2022年5月23日，北京大学第三医院心脏外科为一位92岁的患者实施了经导管主动脉瓣置换（TAVR）联合微小切口冠状动脉搭桥术。

 

 雷老是一位退休工人，年已92岁的他一直认为自己的身体非常好，日常家务、买菜做饭，独自照顾久病的老伴都不在话下，还常常徒步5公里，到颐和园散步。但近2周来，他在活动后感到胸痛、心悸，就来到北医三院就诊。检查结果让雷老大吃一惊，他同时罹患两种严重的心脏疾病，分别是主动脉瓣重度狭窄和冠心病。两种病都需要有创治疗。

 

 北医三院心内科制定了经导管主动脉瓣置换联合冠状动脉介入的治疗方案，但进一步的检查令局面更为复杂，雷老的主动脉钙化严重，并有严重的狭窄和夹层形成。而主动脉正是介入治疗的必经之路。这样，上述方案就难以实现了。心内科及时启动了多学科会诊，雷老面临的难题随之进入心外科的视野。心外科团队经过审慎讨论，创造性地提出了经导管主动脉瓣置换（TAVR）联合微小切口冠状动脉搭桥手术的新方案。

 

 过去10年，北医三院心脏外科在微小切口搭桥手术方面取得了突破性的进展，并取得了令人瞩目的技术成就。目前已成为全国实施小切口搭桥手术最多的心脏中心，无论在手术数量、还是质量方面，都远远领先国内同侪，并成为国际上最重要的微创冠状动脉外科中心之一。在分析雷老的病情时，心外科指出，TAVR治疗既可以通过动脉穿刺实施，也可以通过心尖穿刺完成；而心尖小切口，正是小切口搭桥手术的常规路径。也就是说，以三院心外科的技术力量，采用同一个微小切口实现换瓣和搭桥两个目标，是完全可行的。这一方案立刻得到心内外科团队的一致通过。

 

 5月23日，雷老迎来了手术的大日子。心脏外科以凌云鹏主任牵头，组成了强大的手术团队，首先为雷老顺利实施了冠脉搭桥，而后，又利用同一手术切口，通过心尖穿刺，导管输送，将一枚人工主动脉瓣释放到病变的主动脉瓣位置，完美解除了主动脉瓣狭窄的危险。手术过程顺利，雷老在术后次日拔除气管插管，从监护室返回普通病房。术后第三天，他已经可以下床。复查结果显示，手术效果非常理想，标志着这一创新术式获得了完全成功。

 

 在总结这一病例时，雷老的主诊大夫赵鸿医师指出，瓣膜病和冠心病都是老年人常见的疾病，对于这些患者，手术治疗往往是不可避免的。而对于至超高龄人群，本例这样的微创手术将使之大为获益。这次心脏外科的手术方案，在国内外尚未见到类似报道。我们相信，这一创新性的手术将成为更多老年心血管疾病患者的福音。

 

冠脉搭桥手术这个是非常成熟的，比我们的支架手术更加成熟，所以不需要去担心的，一般来说是非常安全的。

9月28日，是80岁的张奶奶从心脏外科出院的日子，当她缓缓走出病房大楼的时候，可能连自己也没有想到，一个月前还在饱受着心衰和心绞痛双重折磨，躺在床上一动就喘的她，如今却能毫不费劲的在阳光下自由的呼吸。

时间退回到两个星期前，北医三院心脏外科医生办公室里，看着张奶奶厚厚的病历以及超声心动和冠脉造影等资料，身经百战的凌云鹏主任也不禁紧锁起了眉头：80岁高龄的老人，心衰，肺部感染，肾功能不全，11年前因冠心病在前降支植入两枚支架，如今支架内再狭窄95%，同时二尖瓣大量返流，心功能差，射血分数只有38%，张奶奶的心脏就如同一台破旧的发动机，机油没了，阀门松了，却还拖着锈迹斑斑的车身在负重前行，似乎一阵微风就能将它轻易的吹倒。

“您帮我手术吧，太难受了，就算死在手术台上也认了…”面对患者含泪的眼眶和殷切期盼的目光，凌云鹏主任郑重的点了点头：“前面的路不好走，但是我们一起努力，多难的关也能闯过去！”

