西安市第一医院原发性胆汁性肝硬化推荐专家

原发性胆汁性肝硬化患者在饮食上需避免食用刺激、生冷、油腻类食物、多吃新鲜水果蔬菜、注意饮食规律等。

1.避免食用刺激性食物：这些食物可能会刺激肝脏，导致病情反复发作，影响身体的恢复。这些食物包括生姜、辣椒、麻辣烫、火锅等。

2.避免食用生冷食物：生冷食物可能会造成肠胃不适，导致并发症的出现。这些食物包括雪梨、西瓜、冰淇淋等。

3.避免食用油腻食品：油腻食品可能会加重肝脏的负担，导致病情发作。这些食物包括油炸烧烤食物，如炸鸡或油条等。

4.多吃新鲜的水果和蔬菜：这些食物富含维生素和矿物质，可以帮助改善肝脏的功能。例如苹果、香蕉、青菜、菠菜和娃娃菜等。

5.注意饮食规律：原发性胆汁性肝硬化患者需要保持三餐规律，不要暴饮暴食，注意营养均衡多样化，以清淡为主。

原发性胆汁性肝硬化患者在饮食上需多加注意，同时注意个人身体护理，定期到医院做肝脏彩超检查，遵医嘱做好肝脏的护理措施。

 

（一）常规治疗原则

①熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC的首选药，也是目前唯一被认为具有长期疗效的药物。可以用于PBC病程中的任何时期，且一旦确诊为典型PBC，患者应该终身服用。13～15㎎／（kg.d）被认为是治疗的最佳剂量。

②UDCA的疗效依据治疗2年时的应答状况。对UDCA应答好的患者，预后通常也较好。

A   应答：治疗2年时血清ALP，ALT和IgM恢复正常；

B   应答欠佳：治疗2年时血清ALP，ALT和IgM＜1.5×ULN；

C    不应答：治疗2年时血清ALP，ALT和IgM＞1.5×ULN。

③苯扎贝特及非诺贝特可改善PBC患者的生化学指标，但是长期疗效尚需要进一步的循证医学证据。

④对仅有轻度ALP升高的无症状性PBC患者是否需要接受治疗，目前仍然缺乏共识。多数观点认为可以暂时不应用UDCA，但是应该定期观察，若疾病演变至进展期则是需要治疗。

（二）特殊类型PBC的治疗原则

①对单纯AMA阳性而不具备临床表现的早期PBC患者，可不予治疗，但是应该每1～2年随访一次；

②对UDCA应答不好的自身免疫性胆管炎，可以采用皮质类固醇，但是待病情缓解后应改用UDCA长期治疗；

③AMA阴性PBC的治疗原则与AMA阳性PBC相同；

④对PBC／AIH重叠综合征，可以采用UDCA与泼尼松龙的联合治疗方案，当肝功能情况好转后改UDCA单药长期治疗。

（三）对症及并发症治疗

①莫达非尼可在一定程度上改善乏力。

②胆汁酸螯合剂消胆胺是治疗瘙痒的首选药物。每天16g，分4次口服，应该注意与UDCA间隔2～4小时服用。

③利福平具有促进胆汁酸代谢和分泌的功能，可以在一定程度上减少胆汁酸的淤积，改善瘙痒。临床应该注意其在治疗瘙痒的同时，也可以诱导部分患者出现药物性肝损伤，甚至加重胆汁淤积。

④内源性阿片拮抗剂纳曲酮（50㎎／d），抗抑郁药舍曲林（75～100㎎／d）也可以被用于治疗瘙痒。

⑤顽固性瘙痒严重影响患者的生活质量，甚至可诱发精神异常，除了血浆透析和置换。MARS透析外，必要时可以考虑肝移植。

 在上述治疗措施的同时应该注意纠正脂溶性维生素吸收不良，骨质疏松及脂肪泻等。

（四）肝移植

由于诊断与治疗技术的进步，PBC的肝移植后的相对其他慢性肝病，效果更好，5年存活率约75％。移植后患者乏力，瘙痒及伴随疾病可以迅速改善，AMA虽然可以持续存在或再现，但是并不代表PBC的复发。

