验的规模大于ODYSSEY OUTCOMES，纳入的eGFR<60 mL/min/1.73m2患者数量是后者的两倍以上，主要MACE终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建。不过，这两项研究的结果类似。在这两项试验中，PCSK9抑制对LDL-C、脂蛋白B、非HDL-C或HDL-C的治疗效果在不同eGFR水平患者中没有差异，而在eGFR<60mL/min/1.73 m2的患者中，甘油三酯的绝对下降幅度最大。

结论

近期发生过ACS且eGFR＞30 mL/min/1.73 m2的患者，无论基线期eGFR水平如何，使用阿利珠单抗与MACE发生率下降和死亡数减少相关，但在eGFR＜60 mL/min/1.73m2患者中没有达到统计学意义。除了局部注射部位反应，阿利珠单抗的不良事件发生率没有增加。

参考文献：
Eur Heart J. 2020;41(42):4114-23.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

新一轮病毒感染又开始了，这次它的外衣是甲型流感，现正以迅雷不及掩耳之势席卷大江南北，受疫群体从老年人变成了青年、少年及幼儿，那在此严峻时刻，我们怎么做才能正确的应对呢？根据《成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）》指导内容，简单将其中重要点列举如下：

1、流感患者常有发热、肌肉疼痛、头痛、倦怠等全身症状, 而咽痛、流涕和鼻塞等局部症状轻微。流感病毒引发多种并发症, 并加重慢性基础疾病。

2、流感患者出现肺部炎症表现，往往提示病情危重，需住院治疗或监护病房救治。不同亚型的流感病毒感染，其肺部影像学表现不具备特异性，影像学病变越重，临床病情程度就越重。

3、如有发热及其他病毒性感冒临床表现时，要及时就诊发热门诊，首选上呼吸道鼻咽样本进行 RT - PCR 检测流感病毒核酸，流感病毒抗原检测准确性较差，抗原阴性者不能排除流感感染。

4、临床上需高度警惕流感病毒合并其他类型病原体混合感染，对于医务人员来说应积极进行病原学的诊断与鉴别诊断。

5、流感一旦诊断, 尽早治疗, 重视重症及危重症患者的病情评估。中西医并重，充分发挥中医药特色优势, 辨证论治。

6、抗流感病毒药物分为 NAI、血凝素抑制剂、RNA 聚合酶抑制剂, 对目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有着较高的敏感性，且安全性良好。借鉴其他医学博主总结，常用药物、用法及副作用等如下：

7、发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间。发病时间超过 48 小时的重症患者。依然可以从抗病毒治疗中获益。

8、抗流感病毒的中药或中成药根据临庆表现辨证论治, 在缓解流感症状、减少重症和缩短住院时间等方面有重要优势，可以联合抗病毒药物使用。

9、重症及危重症流感患者常出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克及多器官功能不全等严重的并发症，临床筛选重症患者尤为重要，尽早进行干预，给予俯卧位通气、机械辅助通气（高流量吸氧、呼吸机）可以减少病死率。

10、对呼吸衰竭的危重症流感患者，建议在机械通气效果不佳的情况下尽早使用 ECMO。

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在一个普通的周一早晨，一位年轻的妈妈在京东互联网医院上进行了线上问诊，她主诉月子里母乳乳头疼，希望得到医生的建议。医生经过详细询问和分析，得知患者的孩子才15天大，乳头出现了一个小白点，并且附近有一点暗黑且硬的地方。医生通过沟通得知，这种情况可能是乳腺不通引起的，并建议患者轻轻挑一下乳头，注意观察奶的颜色是否正常，同时建议患者喝点蒲地蓝消炎口服液，并可以涂抹一些红霉素眼膏。医生还建议患者找催乳师帮忙按摩，注意孩子吃奶时洗净乳头，并避免喝油大的汤。最后，医生提醒患者，医生的建议仅供参考，如需进一步诊疗，建议前往医院就诊。

通过这次线上问诊，患者得到了专业的建议和支持，医生的耐心和细心让患者感受到了关怀和安心。在医生的指导下，患者可以及时处理乳头问题，保障母婴健康。

那天，我正坐在电脑前，心神不宁。几天前，我发现内衣上有一点点白色分泌物，这让我不禁想起了前两年做的子宫全切手术。我决定通过网络咨询医生，看看这是怎么回事。

很快，一位医生与我取得了联系。他非常耐心，详细询问了我的病情。我告诉他，前天洗澡时发现内衣上有点东西，自己也能挤一点点出来。医生又问了我的乳头是否有异常，有没有内陷，我回答说乳头正常，没有内陷。

