胆囊结石伴急性胆囊炎

放射科宋医生带你一起学习急性胆囊炎CT 诊断要点，你学会了吗？

急性和慢性胆囊炎哪个危害更大？

一块腐肉 and 一坨烂泥？ 错！这是手术切除感染的胆囊和结石。右侧：因标本需从1公分小孔取出，肿大增厚的胆囊只有剪碎后取出；左侧：胆囊内的多发结石。

手术没有大小之分，都面临着一定风险，即使手术再小一旦遇到就是100%，故外科医生一定要抱有敬畏之心。

胆囊切除是肝胆外科最简单的手术之一，也是最“坑人”的手术。简单的时候可以五到十分钟结束战斗，复杂起来一两个小时还摸不清方向。此处不详谈，本节重点在于哪些患者需要考虑行胆囊切除手术。

简单粗暴的总结归纳：大、小、满、厚 + 特殊情况

大--急性炎症发作

这类患者具有典型的胆囊炎症状，表现为右上腹的疼痛，常常因进食油腻食物诱发。医生体检时常伴有典型的右上腹压痛，严重的还有反跳痛(按住疼痛部位松手那一刻有剧烈疼痛)或Murphy征(按住胆囊区深呼吸，因疼痛突然停止吸气)，当毒素吸收入血时出现发热等全身症状。

超声或其他影像学检查常提示胆囊明显肿大，胆囊壁明显水肿增厚，多伴有结石，常为结石嵌顿颈部导致胆囊内胆汁排空障碍，诱发绞痛(程度十分剧烈)。

两例急性胆囊炎病例。后者为感染持续存在，保守无效，术中可见胆囊肿大十分明显，部分区域已经发黑，随时可能破溃，一旦发生大量脓性胆汁流入腹腔，就会引起严重的腹腔感染，若救治不及时会危及生命。

小--胆囊萎缩、瓷化

这类患者往往没有任何临床症状：患者感觉不疼，医生查体没有任何体征。

Why？不可思议！那医生怎么发现这个胆囊生病了？常常是因为体检发现，但追问病史很多患者以前都有过胆囊炎或者“胃病”，那为什么现在反而没有任何不适了呢？是因为，胆囊现在已经不工作、不上岗！也就是说胆囊已经没有功能，已经没有储存过胆汁，也没有排泄过胆汁，所以就不会再有刺激引起疼痛。

“太好了，那我再也不用担心它了，不用手术了！”大错特错！这一类是最危险的，因为一旦出现不舒服，可能就已经变为癌了(请看下回细解)，由一个简单的疾病变为一个复杂的疾病--胆囊癌！

两例胆囊萎缩、缩小的病例。前者已缩小只有花生大小，内部结石全部填充。后者整体实化，术后本想用刀切开，但是我失败了，因为胆囊壁变的异常坚硬，就像陶瓷一样。

满--慢性炎症、多发结石

这类患者常常因为有上腹部不适就诊，说不出哪里有十分的不舒服，但就是觉的右上腹有不自在，尤其是在大油食物之后会加重；医生腹部查体时也没有阳性体征。这也正好符合多发结石或填满结石的胆囊丧失了部分功能的特征，也就是说胆囊已经“出工不出力”，所以症状反而不那么明显。但是一旦出现结石嵌顿导致胆汁排泄受阻，合并细菌感染时，也会合并急性炎症，出现急性胆囊炎的表现。

影像学检查常常提示胆囊壁明显增厚，壁毛糙，内部有多发的结石，甚至已被结石完全填满。这类患者最大的危害有三种情况：一、常年累月的炎症刺激，胆囊周围的组织结构已不清晰，甚至和旁边的胆管、胃、十二指肠或横结肠烂穿了，小手术变成了大手术；二、胆囊腔内的大块结石，长期摩擦刺激胆囊癌，最后演化为肝胆系统的致命杀手--胆囊癌(预后极差，治疗手段有限)；三、胆囊腔内的多发小结石，随着胆囊收缩、胆汁排泄，可能会掉进胆总管，从而诱发急性胆管炎或者急性胰腺炎，这两种情况不能有效控制，可能危及生命。

两例多发/填满结石的病例。

厚--恶变的信号

这种情况的“厚”和前面讲述的“厚”不一样，上述的是胆囊壁整体增厚，而这里是局部增厚。可能为胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤，抑或发现较早的、“个头不大”的胆囊癌，有两种情况需要高度警惕：一、胆囊局部增厚、单发、基底部宽大、>1公分的实性病变；二、在短期内实性病变有增大趋势，不能排除肿瘤。

这种情况只有一种建议，就是尽早手术！！！而且必要时需要术中鉴别是否已经癌变。

胆囊单发结石，在胆囊底部有局部增厚，剖开后有菜花样新生物，术中快检提示胆囊腺癌(下方颗粒样组织，就是脱落的新生物)。

特殊情况

除了上述情况，在临床中还会遇到一些特殊病人，比如合并有复杂的心脏疾病、肺部疾病、神经系统疾病、需长期服用抗凝药物的疾病，或年龄>70岁，这些患者一旦确诊都建议积极手术处理，因为胆囊结石没有特效药物，不会随着时间延长而结石缩小，慢性炎症也不会消退。如果急性炎症发作，往往这部分患者身体条件有限，在没有充足时间准备情况下实行手术，手术风险将会翻倍。

