踇外翻,也叫“大脚骨”,医学上是指踇趾外翻、第一跖骨内翻,跖趾关节脱位,趾跖骨夹角超过生理角度15度,即诊断为病理性踇外翻。是目前常见的足病之一,其结构复杂多样,常伴有踇囊炎、胼胝跖痛及锤状趾的发生,是一种复合型足部畸形。
踇外翻的发生原因多见于遗传
其次是穿高跟鞋、挤脚鞋导致,
也有疾病、外伤、医源性等原因导致。其中遗传占比80%以上,但并非所有都是直接遗传,也有些间接遗传。高跟鞋鞋头尖而窄,易导致足趾变形,形成踇外翻,并常伴有杵状趾、锤状趾的足趾畸形;并非穿高跟鞋就一定患上踇外翻,往往是遗传踇外翻,自己却不知道,穿高跟鞋加重了踇外翻的发展。
【踇外翻的危害】
随着时间推移,足弓塌陷严重,反作用力传导给膝、髋、腰等身体各个部位,易造成膝内扣和膝、髋、腰等关节的疼痛。很多中老年的腰腿痛问题可能不是腰腿的问题,而是踇外翻导致。也有些患者,由于踇外翻导致了足内翻、足外翻、X型腿、O型腿等腿部畸形问题,可见踇外翻的危害不可低估。
踇外翻是足的复杂形变，包括踇趾向外倾斜、第1跖骨内收及旋转、前足弓塌陷及前足增宽。
目前踇外翻有两种分型：
1.依据患者踇外翻的物理检查情况分为以下三型：l度，踇外翻，但与其他足趾无挤压。ll度，踇外翻并与第2趾发生挤压。lll度，踇外翻与第2趾相互骑跨。
2.依据足X片表现分三型，主要参考第1-2跖骨间夹角（lMA）及远近趾骨间夹角，即踇外翻角（HVA）。轻度，10度＜lMA＜13度；20度＜HVA＜30度。中度，14度＜lMA＜20度；30度＜HVA＜40度。重度，lMA＞20度；HVA＞40度。
1.拇外翻角（HVA）：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 < 20°。
2.跖骨间角（ IMA）：第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常6°~12°。
3.趾骨间角（IPA）：第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常11°~18°。
4.近侧关节固定角（PASA）：第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常3°~8°。
5.远侧关节固定角（DASA）：第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常1°~7°。
6.跖楔角（MCA）：第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常6°~15°。
7.跖骨内收角（MAA）：在跗骨内外侧缘的连线上各作中点；然后把两点连成线，在此线上作垂线，垂线与第二跖骨纵轴延长线之夹角，正常8°~12°。
8.第一、二跖骨远端长度差：正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。
9.籽骨位置：可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2~7示向外移位的程度。
10.足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。
常用分型
踇外翻分型对于治疗有重要的指导意义。
【发生拇外翻后该如何正确矫正】
如发现自己有踇外翻了,先不要着急,也不要盲目用踇外翻矫正器去矫正,由于踇外翻复杂多样,矫正器只能外力缓解,无法彻底治疗踇外翻。因此,如果踇外翻程度较轻,或是正在生长发育的孩子,或是暂时无法手术的患者,可考虑用矫正器缓解踇外翻的发展。但要想彻底治疗,还是要手术矫正。
踇关于踇外翻的矫正器是否管用的问题，如果只是轻微的踇外翻,可以通过佩戴拇外翻矫正器矫正。对于部分的患者，因为外翻踇趾、外翻脱位导致了大脚趾部位磨鞋子。有少数的人，戴上袜套的矫正器以后，走路摩擦的症状会得到部分的缓解，但是这种矫正器，通常没有永久性的效果，就是戴上它的时候感觉踇趾外翻的程度减轻了，但拿掉的时候，对踇趾外翻没有真正永久性的治疗效果。所以，一般来讲，踇外翻的治疗，通常分两种情况，一种是鞋子适应脚，一种是用脚适应鞋子。鞋子适应脚就是，通常在选择鞋子的时候要选择尽量舒适宽松的鞋子，买鞋的时候尽量在下午、傍晚的时候去买，穿上鞋子要反复的、来回的行走，去试，买鞋子尽量不要在大脚骨的部位对脚有太大的摩擦的情况。