视频简介：哪些因素影响胰岛素的分泌
作者：重庆市第九人民医院 内分泌科 主任医师 谭兴容
主要内容：一方面就是血糖浓度的高低，对胰岛素有影响，但血糖升高的时候，胰岛正常人群就会分泌胰岛素降低血糖，使血糖达到相对平衡的状态，当血糖升高降低的时候，胰岛素分泌就会降低，因此血糖也不会降得太低。
第二方面胰岛素的分泌，还和进食的物质类型有关系，比如进食蛋白质的物质的时候，血液中的氨基酸水平就会升高，从而也会刺激胰腺，分泌胰岛素，同时在进餐以后，目前来说研究最新的胃肠道的激素，也会影响胰岛素的分泌。比如胃肠道激素包括，胰升糖素样肽1这一类的物质，它可以刺激胰岛素的分泌，同时还会抑制胰高糖素的分泌，从而来调整血糖，除了前面的激素影响，以及进食差影响以外，胰岛素的分泌还受神经系统的调节，比如下丘脑垂体对胰岛素的内分泌也是有影响的，比如血糖降低的时候就会刺激下丘脑中枢，刺激它分泌一些升糖激素，或者是肾上腺激素，这些升糖激素来调节，从而抑制胰岛素的分泌。
在临床上胰岛素样生长因简称 IGF，主要可以分为两个方面，其一是胰岛素样生长因子 1，其二是胰岛素样生长因子 2，人体的胰岛素样生长因子 90%主要是来自于人体的肝脏，主要是以结合蛋白的形式存在，也就是以 IGF-BP 的形式存在，其生理作用主要是促进人体生长以及细胞分化增殖。而有的患者会出现胰岛素样生长因子偏低的情况，多见于儿童，这种情况的发生多见于肝受体不足、生长激素抵抗以及生长激素不足，具体应该如何解决这个问题？大致有以下几个方面。
第一，首先要完善相关的检查，只有一个生长激素偏低不能够诊断什么，只是可以提示可能存在某种疾病，建议到内分泌科进行详细的检查，其中包括甲状腺功能的检查、性激素水平的检查的、生长激素水平的检查、骨骺线 X 线的检查，肝功能、血糖以及血常规等相关检查，同时也要检查脑垂体、肾上腺等，如果确定为生长激素缺乏导致的矮小症，在骨骺线没有闭合之前是可以应用生长激素来进行治疗的，可以皮下注射生长激素达到治疗效果。
第二，在治疗方面也可以补充钙剂、鱼肝油等促进生骨骼发育，提高生长激素水平的药物，同时保持良好的饮食习惯加强体育锻炼也非常重要，要保证三餐的营养均衡，保证肉蛋奶的摄入，避免挑食，日常三餐应该合理搭配，可以多吃一些蛋白质以及含钙的食物，避免吃过于油腻以及不健康的垃圾食品，体育锻炼方面可以进行有氧的运比如慢跑，慢走，爬山，骑自行车之类。
喝一杯清爽可口的自制果汁，可以助消化润肠道，补充一些营养。水果富含大量天然植物化合物。这些物质可以调节解毒酶的活性，改善激素代谢，具有抗菌抗病毒的能力，并且发挥着延缓衰老的作用。水果中含有很多维生素，微量元素，还可以提高免疫力。
不过果汁跟直接吃水果，还是有一定差距的。打成果汁以后，一些残渣就会丢掉了，膳食纤维比新鲜的水果就少了，果汁里的维生素C等抗氧化物质也会损失不少。果汁中的糖分会更快进入血液，刺激胰岛素分泌，加速脂肪的堆积。
如果直接吃水果，水果中的很多健康成分，比如果胶、纤维素等膳食纤维、抗氧化的多酚类物质、有机酸等，会吸收的更好。因此还是直接吃水果比较好。即使是自己榨的果汁，也不能起到和完整水果同样的功效。
你了解胰岛素吗？它如何分泌的呢？
胰岛素是一类蛋白质激素，这就决定了它的生物制剂特性，对温度比较敏感，过高的温度（如30℃）和过低的温度（低于0℃）都可以导致胰岛素变性，从而失效。另外，它对不少酶也很敏感。这也是胰岛素为什么不能口服的原因，因为它进入肠道就被消化吸收了，而无法发挥其降低血糖的效果。
胰岛素是人体胰腺内部的胰岛细胞分泌的，它有几个特点：
1.正常人的胰岛细胞中储备胰岛素约200U，每天分泌约40U.
