北京市回民医院甲状腺功能亢进性突眼症推荐专家

1）糖皮质激素：泼尼松 40～80mg/d，2～4 周。每 2～4 周减量 2.5～10mg/d。需要持续 3～12 个月。静脉给药效果优于口服给药（80～90％/60～65％），优于局部给药。常用甲泼尼龙 500～1000mg 加入生理盐水静滴，隔日一次，连用 3 次。有甲强龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为 0.8％，可能与药物的累积剂量有关，所以糖皮质激素的总剂量不宜超过 4.5～6.0g。早期治疗效果明显提示预后良好。

2）放射治疗：适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率 60％，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者禁忌。可以单独应用或与糖皮质激素联合使用。联合应用可增加疗效。

3）眶减压手术：切除眶壁和球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证：①视神经病变引起视力丧失；②复发性眼球半脱位导致牵拉视神经引起视力丧失；③严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者。

4）控制甲亢：甲亢根治性治疗可以改善 GO 的治疗效果。处于进展期的 GO 患者在糖皮质激素保护下对甲状腺实施 131I 治疗。甲状腺功能低下可以加重 GO，无论使用何种方法控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对 GO 都是有益的。

近甲亢突眼咨询的患者比较多，其中咨询激素冲击治疗的和放疗的患者都比较担心激素和放疗的副作用，在此我一一作答。

激素治疗分口服和激素冲击，采用口服激素治疗是按一定量口服，连续口服一定时间，再逐步减量，口服激素时间比较长，副作用比较大，有的患者很难耐受；激素冲击治疗是采用一定量的激素分十二周输入体内，其副作用比口服激素相对较小，但很多患者激素冲击后会感到全身酸痛，几乎所有患者会出现激素的副作用，出现满月脸、水牛背四肢变细等等，如果出现血糖升高、血压过高就必须停止治疗。

激素冲击治疗对大多数活动期患者效果比较理想，但也有缺陷，停药后可能复发。

放射性治疗副作用相对较小，已经用了近八十年历史，有人连续观察突眼接受放射后近二十年，发现眶外放疗非常安全，不会致癌，不会导致视网膜病变，白内障发病率并不比对照组高，说明放疗比较安全，副作用比激素少很多，患者对放疗具有很高的耐受性。

有研究表明激素冲击联合放疗其疗效远比单一激素冲击和放疗效果好，因此提倡激素冲击联合放疗。如果患者对激素冲击不能耐受或疗效不佳可以采用放疗。

内分泌疾病主要是由内分泌腺以及内分泌组织本身的分泌功能以及结构异常而出现的一些疾病。根据内分泌腺的功能可分为三类:

一、功能亢进型，常伴腺体增生、腺瘤或腺癌，分泌激素过多而引起临床症状，如原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进症等。

二、功能减退型，由于内分泌腺受多种原因的破坏，如先天发育异常、遗传、酶的缺陷、炎症、肿瘤、自身免疫、药物等引起激素合成和分泌减少而发生临床症状，如垂体前叶功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退等。

三、功能正常但腺体组织结构异常。如单纯甲状腺肿和甲状腺癌等，腺体功能正常，但是有组织结构改变。人体内分泌系统是包括甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、垂体及胰岛等多种内分泌腺体及内分泌组织或细胞团块等在内的、能通过分泌一类被称作激素的特殊物质而对人体内的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等许多生理活动和生命现象起重要调节作用的一大功能体系。常见疾病主要包括多种原因引起的内分泌腺体或组织细胞增生或瘤(癌)变等导致的激素合成、分泌过多，从而使其功能亢进；或是各种原因引起内分泌腺体和组织的破坏，导致激素分泌障碍、不足或缺乏，从而产生内分泌功能的减退；或是先天发育异常导致内分泌的功能异常；以及由此导致的各种并发症等。

代谢病是指中间代谢（指营养物质进入机体后在体内合成和分解代谢过程中的一系列化学反应）某一环节出现障碍所导致的疾病。包括蛋白质代谢障碍、糖代谢障碍、脂类代谢障碍、水电解质异常、无机元素代谢异常及嘌呤代谢异常等。

内分泌（代谢）疾病主要包括：

一、下丘脑-垂体疾病

• 1、 尿崩症
• 2、抗利尿激素分泌不当综合征
• 3、神经性厌食
• 4、神经性贪食
• 5、腺垂体功能减退症
• 6、垂体瘤
• 7、泌乳素瘤
• 8、巨人症及肢端肥大症
• 9、空泡蝶鞍综合征