预后：取决于能否早期诊断和对UDCA的应答状态。疾病已经进入了晚期才被诊断和接受治疗者，预后不佳。

 

 

 

（一）实验室检查

1 血清生化学检查

①胆红素一般轻，中度升高，以结合胆红素为主；

（2）ALP和r~GT的升高早于胆红素的升高，当超过正常值的5倍以上时，对诊断具有重要意义;

（3）ALT/AST一般不超过正常上限5倍;

④肝脏的合成功能至晚期才受影响。

⑤85％的患者胆固醇明显升高，当出現升高后再降低现象时提示预后不良。

2   免疫学检测

（1）90%~95%的PBC患者可检测到M2型AMA，滴度>1：100则可确定为阳性，对PBC诊断具有特异性;

（2）50%以上的患者可以检测到ANA（anti~GP210和或anti~SP100）;

（3）血清免疫球蛋白升高，以IgM为主。

 

（二）影像学检查

对已表现为胆汁淤积的患者，首先应该通过腹部超声，CT，MRI等检查与肝外胆管系统梗阻进行鉴别，若不能除外梗阻性疾病时可进一步行MRCP检查，必要时也可采用有创性的ERCP技术进行鉴别。PBC患者胆囊造影通常正常。

（三）肝活体组织学检查

肝活体组织学检查有助于明确诊断和确定疾病分期。

（四）PBC诊断和鉴别诊断

具备下述三条标准中的两条即符合PBC诊断：

1、有胆汁淤积的生化学证据，即ALP及r~GT升高。

2、 血清可检测到自身抗体AMA。

3、肝组织学检查示非化脓性胆管炎和小叶间胆管的损伤。

PBC主要应与胆汁淤积性肝病进行鉴别，包括原发性硬化性胆管炎（PSC），慢性病毒性肝炎和肝硬化，药物性肝损伤，酒精性肝病以及结节病等，其中与PSC的鉴别较为重要。

导语：PBC的病理特征是肝内小胆管慢性非化脓性破坏性胆管炎（CNSDC）和肝实质的损伤。胆管损伤的特征是CNSDC以及由淋巴细胞浸润而导致的胆管周围肉芽肿的形成，疾病进一步发展则导致小胆管的丧失。肝实质损伤的早期特征是肝细胞的非特异性炎症坏死，也可以见到界板炎症和慢性胆汁淤於积性表现。当疾病进一步进展出現胆管破坏和胆管丧失时则可见到类似于自身免疫性肝炎的改变，甚至发生肝纤维化和肝硬化。

根据胆管炎症活动度（CA）以及肝脏炎症活动度（HA）可以分别将其分成CA0～CA3及HA0～HA3的不同级别，依次为无活动度，轻度，中度，重度活动。

本病的临床症状晚于血清AMA出现后的6～7年。在出现症状之前，患者血清碱性磷酸酶（ALP），r～谷氨酰转氨酶（r～GT）和血脂就可以升高。部分患者也可以仅有AMA的阳性，但血清生化学检查可达10年多无异常。

 

（一）主要症状和体征

乏力和瘙痒是PBC比较突出的临床症状。

①PBC患者一旦发生瘙痒，疾病常进行性加重。虽然瘙痒的发生与胆汁淤积有关，但是部分患者也可在胆汁淤积出现前即发生瘙痒，因为受损伤的胆管上皮细胞可释放致痒物质，如组胺及阿片类物质等。

②体检可见皮肤黄染及色素沉着，搔痕，黄斑瘤（也称黄瘤，系皮下胆固醇沉积所致）。

③长期肝内胆汁淤积可以导致肝脏中度或显著增大，常在肋下4～10cm，质硬，脾脏也可呈中度或显著增大。

④与其他慢性肝病相比，PBC更易进展为门脉高压。

 