医生又问了我的月经情况，我告诉他，由于做过子宫全切手术，现在没有月经。但每个月有几天胸口胀痛。医生又问了我是否有做过乳腺B超，我回答说已经做了，并上传了检查结果。

医生告诉我，乳头溢液量不多，有可能是乳腺增生引起的，现在我有乳腺囊肿，平时有症状最好能吃药治疗。我问他，这是乳腺癌吗？他安慰我说，不是，不用太担心。他还告诉我，可以吃小金丸或逍遥丸来缓解症状。

在询问了我的身体其他不适症状后，医生为我开具了处方。他告诉我，医生的建议仅为参考，如有不适请及时线下就诊。他还提醒我，平时少生气，清淡饮食，作息规律。

整个咨询过程，医生都表现得非常专业和耐心，让我感到非常安心。虽然线上问诊无法替代线下诊疗，但这次经历让我对互联网医院有了更深的认识。

那是一个普通的周末，我像往常一样在静安区忙碌着。突然，我注意到乳房上有一个小小的肿块，一开始并没有太在意。但渐渐地，肿块开始长大，疼痛感也愈发明显。于是，我决定寻求医生的帮助。

我选择了京东互联网医院，因为听说这里的医生专业、负责。我通过线上问诊，向一位中医乳腺科的医生详细描述了我的病情。

医生***耐心地倾听我的描述，并没有急于给出诊断，而是询问了我很多细节，包括疼痛的时间、程度以及肿块的变化等。我感受到了医生的认真和专业。

经过医生的详细分析和评估，我被诊断为乳腺结节。医生告诉我，目前结节还在生长，需要进一步治疗。他建议我继续服用中药，并定期复查。

接下来的半年里，我按照医生的建议，坚持服用中药，并且定期复查。虽然结节还在生长，但疼痛感有所减轻。我知道，这是一个长期的过程，但我对医生***的专业和耐心充满了信心。

如今，我已经习惯了京东互联网医院的服务。在这里，我感受到了医生的专业和温暖，也找到了治愈的希望。

我是一名35岁的女性，最近发现自己乳腺出现了一些异常情况，于今日在互联网医院进行了线上问诊。医生非常耐心地询问了我的病史和症状，对我之前做过的B超报告进行了详细的了解。通过沟通，我得知自己只是乳腺结节，并不是乳腺癌，这让我松了一口气。

医生建议我服用中药进行调理，并定期复查。在与医生的交流中，我还得知乳腺结节大部分不会转变为乳腺癌，这让我对疾病有了更清晰的认识。医生还关心我的生活习惯和情绪状态，建议我少吃刺激食物，保持良好的饮食和作息习惯。

经过详细的咨询和诊疗，医生为我开具了中药处方，我将按照医生的建议进行治疗。在结束问诊时，医生还提醒我可以随时追问，给予了我更多的支持和关怀。我对这次线上问诊的体验非常满意，感谢医生的专业和耐心。

在这个忙碌的城市，人们总是缺乏时间去排队等待医生的诊疗，于是我也选择了在网上寻找医生进行线上问诊。我是一名有乳腺增生问题的患者，之前在医院拍过片子，但是想要寻求更多的专业意见和建议。