二、甲状腺疾病

• 1、单纯性甲状腺肿
• 2、甲状腺功能亢进（甲亢）
• 3、甲状腺功能减退（甲减）
• 4、甲状腺结节
• 5、甲状腺炎
• 6、甲状腺激素不敏感综合征

三、甲状旁腺疾病

• 1、原发性甲状旁腺功能亢进症
• 2、继发性甲状旁腺功能亢进症
• 3、甲状旁腺功能减退症

四、糖尿病及糖尿病各种并发症

• 如糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性非酮症昏迷，糖尿病乳酸酸中毒，糖尿病肾病，糖尿病神经病变，糖尿病并感染，糖尿病性心脏病，糖尿病性高血压，糖尿病性脑血管疾病，糖尿病视网膜病变，糖尿病足坏疽等等。以及糖尿病妊娠、妊娠糖尿病，胰岛素不敏感综合征，继发性糖尿病等。

五、低血糖症

六、肾上腺疾病

• 1、肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）
• 2、皮质醇增多症（库欣病，cushing 综合征）
• 3、原发性醛固酮增多症（Conn 综合征）
• 4、继发性醛固酮增多症
• 5、嗜铬细胞瘤
• 6、liddle 综合征

七、 性腺疾病

• 1、性早熟
• 2、性功能减退症
• 4、妇女更年期综合症
• 5、多囊卵巢综合征
• 6、男性乳房发育症
• 7、闭经及闭经-溢乳综合征

八、水电解质代谢失常

• 如水钠代谢失常、钾代谢失常、镁代谢失常、钙代谢失常

九、酸碱平衡失调综合征

• 如肾小管酸中毒、Fanconi 综合征

十、蛋白质

甲亢突眼是甲亢甲状腺以外表现，与甲亢有关似乎又独立存在，可以发生在甲亢出现前或甲亢发病后，有的患者仅表现为突眼而无甲亢症状，临床上称之为眼型 Graves 病，甲亢突眼常见症状有畏光流泪，眼睛胀痛，异物感，视力下降，因突眼和眼睑退缩，眼睛看起来炯炯有神，眼睑肿胀，结膜充血，突眼严重者眼睑不能闭合，如果眼外肌收到侵犯，能导致斜视复视，眼球活动受限等。甲亢突眼如何治疗呢？本文同患者重点讨论激素治疗。

2016 年欧洲甲状腺学会/欧洲 Graves 眼病专家组 Graves 眼病管理指南指出，甲亢突眼一线治疗是激素治疗。

激素治疗有三种方法:

• 口服激素，缺点是副作用大，疗效不确切，长期服用导致很多皮质激素副作用。
• 激素冲击治疗，激素冲击治疗是欧洲突眼治疗指南强烈推荐的，一般使用甲强龙静点，疗效较口服激素好，副作用也较口服少，但停药后易复发，有一部分患者对激素冲击治疗无效。
• 局部注射治疗，局部注射对突眼有效，长期疗效也不佳，治疗指南没有推荐。

目前比较公认的激素治疗方法是激素冲击治疗，欧洲治疗指南将其作为一线治疗方法。

激素冲击治疗治疗虽然常用，但疗效并不满意，停药后易复发是最大的问题，据文献报道和我们的经验，放射治疗对缓解突眼症状疗效优于激素治疗，在突眼活动期采用放疗能迅速缓解突眼症状，另外大家公认的一点:激素冲击治疗联合眶外放疗，其效果较单独采用激素或放疗疗效好。

我们采用近距离照射治疗甲亢突眼有七年历史了，近距离照射治疗能迅速缓解眼部症状，使突眼回缩，我们的经验也是激素冲击治疗联合放疗，其疗效好于单一治疗。

甲亢突眼是自身免疫性疾病，也是临床上棘手的难题，据统计大约50%-60%的graves甲亢伴有甲状腺眼病，随着甲亢控制大多数患者graves眼病都能得到缓解，仅少部分患者突眼会发展成中重度突眼，需要治疗。

 突眼早期，轻症患者目前最重要的处理办法是尽量控制影响甲亢突眼的危险因素，包括控制甲亢，使甲功维持在正常水平，吸烟也是影响甲亢突眼的重要危险因子，患者最好戒烟，目前还推荐采用硒制剂连续治疗六个月，对缺硒地区的突眼患者有一定治疗作用。

  中重度突眼都是从轻度发展而来，如何对早期病情处于轻度的患者进行管理和治疗非常重要，欧洲Graves眼病协作组推荐的给出了以上建议，建议以密切观察和控制甲亢突眼危险因子为主，并未给出更多治疗方法。