2.即使空腹（8个小时以上没有吃任何含热量的食物）时，血中依然有一定浓度的胰岛素。
3.在收到食物刺激后，胰岛细胞可以释放5-10倍以上的胰岛素，来降低饭后经肠道吸收入血的葡萄糖。
4.胰岛细胞合成和释放胰岛素的速度受血糖浓度的影响，血糖浓度越高，胰岛素合成的速度就越快。
5.胰岛素的合成和释放也受其他因素的影响，如进食含蛋白质较多的食物后，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。
6.对于1型糖尿病的儿童，因自身免疫等原因破坏了能合成和释放胰岛素的胰岛细胞，血中的胰岛素含量明显降低，即使在饭后也无法明显增加其含量，故血糖较高。
7.对于2型糖尿病患者，除了胰岛素的浓度变化外，更重要的是出现了胰岛素抵抗，即胰岛素发挥作用的能力降低了，因此，即使胰岛素浓度正常，血糖也会升高。
1.使用胰岛素会上瘾。
胰岛素是人体体内自身分泌的一种生理激素，并非化学药物。人体的机体活动及各项生理机能的事先离不开胰岛素的作用。糖尿病的发病机制就是胰岛素绝对或相对不足所致。至于有些糖尿病人用上胰岛素以后停不下来，例如1型糖尿病，完全是病情所需，而绝非是胰岛素成瘾。
2.使用胰岛素说明糖尿病已经到了晚期。
1型糖尿病因为自身胰岛素分泌绝对缺乏，诊断初期就需要使用胰岛素。一些初发的2型糖尿病由于早期血糖比较高，有时需要短期应用胰岛素来解除高糖毒性。另外，糖尿病患者一些特殊的时期，比如感染、围手术期、妊娠时，也需要应用胰岛素治疗，待特殊时期过后，仍可以换回口服药物。
3. 打了胰岛素，就不用控制饮食。
各种降糖药物，包括胰岛素，所能处理的血糖负荷是一定的。良好血糖控制的基础是规律的饮食及运动习惯。无论用了多少的降糖药物，只要饮食不适当控制，血糖都是无法控制平稳的。
4. 胰岛素一定要放在冰箱里？
并非所有的胰岛素都需要放在冰箱冷藏。如果胰岛素未开封，需要放在冰箱2-8℃冷藏；如果已开封，只要阴凉干燥保存，室温下20℃左右，不超过25℃，是可以保存30 天的。
胰岛素还有另外一种分类方法，就是按胰岛素按作用、起效快慢和维持时间分。主要分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素。
- 超短效胰岛素：为人胰岛素类似物，目前使用的有诺和锐和优泌林。
- 短效胰岛素：是最常用的胰岛素，目前使用的有诺和灵 R 和优泌林 R。
- 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，目前在用的有甘舒霖 N、诺和灵 N 和优泌 N 等。
- 长效胰岛素：也叫精蛋白锌胰岛素，目前常用的有甘精胰岛素和地特胰岛素，以及最新出来的德谷胰岛素。
- 预混胰岛素：有诺和灵 30R，诺和灵 50R，优泌林 70/30，诺和锐 30 诺和锐 50 等。
根据病人病情、血糖水平和个人用药需求可以选择不同类型的胰岛素，以达到控制血糖，延缓并发症的目的。
胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。
局部反应：注射部位异常（包括注射部位疼痛、发红、荨麻疹、炎症、青紫、肿胀、瘙痒、皮下结节等）。改变注射部位后可自行消失，不影响疗效。
皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛，可影响吸收，须更换注射部位而保证治疗。
抗药性， 很少数患者出现胰岛素抗药性，每日胰岛素需要量超过200U，历时48小时以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此种抗药性多因注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体，特别是使用动物胰岛素患者容易产生。
了解胰岛素这些副作用对于糖尿病使用有着很重要作用。