（二）并发症及伴随疾病

PBC患者的常见并发症有骨质疏松，脂溶性维生素缺乏，高胆固醇血症及脂肪泻等。

①80％的PBC患者还伴有其他自身免疫性疾病，其中Sicca综合征（干燥综合征）最常见，见于75％的病人。

②此外，还可伴有硬皮病或者CREST综合征（钙质沉着，雷诺现象，食管动力异常，硬皮病和毛细血管扩张），类风湿关节炎，皮肌炎，混合结缔组织病及自身免疫性甲状腺疾病等。

（三）疾病分期及严重程度评估

      依据有无肝损伤导致的症状或体征，如：黄疸，瘙痒，食管静脉曲张，腹水，肝性脑病以及是否并发肝细胞癌，可将PBC分为无症状性PBC（aPBC）和症状性PBC（sPBC）。根据疾病进展程度，又可以分为I，II，III期。对sPBC严重程度的评估，通常采用ChiId～Pugh评分系统。

1）无症状性PBC（aPBC）：肝损伤未导致临床症状或体征（I期）

2）症状性PBC（sPBC）：肝损伤伴随有临床可见的症状或者体征

s1PBC：血清胆红素＜34.2umol／L（II期）

s2PBC：血清胆红素≥34.2umol／L（III期）

 （四）临床分型

根据PBC患者的疾病进展情况临床可以分为三个亚型：

①慢进展型：病情进展缓慢，甚至在长达十几年间始终处于无症状期。

②门脉高压型：患者进展为门脉高压期，但是未表现出黄染症状。血清抗着丝粒抗体常为阳性。

③黄疸／肝衰竭型：迅速发生黄疸，并最终发展至肝衰竭。此型患者多较年轻，血清anti～GP210抗体常为阳性。

（五）特殊类型的PBC

1    早期PBC  

      血清AMA阳性但不具备PBC的典型临床表现及血清生化学异常特征。没有或仅有轻度病理组织学特征。部分患者可长期稳定而并不发展为典型的PBC。

2     自身免疫性胆管炎

       患者有PBC的临床表现，但是AMA阴性，而ANA阳性。对此型患者的命名在国际上存在差异，也有自身免疫性胆管病，原发性自身免疫性胆管炎之称，但是目前已经明确其是PBC的不典型表现。

3   AMA阴性PBC 

     此型患者有PBC的组织学特征，其中10％的患者还有胆汁淤积的生化证据。虽然说患者AMA阴性，但是患者的T细胞可识别线粒体抗原，发生特异性免疫反应。

4     PBC／AIH重叠综合征

      指AMA阳性PBC患者合并AIH，肝组织学检查既可有PBC，也可有AIH特征。此型患者与AMA阳性AIH不同的是后者并不发展为PBC。

导语：原发性胆汁性肝硬化（PBC）是因肝内中小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病。约90％～95％的PBC患者血清中可检测到线粒体抗体（AMA），50％以上的患者可同时检测到抗核抗体（ANA）。本病一旦出现黄疸，疾病进展率高，易导致肝纤维化和肝硬化。本病主要见于女性，与男性的比例平均为12：1。

1   遗传易感性

PBC有家族聚集性发病的现象，其一级亲属患病率为1.0％～6.4％，约为普通人群的100倍。

①HLA与PBC联系最紧密的基因位点为HLA～DRB1＊08，DRB1*0801阳性的欧洲人和北美地区高加索人，DRB1*0803阳性日本人PBC的发生率明显增加。

②IL～12在免疫调节信号通路中的基因变异与PBC有很强的关联性，仅次于HLA。

2   免疫与感染因素

①PBC患者循环中存在AMA及ANA自身抗体，并且同时伴随有自身免疫紊乱現象，说明抗原激发的自身免疫是本病的主要发病机制。

②反复的尿路感染可能也是引起女性PBC的另一个因素。另外，也有报道认为幽门螺杆菌，克雷白杆菌，奇异变形杆菌，金黄色葡萄球菌，明尼苏达沙门菌均可以通过交叉反应诱发PBC。部分PBC患者起病早期血清中存在EB病毒抗原滴度增高的現象。