甲亢突眼早期采用核医学近距离照射治疗非常有效，近距离照射治疗副作用少，安全有效，对于那些眼睛有明显症状的患者，早期在遵从欧洲Graves眼病协作组推荐的管理办法的基础上进行核医学近距离照射。

核医学近距离照射治疗特点是，起效比较快，一般治疗四次后症状就会明显改善，突眼回缩；疗效比较持续稳定，而且治疗过程简单，不会遗留治疗痕迹（放疗往往导致局部色素沉着）；由于采用了低剂量，可以重复治疗。

   以下为近距离照射治疗患者

治疗前

治疗后

 

 

 

graves病自身免疫性疾病，graves眼病和甲亢同属graves病，graves眼病和甲亢是graves是同种疾病的不同临床表现，graves眼病受到甲状腺功能状态的影响，而非甲亢并发症，因此graves眼病又称为甲状腺相关眼病。

 

graves眼病治疗是临床上比较棘手的问题，很多graves眼病从发现到临床表现比较严重有个过程，如果任其发展，最终导致球后脂肪浸润和纤维组织增生，眼球突出难以回缩，因此早期治疗至关重要，graves眼病早期主要是球后炎性细胞浸润和球后水肿，此时如果得到有效治疗眼球容易回缩，一旦进入脂肪浸润和纤维化期眼球回缩难度就大了。

 

graves眼病早期临床上治疗方法除了激素，似乎没有更多有效治疗手段，不提倡采用球后放疗，核医学近距离照射治疗是一种特殊放疗方法，较传统眶外放疗剂量更低，而且疗效不比传统放疗差，大家知道放疗皮肤出现最直接的反应是局部色素沉着，经过核医学近距离照射治疗局部很少有色素沉着，说明核医学近距离照射治疗剂量不足以产生色素沉着。

 

近距离照射治疗graves眼病起效比较快，治疗当天眼疼眼胀、畏光流泪就会有所改善，眼睑退缩有可能有明显改善，外观感觉突眼回缩。近距离照射治疗基本没有副作用，适合graves眼病早期和激素治疗失败的患者，或联合激素治疗能起到协同作用。

 

 

 

近距离照射治疗治疗前后对比

 

 

 

 

graves 眼病俗称甲亢突眼，大约有 50%70%的甲亢患者会有不同程度的突眼，随着甲亢治愈突眼也会随之回缩，但仍有一部分患者突眼不但不回缩，反而逐步加重，最终发展成令人棘手的突眼。

如果甲亢经过治疗甲功正常突眼仍然没有回缩或甲亢治疗过程中突眼持续性发展，请不要耽误，最好尽早治疗。

甲亢突眼并非甲亢并发症，是 graves 病眼部表现之一，graves 病有三大表现：甲亢、突眼和皮肤改变（常见胫前粘液水肿），因此治疗甲亢的药物甲亢突眼并不适合甲亢突眼，但甲状腺功能状态会对突眼有一定的影响，甲亢或甲减都会影响到突眼的严重程度，因此治疗甲亢突眼控制甲功正常非常重要；另外吸烟对突眼有一定的影响，戒烟对甲亢突眼尤为重要。

突眼有可能发生眼干，畏光流泪等症状，早期可以采用人工泪液保护眼结膜，对缺硒患者，口服硒制剂对早期突眼也会有一定疗效，如果经过以上处理还没有效，突眼持续发展，应尽快采用激素治疗，激素治疗分为口服激素、激素冲击和眶内注射激素，其中中重度突眼目前建议采用激素冲击为首选，如果激素冲击治疗失败，应采用放射治疗。顺便说一下激素眼眶内注射，眶内注射虽然在欧洲甲状腺协会和甲状腺眼病管理指南中没有推荐，但激素局部注射也非常有效，全身副作用较激素冲击和口服激素要小。

甲亢突眼强调早期治疗，如果眼眶内纤维组织增生和脂肪组织浸润，突眼比较明显，此时治疗起来就比较困难，如果处于炎症期的活动性甲亢突眼得到早期治疗，就会抑制局部炎症和纤维组织增生及脂肪浸润，此时突眼可能是球后水肿和淋巴细胞浸润，交感神经兴奋眼睑退缩引起，此时尽早介入治疗能较好地治疗突眼。

