1.2 方法

针对参照组 52 例产妇开展基础性护理，包括生产过程中症状护理、药物干预、母婴护理等基础性护理措施。

针对观察组 53 例产妇开展预见性护理干预，具体如下:

• (1 ) 预见性的分娩前护理:
• 在分娩之前指导患者家属给予产妇足够的营养摄入，多给予适量海鲜、植物油、铁元素等等食物，饮食中采用均衡饮食、少食多餐为主要原则。
• 产前叮嘱患者穿戴宽松、柔软的衣物，禁止穿高跟鞋、束胸衣物等，叮嘱产妇早睡早起，合理的运动锻炼，放松自己的心理，以深呼吸、看娱乐节目等方式缓解产前紧张的情绪，为胎儿挺高良好的生长环境，为分娩做好充分的准备。
• (2 )产前预见性检查及护理计划的制定:
• 在生产前结合产妇的体重、双顶径、腹围、宫高等等进行综合性的分析，在准确的评估胎儿的体重后针对 4500g 以上的胎儿、产妇的骨盆狭窄、第二产程时间较长等等产妇给予剖宫产分娩，减少难产带来的产程延长及疼痛现象。
• (3 )预见性的产时护理:
• 当分娩过程中发现产妇存在肩难产的现象，护理人员应立即给予吸氧处理，将会阴切口扩大并鼓励产妇屏气。
• 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增高，前肩自然松懈，同时助产者适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。
• 护理过程中多给予产妇鼓励、支持和安慰，告知产妇产程的进展，指导产妇配合助产士的各项操作，尽快的娩出胎儿，减少新生儿并发症的发生，提高母婴结局。

难产在临床在叫做“异常分娩”，主要的特点为分娩过程受到阻碍、延长产程的现象。主要的影响因素包括产道、产力、 心理因素、胎儿因素等等。难产的症状主要表现为产妇情绪烦躁、 产程延长、体力衰竭、食欲不振、胎位异常、水肿、胎儿窘迫 等等 ，严重影响母婴结局。临床中针对难产产妇一般给予有效 的护理措施，为了分析在难产护理中采用预见性护理干预模式 的有效性，我院针对收治的 105 例难产产妇展开了护理对比分析。

1  资料与方法

1.1  临床资料

• 随机将我院 2018 年 8 月 2019 年 7 月收治的难产产妇 105 例分成两组，参照组 52 例产妇中最大年龄 42 岁，最小年龄 22 岁，年龄均值为(31.01±3.45 )岁，孕周为 36 至 41 周，平 均孕周为(39.01±1.33 )周，其中初产妇 35 例，经产妇 17 例;
• 观察组 53 例产妇中最大年龄 41 岁，最小年龄 21 岁，年 龄均值为(31.00±3.49 )岁，孕周为 37 至 42 周，平均孕周为(39.05±1.36 )周，其中初产妇 33 例，经产妇 20 例。

对两组难产产妇的一般资料进行统计分析，结果显示组间差异小且可比性高。

上文数据分析，观察组自然分娩率显著高于对照组，观察组两组新生儿并发症发生率显著低于对照组，观察组第二产程时间、分娩时间均少于对照组(<0.05 )。

原因是常规助产在发生头位难产时实施调整体位、局部按摩等干预，但是上述方法实施之后的效果不佳，无法及时有效的转变不良体位。

而徒手旋转可以直接的应对头位难产的问题，助产士将手置入产妇阴道中，待产妇发生下一次宫缩时借助拇指和食指的力量，握住胎儿胎头并进行调整，直接对胎儿的体位进行纠正，整个过程操作性较强，直接对头位难产进行改善，因此实施效果较好，但是在实施的过程中如发现胎儿头部不可强行进行旋转，则需要转剖宫产;徒手旋转实施过程中整体安全性较高，并且易于控制，但是在进行操作的过程中需要对力度进行控制，需在产妇宫口开至 7~8cm 时再进行操作，并且在操作的过程中给予充分的安慰，积极与产妇展开沟通，进行生命体征的监控，了解产妇的血压、脉搏等生命体征指标，增加分娩信心[6]。

手掌伸展并紧握一侧胎头，拇指则按住另一侧，将胎头枕部完全控制在手掌中，将胎头上推，便于俯屈以及旋转，之后将胎头顶部转至被枕骨占据的一侧，同时另一只手放于孕妇腹部中线使胎儿肩部向中线的方向靠拢，上述操作均在宫缩时进行，在经过 2~3 次调整之后，需加强宫缩，促进胎头下降。