这种情况，购买了合适的、舒适的鞋子以后，对大脚骨的部位的摩擦明显减轻，不疼，通常不需要进行手术的治疗。一部分患者踇外翻比较严重，即使用了比较宽松舒适的鞋子，走一段时间以后就会出现疼痛，可以通过手术干预进行治疗，可以充分的纠正踇趾的外翻，这样也可以减轻局部的疼痛。通常矫正器没有永久性的效果。关于踇外翻的治疗有很多种方式，有130种不同的手术，因为不是所有的踇外翻都是同样的发病机制，每个人的踇外翻的严重程度和病理特点也不完全一样。传统的治疗方式一般用切开的手术做截骨，纠正核心的问题。可能在第一跖骨上面，做截骨纠正第一跖骨的畸形，从而纠正远端的畸形。也有一些微创治疗，核心的理念都一样，都是要减小跖骨的内翻程度，纠正远端趾骨的外翻。
【治疗拇外翻会复发吗?影响运动吗?】
传统大切口和普通微创治疗踇外翻,由于骨具粗糙,对骨骼、组织损伤大,削骨量大,术后骨骼变细,承重差,术后可能会造成踇趾关节灵活度降低,影响跳舞等大幅度运动,甚至复发。将损伤降到很低,加上独特技术和双固定技术,术后即走,恢复很快。全足矫正,归位足底受力点,恢复生物力平衡,很多运动员、舞蹈演员都来做,目前还没有出现影响运动和复发的患者。
治疗方案
非手术治疗
减轻局部压力,穿宽松的鞋。
消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。
使用矫形辅具,对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于蹰趾和第2 趾之间。也可使用夜间矫正夹板,将踢趾固定于内翻位。
功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。
手术治疗
手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多，说明外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。
软组织手术：
学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术，多与截骨术联合使用。
1）Silver拇囊肿切除术（1923年）：第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。
踇外翻手术的费用是不等的，由于地区和医院级别的不同，价格会有一些差异。从四五千块钱到两三千块钱都有，主要是看踇外翻的严重程度，以及手术的方式的选择，对于微创手术而言，费用大概在四五千块钱左右就可以完成。对于开放手术来说，费用大概在1到3万左右，有时会更高一点，但是开放手术矫正踇外翻的效果会更确切，并且可以矫正重度踇外翻，这是微创手术所不能比较的。
2）改良Silver手术（1928年）：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊；切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱。
3）Mc Bride手术（1928年）：应用广泛。
4）Hiss手术（1931年）：切除内侧骨赘与滑囊；把拇展肌腱止点从跖侧抬高移至背外侧；同时切断拇内收肌腱。
5）Dalton手术（1993年）：实际是改良McBride手术；拇内收肌腱切断；在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。
第一跖骨远端截骨术：
该术式应用最普及，主要纠正 IMA 和第一跖骨头关节面过度外翻，常用于治疗IMA＜15°的轻、中度拇外翻患者，可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者，常见为 Chevron 截骨术。
第一跖骨远端截骨的并发症：
第一跖骨短缩（平均2.6mm）
第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛
截骨面不愈合及跖骨头坏死
一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2
Chevron 截骨术：
在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨，尖端距离关节面约 1cm，开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。