胰岛素水平偏高在临床上实际上是非常常见的一种内分泌系统疾病，胰岛素偏高也会导致胰岛素抵抗，而长期的胰岛素抵抗会导致血糖的升高，并且对于女性患者受孕也是有一定影响的，由此看来，胰岛素偏高并不是一件好事，而对于胰岛素偏高我们应该怎么办？大致有以下几个方面可以缓解胰岛素偏高。
第一，减轻体重
- 很多肥胖的患者都存在着胰岛素水平偏高和胰岛素抵抗，尤其是肥胖的女性患者还会伴有多囊卵巢综合征，减轻体重非常重要，主要可以通过饮食控制和运动疗法以及中医理疗方法，还有口服药物减肥的方式，将体内的脂肪减少使胰岛素水平偏高的状态得到缓解。
第二，饮食控制
- 很多胰岛素水平偏高的患者是因为不良的饮食习惯，经常的大鱼大肉、暴饮暴食、嗜食肥甘厚味、饮食无度和饮食不节，这样的生活方式导致了体内内分泌代谢的紊乱，最终也会导致胰岛素代谢紊乱而出现了胰岛素水平偏高， 为了降低胰岛素偏高，我们平时在饮食方面应该注意多吃清淡新鲜绿叶的蔬菜同时配合粗粮这样效果更好。
第三，药物治疗
- 能够改善胰岛素抵抗的药物有很多，其中包括双胍类的药物，如：二甲双胍，还有 DPP4 抑制剂，其中包括利格列汀、沙格列汀等、磷酸西格列汀等药物，同时对于新上市的恩格列净、达格列净、卡格列净等药物也对胰岛素抵抗和胰岛素水平偏高有较好的效果。
也可能是腱鞘巨细胞瘤
支气管哮喘是呼吸系统最常见的疾病，患者经过系统规范的治疗可以达到完全控制，达到完全控制的哮喘患者没有任何症状，生活和工作与正常人一样没有任何影响。
近 20 年来，随着“全球哮喘防治创议（ global initiative for asthma ，GINA） ”及中国“支气管哮喘防治指南”的发布，支气管哮喘在治疗上已经取得了突飞猛进的进步，依从性好的患者，遵从医生的医嘱坚持用药的患者可以达到哮喘的完全控制或良好控制。
支气管哮喘治疗用药大体上可以分为两大类：控制药物和缓解药物。
控制药物主要包括：吸入 性糖皮质激素 、长效 β2 受体激动剂 、常用的前两者联合制剂如：沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、倍氯米松福莫特罗气雾剂、糠酸氟替卡松 维兰特罗粉 雾 剂 ，以及还有孟鲁司特钠片、全身性 激素、 缓释茶碱、 甲磺司特、色甘酸钠 等。
缓解药物主要包括：速效吸入（如沙丁胺醇气雾剂）和短 效口服 β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等 。
支气管哮喘患者需要长期使用控制药物，尤其是吸入激素加长效 β2 受体激动剂 的联合制剂，是临床应用最广泛的哮喘控制药物。
专科医生会根据患者病情的严重程度选择不同剂量的药物，来控制和维持哮喘患者的病情。
患者病情控制的好不好，是否需要调整用药剂量，需要根据哮喘控制测试（ ACT ）问卷来进行评估。
哮喘控制测试问卷，是以问卷的形式来了解哮喘患者在过去 4 周内患者的症状、用药及感受等，具体详见下面问卷评估表。
哮喘控制测试评分方法：
第一步：记录每个问题的得分；
第二步：将每一题的分数相加得出总分；
第三步： ACT 评分的意义：
评分 为 20~25分，代表 患者的 哮喘控制良好 ，需要继续维持目前方案治疗，部分患者经专科医生评估后可以考虑降阶梯治疗 ；
评分为 16~19分，代表哮喘控制不佳 ，需要专科医生进行评估，调整患者用药剂量，升阶梯治疗或更改用药方案 ；
评分为 5~15分，代表 患者的 哮喘控制很差 ，多数情况需要住院进行调整方案，尽快控制患者的病情。
支气管哮喘是可以完全控制好的疾病，临床上有一套相对复杂、不断更新的诊疗方案，需要专科医生进行综合评估、系统治疗，更需要患者的积极配合，提高对哮喘疾病的认识，才能获得最佳治疗效果。
参考文献：支气管哮喘防治指南（ 2020 年版）。中华结核和呼吸杂志， 2020 ， 43 （ 12 ）： 1023-1048.
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