此类危重患者的一线生机极容易转瞬即逝，要想救张奶奶的命，只有抓准了手术时机，并且同时解决两个问题：冠心病和二尖瓣返流，任何一个环节没有把握住，一切都将前功尽弃。

传统的手术方式是冠脉搭桥+二尖瓣置换，术中需要让心脏停止工作，为心脏接通新的血管以及更换新的瓣膜后，再让心脏重新恢复跳动。这种方式对患者的心脏功能和全身状况都具有较高的要求，一旦撤除体外循环后心脏无法恢复自主的有效收缩，往往会面临灾难性的后果，显然，张奶奶并不具备常规手术的条件。

为今之计，只能考虑微创手术了，经导管二尖瓣夹合是一种基于外科二尖瓣缘对缘修复的经导管介入技术，近年来开始应用于高龄，无法耐受外科手术的患者，但是这项技术对手术技巧、器械、超声心动等的要求均非常高，国内能够成熟应用此项技术的医院并不多。同时，对于合并严重冠心病的患者，操作过程中也非常容易因心肌缺血从而导致循环崩溃，因此，此前并没有将微创冠脉搭桥手术和经导管二尖瓣夹合手术结合起来的先例。

北医三院心脏外科以微创冠脉外科为特色，微创冠脉搭桥数量居全国首位，同时也在经导管二尖瓣夹合手术上积攒了一定的经验，正是因为有了这些基础，手术团队经过充分的讨论后，为患者设计了微创冠脉搭桥联合经导管二尖瓣夹合的手术方式。

9月21日，经过一段时间的药物调整后，张奶奶迎来了她的手术窗口期，在心内科、麻醉科、手术室的大力配合下，仅仅通过肋间一道5cm的手术切口，手术团队使用胸廓内动脉为严重狭窄的前降支恢复了血运，随后在经食道超声心动的精准指引下，小心翼翼的避开腱索、乳头肌的干扰，将一枚夹子像订书钉一样把张奶奶二尖瓣前后叶关闭不全的位置牢牢夹在一起，超声心动显示患者二尖瓣返流由重度减少至微量。整个过程在跳动的心脏上完成，其难度和意义无异于在行驶的汽车上修理发动机。

得益于显著的疗效和微小的创伤，张奶奶心脏的功能逐渐在恢复，术后当晚就脱离了呼吸机，第二天转回普通病房，术后一周康复出院，而这一切，都源于手术团队精益求精的医疗技术，默契无间的团队配合和坚定无畏的医者担当。

随着人口老龄化的加剧，各种冠心病合并主动脉瓣疾病，冠心病合并二尖瓣疾病等复合的心血管病患者在不断增加，北医三院心脏外科也将不懈努力，继续探索，发挥自身优势，用精湛的技术造福更多的心血管疾病患者。

冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术，英文缩写CABG，是成年人中最常进行的心脏手术。注册登记研究和病例回顾研究报告称， CABG术后，与男性相比，女性患者的早期和晚期结局更差，但是已经发表的各研究结果并不一致。研究结果不一致的原因可能在于男性和女性的临床基线特征存在差异，研究数据的质量较差，从而影响研究结果。

 

近期，《欧洲心脏杂志》发表了一项高质量的患者个体数据的系统综述，旨在比较男性和女性患者接受CABG的术后和中期结局。 该项研究的结果表明，CABG术后的头5年内，女性患者的结局比男性更差。但对于年龄超过75岁的患者，男性和女性的结局没有差异，且不受手术技术的影响。

 

研究方法

本项系统综述在文献检索中，检索出所有关于CABG的随机对照试验，即所有患者接受或预计接受CABG的随机对照试验。为了减少小规模研究的影响，本研究只纳入样本量≥400名患者的临床试验。其他的纳入标准是：(i) 试验中同时纳入了男性和女性患者，(ii) 随访时间≥5年，(iii) 文章用英文撰写。

 

主要结局是包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和再次血运重建在内的复合终点（主要不良心脑血管事件，MACCE）。次要结局是全因死亡率。研究采用多变量混合效应Cox回归进行分析。

 

研究结果

纳入的随机试验

文献检索总共确定了1828项试验，其中1225项符合筛选标准。 四项试验满足纳入标准，分别为ART、CORONARY、GOPCABE、PREVENT IV试验。

 