同时及时对产妇进行沟通，缓解产妇紧张和焦虑的状态，转移患者的疼痛感，防止因为紧张造成的应激性反应，提升成功率，但是对于胎头深嵌至骨盆的情况，则无法进行徒手旋转，需要安排实施手术。

造成难产的原因中胎头位置异常占据较高的比例，头位难产引发的原因与产妇宫缩、胎头俯屈不良、盆骨狭窄之间存在密切的联系，胎头因为在盆底受压时间较长[4]，造成胎儿缺氧，引起宫内窘迫和新生儿窒息，而胎头下降受到影响则会引发难产，需转剖，引起产后感染、出血，对胎儿和产妇均会产生较大的影响，因此需要进行科学的干预，使用徒手旋转减少降低上述事件发生的概率。

头位难产是指在分娩过程中胎儿的头部先娩出，但是因为产力、产道以及胎儿自身的原因，造成胎儿在盆腔内部发生回旋受阻，引起分娩过程中胎儿处于枕后位、枕横位，出现胎头难产。这种情况下需立即进行相应的处理，防止对孕妇和新

生儿造成损伤。徒手旋转是指护理人员在发生头位难产时徒手将胎头纠正过来，以促进胎儿娩出，降低剖宫产率[1-3]。本文对头位难产产妇助产护理中的徒手旋转应用及对提高安全性的作用进行分析，报告如下。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:

• 1 单胎，分娩前诊断符合自然分娩指标，胎心正常;
• 2 胎儿无功能窘迫情况;
• 3 头盆评分高于 10 分;
• 4 产检资料完整。

排除标准:

• 1 骨盆狭窄、畸形;
• 2 胎儿无颅骨重叠变形;
• 3 胎膜破裂;
• 4 严重妊娠综合征，心功能异常;
• 5 无完整产检记录，未签署手术同意书。

目前临床上多采用剖宫产终止妊娠，能有效避免产妇、胎儿发生危险，但会极大程度损害产妇生理健康，引起感染、出血等不良情况，且影响产妇喂养新生儿，因此临床上多提倡顺产。

自然螺旋分娩是最常规分娩方式，在分娩过程中等待胎儿自然旋转复位，但效果欠佳。阮舜珊学者研究表明，手法复位治疗头位难产安全有效，能改善新生儿结局，降低并发症发生率。基于此，本研究采 1.5 统计学方法用手法复位分娩，结果显示手法复位组剖宫产儿窒息发生率说明手法复位分娩能降低头位难产孕妇剖宫产率，改善胎儿结局。

手法复位分娩是医疗助产人员将手置入产妇宫腔内，触摸胎儿头部并将其扭转摆为枕前位置，摆正胎位，协助胎儿顺利娩出，降低剖宫产风险，从而减小损伤，并减少胎儿窘迫、窒息情况发生[本研究结果还显示，手法复位组并发症发生率法复位分娩中，随着剖宫产率降低，产妇损伤减小，能有效降低并发症发生率。

 

通过临床研究发现，宫颈性难产在初产妇中发生率较高，因为初产妇第一次生产经验不足，会产生极度紧张、焦虑等不良情绪影响生产过程。若宫颈水肿发生时，可导致生产过程延长、产道损伤、胎儿宫内窘迫 以及难产等不良后果 ，增加产妇生产痛苦。

间苯三酚是作为临床上常用的解痉药之一，通过直接作用于 胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，抑制发生痉挛的平滑肌达 到治疗目的。

脉给药组:用药 2 h 后宫颈开口(4.55±0.23 )cm、用 药 4 h 后宫颈开口为(6.55±0.23 )cm;临床治疗有效率为优为 20 例、良为 6 例、差为 4 例，总有效率为 86.67%;

宫颈注射给药组:用药 2 h 后宫颈开口为(5.75±0.33 )cm、用药 4 h 后宫颈开口为(7.05± 0.53 )cm;临床治疗有效率为优为 22 例、良为 6 例、差为 2 例，总有效率为 93.33%。