3   环境因素

环境中的某些生物和化学物质可能也与PBC的发生相关。工业发达，暴露于多种化学物质都可以使人群的免疫机制发生改变而发病。长期吸烟也是PBC发病的危险因素。

 

总之，在上述感染，环境以及遗传等多种因素的作用下，胆管上皮细胞异常表达高水平PDC～E2和HLA～I，II类抗原并且启动抗原提呈功能，激活CD4＋，CD8＋T细胞，介导一系列针对胆管上皮细胞的特异性免疫病理损伤，进而诱发胆管炎症和胆汁淤积。疏水性胆汁酸的长期淤积，又可以进一步损伤胆管上皮细胞，甚至损伤肝细胞，最终导致肝硬化。

作者：许金云

一般来说，原发性胆汁性肝硬化的发生主要是由于胆汁淤积所引起的，大量的胆酸堆积在体内往往就会引起皮肤瘙痒，所以说皮肤瘙痒也是导致原发性胆汁性肝硬化患者主要的一种症状表现，其实可以引起皮肤瘙痒的因素有很多，我们应该要针对病因进行有效的治疗。那么，原发性胆汁性肝硬化的治疗方法有哪些呢？

1、饮食调理。原发性胆汁性肝硬化的患者应该要调整自己的饮食结构，在日常饮食中，应该要多吃一些高热量，多维生素的食物，严格控制食盐的摄入量，最好以清淡的食物为主，同时还要注意不能吃的过饱，以免加重食物反流的现象，这样也可以减轻皮肤瘙痒的症状。

2、抗病毒药物。原发性胆汁性肝硬化发生以后，患者朋友在治疗的时候，还应该在专业的医生指导下，采用一些抗病毒的药物来进行治疗，需要注意的是，在服用药物的过程中，如果出现有甲胎蛋白升高的现象，就应该警惕肝癌的发生，我们一定要定期到医院进行复查，根据复查结果调整药物方案。

3、消胆胺。患者朋友发生皮肤瘙痒现象，一般情况下是由于体内的胆红素升高而引起，我们可以选择使用一些消胆胺药物来进行辅助治疗，这种药物能够解除胆汁淤积的现象，有利于肝功能的恢复，所以我们可以使用消胆胺等具有护肝保肝作用的药物来治疗胆汁性肝硬化所引起的皮肤瘙痒。

原发性胆汁性肝硬化属于一种比较严重的疾病，这种疾病往往会导致患者出现一系列的并发症，如果出现皮肤瘙痒以后，我们应该要积极的进行治疗，以便能够及时的控制肝硬化的进一步发展，同时还应该积极的做好防治措施，适当的进行一些活动，但是应该要避免劳累，保证充足的休息，在饮食上适当的保持一些高热量且易消化食物为主。

肝胆疾病胆汁淤积 a 早期常无症状，仅表现为 ALP 和 GGT 水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，各种原因引起的以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称为胆汁淤积性肝病。
胆汁淤积性肝病的治疗遗传代谢因素，感染因素、胆道发育异常、围生期等因素均可导致儿童胆汁淤积性肝病，胆汁淤积性肝病的治疗以护肝、利胆退黄及病因治疗为主。益生菌作为辅助治疗，有助于预防肠道菌群紊乱及细菌和内毒素移位、修复肠黏膜屏障、促进胆汁排泄等作用。但文献报道较少，难以形成推荐意见。
肝硬化的治疗肝硬化常为各种肝病进展的结果，肝硬化患者存在肠道菌群紊乱、易位，可伴发肠源性内毒素血症、自发性细菌性腹膜炎，甚至肝性脑病。益生菌治疗肝硬化及其并发症的研究主要集中在成人或动物实验，难以形成儿童的推荐意见。