ART试验纳入3102名接受CABG的患者，随机分配接受双侧或单侧胸内动脉移植术（1548 vs. 1554）。试验纳入的患者来自2004年-2007年4个大洲7个国家的28家医院。随访10年时，结果发现，两组的全因死亡率无显著差异（HR 0.96, 95% CI 0.82–1.12），死亡、心肌梗死和卒中的复合结局也无显著差异（HR 0.90, 95% CI 0.79–1.03）。

 

CORONARY试验纳入4752名患者，随机分配接受非体外循环或体外循环下CABG（2375 vs. 2377）。试验纳入的患者来自2006年-2011年4个大洲19个国家的79家研究中心。随访4.8年时，死亡、卒中、心肌梗死、肾功能衰竭或再次血运重建的复合结局发生率在两组间相似（HR 0.98, 95% CI 0.87–1.10）。

 

GOPCABE试验纳入2539名年龄≥75岁的患者，随机分配接受非体外循环或体外循环下CABG（1271 vs.1268）。试验纳入的患者来自2008年-2011年德国的12家研究中心。随访5年时，两组的存活率（HR 1.03, 95% CI 0.89–1.19），死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合结局相似（HR 1.03, 95% CI 0.89–1.18）。

 

PREVENT IV试验纳入3014名计划应用至少两条隐静脉移植血管进行直接CABG的患者，随机分配接受经edifoligide处理或经安慰剂处理的静脉移植血管（1508 vs. 1506）。试验纳入的患者来自2002年-2003年美国的107家研究中心。随访5年时，与单处远端吻合的患者相比，接受多处远端吻合的大隐静脉移植物的患者，调整后的死亡、心肌梗死或血运重建的复合终点（HR 1.15, 95% CI 1.00–1.31）以及死亡或心肌梗死的复合终点（HR 1.21, 95% CI 1.03–1.43）的发生率明显更高。

 

参与者的基线特征

本研究共纳入13193名患者，女性2714名，男性10479名。与男性参与者相比， 女性参与者的年龄更大、症状更多、合并症患病率更高，合并症包括糖尿病、高血压、外周血管疾病、既往卒中。术中时，女性和男性的非体外循环手术率相似；女性接受的移植物和动脉移植物数量明显更少。男性的中位随访时间为5.8年，女性为5.3年。

 

初步分析结果

女性和男性的手术死亡率相似（2.3% vs. 1.7%；OR 1.27, 95% CI 0.94–1.72）。与男性相比， 女性的围手术期心肌梗死发生率更高（6.3% vs. 5.2%）、房颤发生率更低（15.2% vs. 18.5%）。男性和女性的再次血运重建、因出血再次手术、需要肾脏替代治疗和纵隔炎的发生率相似。

 

随访5年期间显示， 与男性相比，女性的MACCE发生风险明显更高（调整后HR 1.12，95%CI 1.04–1.21，P=0.004），男性和女性的全因死亡率无差异（调整后HR 1.03，95% CI0.94–1.14，P=0.51），全因死亡率和卒中的复合终点也无差异（调整后HR 1.04，95%CI 0.95–1.14）。 女性的心肌梗死和再次血运重建的发生率更高，但卒中的发生率没有升高。

 

年龄与性别对MACCE的长期风险有显著的相互作用。75岁是一个分界点。 在75岁及以上的患者中，男性和女性间的MACCE发生率无显著差异。

 

分析讨论

本项纳入13193名患者（包括2714名女性患者）的分析显示， 在CABG术后，女性患者的心脑血管不良事件发生率高于男性患者，但死亡率与男性相似。MACCE的发生率更高，主要是由于心肌梗死和再次血运重率增加所致。

 

一个重要发现是，上述性别差异与年龄相关，在75岁之后性别差异消失。猜测是年轻女性的冠状动脉疾病具有明显的病理生理和不良结局特征，例如，与男性相比，女性更常发生冠状动脉夹层、微血管功能障碍、痉挛或心肌桥，而且急性冠状动脉事件后死亡率更高。

 

研究的另一个重要发现是，术前的左心室射血分数（LVFE）是一种显著的效应调节因素。 术前LVEF>30%的女性，MACCE的发生风险高于男性，而LVEF<30%的患者中则正好相反。

 