肌肉注射给药组:用 药 2 h 后宫颈开口为(3.82±0.62 )cm、用药 4 h 后宫颈开口为(5.75±0.50 )cm;临床治疗有效率为优为 18 例、 良为 6 例、差为 6 例，总有效率为 80.00%。所以对于应用不同的给药方式在消除宫颈水肿、促进产程进程和缓解产妇痛苦等方面具有一定差异性，在面对不同的产妇情况我们需要酌情处理，通过本次试验结果证明最好应用宫颈注射给药方式和静脉给药方式。

宫颈性难产是产科中一种常见的临床情况。由于影响分娩顺利与否的重要因素为产道、产力、精神因素以及胎儿自身，宫颈性难产主要是因为产道不通畅导致分娩困难，对产妇和婴儿产生较为危险的情况，一旦发生需要尽快处理，以防止不可意料的事情发生。近年来，随着科技和医疗的发展，临床研究已经证实间苯三酚可以迅速软化宫颈、消除宫颈水肿，所以被广泛应用于宫颈性难产中。由于间苯三酚给药方式多样，通常可以采用肌肉注射给药、静脉给药、宫颈注射给药这三种方式，如何达到保证镇痛效果良好、消除宫颈水肿、软化宫颈和促进产程进程为主要研究发展方向。

近年来，随着经济和科技的进步，人们对于医疗的认识水平和治疗要求也在逐年提高，虽然难产的发生率和致死率显著下降，但仍不能掉以轻心，面对产妇异常情况需要及时处理做好预防。宫颈性难产是临床上一种比较常见的情况，因为产妇在生产时发生宫缩，使胎先露下降，进行分娩，同时这样会导致宫颈由于长时间受压迫出现水肿以及痉挛等情况进一步发生宫颈性难产。

影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神因素，这 4 个因素是互相影响的，只有这 4 个因素都正常，并且互相协调，才会顺产，任何一个因素异常都会造成难产。

今天，咱们说说头位难产会引发什么疾病?

头位难产一定会出现产程延长的情况，我们知道，增大的子宫前面是膀胱 后面是直肠，如果发生了头位难产，特别是第二产程延长，阴道前壁、膀胱、尿道被挤压在胎头和耻骨联合之间，会造成局部组织由于缺血、坏死而形成尿瘘，由于胎头在阴道内停滞过久，直肠受压坏死而形成粪瘘。

由于产程时间长，容易出现继发性子宫收缩乏力，发生产后出血，头位难产产程时间长，阴道检查次数增多，产后感染几率会增高。

头位难产，产程延长如果造成盆底肌的损伤或者阴道手术助产造成严重会阴裂伤，产后容易引起子宫脱垂，阴道前后壁膨出。

头位难产，如果没有及时发现难产因素或者滥用促进子宫收缩药物，造成梗阻性难产，有发生子宫破裂几率，对产妇和胎儿都造成危险。

头位难产，产程延长，容易引起胎儿宫内窘迫，新生儿窒息甚至死胎、死产。

新生儿发生头皮下血肿，颅内出血，新生儿缺血缺氧性脑病等几率增高，有的需要去儿科治疗。

如果在头位难产时，粗暴、过度牵引胎儿，还可能造成新生儿产伤，比较常见的是臂丛神经损伤、锁骨骨折。

病症： 胃癌 恶性黑色素瘤

患者：李女士

年龄：70岁

罹患癌症，毫无疑问对每个人都是重大打击。而如果一位患者不幸同时罹患两种癌症，我们可以想象得出他的心情会是怎样的沉重。

但时至今日，癌症早已不再是什么“不治之症”，很多良好的治疗方法，可帮助患者迈过重重困境，预后得到极大提升。

不仅如此，在医疗全球化的今天，中国患者也能通过“海外二诊”服务，快速触达到国际权威专家资源，为自己的治疗保驾护航！

今天的案例主人公李女士，正是一位“海外二诊”的受益者。我们来一起看看她的故事。*为保护隐私，文中患者个人信息均已经脱敏处理。

70岁的李女士在去年年底，因脚底疼痛去医院看病，结果发现脚后跟有一个1厘米的黑色肿物。医生判断是冻疮，于是开了点外用药，李女士也就没有再放在心上。

大概4个月后，真正的噩梦降临：李女士通过影像检查，被诊断为胃癌，而且有了淋巴结转移。 她还出现了多次呕血，病情非常危急。很快,医生为她实施了全胃切除。令人意想不到的是，几天后通过检查，医生发现李女士后脚跟的肿物竟然也是癌症——恶性黑色素瘤。于是大概2个月后，医生又切除了她的足底肿瘤。 