此外，年轻女性在备孕阶段，也应排查是否有胆囊结石。在临床中，我们常常遇到怀着宝宝，胆囊炎发作十分被动，保守需要用药物且大量毒素吸收入血，是否会对胎儿产生影响？积极手术，全麻和手术本身风险是否会导致流产？人财两空？总体建议：如果符合上述条件，即使没有任何症状，也应孕前积极手术处理！

后记：单纯胆囊切除是一个小小的手术，背后却有太多的故事，莫让小事情变成大故事。

肝胆相照 披肝沥胆 侠肝义胆 每一位敢于面对疾病并积极配合治疗的患者都是英雄，我们的胆囊切除患者则是“无胆英雄”。

很多患者在门诊或术前沟通时，会问：“医生，我以后是不是没胆了？”冷不丁给你一个灵魂拷问三连击，当然这确实是一个应该讲清楚的问题……

＊ 胆囊切除后还有“胆”吗？准确地说，没了，生病的胆囊已经被摘除；

＊ 胆囊切除后真的没有“胆”吗？科学地说，还有，食物消化所需的胆汁仍能正常的生成、排出；

＊ 胆囊切除后是不是我就没“胆”了？负责地说，一分钱关系都没有，您的胆量和有没有摘除胆囊没有任何关系。

 

其实，绝大部分患者询问的意思是：胆囊切除后胆汁是否还正常产生，本节就围绕这个问题展开。

胆囊有哪些生理功能？

其实，我们每天产生的胆汁是来自于肝脏，75%是肝细胞分泌，25%是胆管细胞分泌，总量大约800～1200毫升，混合后经肝内胆管系统排出进入肝外胆管，而胆囊就是这个管道系统中的一个囊状的袋子，生成的胆汁临时储存在这里面。也就是，胆囊最主要的功能就是“储存”作用。

小小的袋子并装不下这么多的胆汁(容量大约30～60毫升），即使按照三餐平均分配也无法容下。但是，小小的胆囊却做到了，是因为它具有另一个功能--“浓缩”作用，吸收胆汁中的水分和部分胆红素，让胆汁变得更粘稠和高浓度。其次，胆囊粘膜还具有“分泌”功能，可以分泌粘液，成为最终胆汁的组成部分。储存在胆囊的胆汁，在进食后由神经和激素调控触发胆囊收缩，将胆汁“排出”进入肠道和食物混合，以帮助消化和吸收脂肪类物质。

胆囊切除后有哪些影响？

由上可知，胆囊切除并不会导致没有胆汁产生，主要的影响是胆囊的储存和浓缩功能。而实际上，很多慢性胆囊炎患者的胆囊已经在逐渐丧失功能，而人体也随着这一变化逐渐去适应没有胆囊的生活。也就是说，人体的代偿机制会弥补这一缺陷，就像“放钱的左边口袋坏了，我会想办法把钱放进右边的口袋”一样。

胆囊切除后，分泌的胆汁会储存在胆管内，因此术后会出现肝外胆管的代偿性扩张，同时调节“排出”功能，从而保持胆汁的正常生理功能。

当然，有部分胆囊功能完好且胃肠道功能较弱的患者，术后可能因为胆汁排出习性改变，短期内可能出现进食油腻食物后发生腹泻等不适，但随着人体调节代偿，绝大部分患者会逐步缓解恢复。

纪存：中秋前的急诊胆囊手术

后记：致敬每一位“无胆英雄”！

tips：1. 遥望明月寄相思 记中秋夜奔波于荆州，没有陪伴亲爱的家人们，心心念；2. 部分图片来源于网络。

一般情况下，片仔癀是不可以直接用于治疗胆囊炎的。片仔癀是一种临床常用的中成药物，主要由牛黄、麝香、三七、蛇胆等组成，具有清热解毒，消肿止痛等功效，可用于热毒血瘀引起的急慢性病毒性肝炎，痈疽疔疮，跌打损伤等病症，而胆囊炎多因胆囊结石引起梗阻以及感染所致，片仔癀没有直接治疗作用，因此此药物不能直接用于治疗胆囊炎。

胆囊炎患者主要出现为上腹部或右上腹疼痛不适，并伴有恶心、呕吐等症状。可遵医嘱使用山莨菪碱、消炎利胆片、克林霉素等药物进行治疗，必要时通过胆囊切除术、胆囊造口术等方式进行治疗。建议及时就医检查，积极配合医生的治疗，在生活中注意休息，保证睡眠充足，同时注意病情监测，定期复查。