本项研究存在一些局限性。在纳入的试验中，结局定义和事件没有标准化。纳入的四项试验以及各研究中心间的手术技术和术后方案可能存在很大的差异。此外，CABG患者的心血管事件发生率在术后第5年大幅增加，需要更长期的随访数据来证实目前的结果。

 

总结

本研究对4项大型CABG试验的汇总分析发现， 手术后的头5年，女性的心脑血管结局比男性更差。75岁以后，性别之间的差异不再显著；性别差异受到术前LVEF水平的影响显著，但不受手术技术的影响。

1.在出院后，应尽量避免吵闹，避免与感冒、咽疼和其他有感染征象的人接触，预防感冒。在身体完全恢复之前，应避免到人群聚集的公共场所。

2.控制血糖

糖尿病是导致冠心病的一个重要病因，如果您有糖尿病的话，就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生，您会得到全面的建议，应按照内分泌医生的指示控制血糖。最后要学会自己测血糖，并象记录血压心跳一样，将其记录下来。

3.戒烟

吸烟是冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏、而且对于全身都有莫大的好处，这是非常重要的。为了您的健康，您必须戒烟！如果您觉得戒烟对于您来说有点困难，可以到戒烟门诊获得帮助。据统计，单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话，成功率只有 10%。现在医学发展了，人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧，不管用什么方法，把烟戒掉。

4.保持乐观豁达的心态

手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生，您开启了一段新的人生里程。据研究，A 型性格的人更容易得冠心病，也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆，或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅，而且有助于您的血管更加通畅！

5.药物治疗

冠脉搭桥的患者术后需长期服药，才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点：

• 要明确了解服用药物的名称、作用和外表。
• 按照医生的嘱咐，定时、定量服用药物。
• 了解药物的副作用，如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下，私自停用药物或加减剂量。

• 通常情况下，术后1个月应复查一次，如果你在家中休息期间，有任何不适和问题应尽早看医生。
• 注意伤口愈合情况
• 一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口，并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象，这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解，但到下午或晚间又加重，这是重力作用的结果。如果您的下肢肿胀比较严重，可以在白天就把下肢垫高，具体办法是：找个舒适的地方躺下来，把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高，使其高于心脏，这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立，如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至流脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。
• 记录血压和脉搏
• 养成良好的习惯，每日测量并记录血压和脉搏，这很重要，因为这些指标不但反映了您的心脏功能，而且对于您病情的控制至关重要！在您住院期间，这个工作是由医生或护士来完成的，出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计，每天自己给自己测量血压，然后自己数一下脉搏的次数（有些电子血压计本身就能测心跳次数），找一个日历本，把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本，供医生参考。

自 1962 年人们就开始了冠状动脉搭桥手术的临床实践，20 世纪 70、80 年代，冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病的主要手段。即使在今天，冠状动脉搭桥手术仍然是治疗冠心病确切、有效的方法。通过冠状动脉搭桥手术治疗的冠心病患者所获得的长期效果至今仍优于任何其他方法。通过使用患者自身其他部位的动脉或静脉血管，给狭窄的冠状动脉血管的远端供血。手术从患者身上取下一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远侧相连。

术后注意

1.饮食

在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期，通常需要增加蛋白质及维生素的摄入，以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务，包括控制血脂，如果您还有糖尿病，那您还必须更严格地控制饮食以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了的冠状动脉堵塞，而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗，需要患者持之以恒地保持良好的生活方式。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此，在饮食方面，注意饮食清淡，少吃高脂肪高热量的食品。

2.锻炼

运动可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动，走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼、气短，哮喘和疲劳，应立刻停止，待症状消失后，再以较慢地速度继续活动，循序渐进，逐日增加。如感到心脏突然失控或跳动过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时，应及时和医生联系。

心脏搭桥全称冠状动脉旁路移植术(CABG )，虽然通过手术可以恢复心肌的血液供应，但并非“一劳永逸”。术后除了遵医嘱规律用药外，还要注意改善饮食习惯、调整生活方式。

怎么“吃”？

术后 1~3 天（急性期）

搭桥手术通常在全麻下完成，术后 6 小时内一般需要禁食水。由于术后可能出现胃胀、恶心、呕吐等反应，因此，术后一般以清淡、低脂、易消化的食物为主。术后超过 6 小时后，可以逐渐从流食开始恢复饮食，例如浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉茸、鸡茸汤、薄面糊等。