我们采用郝海涛大夫发明的核医学近距离照射治疗甲亢突眼取得了比较肯定的疗效，只要甲亢突眼处于活动期或眼睑退缩比较明显，都可采用核医学近距离照射治疗，对甲亢突眼早期、轻症不适合激素治疗的患者，核医学近距离照射治疗效果非常明显，能较好地控制甲亢突眼继续恶化，治愈甲亢突眼。

甲亢突眼治疗最重要的是早期治疗，早期控制甲亢突眼进展，一旦球后纤维组织增生和脂肪堆积你很难用非手术方法让其回缩。

甲亢突眼早期可能是因为眼眶内部组织炎症水肿引起，此时治疗重在消除眼球后炎症和淋巴细胞浸润，口服激素如果能很好控制炎症反应首先选择口服，如果口服效果不理想可以考虑采用激素冲击治疗，如果患者对激素治疗不敏感或副作用太大，最好选择放射治疗。

如果球后纤维组织增生和脂肪浸润造成突眼，激素冲击和放疗在眼球回缩方面的作用是有限的，此时突眼回缩主要是激素或放疗抑制了交感神经兴奋，使交感神经兴奋引起的突眼回缩，最多能回缩三个毫米。

如果突眼在活动期，最好采用激素治疗或放射治疗，控制甲亢突眼眶内炎症和眼睑炎症，减轻眶内水肿和淋巴细胞浸润，待病情稳定突眼没有回缩，再做眶内减压术。

下图为激素冲击治疗和眶内注射激素失败的患者，接受核医学近距离照射治疗后突眼明显改善

 

在临床上甲亢突眼实际上是一种自限性疾病，目前仍缺乏针对病因的有效治疗方法，主要是选择对症治疗的措施，针对甲亢进行治疗，免疫抑制治疗，中医治疗，严重者需要进行手术治疗等，具体的细化分为以下几个方面。

基础治疗

• 治疗甲亢，因为甲亢越严重的，甲亢的突眼就会越严重，控制甲亢非常重要，主要采取口服抗甲亢的药物，比如临床上比较常用的赛治、丙基硫氧嘧啶片
• 可以针对性给予碘 131 治疗，严重的需要手术治疗甲亢，切除一部分甲状腺而缓解症状

口服激素类药物或者免疫抑制剂

• 针对甲亢甲亢性突眼进行治疗，临床上比较常用的就是强的松有很好的治疗效果，使用起来比较方便，但是也有劣势，比如作用比较缓慢、病程较长、需要长期用药并且副作用相对较多
• 除了激素之外也可以选择其它种类药物，比如免疫抑制剂，淫床上比较常用的环色素 A、环磷酰胺等有一定疗效，但副作用大

中药治疗

• 主要会选择一些能够调节免疫力、消瘿散结的中药，比如临床上比较常用的夏枯草、海蛤壳、黄药子等
• 对于严重的甲亢性突眼还是需要手术进行治疗

总之，具体选择何种方法进行治疗，还需要医生的评估，根据患者自身的情况选择最适合自己的治疗方案。

在临床上甲亢突眼是很常见的甲亢并发症之一，轻微的甲亢突眼没有明显的症状，但是较为严重的甲亢突眼可能会造成结膜与角膜的暴露，严重者会引起角膜溃疡，最终可能会导致患者出现失明，了解如何预防甲亢突眼非常重要，今天就来为大家讲一讲这个问题。

第一，早发现，及时的发现甲状腺功能亢进症非常重要，到医院进行详细的检查，其中包括甲状腺功能以及甲状腺彩超，医生通过分析进行确诊，然后进行规范的治疗甲亢，只有甲亢控制住了才可以避免突眼的发生，同时只有治疗比较好的基础上才可以尽量的预防甲亢性突眼。

第二，饮食，对于甲状腺功能亢进症的患者来说，注意饮食非常重要，饮食应该清淡，避免吃过于辛辣刺激性的食物，同时应该低碘饮食，低盐饮食，高维生素饮食，高热量饮食，不要吃过多的海产品，比如海带、紫菜、海鱼等，避免饮用浓咖啡、浓茶以及兴奋性的饮料，平时应该多吃一些蔬菜，保证营养的均衡，有助于预防甲亢同时预防甲亢突眼的发生。

第三，劳逸结合，保持良好的运动习惯是预防多种疾病的好办法，甲亢的患者注意不要用眼过度，需要减少眼疲劳，适当的进行休息，经常的让眼球转动，同时也要进行定期的复查，定期的复查甲状腺相关的指标，也要定期的到眼科检查眼睛，以便早期的发现问题进行详细的治疗。