通常情况下，急性胆囊炎不一定要手术治疗，一般要视疾病的类型及严重程度而定。急性性胆囊炎分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。大部分的急性结石性胆囊炎患者如果经药物治疗48～72小时病情无改善者或者并发胆囊穿孔，可行急诊胆囊切除术；而对于急性非结石性胆囊炎，这类胆囊炎因易坏疽穿孔，一经诊断，建议及早手术治疗，可行胆囊切除术或者胆囊造口术等。而对于少部分急性结石性胆囊炎患者，可采取保守治疗的方式，患者可遵医嘱应用熊去氧胆酸片、消旋山莨菪碱片、消炎利胆片等药物来止痛、保肝治疗。急性胆囊炎多为胆囊管梗阻和细菌感染导致，患者可出现右上腹部剧烈绞痛、发热、恶心呕吐等症状，如果患者出现急性胆囊炎的症状，建议及时就医检查，遵医嘱规范治疗。

胆囊炎是急性胆囊炎和慢性胆囊炎的统称，常见症状有上腹部疼痛、恶心、呕吐等，急慢性存在一定差异。其治疗方法主要包括药物和手术。

1.症状：

• 急性结石性胆囊炎：常于夜间发作，开始时仅有上腹部胀痛不适。疼痛剧烈时，可放射到右肩、肩胛以及背部；常伴有恶心、呕吐、厌食和便秘等消化道症状。
• 急性非结石性胆囊炎：症状和急性胆囊炎类似，但更容易发生胆囊坏疽、穿孔等重症情况，可表现为寒颤、高热以及严重的腹痛。
• 慢性胆囊炎：症状一般不典型，多在饱餐、进食油腻食物后可出现上腹胀痛不适，腹痛程度因人而异，可能会牵涉到右肩背部。可伴有恶心、呕吐等不适症状。

2.治疗：

• 药物治疗：对于急性胆囊炎，如果出现痉挛和疼痛等不适，可以采用解痉镇痛药物进行治疗，如阿托品肌内注射、哌替啶等；为了预防菌血症和化脓性并发症，可采用抗生素药物进行治疗，如氯林可霉素、氨基苄青霉素等。对于慢性胆囊炎，可服用利胆药物进行治疗，如 50%硫酸镁口服、去氢胆酸片口服等。由胆固醇结石引起的胆囊炎，可采用熊去氧胆酸或鹅去氧胆酸进行溶石治疗。
• 手术治疗：对于药物治疗效果不佳，或者病情加重，可通过手术进行治疗，如胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术等。具体的治疗方法，以及药物的使用，需在专业医生的指导下，根据患者的病情进行合理选择。

拉肚子是指腹泻。胆囊炎并不会引起腹泻，腹泻的原因可能和腹部受凉、急性胃肠炎有关。胆囊炎是由于胆囊结石或其他原因而引起的胆囊内急慢性炎症反应，患者主要会出现上腹部胀痛、恶心呕吐、高热寒战以及黄疸症状，并不会引起患者出现腹泻现象。造成患者出现腹泻的另一种原因，可能和不注意腹部保暖，腹部在受凉后会引起胃肠蠕动加快，进而会出现腹泻的症状。此外，还有可能和急性胃肠炎有关，主要是由于胃肠道受到细菌或者病毒寄生虫感染所致。建议患者可及时前往医院就诊，配合医生明确腹泻的原因，然后再给予治疗。对于胆囊炎现象，也要根据自身症状，遵医嘱给予规范治疗，不可私自用药或延误病情。

急性胆囊炎属于临床上常见的消化道疾病，主要由胆囊管梗阻、化学刺激、细菌感染等因素导致。

其症状主要包括上腹部疼痛、发热等。可通过一般治疗、药物治疗、手术治疗等方法进行合理治疗。

1.症状：

• （1）上腹部疼痛：患者主要表现为右上腹疼痛，开始时仅见上腹部胀痛，可逐渐发展为阵发性绞痛。夜间发作常见，常由饱餐、进食油腻食物等因素诱发。
• （2）发热：病人常出现轻至中度发热，通常无寒战，如有畏寒、高热等恶化表现，说明病情加重，可能出现胆囊化脓坏疽、穿孔等情况。

2.治疗方法：

• （1）一般治疗：对于急性胆囊炎患者，首先需要禁食禁水，对于出现呕吐、腹胀的患者，需要进行胃肠减压处理，同时需要及时静脉补液，以便纠正电解质紊乱。
• （2）药物治疗：可在医生指导下，合理采用抗生素药物进行治疗，一般可选择头孢菌素类药物，如头孢他啶片、头孢曲松钠等。如果感染比较严重，必要时还需通过碳青霉烯类药物进行治疗，如厄他培南、美罗培南等。如果疼痛比较剧烈，可谨遵医嘱，服用颠茄片、熊去氧胆酸片达到解痉止痛、消炎利胆的作用。
• （3）手术治疗：对于反复发作，或者伴随着胆囊结石的患者，则需要通过手术进行治疗，如胆囊切除术。具体的治疗方法，需在专业医生的指导下进行，所以一旦出现急性胆囊炎需尽快到医院就诊和治疗。