康复早期（病情好转，术后 4~7 天）

随着身体恢复，可以逐渐改为低脂、半流质饮食，例如鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。不建议进食辣椒、牛奶、豆浆、浓茶、咖啡等，这些食物具有刺激性或易导致肠胀气。避免进食过冷或过热的食物。少食多餐，每天可进食 5~6 餐，以减轻心脏负担。

由于手术后使用的一些利尿药会导致体内钾、钠、镁、钙等电解质平衡紊乱，抗凝药可能损伤胃肠道黏膜，影响铁、钙、维生素等吸收，因此，搭桥手术后医生可能会建议适当补充维生素 C、维生素 K、维生素 E、叶酸、铁剂等。膳食纤维也很重要，可以防止手术后的胃肠功能紊乱，预防便秘。水果、蔬菜中富含上述维生素及膳食纤维，可以适量多吃些。

康复期（术后 1 周，病情稳定无特殊不适）

随着术后恢复，可以适当调整饮食，从术后早期体力恢复为主，逐渐转变成长期的合理饮食。可以遵循以下原则，并参照后附表格进行选择。

注意这些事项

运动时随身携带硝酸甘油等急救药品，以备不时之需。

饭前、饭后不要立即运动。

阴雨天、气候闷热或寒冷时，减少运动量或暂停运动。

运动后，休息至少 20 分钟后再沐浴。

夏天时宜选择早晨或傍晚天气凉爽时运动，冬天可选择在室内运动。

怎么“动”？

“吃”与“动”有机结合，对搭桥手术后的患者来说非常重要。科学、合理的运动不仅有利于心脏康复，而且可以避免体重增加。不要因为担心心脏病发作就不运动。

术后早期运动（术后 1 周内）

病情允许的情况下，可以进行适量的小范围活动。通常来说，大部分冠脉搭桥后的患者，在术后 1~2 天就可以在床上活动，然后在床边活动，再逐渐下地活动。

出院后运动

出院后仍应坚持运动，运动时既不要保守，也不能激进，要循序渐进、持之以恒。最初时，可以先早晚各散步 10 分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。

运动前，应先做些准备活动，增加运动量的过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等是正常现象。但如果出现较严重的胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等，应立即停止活动，及时到医院就诊。

随着运动强度的缓慢增加，可以渐渐做些轻微家务，如打扫卫生、做饭、洗菜等。注意，不要抬举重物，如搬家具、擦地板等。若需要爬楼（中、强度体力活动）回家，一定要缓慢。术后半年内应避免做牵拉胸部的动作，包括抱小孩、提重物等。

综上，搭桥术后，除规范用药外，还需调整饮食结构，均衡饮食，同时在医生指导下科学、合理运动。要提醒的是，饮食、运动是术后综合调理的有机组成部分，但并不是全部，饮食、运动不能完全取代药物治疗，一定不要擅自停药或改变药物用量和方法。

视频简介

 

作者：西安交通大学第一附属医院 心血管外科 副主任医师 闫炀

 

一个月的时候，需要看骨质愈合情况，包括病人血压变化和其它变化，需要去对药物进行调整。

 

在半年的时候，会去减掉一些口服药物，所以比较关键的复查时期在后来半年的，还要做冠状动脉造影检查或者冠脉ctA检查，明确桥血管在这段时间的情况。冠脉搭桥的病人要遵医嘱进行常规的复查。

视频简介

 

作者：西安交通大学第一附属医院 心血管外科 副主任医师 闫炀

 

对于一些有糖尿病病人的两支以上的病变，还有左主干的病变，还有一些分叉病变，都是去做介入治疗难以去处理或者来说处理以后远期效果并不好的。对这样情况来说，都是需要去做一个冠状动脉搭桥手术，对这些病人愈后会有一个非常良好的一个改善。

 

冠动脉搭桥的手术的禁忌症，主要有这么几个方面，一个就是病人心脏功能是难以耐受手术的。另外这病人相对的冠脉病变，由于非常严重，已经造成了整个的冠脉难以有一个很好的去搭桥的地方，比如糖尿病性的冠脉的病变，有的时候整个冠脉都非常细了，那么如果去搭，对它的血供改善并没有一个好的影响。