一、基本操作流程：

• 免疫吸附疗法的基本操作流程是将患者血液引出体外,建立体外循环并抗凝,血液流经血浆分离器分离出血浆,将血浆引入免疫吸附器与免疫吸附剂接触,以选择性吸附的方式清除致病物质,然后将净化的血浆回输患者体内,达到治疗目的。
• 有的免疫吸附装置不需要分离血浆,而可直接进行血液灌流式免疫吸附治疗。
• 免疫吸附治疗的关键部分是吸附柱,包括载体部分、配体部分及两者间链接方式。与吸附对象(致病物质)发生吸附反应的核心部分称为载体,固定于载体上、具有免疫吸附活性的物质称为配体,两者间通过交联或耦联的方式相互作用。
• 配体的吸附活性本质是与吸附对象(致病物质)之间的选择性或特异性亲和力,即分子间相互作用,包括生物学亲和力(如抗原-抗体反应)和物理化学亲和力(如疏水交互作用)。
• 目前可用于免疫吸附柱配体的物质有葡萄球菌 A 蛋白、小牛血清、多克隆抗人 IgG 抗体(Ig-Therasorb 吸附)、苯丙氨酸(PH-350 和 PH-250 吸附)、色氨酸(TR-350 吸附)、Medisorba MG-50 吸附柱、硫酸葡聚糖纤维素(DSC )、多粘菌素 B 纤维柱(PMX-F )、直接全血吸附脂蛋白(DALI )、DNA 吸附、C1q 吸附、抗 LDL 抗体吸附、糖蛋白吸附、各种解毒戒毒吸附、胆红质吸附柱(Medisorba BL-300 )及各种细胞吸附柱等。

二、作用机制：

• 清除致病物质：
• 很多疾病都是由循环中的致病因子造成的。这些致病因子包括自身抗体、循环免疫复合物、肿瘤坏死因子、白介素、大量低密度脂蛋白、各种副蛋白、循环毒素和内毒素等。
• 清除过敏毒素：
• 过敏毒素不仅可激活单核细胞和粒细胞,还可调节毛细血管通透性和血流动力学变化。免疫吸附可延迟过敏毒素对细胞因子释放的影响和由此产生的扩大炎性反应。
• 免疫调节作用：
• 免疫吸附可调节患者的免疫功能,使脓毒症患者的白介素 1 和白介素 6 合成下降,抑制淋巴细胞增生和减少炎性介质释放。
• 另外,免疫吸附还可恢复血浆因子、补体、凝血因子和调理因子功能,恢复损伤细胞及网状内皮细胞的吞噬功能,减少肿瘤细胞的封闭因子,增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性等。
• 非特异性治疗作用：
• 免疫吸附可降低血清中的炎症介质,如补体和纤维蛋白原等。

三、适应证：

• 免疫吸附的适应证很广泛,包括:
• 多种风湿免疫病,尤其是系统性红斑狼疮和系统性血管炎等。
• 免疫相关性皮肤病。
• 肾脏疾病,与免疫相关的肾炎,包括紫癜肾、IgA 肾病等。
• 消化系统疾病,如暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等。
• 神经系统疾病,如格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等。
• 血液系统疾病,如冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤等。
• 内分泌代谢病,如高脂血症、甲亢危象、肥胖症及Ⅰ型糖尿病等。
• 中毒,如有机磷中毒等。

四、应用现状：

• 目前,免疫吸附技术发展已较完善,尤其是采用膜性血浆分离技术后,并发症减少。与过去常用的血浆置换相比,免疫吸附在疗效和安全性等方面具有明显优势。
• 免疫吸附去除致病性抗体较完全和彻底,回输给患者的是其自身的血浆,无须补充外源性血浆及置换液,可有效防止传染病的传播,还可避免血浆置换中较常见的枸橼酸盐中毒、凝血机制异常、过敏反应、低血压及低钾血症等。
• 此外,免疫吸附具有高度的选择性和特异性,不影响同时进行的药物治疗,耗材少,且价格相对便宜,是重症难治性风湿免疫病有发展前途的治疗方法。
• 目前,国内已有医院开展免疫吸附治疗风湿免疫病,免疫吸附对难治性重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多肌炎/皮肌炎、白塞病及银屑病关节炎等均有良好的近期疗效,总有效率和临床缓解率达 90%以上,配合使用激素和免疫抑制剂则疗效持久。