我找到了一家互联网医院，通过在线平台挂号预约了一位中医乳腺科的医生。在问诊开始前，医生提醒我了一些注意事项，让我感到很放心。

医生非常耐心地听取我的主诉，并对我的病情进行了详细的评估。他给出了专业的建议，让我对自己的病情有了更清晰的认识。他告诉我需要进一步的检查，并给予了我信心和支持。

在与医生的沟通中，我感受到了他的专业和细心，他不仅给予了我治疗方面的建议，还关心我的情绪和日常生活。他让我明白了病情的严重性，但也让我知道了治疗的希望。

最后，医生告诉我需要做手术，并解释了手术的费用和流程。他让我感到安心，并鼓励我勇敢面对手术。我决定在他的指导下进行治疗，相信自己很快就能康复。

那是一个晴朗的早晨，我像往常一样走在上班的路上。突然，我感到胸部有些异样，摸到了一个凸起的点。我心头一紧，心想这可不好，于是赶紧去了附近的医院进行了检查。

医生给我做了详细检查，告诉我这是纤维瘤，需要手术。我当时就懵了，心里充满了恐惧和不安。我不想手术，但又不知道该怎么办。

幸运的是，我得知了线上问诊这个服务。我抱着试试看的心理，通过互联网医院预约了一位中医乳腺科的医生。

医生在详细了解了我的病情后，耐心地为我解答了所有的疑问。她告诉我，这个肿块已经形成包膜，中药调理效果不佳，手术是去除它的最佳方法。

我有些犹豫，因为我还考虑结婚和备孕。医生安慰我说，手术对身体影响不大，而且生育哺乳后肿块的概率会减小。听到这些，我决定听从医生的建议，尽快进行手术。

手术过程很顺利，医生的专业技术和耐心让我感到安心。术后，医生还告诉我一些饮食和生活习惯的建议，让我更好地恢复。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。在这里，我可以随时随地向医生咨询，得到了专业、贴心的服务。

在进行体检后，发现自己的CA-153值偏高，可能会让人感到担忧和不安。但是，需要明确的是CA-153值的升高并不一定意味着患有乳腺癌，医生告诉我这可能是实验误差或炎症引起的。对于这种情况，医生建议进行动态监测，每一两个月进行一次检查，以便及时了解病情的变化。而且，CA-153值的升高并不一定与子宫肌瘤有直接关联，这可能是一种偶然的现象。

通过与医生的交流，我了解到炎症也可能导致肿瘤标志物的增高，而这种炎症并不一定是妇科炎症。因此，需要及时进行检查和监测，以便及时发现并处理问题。医生在整个问诊过程中都非常耐心和细心地解答我的问题，让我感受到了他的专业和关怀，为我提供了很多有价值的建议。

问诊结束后，医生再次强调了动态监测的重要性，并提醒我随时可以咨询他关于中医健康方面的问题。我对这次问诊的结果感到满意，也感谢医生的耐心和专业，让我更加了解了自己的身体状况，这让我更加放心和安心。

我最近在网上找了一家互联网医院进行了线上问诊，医生非常有耐心，听取了我的主诉并给予了专业的建议。我在月经期间出现了一些问题，包括乳房疼痛和其他不适症状。经过医生的详细询问和评估，医生给我制定了合适的治疗方案，并对我进行了耐心的解释和指导。我对医生的专业素养和细心关怀感到非常满意，这次线上问诊给我带来了很大的帮助。

在医生的指导下，我对自己的病情有了更清晰的认识，也学会了更好地保健和调理。我非常感谢互联网医院提供了这样的便捷服务，让我能够在家就能得到专业的医疗帮助。我会继续关注自己的身体状况，也会遵照医生的建议积极配合治疗，希望很快就能康复。

那是一个阳光明媚的午后，我正在家中整理病历，突然手机响起了，是来自一位患者的咨询。她告诉我，自己之前抽过一次脓，但之后一周内疼痛感加剧，像是针刺一般。我立刻意识到这可能是乳腺疾病，于是建议她进行彩超检查。

患者很快回复，她已经做过三次彩超，并且正在服用平消胶囊、左氧氟沙星、醋酸泼尼松片和钙片等药物。但她现在胸部有三个凸起，一处皮肤已经起了白皮，感觉快要破了，疼痛难忍。

我询问她是否做过病理检查，她回答说没有。我建议她不必等待破溃，主动切排是更好的选择。患者对此表示疑惑，我解释说切排是为了避免抽脓达不到目的，同时切排后的伤口会比自己破溃的更美观。

患者接着询问，现在用的药是否需要调整，如果换成中药，应该用哪些药物，内外服的药都有吗？我告诉她，需要打麻药，建议她尽快到线下医院就诊。考虑到她目前的情况，我推测可能是肉芽肿性乳腺炎。

患者询问肉芽肿和浆乳有什么不同，我解释说肉芽肿病变范围比浆乳要大。如何判断是肉芽肿，我回答说确诊肉芽肿一个是临床症状，一个是病理。患者又问我，她是否在北京，我告诉她，我不是，但我建议她去北京中医医院，那里治疗这个病比较有经验。

患者表示自己是西安的，询问在西安应该去哪家医院。我告诉她，这个病病程比较长，容易复发。最后，患者询问如果在家破溃了应该怎么办，我建议她使用如意金黄散，但如果皮肤已经破了，就不可以用了。

这次线上问诊让我深刻体会到了医生的责任和担当。我虽然不能亲自为她治疗，但我的建议和指导，也许能让她尽快得到正确的治疗，减轻病痛。