第一跖骨干截骨术：
跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨，使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转，以矫正IMA，常用来治疗 IMA 在 14°-20° 之间的拇外翻，常见为 Scarf 截骨术。
Scarf 截骨术：
此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一「Z」字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小 IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。
适用于 IMA＞15°的中、重度的畸形；畸形特点是第 1、2 跖骨间角 IMA 为 14-20 度；DMA 正常或稍微增大,骨量充足。
scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。
对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。
对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。
对于 DMAA 角度较大(大于 10 度)的患者,无论是长还是短，常常不适宜采用。
第一跖骨基底截骨：
具有纠正第一，二跖骨间角能力强的特点，多用于中重度拇外翻。
优点:
1.由于截骨面位于基底骨松质内，可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周)；
2.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正；
3.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正；
4.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。
缺点:
1.需要较广泛的软组织游离；
2.截骨远段易向背侧或内侧移位；
3.如发生移位会使第二趾列过度负重；
4.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口；
6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。
Keller手术：
主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者，切除近节趾骨基底 1/3 长度，
关节融合术：
对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。
手术方式选择
考虑术式的顺序：跖趾关节骨性关节炎，跖楔关节不稳定，IMA，DMAA和DASA，外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。
IMA
IMA>13°，HVA
IMA>20°，HVA>40°，采用远端软组织手术+Scaf（或基底截骨）（或 Lapidus）（或+Akin）；
第一跖趾关节退变，采用关节融合、 Keller、关节置换；
DMAA 明显增大时，采用Reverdin 截骨/Akin 截骨；
当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差小于 2mm 时，可采用开放式截骨（第 1 趾骨基底）；当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差大于 2mm 时，可采用闭合式截骨，避免第 1 跖骨过长（第 1 趾骨基底）。
小结
踇外翻畸形是足踝外科常见疾病，以踇趾外展、踇囊形成并疼痛、第一跖骨内收为主要特点；大多数踇外翻患者就诊的主要原因是足部疼痛，尤其是踇囊炎引起的疼痛，因此踇外翻治疗的主要目的是解决疼痛，改善外观，尽可能地恢复前足的生物力学功能。
总之，踇外翻病理变化的多样性决定了手术方式的多样性，没有一种手术能够解决踇外翻所有病理改变。大脚骨医生可通过术前检查，根据每个患者的主要病理改变来选择一种或多种联合手术治疗踇外翻。拇外翻患者也可以与医生讨论进行选择手术方案。