起病隐匿、缓慢，自然病程大致可分为 4 期。①临床前期： AMA 阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。②肝功能异常无症状期：无症状者约占首次诊断的 20％～60％，因血清 ALP 水平升高而检测 AMA 确定诊断。多于 2～4 年内出现症状。③肝功能异常症状期。④肝硬化期。后两期的临床表现如下：早期症状较轻，乏力和皮肤瘙痒为最常见首发症状，约 78％患者有乏力，瘙痒比乏力更具特异性，发生率为 20％～70％。瘙痒常在黄疸前数月至 2 年左右出现，同时出现或先黄疸后瘙痒者少见，常于夜间加剧。因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化吸收，可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症（维生素 A 缺乏）、骨软化和骨质疏松（维生素 D 缺乏）、出血倾向（维生素 K 缺乏）等。由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。多数病例肝大，并随黄疸加深而逐渐增大，常在肋下 4～10cm，质硬，表面平滑，压痛不明显。晚期出现门静脉高压症与肝衰竭，可进展为肝癌。本病常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等。

实验室检查及辅助检查

（一）尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。

（二）肝功能试验血清胆红素多中度增高，以直接胆红素增高为主，反映了胆管缺失和碎屑样坏死的严重程度。血清胆固醇常增高，肝衰竭时降低。碱性磷酸酶（ALP）与γ-谷氨酸转移酶（γ-GT）在黄疸及其他症状出现前多已增高，比正常高出 2～6 倍。血清白蛋白水平在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度增高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素 K 后可恢复正常，晚期由于肝细胞不能利用维生素 K，注射维生素 K 仍不能纠正。

（三）免疫学检查 95％以上患者 AMA 阳性，滴度＞1: 40 有诊断意义，AMA 的特异性可达 98％，其中以 M2 型最具特异性；很多患者临床症状出现前 6～10 年血清 AMA 已呈阳性。血清免疫球蛋白增加，特别是 IgM。约 50％患者 ANA 和 SMA 阳性，有一定特异性。

（四）影像学检查超声常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石；CT 和 MRI 可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性肿瘤；MRCP 或 ERCP 在 PBC 患者常提示肝内外胆管正常，可以排除其他胆道疾病。PBC 进展到肝硬化时，可有门静脉高压表现，应每 6 个月复查超声，有助于早期发现肝癌。

（五）组织学检查典型的 PBC 组织病理表现为慢性进行性非化脓性、以小胆管破坏为主的胆管炎或肉芽肿性胆管炎，周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞浸润；肝实质碎屑状坏死、慢性胆汁淤积、肝纤维化。当疾病进展至肝硬化时，肝小叶结构破坏，汇管区纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节，肝细胞呈局灶性坏死。身免疫性肝炎、药物性肝内胆汁淤积等鉴别。

治疗（一）熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一推荐用于 PBC 的药物，剂量为 13～15mg/（kg·d）。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少 HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，兼有免疫调节作用。UDCA 的疗效已获肯定，能缓解临床症状，改善生化功能、延迟组织学和疾病进展，提高生存率、减少肝移植需求。对有效病例宜长期服用。一些研究证明，UDCA 治疗后数周之内肝功能开始恢复，90％的患者在 6～9 个月内得到改善，20％的患者 2 年内肝功能恢复正常，而 35％的患者 5 年内肝功能恢复正常。

（二）其他药物 UDCA 无效病例可视病情试用布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等。脂肪泻可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性维生素缺乏时补充维生素 A、D3、K，并注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂考来烯胺（消胆胺）。