为了降低复发风险，李女士开始了3个周期的化疗联合免疫治疗（替吉奥联合纳武单抗）。

虽然该做的都已做完，但对于李女士来说，恐惧感还远未被消除。因为癌症最令人恐惧的，是其具有“复发转移”的能力 。一旦癌症再次袭来，李女士不知道自己该如何应对。另外，两种癌症的治疗以及术后辅助药物治疗，也让李女士遭遇了一些副作用。比如腹泻、味觉障碍还有体重明显下降的问题。这些对于已经70岁的李女士来说，都很影响生活质量，所以迫切需要解决。

在本次的国际专家“海外二诊”服务中，李女士预约的是来自日本某知名综合性医院肿瘤中心的外科部长医生，他的专长领域既包括肿瘤外科，又包括各类癌症药物疗法、姑息治疗，是一位“内外兼修”的权威专家。在充分了解了李女士既往的病情和治疗经过后，医生很快通过远程会诊的方式，为患者详细解答了当前她的所有问题。

1、 未来如果转移或复发了该怎么办？  

医生：假如您未来不幸出现转移或复发，那么化疗是核心治疗手段。对于单发的孤立转移灶，可以选择手术、放疗来进行局部治疗。

具体化疗方案选择，我按使用的先后顺序列出了3类，当前面的方案失效后，可更换为后面的方案。

一类方案：化疗联合/不联合免疫方案  

• CAPOX (卡培他滨+奥沙利铂)±O药（即免疫药物纳武单抗）
• SOX (替吉奥+奥沙利铂)±O药
• FOLFOX (5-FU+奥沙利铂)±O药

二类方案：化疗联合/不联合抗血管药物方案  

• Taxane (紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇/多西紫杉醇)±雷莫芦单抗

三类方案：化疗方案  

• 曲氟尿苷/盐酸替吡嘧啶
• 伊立替康

  2、N K细胞疗法是否对我有帮助？副作用是否可控？   X医生：目前尚没有证据表明NK细胞疗法对癌症有效，因此不予推荐。

3、口服替吉奥会腹泻，是否需要调整方案？   II/III期胃癌患者术后采用辅助治疗方案，分别为：

• 替吉奥口服 1 年（口服 4 周，停药 2 周，共 8 个疗程或口服 2 周，停药 1 周，共 16个疗程）
• CAPOX (卡培他滨+奥沙利铂) 共半年（每 3 周一次，共 8 个疗程）
• SOX (替吉奥+奥沙利铂) 共半年（每 3 周一次，共 8 个疗程）

这三种方案中，替吉奥方案和CAPOX方案等效，但SOX要优于替吉奥。另外，胃癌术后直接使用纳武单抗免疫治疗无意义。

替吉奥确实会出现腹泻等代表性不良反应，患者可以考虑对症治疗，比如调节肠道的药物、止泻药等缓解副作用。如果副作用太严重，那么可以考虑减少药物剂量。

替吉奥的标准用药剂量为120mg，但用量低于80mg无法达到预期效果。如果当前患者用药为100mg，那么为了降低副作用，可以减少剂量到80mg；但如果目前剂量已经是80mg，则无法进一步降低剂量，此时考虑更换方案为CAPOX方案替代。 如果不良反应严重到干扰日常生活，则患者可以选择停药，持续观察病情变化。

对于无淋巴结转移的II期B和II其C的患者，可选择使用1年帕博丽珠单抗免疫治疗。

4 、术后患者很瘦，味觉障碍，如何调理改善？   通常，手术后患者体重会减轻20%左右。这是患者消化吸收能力低下、促食欲的胃肠激素减少引起的。大约6个月到1年时间，患者可以恢复正常。

味觉障碍可能是抗癌药的副作用引起的，也可能是饮食减少导致缺乏锌等微量元素引起的。建议患者采用少食多餐的方式饮食，每天分5-6次吃饭。在日本，我们有时也会给患者用一些营养补充剂。

另外，也可以考虑采用中草药的对症治疗，改善症状，比如十全大补汤、六君子汤。 会诊结束后，李女士的心情得到了极大的平复。她对自己未来要走的路更清晰了，也对日本专家的细致指导和会诊的快速响应非常满意。