很多职场女性钟爱高跟鞋，高跟鞋不仅仅是职业所需，还可以突显妙曼的身姿，有效提升个人气质。
但美丽的背后，谁曾想到过伤痕累累的双脚。长期穿高跟鞋，前脚掌在承受过度的负重与挤压后会出现疼痛甚至变形，导致拇外翻的发生。
一、什么是拇外翻呢？
拇外翻，俗称“大脚骨”、“大骨拐”，是足部最常见的疾病之一，指拇趾向外偏斜，拇趾近节趾骨与第1跖骨成角大于15°。
正常的拇趾外翻角度不超过15°，轻度拇外翻在15°-30°，中度拇外翻在30°-40°，重度拇外翻超过40°。
15为什么会出现拇外翻？
拇外翻的患者以中老年女性多见，发病与多种因素有关，其中，遗传是拇外翻发病的重要因素，50%以上有阳性家族史。穿鞋，尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的主要外部原因。另外，骨骼发育异常、类风湿性关节炎、痛风、扁平足等等也会引起拇外翻。
三、拇外翻会造成什么问题呢？
拇外翻最常造成的问题是足部的疼痛和穿鞋受限，还会同时存在外侧足趾畸形，跖骨痛，疼痛性的胼胝，严重的还会出现骨性关节炎，造成关节受损。具有拇外翻的人群往往只能穿运动鞋，不能穿着时尚窄头的鞋。
四、怎么治疗拇外翻引起的疼痛呢？
首先要注意穿鞋，选择穿宽松减轻负重鞋，是最基本最简单的选择标准。治疗方式的选择需要检查足趾的畸形是僵硬固定，还是柔软可复。对于柔软可复的拇外翻，畸形和疼痛都不太严重时，可以考虑采用足部的足趾垫、足底垫等支具及康复治疗。如果拇外翻的畸形已经是僵硬性的，伴有关节囊的挛缩、肌肉的挛缩、韧带的紧张、造成畸形难以复位，此时可考虑进行手术治疗。
五、拇外翻的手术治疗
拇外翻的矫形术式很多，但每个人的病情是不一样的，需要根据查体并做一些检查来明确，针对具体情况个性化制定手术方案。选择一处或者几处截骨手术来矫正畸形，多数截骨的部位需要进行内固定。
山大一院骨科在省内首先成立了足踝外科专业组，引进最新理念和技术治疗拇外翻。已经采用改良McBride术式，Chevron截骨、改良Scarf截骨、Akin截骨、跖趾关节融合、伸趾肌腱松解转位、跖趾关节成形、Weil截骨等术式矫正畸形，手术效果确切。联合麻醉科开展踝周神经阻滞麻醉（局麻）进行手术，对全身影响小，麻醉效果好。联合康复医学科为每一位手术患者制定合理的术后康复方案，保证手术效果，最大的恢复患者的功能。
六、年龄对于拇外翻手术有影响么？
年龄较大的患者，特别是60岁以上的患者，疼痛大多是由于足部关节出现了骨性关节炎，由于软骨的损伤，以及骨质相对疏松，手术方式的选择也有其特殊的一面。
七、术后护理有哪些方面呢？
通常拇外翻手术住院日比较短，约5~7天，术后就可以穿前足减压鞋下地行走，早期行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后康复性的进行关节活动度的锻炼，康复锻炼要以适度为准，循序渐进。术后6周左右可换穿运动鞋。术后2-3个月可进行体育活动，穿鞋无特别限制。
作者简介：贾二龙，山西医科大学第一医院骨科副主任医师，硕士研究生。擅长拇外翻等足部复杂畸形的矫正；足踝部慢性疼痛的诊治；足踝部创伤及相关后遗症的诊治。目前担任中华医学会足踝继续医学教育学院客座教授，中华医学会骨科分会足踝外科学组青年委员，中国研究型医院学会足踝医学专业委员会青年委员，中国医促会足踝外科分会山西区委员，山西省医学会骨科分会青年委员，山西省医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会委员，山西老年医学学会足踝外科分会、社区卫生分会委员。
门诊时间：周二上午，周四下午
视频简介
作者信息：首都医科大学附属北京同仁医院 足踝外科 副主任医师 魏芳远
拇外翻的治疗分为两种，一种是保守治疗非手术治疗，一种是手术治疗。
对于拇外翻的初期，它的畸形不严重疼痛不明显，给患者的建议是换一双舒适的鞋子，需要让穿的鞋子不要去挤压拇指，如果再穿宽松的鞋子还不行，这种情况往往会给镇痛药，可以抹局部的镇痛药，也可以推荐患者用肢具或者绑带去把拇指固定到正常的位置，但是效果是有限的。
对于大多数患者来说，非常严重的患者手术是唯一的方法。手术又分为几种，常规的拇外翻切开，截骨、复位、矫正然后内固定的手术。微创拇外翻手术需要有特殊的设备，医生需要特殊的训练过程，纠正畸形复位去做这个手术。对于有一些合并症，很多时候会选择关节的融合手术，选择哪种治疗方式，往往需要医生仔细的评估患者的病情，最后得出结论。