（三）患者教育饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主，其余参见本篇第十五章。

预后PBC 预后差异很大，有症状者平均生存期为 10～15 年。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展。

起病隐匿、缓慢，自然病程大致可分为 4 期。

①临床前期：AMA 阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。

②肝功能异常无症状期：无症状者约占首次诊断的 20％～60％，因血清 ALP 水平升高而检测 AMA 确定诊断。多于 2～4 年内出现症状。

③肝功能异常症状期。

④肝硬化期。

后两期的临床表现如下：早期症状较轻，乏力和皮肤瘙痒为最常见首发症状，约 78％患者有乏力，瘙痒比乏力更具特异性，发生率为 20％～70％。瘙痒常在黄疸前数月至 2 年左右出现，同时出现或先黄疸后瘙痒者少见，常于夜间加剧。因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化吸收，可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症（维生素 A 缺乏）、骨软化和骨质疏松（维生素 D 缺乏）、出血倾向（维生素 K 缺乏）等。由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。多数病例肝大，并随黄疸加深而逐渐增大，常在肋下 4～10cm，质硬，表面平滑，压痛不明显。晚期出现门静脉高压症与肝衰竭，可进展为肝癌。本病常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等。

实验室检查及辅助检查

• 尿、粪检查：尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。
• 肝功能试验：血清胆红素多中度增高，以直接胆红素增高为主，反映了胆管缺失和碎屑样坏死的严重程度。血清胆固醇常增高，肝衰竭时降低。碱性磷酸酶（ALP）与γ-谷氨酸转移酶（γ-GT）在黄疸及其他症状出现前多已增高，比正常高出 2～6 倍。血清白蛋白水平在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度增高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素 K 后可恢复正常，晚期由于肝细胞不能利用维生素 K，注射维生素 K 仍不能纠正。
• 免疫学检查： 95％以上患者 AMA 阳性，滴度＞1: 40 有诊断意义，AMA 的特异性可达 98％，其中以 M2 型最具特异性；很多患者临床症状出现前 6～10 年血清 AMA 已呈阳性。血清免疫球蛋白增加，特别是 IgM。约 50％患者 ANA 和 SMA 阳性，有一定特异性。
• 影像学检查：超声常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石；CT 和 MRI 可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性肿瘤；MRCP 或 ERCP 在 PBC 患者常提示肝内外胆管正常，可以排除其他胆道疾病。PBC 进展到肝硬化时，可有门静脉高压表现，应每 6 个月复查超声，有助于早期发现肝癌。
• 组织学检查：典型的 PBC 组织病理表现为慢性进行性非化脓性、以小胆管破坏为主的胆管炎或肉芽肿性胆管炎，周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞浸润；肝实质碎屑状坏死、慢性胆汁淤积、肝纤维化。当疾病进展至肝硬化时，肝小叶结构破坏，汇管区纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节，肝细胞呈局灶性坏死。身免疫性肝炎、药物性肝内胆汁淤积等鉴别。

治疗

（一）熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一推荐用于 PBC 的药物，剂量为 13～15mg/（kg·d）。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少 HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，兼有免疫调节作用。UDCA 的疗效已获肯定，能缓解临床症状，改善生化功能、延迟组织学和疾病进展，提高生存率、减少肝移植需求。对有效病例宜长期服用。一些研究证明，UDCA 治疗后数周之内肝功能开始恢复，90％的患者在 6～9 个月内得到改善，20％的患者 2 年内肝功能恢复正常，而 35％的患者 5 年内肝功能恢复正常。

（二）其他药物：UDCA 无效病例可视病情试用布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等。脂肪泻可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性维生素缺乏时补充维生素 A、D3、K，并注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂考来烯胺（消胆胺）。

（三）患者教育：饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主，其余参见本篇第十五章。

预后

PBC 预后差异很大，有症状者平均生存期为 10～15 年。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展。