穿上不合适的鞋子，可引发以下的足部疾病：
- 踇外翻：穿了过紧的鞋子，尤其是长期穿着高跟鞋和斜头过窄的尖头鞋，会导致大脚趾向身体的外侧方向弯曲变形。不仅影响美观，还会感到强烈的疼痛。
- 锤状趾：一般可能与踇外翻合并出现，是第二、第三甚至第四脚趾由于长期拥挤在鞋头较窄或者尺码偏小的鞋子内，导致关节出现屈曲的变形。
- 足底筋膜炎：足底筋膜是一片位于足弓处的筋膜组织，连接足跟和前脚掌，在行走过程中起到缓冲的作用。但是如果长期穿着薄的硬底鞋子，容易使身体的重力和地面的反馈力集中在足跟处，引起疼痛。
- 足癣：每天穿着透气性不佳的鞋子，或者因为足部清洗不充分而引起的疾病。
- 老茧和鸡眼：老茧又称为胼胝体，是长在足部皮肤表面的增厚的皮肤，其成因无外乎足部皮肤和鞋底、鞋面内侧等部位的摩擦。常见于前足第二脚趾底面、第五脚趾趾尖和外侧。而鸡眼则位于皮肤深部，也是由于反复的压力和摩擦导致。
- 扁平足：婴儿出生的时候，足弓还没有成形。虽然大部分扁平足是先天因素，但在小朋友的生长发育过程中，倘若此时长期穿着没有足弓支撑的鞋子或合适的鞋垫容易引起扁平足的加重或引起后天性扁平足。进而会导致走路姿势异常、奔跑缓慢、走路时足弓处出现疼痛。
另外，脚上的鞋子不合适，不只是足部本身会出现问题，还会引起膝关节、髋关节受力不平衡，进而导致腰痛、脖子痛、头痛、食欲不振、全身疲劳、四肢无力、精神涣散等病症。
本期话题：足跟痛、拇指外翻...你的脚到底怎么了？
邀请嘉宾：北京大学第三医院-运动医学科-主任医师-焦晨
擅长领域：擅长膝关节和足踝运动创伤，跌打损伤、跌打扭伤、膝盖疼、膝关节韧带损伤、半月板损伤、软骨损伤（骨关节病）、肌腱损伤、髌骨脱位；踝关节韧带损伤、踝关节不稳、踝关节软骨或骨软骨损伤、踝关节撞击综合征、距下关节损伤、跗骨窦综合征、足踝部副骨损伤、足踝部肌腱损伤、跟腱损伤、各类腱膜组织损伤、拇外翻、跖痛症、跟痛症、足踝部骨折、轻中度足踝部畸形、骨关节病。
不知道有没有女性朋友会认真的观察自己的足部，有些人看自己的脚，可能会出现自己的大脚趾比别人“多长了一块骨头”的想法。对于此类人群，其实你的大脚趾不是真的“多长了一块骨头”，你这是有拇外翻的情况！
拇外翻，从外形上形容，就是大脚趾向外撇，但是在根部内收。也就是第一跖骨头内翻，而拇指外翻，外翻的角度一般大于15°。看起来就像是在大脚趾的根部鼓起了一个包，以为多“长了块骨头”。拇外翻是临床常见的一种足部疾病，在国内的发病率约为5-10%，女性患拇外翻的概率要高于男性，尤其是中老年女性。
为什么拇外翻患者，更多见于女性？
拇外翻患者中，按照比较算的话，有80%以上的病例是女性，不到20%是男性。这么悬殊的发病率，主要是由这两点导致：
1、穿鞋习惯：不适当的穿鞋也是女性出现拇外翻的重要原因，不止是高跟鞋。只要是尖角鞋，或者码数，材质不合适。都会因为过紧过窄，长期对大脚趾造成挤压，引发拇外翻的出现。从这个方面看，某偶像电视剧有句话说得不错，女孩子确实需要一双适合自己的鞋子。
2、遗传因素：超过50%以上的拇外翻患者是有遗传倾向的，这种遗传倾向以母系遗传为主。也就是说，女孩被遗传到拇外翻的可能性要比男孩大得多。
除了穿鞋不当跟遗传原因之外，拇外翻还有骨性结构异常，组内外肌肌力失衡，创伤性原因等多方面的因素。患有拇外翻的人，建议检查诊治，不过有些人可能想，不痛的话就不治了。就算不会引起疼痛，但是大脚趾扭曲的外形也有点影响美观，所以有拇外翻的情况最好检查做相关矫正康复。
改善拇外翻，日常可做这几个练习！
在没有其它疾病的影响时，可以练习几个动作帮助改善拇外翻的状况。
1、抬脚跟：站着训练，抬起脚趾，脚尖着地。可以多重复几次，有利于重新分布足部所承受的压力。
2、脚趾压地：所以有的脚趾往上抬，然后再从小脚趾到大脚趾，从外向内慢慢下压。可以帮助纠正肌肉不平衡，提高脚趾的活动性，改善拇外翻。
3、跪蹲：双膝着地，脚尖踮起在臀部下面，双膝微分，与肩膀齐宽。
4、足底筋膜放松：用扳机点球踏于脚下，踩着滚动，如果没有扳机点球可选择网球或常见的圆筒形瓶子来滚动也是可以的。
当然，如果你的拇外翻已经无法通过一些是日常训练改善，可以到正规医院检查清楚足部的情况，在医生的建议指导下选择手术或者其它治疗手段。
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